viernes, 18 de noviembre de 2016
viernes, 2 de septiembre de 2016
La pretendida supremacia de lo natural
INTRODUCCIÓN
El culto de lo natural ha relegado a lo que no lo es a la condición de pernicioso o dañino o,
al menos, subordinado. Llámese artificial, fabricado, químico o sintético, se presume que no
tiene las ventajas de lo que produce la naturaleza. En términos de terapéutica, por ejemplo, se
contrasta la que armoniza con las fuerzas naturales y la que las violenta. Algunas corrientes
de la medicina natural ofrecen terapia con base en remedios herbolarios, prácticamente sin
procesamiento industrial, alimentación casi siempre vegetariana, el empleo de elementos del
ambiente como el agua, la miel y el polen o los productos del mar; su forma farmacéutica
preferida es la infusión, de tal manera que suele curar con “tés”, complementados con dietas,ayunos, enemas y baños. En la cosmética también se publicita, como una cualidad inobjetable,
el que su origen sea natural y el que no tenga aditivos químicos ni elementos de artificio,
porque así la belleza se integra al medio ambiente y no se generan los efectos inconvenientes
que producen los productos artificiales. Y todo esto ha convencido a muchas personas para
buscar remedio a sus males o intentar alcanzar sus aspiraciones estéticas sin traspasar los
límites de la naturaleza. Este movimiento coincide con el de reivindicación de la defensa
del medio que ha arraigado fuertemente ya en las nuevas generaciones, de tal modo que se
refuerza la ecuación maniquea de que lo natural es, por definición, bueno, mientras que lo
artificial es malo, tanto en la terapéutica como en la cosmética. No sin ánimo peyorativo se
habla de mantenimiento ‘artificial’ de la vida, inteligencia ‘artificial’ o creación ‘artificial’ de
la vida, siempre supeditadas a lo natural y jerárquicamente subordinadas. Este escrito aspira
a analizar los argumentos a favor de esta pretendida superioridad de lo natural, a identificar
diferencias ontológicas entre lo natural y lo artificial, a cuestionar si hay una relación jerárquica
entre ellas y a ubicar ambas vertientes como alternativas, todo ello en el contexto de la
atención médica.
DIFERENCIAS ENTRE LO NATURAL Y LO ARTIFICIAL
Podría empezarse por decir que hay quien considera que este es un dilema falso y que las
diferencias son, si se quiere, artificiales y no naturales. Sin embargo, hay toda una discusión
histórica que podría enriquecer el análisis de las características de uno y otro a propósito de
definir si hay o no ventajas prácticas para alguno de los enfoques.
Para Platón todos los artefactos, incluyendo obras de arte, no son más que imitaciones de
la naturaleza, de modo que lo artificial es aquello que parece ser natural pero que en realidad
no lo es. Lo artificial es mera apariencia y esta es la acepción que se aplica, por ejemplo, a
una vida artificial en un paciente terminal; es decir, no se trata de una verdadera vida sino de
un simulacro, una apariencia de vida. Bajo esta perspectiva nadie duda de la jerarquía de lo
natural sobre lo artificial dado que esto último es tan sólo aparente, substituto o imitación.
Todavía más, para Platón, los artefactos no son sólo imitaciones sino copias de copias, dado
que todas las cosas del mundo son imitaciones de sus respectivas ideas.
Para Aristóteles, lo natural y lo artificial son dos esferas diferentes de la realidad, dos
tipos diferentes de conocimiento. Los entes naturales tienen una forma primaria mientras que
los artificiales tienen una forma secundaria que los humanos les imponen; lo natural tiene en
sí mismo la fuente de su propia formación, mientras que en el caso de lo artificial la fuente es
distinta y externa. Para Aristóteles lo artificial no es necesariamente una copia de lo natural,
sino que puede ser una creación, algo inexistente previamente y que no forzosamente tiene
su contraparte en la naturaleza. Lo artificial es lo producido por el hombre y la dicotomía se
extiende hasta la línea divisoria entre lo espontáneo y lo intencional.
Entre los filósofos de la Grecia antigua lo natural tenía un valor más elevado que lo artificial,
dado que significaba algo orgánico, vivo, autónomo y espontáneo, en contraste con lo
artificial que se identificaba con algo muerto, sin alma.
En el medievo lo natural era la obra de Dios y lo artificial obra del hombre. Pero aún ésta
cuenta con la mano evidente de Dios, creador de todo lo existente. Si el hombre es capaz de
crear un artefacto es precisamente porque tiene la ayuda divina y ese artefacto es, en última
instancia, un producto de la voluntad de Dios, el que ha usado al hombre sólo como instrumento
para lograrlo; por ello, lo artificial se supedita a lo Natural (con N mayúscula).
La intervención humana, como distintivo de lo artificial, no sólo se expresa en la creación
de artefactos sino también en la modificación de la naturaleza con fines indagatorios o de
perfeccionamiento. Es decir, es artificio tanto la tecnología como la experimentación, puesto
que ambas son formas de cambiar el curso natural o espontáneo de las cosas. La tecnología
es capaz de crear automóviles y la experimentación de mejorar los productos agrícolas, finalmente
elementos naturales pero artificiosamente transformados.
Descartes decía que en principio no hay ninguna diferencia entre los cuerpos naturales y
los artificiales; acaso la distinción es cuantitativa por los tamaños y proporciones, las que son
mayores en los objetos naturales. Leibniz vuelve a analizar el tema a propósito de las máqui-nas naturales y artificiales y concluye que la diferencia es cuestión de complejidad, mucho
mayor en las máquinas naturales. Llama la atención que uno de los argumentos de los defensores
de lo natural es su relativa simplicidad, lo que contrasta con los argumentos de Leibniz.
Toda esta discusión sobre los límites entre lo natural y lo artificial ha tenido extensiones
hacia otras dicotomías, por ejemplo, la de intervención y observación. En su concepción extrema,
la naturaleza es sólo para ser observada dado que es perfecta, pues es la obra de Dios.
Cualquier intervención que pretenda modificar la naturaleza es una blasfemia y, por lo tanto,
lo artificial es impuro. Este punto de vista jerarquiza la contemplación y condena la intervención
¿Qué es más natural, intervenir o no, por ejemplo, para conservar las especies en vías de
extinción?
En la actitud de los médicos esta dicotomía ha tenido históricamente sus extremos: por
un lado, los médicos conservadores que intervienen lo menos posible para dejar actuar a las
fuerzas benéficas de la naturaleza y, en todo caso, cualquier tímida intervención no tiene más
objeto que favorecer o conducir esas fuerzas. En el otro extremo están los partidarios de las
maniobras heroicas, los que consideran que hay que luchar contra las fuerzas naturales, que
son precisamente las que pueden conducir a los pacientes hacia la muerte o las complicaciones,
médicos que se caracterizan por su intervencionismo. En el primer caso, las fuerzas
naturales son curativas; en el segundo, por el contrario, son las que producen la enfermedad y
sus consecuencias. No cabe duda que la mayoría de los cirujanos se encuentran cerca de este
límite mientras que los internistas tienden a agruparse alrededor del otro, y muchos médicos
en el centro. El intervencionismo ha adquirido carácter de especialidad entre los radiólogos y
los cardiólogos, de tal modo que ya no se ponderan los profesionales de estas áreas que sean
sólo contemplativos.
La investigación también ha tomado camino en los dos sentidos: la llamada investigación
observacional y la intervencionista, frecuentemente experimental o cuasi experimental. A diferencia
de lo que ocurre en otras áreas, en la investigación se pondera mejor lo “artificial” en
tanto que permite un mejor control de las variables y caracteriza a las ciencias “duras” y las
experimentales, que suelen jerarquizarse por encima de las que no lo son.
La contrastación entre natural y lo artificial también se puede extender hacia la diferencia
entre lo teórico y lo práctico, si se acepta que lo primero es lo natural y lo segundo lo artificial,
en tanto que es éste una consecuencia intencional de la acción humana que no se limita a
dejar seguir el curso natural de los acontecimientos. Un derivado directo de este culto por lo
natural son los llamados cultivos “orgánicos” en los que no se utilizan productos químicos industriales
sino que simplemente se cuida que durante todo el proceso no participen elementos
extraños y, acaso, fertilizantes naturales. Algo similar ocurre con lo “kosher” de las costumbres
judías, en que para ser considerado como tal tienen que cumplirse una serie de requisitos,
muchos de los cuales eluden la contaminación artificial.
Pueden intentarse otras derivaciones del conflicto natural-artificial, como verdad-utilidad,
episteme-techne, intelectual-pragmático, pero conviene detenerse aquí para no caer en un exceso
mayor. La visión histórica tiende, pues, a preferir lo natural frente a lo artificial, lo cual
está un tanto representado por la oposición entre la religión y la ciencia, la primera respetando
a la naturaleza como la obra divina y la segunda transformándola como la obra humana. Las
nuevas generaciones, sin embargo, han reconocido el valor de la ciencia y la tecnología, sin
dejar de percibir que, como todo, puede llevar a consecuencias inconvenientes, y de la ambición
del hombre por controlar la naturaleza.
REMEDIOS NATURALES Y ARTIFICIALES
El solo concepto de un remedio se sustenta en la idea de una cierta artificiosidad, dado que es
una intervención voluntaria, planeada, con el fin de modificar la tendencia natural de la enfermedad.
Bajo esta perspectiva casi toda la terapéutica es artificial. La acepción más popular,
sin embargo, considera que es natural lo que no ha sido procesado industrialmente y que se
puede obtener directamente del ambiente. No obstante, hay muchas dudas sobre los límites,
pues por ejemplo, la infusión, que es el medio predilecto de administración de remedios naturales,
ya implica un cierto procesamiento elemental. ¿Los medicamentos digitálicos son natu-rales o artificiales? Provienen de una planta (Digitalis lanata) que se somete a procesamiento
industrial y genera un producto estandarizado que permite su dosificación precisa. Las hormonas
esteroideas generadas a partir del barbasco, los antibióticos producidos por microorganismos
micóticos son otros ejemplos en que los límites entre lo natural y lo fabricado no se
muestran tan claros. En todo caso, toda la industria parte de materia prima de origen natural.
Si lo natural fuese administrar terapéuticamente las plantas en su forma nativa, no cabe duda
que lo artificial resulta más conveniente pues, por ejemplo, el uso que se dio en el pasado a las
hojas de digital fue como veneno para cometer algunos crímenes. Los efectos de las plantas
nativas son impredecibles en razón de la dificultad para administrar la dosis necesaria, dado
que la concentración puede variar de un ejemplar a otro. La industrialización, más que limitar
la utilidad del principio activo, lo purifica, gradúa, estandariza y descontamina, de tal modo
que vuelve más predecible la acción farmacológica de las plantas.
NATUROPATÍA Y FITOTERAPIA
Aunque la exaltación del valor de lo natural se encuentra en varios tipos de práctica médica,
tal vez la naturopatía y la fitoterapia sean las más características. El vocablo “naturismo”, en
la actualidad generalmente asociado a las distintas tendencias ecologistas, suele emplearse
con imprecisión, al grado que se identifica hasta con el nudismo. Se basa en la creencia de
que es en el propio organismo humano donde únicamente reside la capacidad curativa contra
las enfermedades. La denominación equívoca de “naturopatía” con que se conoce en algunos
países (del latín natura, natural, y del griego patos, enfermedad) indica, además, que confía
la curación de las enfermedades a medios y agentes naturales, con exclusión de medicamentos
y procedimientos quirúrgicos. La medicina naturista o neohipocrática parece una propuesta
muy deseable en las condiciones ambientales de la sociedad actual desde el momento en que
hace énfasis en un modo de vida equilibrado, en el justo balance de la dieta y el ejercicio, en
el uso beneficioso del agua, del aire y del sol, en el repudio de todo aquello que pudiera alterar,
intoxicar o dañar el funcionamiento normal del organismo. En donde empieza a resultar
inconveniente es cuando excluye tratamientos farmacológicos o quirúrgicos consagrados, que
han probado científicamente su eficacia y cuando marginan al paciente de un eventual beneficio.
Igualmente resultan inconvenientes muchas prácticas alternativas naturistas no profesionales
sustentadas en dogmas sin fundamento, como no sean las propias creencias de quienes
las ejercen o solicitan.
La fitoterapia se sustenta en el herbalismo que se reconoce como el sistema curativo
más universal y con más profundas raíces antropológicas. A pesar de que se han identificado
tanto principios vegetales benéficos como dañinos, la visión prejuiciada sustentada en raíces
ancestrales tiende a generar una confianza del público que sólo cree en los primeros. La reciente
popularidad de los fitoestrógenos, derivados de la soya, en oposición a los estrógenos
industrializados o sintéticos, es un ejemplo de que no es necesario demostrar eficacia para que
el público demande un cierto remedio.
LO NATURAL COMO INOCUO
Uno de los argumentos más utilizados en favor de lo natural es que no hace daño, como sí lo
hacen los productos industrializados. La naturaleza representa la fuerza vital, lo que anima a
los vivientes, la creación suprema, de tal manera que el adjetivo “natural” se ha convertido
en superlativo de lo sano, benéfico y recomendable y, por supuesto, inocuo. En oposición, lo
que no es bueno es lo artificial, lo químico, lo sintético; si un medicamento o un alimento es
producto de la química, si tiene aditivos artificiales resulta que no es bueno. Para los fanáticos
de lo natural, el adjetivo más peyorativo es que algo contiene químicos. Al margen de la
ignorancia que traduce el decir que algo no es químico, o que la química no es una ciencia
natural, tal tendencia no resulta del todo favorable a la salud. Es verdad que muchos productos
sintéticos pueden representar el riesgo de efectos colaterales, pero no lo es menos a partir de
los productos naturales. En otras palabras, que lo natural no es, por supuesto, garantía de efectividad
o inocuidad y que igual puede ser dañino lo totalmente natural. ¿No son, acaso,rales o artificiales? Provienen de una planta (Digitalis lanata) que se somete a procesamiento
industrial y genera un producto estandarizado que permite su dosificación precisa. Las hormonas
esteroideas generadas a partir del barbasco, los antibióticos producidos por microorganismos
micóticos son otros ejemplos en que los límites entre lo natural y lo fabricado no se
muestran tan claros. En todo caso, toda la industria parte de materia prima de origen natural.
Si lo natural fuese administrar terapéuticamente las plantas en su forma nativa, no cabe duda
que lo artificial resulta más conveniente pues, por ejemplo, el uso que se dio en el pasado a las
hojas de digital fue como veneno para cometer algunos crímenes. Los efectos de las plantas
nativas son impredecibles en razón de la dificultad para administrar la dosis necesaria, dado
que la concentración puede variar de un ejemplar a otro. La industrialización, más que limitar
la utilidad del principio activo, lo purifica, gradúa, estandariza y descontamina, de tal modo
que vuelve más predecible la acción farmacológica de las plantas.
NATUROPATÍA Y FITOTERAPIA
Aunque la exaltación del valor de lo natural se encuentra en varios tipos de práctica médica,
tal vez la naturopatía y la fitoterapia sean las más características. El vocablo “naturismo”, en
la actualidad generalmente asociado a las distintas tendencias ecologistas, suele emplearse
con imprecisión, al grado que se identifica hasta con el nudismo. Se basa en la creencia de
que es en el propio organismo humano donde únicamente reside la capacidad curativa contra
las enfermedades. La denominación equívoca de “naturopatía” con que se conoce en algunos
países (del latín natura, natural, y del griego patos, enfermedad) indica, además, que confía
la curación de las enfermedades a medios y agentes naturales, con exclusión de medicamentos
y procedimientos quirúrgicos. La medicina naturista o neohipocrática parece una propuesta
muy deseable en las condiciones ambientales de la sociedad actual desde el momento en que
hace énfasis en un modo de vida equilibrado, en el justo balance de la dieta y el ejercicio, en
el uso beneficioso del agua, del aire y del sol, en el repudio de todo aquello que pudiera alterar,
intoxicar o dañar el funcionamiento normal del organismo. En donde empieza a resultar
inconveniente es cuando excluye tratamientos farmacológicos o quirúrgicos consagrados, que
han probado científicamente su eficacia y cuando marginan al paciente de un eventual beneficio.
Igualmente resultan inconvenientes muchas prácticas alternativas naturistas no profesionales
sustentadas en dogmas sin fundamento, como no sean las propias creencias de quienes
las ejercen o solicitan.
La fitoterapia se sustenta en el herbalismo que se reconoce como el sistema curativo
más universal y con más profundas raíces antropológicas. A pesar de que se han identificado
tanto principios vegetales benéficos como dañinos, la visión prejuiciada sustentada en raíces
ancestrales tiende a generar una confianza del público que sólo cree en los primeros. La reciente
popularidad de los fitoestrógenos, derivados de la soya, en oposición a los estrógenos
industrializados o sintéticos, es un ejemplo de que no es necesario demostrar eficacia para que
el público demande un cierto remedio.
LO NATURAL COMO INOCUO
Uno de los argumentos más utilizados en favor de lo natural es que no hace daño, como sí lo
hacen los productos industrializados. La naturaleza representa la fuerza vital, lo que anima a
los vivientes, la creación suprema, de tal manera que el adjetivo “natural” se ha convertido
en superlativo de lo sano, benéfico y recomendable y, por supuesto, inocuo. En oposición, lo
que no es bueno es lo artificial, lo químico, lo sintético; si un medicamento o un alimento es
producto de la química, si tiene aditivos artificiales resulta que no es bueno. Para los fanáticos
de lo natural, el adjetivo más peyorativo es que algo contiene químicos. Al margen de la
ignorancia que traduce el decir que algo no es químico, o que la química no es una ciencia
natural, tal tendencia no resulta del todo favorable a la salud. Es verdad que muchos productos
sintéticos pueden representar el riesgo de efectos colaterales, pero no lo es menos a partir de
los productos naturales. En otras palabras, que lo natural no es, por supuesto, garantía de efectividad
o inocuidad y que igual puede ser dañino lo totalmente natural. ¿No son, acaso, naturales la marihuana, la hiedra venenosa, los hongos alucinógenos, el opio y otros productos no
necesariamente benéficos? La toxicidad de algunos remedios herbolarios está perfectamente
documentada, por ejemplo, el daño hepático producido por Dictamnus daycarpus, la Peonia
sp o por el popular “gordolobo” (Verbascum thapsus).
La fertilización in vitro y todas sus variantes, incluida la clonación, han sido condenadas
por muchos críticos; sin embargo, la mayor parte de las objeciones no se refieren a los riesgos
genéticos, sociales o psicológicos sino al hecho de que no es natural y, por lo tanto, significa
la probabilidad de enfrentar consecuencias por atentar contra este orden. Ancestralmente
ha existido un temor de forzar a la naturaleza, de generar efectos que reviertan sobre el ser
humano. El ejemplo de lo que ha ocurrido con el desarrollo industrial cuando atenta contra
los recursos naturales y que parece haber producido, en efecto, consecuencias que se pueden
interpretar como la venganza de la naturaleza, no deja de intimidar. La autopoyesis, es decir,
la generación de seres humanos por seres humanos, parece la mayor violación que podría
hacerse a las leyes naturales y en ello se sustentan muchas de las argumentaciones contra las
modernas técnicas de fertilización.
Desde luego que tampoco se podría decir que lo natural es malo pues muchos medicamentos
eficaces derivan de vegetales y las dietas con productos naturales han probado tener
ventajas indiscutibles en ciertos casos, pero no es su carácter de natural lo que les confiere
estas virtudes. Las “medicinas naturales” han progresado porque prometen a sus clientes que
no habrá químicos, que no tendrán efectos adversos y que no se trata de “toxinas o venenos”
como los tienen la mayor parte de los medicamentos industriales. Sus mejores argumentos
son las incomodidades y molestias que experimentan los pacientes sometidos a quimioterapia
del cáncer (obviamente uno de los tratamientos que generan más síntomas, por lo demás predecibles)
y rescatan pacientes para su causa, muchas veces negándoles la oportunidad de una
quimioterapia eficaz. La elección de la quimioterapia del cáncer como referencia es totalmente
injusta porque no es representativa de los remedios industrializados, pues su fundamento es
precisamente el de generar daño, el que se pretende sea específico para las células neoplásicas
aunque no siempre se logra una toxicidad selectiva; en otras palabras, que los propulsores de
los remedios naturales escogieron el menos tolerado de los remedios “artificiales” para contrastar
las supuestas ventajas de su modalidad terapéutica.
No podría diseñarse una ecuación que relacionara la inocuidad con la eficacia, pues de ese
modo la mejor terapéutica sería la inerte, la que sustenta el dicho popular de que “si no hace
bien, tampoco hace mal”. Si este fuera el sustento de la terapéutica tendríamos que olvidarnos
de los remedios eficaces para buscar sólo los inocuos. Más bien un lema de la terapéutica moderna
podría ser “si bien te puede producir pequeños daños, te producirá muchos beneficios”.
EL DIFERENTE UNIVERSO DE LO NATURAL Y LO INOCUO
Mientras que lo natural se refiere al origen de un determinado remedio, lo inocuo alude a su
incapacidad para hacer daño; el primero se relaciona con su génesis o su causa, el segundo
con la consecuencia o el efecto. Es un silogismo erróneo enlazar el origen con la capacidad
o no de dañar. Podría ser correcto clasificar los remedios en naturales y sintéticos, pero no lo
es, desde luego, asociar esto con su capacidad de dañar o no; sobre todo, es absolutamente
incorrecto señalar que lo que es natural no daña por el sólo hecho de ser natural. Algo similar
podría decirse de su efectividad terapéutica, propiedad que también corresponde a un
campo diferente al del origen del remedio. Ni todo lo natural es inocuo ni todo lo artificial
es dañino; ni todo lo natural es eficaz, ni todo lo artificial es ineficaz. Estas propiedades
de producir o no daño y generar o no efectos benéficos no dependen de si un producto es
natural o artificial.
Si acaso hubiera que tomar partido los productos industrializados tienen la ventaja de que
se ha resuelto la contaminación microbiana que a veces tienen los productos naturales, que se
ha estandarizado el contenido de las formas farmacéuticas de modo que hay más seguridad
para su administración; se han sometido a pruebas científicas para identificar la dosis apropiada,
los efectos terapéuticos y una proporción grande Esto no está reñido con la idea de rendir culto a la naturaleza, de preservar el ambiente, de
evitar los efectos adversos de los fármacos, de minimizar los daños ecológicos producidos por
la terapéutica, de aprovechar las ventajas que ofrece lo natural y de restringir lo más posible
el uso de medicamentos.
En otras palabras, la pretendida supremacía de lo natural no parece más que uno de los
mitos publicitarios que aprovechan el furor ecológico, las tradiciones ancestrales y la ingenuidad
de las personas. Se apoya en la ventaja de que anunciándolo como natural no se está engañando
a nadie y ni siquiera se suele señalar explícitamente la analogía entre natural y bueno
sino que se saca provecho de un prejuicio del público. El movimiento de la medicina basada
en evidencias pretende identificar lo que tiene cualidades de validez, confiabilidad, utilidad e
importancia mediante la aplicación de los preceptos de la ciencia. Muchos remedios naturales
seguramente saldrán airosos de esta evaluación crítica y otros no, pero tendrá que desterrarse
la idea de agrupar todo lo natural en el compartimiento de lo benéfico, opuesto a lo artificial,
y más bien ponderar las virtudes individuales de cada remedio al margen del casillero en el
que se les coloque. En otras palabras: ofrecer a los pacientes lo mejor de los dos mundos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Andorno R. Bioética y dignidad de la persona. Madrid: Editorial Tecnos 1998.
• Dahmanda S. Safety issues affecting. Disponible en: herbs.www/itmonline.org/arts/pas/htm
• Fehér M. Lo natural y lo artificial (un ensayo de clarificación conceptual). Teorema (Revista Internacional de
Filosofía). 1998;18(3).
• Guerra F. Las medicinas marginales. Madrid: Alianza Editorial 1976.
• López-Pñeiro JM, Terrada ML. Sistemas médicos extraacadémicos. En: Introducción a la medicina. Barcelona:
2000. Editorial Crítica pp. 219-35.
• McCarthy M, Wilkinson ML. Recent advances. Hepatology. BMJ 1999;318:1256-9.
• Raymont P. Leibnitz’s distinction between natural and artificial machines. Paideia.
• Vickers A, Zollman C. Herbal medicine. BMJ 1999;319:1050-3.
El culto de lo natural ha relegado a lo que no lo es a la condición de pernicioso o dañino o,
al menos, subordinado. Llámese artificial, fabricado, químico o sintético, se presume que no
tiene las ventajas de lo que produce la naturaleza. En términos de terapéutica, por ejemplo, se
contrasta la que armoniza con las fuerzas naturales y la que las violenta. Algunas corrientes
de la medicina natural ofrecen terapia con base en remedios herbolarios, prácticamente sin
procesamiento industrial, alimentación casi siempre vegetariana, el empleo de elementos del
ambiente como el agua, la miel y el polen o los productos del mar; su forma farmacéutica
preferida es la infusión, de tal manera que suele curar con “tés”, complementados con dietas,ayunos, enemas y baños. En la cosmética también se publicita, como una cualidad inobjetable,
el que su origen sea natural y el que no tenga aditivos químicos ni elementos de artificio,
porque así la belleza se integra al medio ambiente y no se generan los efectos inconvenientes
que producen los productos artificiales. Y todo esto ha convencido a muchas personas para
buscar remedio a sus males o intentar alcanzar sus aspiraciones estéticas sin traspasar los
límites de la naturaleza. Este movimiento coincide con el de reivindicación de la defensa
del medio que ha arraigado fuertemente ya en las nuevas generaciones, de tal modo que se
refuerza la ecuación maniquea de que lo natural es, por definición, bueno, mientras que lo
artificial es malo, tanto en la terapéutica como en la cosmética. No sin ánimo peyorativo se
habla de mantenimiento ‘artificial’ de la vida, inteligencia ‘artificial’ o creación ‘artificial’ de
la vida, siempre supeditadas a lo natural y jerárquicamente subordinadas. Este escrito aspira
a analizar los argumentos a favor de esta pretendida superioridad de lo natural, a identificar
diferencias ontológicas entre lo natural y lo artificial, a cuestionar si hay una relación jerárquica
entre ellas y a ubicar ambas vertientes como alternativas, todo ello en el contexto de la
atención médica.
DIFERENCIAS ENTRE LO NATURAL Y LO ARTIFICIAL
Podría empezarse por decir que hay quien considera que este es un dilema falso y que las
diferencias son, si se quiere, artificiales y no naturales. Sin embargo, hay toda una discusión
histórica que podría enriquecer el análisis de las características de uno y otro a propósito de
definir si hay o no ventajas prácticas para alguno de los enfoques.
Para Platón todos los artefactos, incluyendo obras de arte, no son más que imitaciones de
la naturaleza, de modo que lo artificial es aquello que parece ser natural pero que en realidad
no lo es. Lo artificial es mera apariencia y esta es la acepción que se aplica, por ejemplo, a
una vida artificial en un paciente terminal; es decir, no se trata de una verdadera vida sino de
un simulacro, una apariencia de vida. Bajo esta perspectiva nadie duda de la jerarquía de lo
natural sobre lo artificial dado que esto último es tan sólo aparente, substituto o imitación.
Todavía más, para Platón, los artefactos no son sólo imitaciones sino copias de copias, dado
que todas las cosas del mundo son imitaciones de sus respectivas ideas.
Para Aristóteles, lo natural y lo artificial son dos esferas diferentes de la realidad, dos
tipos diferentes de conocimiento. Los entes naturales tienen una forma primaria mientras que
los artificiales tienen una forma secundaria que los humanos les imponen; lo natural tiene en
sí mismo la fuente de su propia formación, mientras que en el caso de lo artificial la fuente es
distinta y externa. Para Aristóteles lo artificial no es necesariamente una copia de lo natural,
sino que puede ser una creación, algo inexistente previamente y que no forzosamente tiene
su contraparte en la naturaleza. Lo artificial es lo producido por el hombre y la dicotomía se
extiende hasta la línea divisoria entre lo espontáneo y lo intencional.
Entre los filósofos de la Grecia antigua lo natural tenía un valor más elevado que lo artificial,
dado que significaba algo orgánico, vivo, autónomo y espontáneo, en contraste con lo
artificial que se identificaba con algo muerto, sin alma.
En el medievo lo natural era la obra de Dios y lo artificial obra del hombre. Pero aún ésta
cuenta con la mano evidente de Dios, creador de todo lo existente. Si el hombre es capaz de
crear un artefacto es precisamente porque tiene la ayuda divina y ese artefacto es, en última
instancia, un producto de la voluntad de Dios, el que ha usado al hombre sólo como instrumento
para lograrlo; por ello, lo artificial se supedita a lo Natural (con N mayúscula).
La intervención humana, como distintivo de lo artificial, no sólo se expresa en la creación
de artefactos sino también en la modificación de la naturaleza con fines indagatorios o de
perfeccionamiento. Es decir, es artificio tanto la tecnología como la experimentación, puesto
que ambas son formas de cambiar el curso natural o espontáneo de las cosas. La tecnología
es capaz de crear automóviles y la experimentación de mejorar los productos agrícolas, finalmente
elementos naturales pero artificiosamente transformados.
Descartes decía que en principio no hay ninguna diferencia entre los cuerpos naturales y
los artificiales; acaso la distinción es cuantitativa por los tamaños y proporciones, las que son
mayores en los objetos naturales. Leibniz vuelve a analizar el tema a propósito de las máqui-nas naturales y artificiales y concluye que la diferencia es cuestión de complejidad, mucho
mayor en las máquinas naturales. Llama la atención que uno de los argumentos de los defensores
de lo natural es su relativa simplicidad, lo que contrasta con los argumentos de Leibniz.
Toda esta discusión sobre los límites entre lo natural y lo artificial ha tenido extensiones
hacia otras dicotomías, por ejemplo, la de intervención y observación. En su concepción extrema,
la naturaleza es sólo para ser observada dado que es perfecta, pues es la obra de Dios.
Cualquier intervención que pretenda modificar la naturaleza es una blasfemia y, por lo tanto,
lo artificial es impuro. Este punto de vista jerarquiza la contemplación y condena la intervención
¿Qué es más natural, intervenir o no, por ejemplo, para conservar las especies en vías de
extinción?
En la actitud de los médicos esta dicotomía ha tenido históricamente sus extremos: por
un lado, los médicos conservadores que intervienen lo menos posible para dejar actuar a las
fuerzas benéficas de la naturaleza y, en todo caso, cualquier tímida intervención no tiene más
objeto que favorecer o conducir esas fuerzas. En el otro extremo están los partidarios de las
maniobras heroicas, los que consideran que hay que luchar contra las fuerzas naturales, que
son precisamente las que pueden conducir a los pacientes hacia la muerte o las complicaciones,
médicos que se caracterizan por su intervencionismo. En el primer caso, las fuerzas
naturales son curativas; en el segundo, por el contrario, son las que producen la enfermedad y
sus consecuencias. No cabe duda que la mayoría de los cirujanos se encuentran cerca de este
límite mientras que los internistas tienden a agruparse alrededor del otro, y muchos médicos
en el centro. El intervencionismo ha adquirido carácter de especialidad entre los radiólogos y
los cardiólogos, de tal modo que ya no se ponderan los profesionales de estas áreas que sean
sólo contemplativos.
La investigación también ha tomado camino en los dos sentidos: la llamada investigación
observacional y la intervencionista, frecuentemente experimental o cuasi experimental. A diferencia
de lo que ocurre en otras áreas, en la investigación se pondera mejor lo “artificial” en
tanto que permite un mejor control de las variables y caracteriza a las ciencias “duras” y las
experimentales, que suelen jerarquizarse por encima de las que no lo son.
La contrastación entre natural y lo artificial también se puede extender hacia la diferencia
entre lo teórico y lo práctico, si se acepta que lo primero es lo natural y lo segundo lo artificial,
en tanto que es éste una consecuencia intencional de la acción humana que no se limita a
dejar seguir el curso natural de los acontecimientos. Un derivado directo de este culto por lo
natural son los llamados cultivos “orgánicos” en los que no se utilizan productos químicos industriales
sino que simplemente se cuida que durante todo el proceso no participen elementos
extraños y, acaso, fertilizantes naturales. Algo similar ocurre con lo “kosher” de las costumbres
judías, en que para ser considerado como tal tienen que cumplirse una serie de requisitos,
muchos de los cuales eluden la contaminación artificial.
Pueden intentarse otras derivaciones del conflicto natural-artificial, como verdad-utilidad,
episteme-techne, intelectual-pragmático, pero conviene detenerse aquí para no caer en un exceso
mayor. La visión histórica tiende, pues, a preferir lo natural frente a lo artificial, lo cual
está un tanto representado por la oposición entre la religión y la ciencia, la primera respetando
a la naturaleza como la obra divina y la segunda transformándola como la obra humana. Las
nuevas generaciones, sin embargo, han reconocido el valor de la ciencia y la tecnología, sin
dejar de percibir que, como todo, puede llevar a consecuencias inconvenientes, y de la ambición
del hombre por controlar la naturaleza.
REMEDIOS NATURALES Y ARTIFICIALES
El solo concepto de un remedio se sustenta en la idea de una cierta artificiosidad, dado que es
una intervención voluntaria, planeada, con el fin de modificar la tendencia natural de la enfermedad.
Bajo esta perspectiva casi toda la terapéutica es artificial. La acepción más popular,
sin embargo, considera que es natural lo que no ha sido procesado industrialmente y que se
puede obtener directamente del ambiente. No obstante, hay muchas dudas sobre los límites,
pues por ejemplo, la infusión, que es el medio predilecto de administración de remedios naturales,
ya implica un cierto procesamiento elemental. ¿Los medicamentos digitálicos son natu-rales o artificiales? Provienen de una planta (Digitalis lanata) que se somete a procesamiento
industrial y genera un producto estandarizado que permite su dosificación precisa. Las hormonas
esteroideas generadas a partir del barbasco, los antibióticos producidos por microorganismos
micóticos son otros ejemplos en que los límites entre lo natural y lo fabricado no se
muestran tan claros. En todo caso, toda la industria parte de materia prima de origen natural.
Si lo natural fuese administrar terapéuticamente las plantas en su forma nativa, no cabe duda
que lo artificial resulta más conveniente pues, por ejemplo, el uso que se dio en el pasado a las
hojas de digital fue como veneno para cometer algunos crímenes. Los efectos de las plantas
nativas son impredecibles en razón de la dificultad para administrar la dosis necesaria, dado
que la concentración puede variar de un ejemplar a otro. La industrialización, más que limitar
la utilidad del principio activo, lo purifica, gradúa, estandariza y descontamina, de tal modo
que vuelve más predecible la acción farmacológica de las plantas.
NATUROPATÍA Y FITOTERAPIA
Aunque la exaltación del valor de lo natural se encuentra en varios tipos de práctica médica,
tal vez la naturopatía y la fitoterapia sean las más características. El vocablo “naturismo”, en
la actualidad generalmente asociado a las distintas tendencias ecologistas, suele emplearse
con imprecisión, al grado que se identifica hasta con el nudismo. Se basa en la creencia de
que es en el propio organismo humano donde únicamente reside la capacidad curativa contra
las enfermedades. La denominación equívoca de “naturopatía” con que se conoce en algunos
países (del latín natura, natural, y del griego patos, enfermedad) indica, además, que confía
la curación de las enfermedades a medios y agentes naturales, con exclusión de medicamentos
y procedimientos quirúrgicos. La medicina naturista o neohipocrática parece una propuesta
muy deseable en las condiciones ambientales de la sociedad actual desde el momento en que
hace énfasis en un modo de vida equilibrado, en el justo balance de la dieta y el ejercicio, en
el uso beneficioso del agua, del aire y del sol, en el repudio de todo aquello que pudiera alterar,
intoxicar o dañar el funcionamiento normal del organismo. En donde empieza a resultar
inconveniente es cuando excluye tratamientos farmacológicos o quirúrgicos consagrados, que
han probado científicamente su eficacia y cuando marginan al paciente de un eventual beneficio.
Igualmente resultan inconvenientes muchas prácticas alternativas naturistas no profesionales
sustentadas en dogmas sin fundamento, como no sean las propias creencias de quienes
las ejercen o solicitan.
La fitoterapia se sustenta en el herbalismo que se reconoce como el sistema curativo
más universal y con más profundas raíces antropológicas. A pesar de que se han identificado
tanto principios vegetales benéficos como dañinos, la visión prejuiciada sustentada en raíces
ancestrales tiende a generar una confianza del público que sólo cree en los primeros. La reciente
popularidad de los fitoestrógenos, derivados de la soya, en oposición a los estrógenos
industrializados o sintéticos, es un ejemplo de que no es necesario demostrar eficacia para que
el público demande un cierto remedio.
LO NATURAL COMO INOCUO
Uno de los argumentos más utilizados en favor de lo natural es que no hace daño, como sí lo
hacen los productos industrializados. La naturaleza representa la fuerza vital, lo que anima a
los vivientes, la creación suprema, de tal manera que el adjetivo “natural” se ha convertido
en superlativo de lo sano, benéfico y recomendable y, por supuesto, inocuo. En oposición, lo
que no es bueno es lo artificial, lo químico, lo sintético; si un medicamento o un alimento es
producto de la química, si tiene aditivos artificiales resulta que no es bueno. Para los fanáticos
de lo natural, el adjetivo más peyorativo es que algo contiene químicos. Al margen de la
ignorancia que traduce el decir que algo no es químico, o que la química no es una ciencia
natural, tal tendencia no resulta del todo favorable a la salud. Es verdad que muchos productos
sintéticos pueden representar el riesgo de efectos colaterales, pero no lo es menos a partir de
los productos naturales. En otras palabras, que lo natural no es, por supuesto, garantía de efectividad
o inocuidad y que igual puede ser dañino lo totalmente natural. ¿No son, acaso,rales o artificiales? Provienen de una planta (Digitalis lanata) que se somete a procesamiento
industrial y genera un producto estandarizado que permite su dosificación precisa. Las hormonas
esteroideas generadas a partir del barbasco, los antibióticos producidos por microorganismos
micóticos son otros ejemplos en que los límites entre lo natural y lo fabricado no se
muestran tan claros. En todo caso, toda la industria parte de materia prima de origen natural.
Si lo natural fuese administrar terapéuticamente las plantas en su forma nativa, no cabe duda
que lo artificial resulta más conveniente pues, por ejemplo, el uso que se dio en el pasado a las
hojas de digital fue como veneno para cometer algunos crímenes. Los efectos de las plantas
nativas son impredecibles en razón de la dificultad para administrar la dosis necesaria, dado
que la concentración puede variar de un ejemplar a otro. La industrialización, más que limitar
la utilidad del principio activo, lo purifica, gradúa, estandariza y descontamina, de tal modo
que vuelve más predecible la acción farmacológica de las plantas.
NATUROPATÍA Y FITOTERAPIA
Aunque la exaltación del valor de lo natural se encuentra en varios tipos de práctica médica,
tal vez la naturopatía y la fitoterapia sean las más características. El vocablo “naturismo”, en
la actualidad generalmente asociado a las distintas tendencias ecologistas, suele emplearse
con imprecisión, al grado que se identifica hasta con el nudismo. Se basa en la creencia de
que es en el propio organismo humano donde únicamente reside la capacidad curativa contra
las enfermedades. La denominación equívoca de “naturopatía” con que se conoce en algunos
países (del latín natura, natural, y del griego patos, enfermedad) indica, además, que confía
la curación de las enfermedades a medios y agentes naturales, con exclusión de medicamentos
y procedimientos quirúrgicos. La medicina naturista o neohipocrática parece una propuesta
muy deseable en las condiciones ambientales de la sociedad actual desde el momento en que
hace énfasis en un modo de vida equilibrado, en el justo balance de la dieta y el ejercicio, en
el uso beneficioso del agua, del aire y del sol, en el repudio de todo aquello que pudiera alterar,
intoxicar o dañar el funcionamiento normal del organismo. En donde empieza a resultar
inconveniente es cuando excluye tratamientos farmacológicos o quirúrgicos consagrados, que
han probado científicamente su eficacia y cuando marginan al paciente de un eventual beneficio.
Igualmente resultan inconvenientes muchas prácticas alternativas naturistas no profesionales
sustentadas en dogmas sin fundamento, como no sean las propias creencias de quienes
las ejercen o solicitan.
La fitoterapia se sustenta en el herbalismo que se reconoce como el sistema curativo
más universal y con más profundas raíces antropológicas. A pesar de que se han identificado
tanto principios vegetales benéficos como dañinos, la visión prejuiciada sustentada en raíces
ancestrales tiende a generar una confianza del público que sólo cree en los primeros. La reciente
popularidad de los fitoestrógenos, derivados de la soya, en oposición a los estrógenos
industrializados o sintéticos, es un ejemplo de que no es necesario demostrar eficacia para que
el público demande un cierto remedio.
LO NATURAL COMO INOCUO
Uno de los argumentos más utilizados en favor de lo natural es que no hace daño, como sí lo
hacen los productos industrializados. La naturaleza representa la fuerza vital, lo que anima a
los vivientes, la creación suprema, de tal manera que el adjetivo “natural” se ha convertido
en superlativo de lo sano, benéfico y recomendable y, por supuesto, inocuo. En oposición, lo
que no es bueno es lo artificial, lo químico, lo sintético; si un medicamento o un alimento es
producto de la química, si tiene aditivos artificiales resulta que no es bueno. Para los fanáticos
de lo natural, el adjetivo más peyorativo es que algo contiene químicos. Al margen de la
ignorancia que traduce el decir que algo no es químico, o que la química no es una ciencia
natural, tal tendencia no resulta del todo favorable a la salud. Es verdad que muchos productos
sintéticos pueden representar el riesgo de efectos colaterales, pero no lo es menos a partir de
los productos naturales. En otras palabras, que lo natural no es, por supuesto, garantía de efectividad
o inocuidad y que igual puede ser dañino lo totalmente natural. ¿No son, acaso, naturales la marihuana, la hiedra venenosa, los hongos alucinógenos, el opio y otros productos no
necesariamente benéficos? La toxicidad de algunos remedios herbolarios está perfectamente
documentada, por ejemplo, el daño hepático producido por Dictamnus daycarpus, la Peonia
sp o por el popular “gordolobo” (Verbascum thapsus).
La fertilización in vitro y todas sus variantes, incluida la clonación, han sido condenadas
por muchos críticos; sin embargo, la mayor parte de las objeciones no se refieren a los riesgos
genéticos, sociales o psicológicos sino al hecho de que no es natural y, por lo tanto, significa
la probabilidad de enfrentar consecuencias por atentar contra este orden. Ancestralmente
ha existido un temor de forzar a la naturaleza, de generar efectos que reviertan sobre el ser
humano. El ejemplo de lo que ha ocurrido con el desarrollo industrial cuando atenta contra
los recursos naturales y que parece haber producido, en efecto, consecuencias que se pueden
interpretar como la venganza de la naturaleza, no deja de intimidar. La autopoyesis, es decir,
la generación de seres humanos por seres humanos, parece la mayor violación que podría
hacerse a las leyes naturales y en ello se sustentan muchas de las argumentaciones contra las
modernas técnicas de fertilización.
Desde luego que tampoco se podría decir que lo natural es malo pues muchos medicamentos
eficaces derivan de vegetales y las dietas con productos naturales han probado tener
ventajas indiscutibles en ciertos casos, pero no es su carácter de natural lo que les confiere
estas virtudes. Las “medicinas naturales” han progresado porque prometen a sus clientes que
no habrá químicos, que no tendrán efectos adversos y que no se trata de “toxinas o venenos”
como los tienen la mayor parte de los medicamentos industriales. Sus mejores argumentos
son las incomodidades y molestias que experimentan los pacientes sometidos a quimioterapia
del cáncer (obviamente uno de los tratamientos que generan más síntomas, por lo demás predecibles)
y rescatan pacientes para su causa, muchas veces negándoles la oportunidad de una
quimioterapia eficaz. La elección de la quimioterapia del cáncer como referencia es totalmente
injusta porque no es representativa de los remedios industrializados, pues su fundamento es
precisamente el de generar daño, el que se pretende sea específico para las células neoplásicas
aunque no siempre se logra una toxicidad selectiva; en otras palabras, que los propulsores de
los remedios naturales escogieron el menos tolerado de los remedios “artificiales” para contrastar
las supuestas ventajas de su modalidad terapéutica.
No podría diseñarse una ecuación que relacionara la inocuidad con la eficacia, pues de ese
modo la mejor terapéutica sería la inerte, la que sustenta el dicho popular de que “si no hace
bien, tampoco hace mal”. Si este fuera el sustento de la terapéutica tendríamos que olvidarnos
de los remedios eficaces para buscar sólo los inocuos. Más bien un lema de la terapéutica moderna
podría ser “si bien te puede producir pequeños daños, te producirá muchos beneficios”.
EL DIFERENTE UNIVERSO DE LO NATURAL Y LO INOCUO
Mientras que lo natural se refiere al origen de un determinado remedio, lo inocuo alude a su
incapacidad para hacer daño; el primero se relaciona con su génesis o su causa, el segundo
con la consecuencia o el efecto. Es un silogismo erróneo enlazar el origen con la capacidad
o no de dañar. Podría ser correcto clasificar los remedios en naturales y sintéticos, pero no lo
es, desde luego, asociar esto con su capacidad de dañar o no; sobre todo, es absolutamente
incorrecto señalar que lo que es natural no daña por el sólo hecho de ser natural. Algo similar
podría decirse de su efectividad terapéutica, propiedad que también corresponde a un
campo diferente al del origen del remedio. Ni todo lo natural es inocuo ni todo lo artificial
es dañino; ni todo lo natural es eficaz, ni todo lo artificial es ineficaz. Estas propiedades
de producir o no daño y generar o no efectos benéficos no dependen de si un producto es
natural o artificial.
Si acaso hubiera que tomar partido los productos industrializados tienen la ventaja de que
se ha resuelto la contaminación microbiana que a veces tienen los productos naturales, que se
ha estandarizado el contenido de las formas farmacéuticas de modo que hay más seguridad
para su administración; se han sometido a pruebas científicas para identificar la dosis apropiada,
los efectos terapéuticos y una proporción grande Esto no está reñido con la idea de rendir culto a la naturaleza, de preservar el ambiente, de
evitar los efectos adversos de los fármacos, de minimizar los daños ecológicos producidos por
la terapéutica, de aprovechar las ventajas que ofrece lo natural y de restringir lo más posible
el uso de medicamentos.
En otras palabras, la pretendida supremacía de lo natural no parece más que uno de los
mitos publicitarios que aprovechan el furor ecológico, las tradiciones ancestrales y la ingenuidad
de las personas. Se apoya en la ventaja de que anunciándolo como natural no se está engañando
a nadie y ni siquiera se suele señalar explícitamente la analogía entre natural y bueno
sino que se saca provecho de un prejuicio del público. El movimiento de la medicina basada
en evidencias pretende identificar lo que tiene cualidades de validez, confiabilidad, utilidad e
importancia mediante la aplicación de los preceptos de la ciencia. Muchos remedios naturales
seguramente saldrán airosos de esta evaluación crítica y otros no, pero tendrá que desterrarse
la idea de agrupar todo lo natural en el compartimiento de lo benéfico, opuesto a lo artificial,
y más bien ponderar las virtudes individuales de cada remedio al margen del casillero en el
que se les coloque. En otras palabras: ofrecer a los pacientes lo mejor de los dos mundos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Andorno R. Bioética y dignidad de la persona. Madrid: Editorial Tecnos 1998.
• Dahmanda S. Safety issues affecting. Disponible en: herbs.www/itmonline.org/arts/pas/htm
• Fehér M. Lo natural y lo artificial (un ensayo de clarificación conceptual). Teorema (Revista Internacional de
Filosofía). 1998;18(3).
• Guerra F. Las medicinas marginales. Madrid: Alianza Editorial 1976.
• López-Pñeiro JM, Terrada ML. Sistemas médicos extraacadémicos. En: Introducción a la medicina. Barcelona:
2000. Editorial Crítica pp. 219-35.
• McCarthy M, Wilkinson ML. Recent advances. Hepatology. BMJ 1999;318:1256-9.
• Raymont P. Leibnitz’s distinction between natural and artificial machines. Paideia.
• Vickers A, Zollman C. Herbal medicine. BMJ 1999;319:1050-3.
Errores medicos y seguridad de los pacientes
INTRODUCCIÓN
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muerte o produciendo
daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria.
No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y
muerte, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores
circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere (primero
no hacer daño), uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa
pues admitiendo que la obligación primaria fuera no dañar se puede llegar al extremo de
no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el
riesgo de producir daños involuntarios (en los que el médico es la segunda víctima) y las consecuentes
demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el
intento de generar beneficios a los enfermos; el trueque razonable es el de producir mínimos
daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema,
por arriba incluso de la curación o la mejoría, ha propiciado que nos llenemos de remedios
ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te
hace mal” se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso,
que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica
propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar
grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio
una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la
inocuidad absoluta lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad
para los pacientes, en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).
Pero aquí se hará referencia a los errores y no todos los daños producidos por los médicos
son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada
atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que,
en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones
innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias o por la omisión de
intervenciones benéficas, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización
(overuse, misuse, underuse), entre los que se incluyen los errores de comisión y los
de omisión. Se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes
que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.
ERRAR ES HUMANO
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanidad, compasión, empatía,
solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si éstas implican imperfecciones.
Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos
subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos
y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores,
emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de
ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones. Que podemos
ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados,
que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias
de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas
no influyeran en el trabajo técnico del médico, como en cualquier otro. Una tendencia en la
educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente
en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para
no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente
ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus
enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente
es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula,
reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las
subjetividades de médico y paciente.
LA INCERTIDUMBRE EN LAS DECISIONES MÉDICAS
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran
ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de
equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que
las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia
exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el
mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa
justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se
puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva
de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales
se encuentran fuera del control de quien decide. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se
manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta
de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.
Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica)
o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de
los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a
la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el
paciente sólo con el proceso y no con los resultados. El médico no puede garantizar resultados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ERRORES MÉDICOS
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones.
En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo
por el temor (cada día más vigente) a las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere
una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar
provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento
de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el
público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera
confidencial, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica
que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los
errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones, que no siempre son de buena fe.
Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia
en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún
medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de
farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se
entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías
cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible,
las enmascara; sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor
de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos
enterramos nuestros errores.
Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico.
Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por
otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles
y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando
que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para
ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un
lapsus o un desliz que un error.
En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos
adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan
prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados,
y no sólo el acatamiento estricto de las normas.
Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los
errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos,
procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de
tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores,
pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.
La necropsia fue por muchos años el procedimiento de elección para identificar los errores
diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre
53 series de autopsias publicadas 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los
llamados errores clase I, que son los considerados suficientemente serios como para haber
afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia
para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece
suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.
Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar
los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza
a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir
que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de
la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que
ocurren los errores; y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.
Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos
dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes
hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de
Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building a better health system, que se
fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard, y otro que se realizó en hospitales
de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard
consistió en el análisis de más de 30 000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva
York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente
de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios el Institute of Medicine
concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana debía haber
en todos los Estados Unidos de 44 000 a 98 000 muertes anuales por errores de los médicos,
lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que
los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el sida. Uno de los autores del estudio
de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que
se estrellen tres aviones jumbo cada dos días y que mueran todos sus ocupantes. Estas noticias
no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente
importancia a las muertes yatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por
razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas
de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Estos números han sido muy cuestionados, máxime que otros estudios han mostrado discordancias
y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las
cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque
no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores
médicos de referencia. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios
directos han mostrado diferencias muy importantes que vuelven poco confiables a las
primeras.
Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores
médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los
pacientes, que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus
padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.
Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más
que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros
objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar
los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes,
los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan
datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos
adversos mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y
para evaluar los programas de reducción de riesgos.
Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas,
no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante
es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles y que el asunto tiene un vínculo muy
estrecho con la calidad de la atención médica.
ERRORES EXCUSABLE E INEXCUSABLE
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México
y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio,
es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero
que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos
implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que
difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y a los pacientes. Esta categorización
parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza
precisamente por errores inexcusables.
ENFOQUES PERSONAL Y SISTÉMICO
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o
como uno de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales
de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado,
negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera
los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en
lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera
que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores
individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de
la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana,
hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido
en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que
enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría
que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado
más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado
nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc., en cada uno de los
cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso como muertes.
ERRORES ACTIVO Y LATENTE
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos lo menos apropiado parece ser satanizar
a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la
salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores
y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo
individuo o su estigmatización no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error
vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las
condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico.
Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción
que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo
de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada.
Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador
y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen
del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación,
mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido
pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los
errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores
de riesgo se muestran en el cuadro 7.1.
Cuadro 7.1. Variables relacionadas con mayor riesgo de errores médicos
• I nexperiencia de los médicos o del personal (impericia)
• I ntroducción de procedimientos nuevos
• Pacientes en los extremos de la vida
• C uidados complejos
• Atención de urgencia
• E stancia prolongada
• I nsuficiencia de recursos
• Procedimientos mal sistematizados
• Desorden administrativo
• I nadecuada relación médico-paciente
• Relaciones interpersonales deficientes (médico-médico, médico-enfermera)
• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas de los médicos
• C ansancio de los médicos
Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de
riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo,
nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se
sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión
y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más
experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo,
a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea
implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso y, por
tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica
se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los
extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en
condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo incertidumbre, y todos los médicos responsables
se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona
con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas
condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.
LA VIRTUD DEL ERROR
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es.
En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos,
pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner
atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filósofos
más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica
y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan
provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos
hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las
habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner
en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores
cometidos y de las propuestas para evitarlos.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES MÉDICOS (PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES)
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para
definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de
cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como
“un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de
enfermedades y procedimientos”. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y sus colaboradores,
aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión
sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque
todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la
industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar
las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias,
pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.
Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita
reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las habilidades de los individuos,
la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones pues aún
en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores fueron de
los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse
por sobre el correctivo, enfocándose en los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los
médicos a los que se ha culpado de las deficiencias en las organizaciones.
EPÍLOGO
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo
la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la
búsqueda de culpables (que en no pocas ocasiones han sido los propios pacientes) la visión
sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los
remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender
en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo
los errores en la medicina no son siempre errores de los médicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
• Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-
25.
• Carreras MA. El error humano, ese flagelo… En: http://www.monografías.com
• Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med2000;109:122-30.
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muerte o produciendo
daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria.
No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y
muerte, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores
circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere (primero
no hacer daño), uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa
pues admitiendo que la obligación primaria fuera no dañar se puede llegar al extremo de
no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el
riesgo de producir daños involuntarios (en los que el médico es la segunda víctima) y las consecuentes
demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el
intento de generar beneficios a los enfermos; el trueque razonable es el de producir mínimos
daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema,
por arriba incluso de la curación o la mejoría, ha propiciado que nos llenemos de remedios
ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te
hace mal” se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso,
que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica
propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar
grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio
una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la
inocuidad absoluta lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad
para los pacientes, en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).
Pero aquí se hará referencia a los errores y no todos los daños producidos por los médicos
son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada
atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que,
en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones
innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias o por la omisión de
intervenciones benéficas, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización
(overuse, misuse, underuse), entre los que se incluyen los errores de comisión y los
de omisión. Se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes
que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.
ERRAR ES HUMANO
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanidad, compasión, empatía,
solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si éstas implican imperfecciones.
Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos
subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos
y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores,
emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de
ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones. Que podemos
ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados,
que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias
de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas
no influyeran en el trabajo técnico del médico, como en cualquier otro. Una tendencia en la
educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente
en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para
no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente
ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus
enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente
es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula,
reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las
subjetividades de médico y paciente.
LA INCERTIDUMBRE EN LAS DECISIONES MÉDICAS
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran
ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de
equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que
las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia
exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el
mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa
justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se
puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva
de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales
se encuentran fuera del control de quien decide. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se
manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta
de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.
Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica)
o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de
los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a
la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el
paciente sólo con el proceso y no con los resultados. El médico no puede garantizar resultados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ERRORES MÉDICOS
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones.
En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo
por el temor (cada día más vigente) a las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere
una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar
provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento
de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el
público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera
confidencial, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica
que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los
errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones, que no siempre son de buena fe.
Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia
en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún
medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de
farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se
entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías
cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible,
las enmascara; sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor
de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos
enterramos nuestros errores.
Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico.
Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por
otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles
y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando
que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para
ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un
lapsus o un desliz que un error.
En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos
adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan
prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados,
y no sólo el acatamiento estricto de las normas.
Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los
errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos,
procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de
tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores,
pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.
La necropsia fue por muchos años el procedimiento de elección para identificar los errores
diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre
53 series de autopsias publicadas 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los
llamados errores clase I, que son los considerados suficientemente serios como para haber
afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia
para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece
suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.
Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar
los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza
a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir
que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de
la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que
ocurren los errores; y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.
Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos
dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes
hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de
Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building a better health system, que se
fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard, y otro que se realizó en hospitales
de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard
consistió en el análisis de más de 30 000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva
York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente
de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios el Institute of Medicine
concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana debía haber
en todos los Estados Unidos de 44 000 a 98 000 muertes anuales por errores de los médicos,
lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que
los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el sida. Uno de los autores del estudio
de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que
se estrellen tres aviones jumbo cada dos días y que mueran todos sus ocupantes. Estas noticias
no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente
importancia a las muertes yatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por
razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas
de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Estos números han sido muy cuestionados, máxime que otros estudios han mostrado discordancias
y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las
cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque
no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores
médicos de referencia. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios
directos han mostrado diferencias muy importantes que vuelven poco confiables a las
primeras.
Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores
médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los
pacientes, que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus
padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.
Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más
que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros
objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar
los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes,
los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan
datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos
adversos mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y
para evaluar los programas de reducción de riesgos.
Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas,
no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante
es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles y que el asunto tiene un vínculo muy
estrecho con la calidad de la atención médica.
ERRORES EXCUSABLE E INEXCUSABLE
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México
y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio,
es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero
que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos
implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que
difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y a los pacientes. Esta categorización
parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza
precisamente por errores inexcusables.
ENFOQUES PERSONAL Y SISTÉMICO
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o
como uno de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales
de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado,
negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera
los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en
lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera
que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores
individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de
la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana,
hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido
en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que
enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría
que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado
más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado
nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc., en cada uno de los
cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso como muertes.
ERRORES ACTIVO Y LATENTE
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos lo menos apropiado parece ser satanizar
a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la
salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores
y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo
individuo o su estigmatización no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error
vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las
condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico.
Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción
que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo
de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada.
Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador
y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen
del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación,
mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido
pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los
errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores
de riesgo se muestran en el cuadro 7.1.
Cuadro 7.1. Variables relacionadas con mayor riesgo de errores médicos
• I nexperiencia de los médicos o del personal (impericia)
• I ntroducción de procedimientos nuevos
• Pacientes en los extremos de la vida
• C uidados complejos
• Atención de urgencia
• E stancia prolongada
• I nsuficiencia de recursos
• Procedimientos mal sistematizados
• Desorden administrativo
• I nadecuada relación médico-paciente
• Relaciones interpersonales deficientes (médico-médico, médico-enfermera)
• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas de los médicos
• C ansancio de los médicos
Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de
riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo,
nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se
sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión
y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más
experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo,
a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea
implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso y, por
tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica
se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los
extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en
condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo incertidumbre, y todos los médicos responsables
se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona
con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas
condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.
LA VIRTUD DEL ERROR
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es.
En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos,
pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner
atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filósofos
más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica
y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan
provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos
hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las
habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner
en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores
cometidos y de las propuestas para evitarlos.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES MÉDICOS (PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES)
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para
definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de
cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como
“un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de
enfermedades y procedimientos”. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y sus colaboradores,
aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión
sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque
todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la
industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar
las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias,
pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.
Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita
reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las habilidades de los individuos,
la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones pues aún
en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores fueron de
los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse
por sobre el correctivo, enfocándose en los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los
médicos a los que se ha culpado de las deficiencias en las organizaciones.
EPÍLOGO
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo
la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la
búsqueda de culpables (que en no pocas ocasiones han sido los propios pacientes) la visión
sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los
remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender
en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo
los errores en la medicina no son siempre errores de los médicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
• Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-
25.
• Carreras MA. El error humano, ese flagelo… En: http://www.monografías.com
• Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med2000;109:122-30.
jueves, 11 de agosto de 2016
Medicina traslacional
La evolución de la ciencia, como la de muchas otras actividades humanas, tiende a la especialización.
Ya no existe el científico universal que comprende cualquier rama de la ciencia,
aún cuando todos los científicos comparten ciertos códigos metodológicos y de conocimiento
esencial. Esta especialización ha permitido la división del trabajo, la profundización del conocimiento
y la colaboración, pero también ha distanciado algunos campos de la ciencia aunque
ha acercado a otros.
Por otro lado, la generación del conocimiento no siempre considera su aplicación práctica,
asumiendo que finalmente irá encontrando su utilidad para la sociedad de manera natural.
Muchos científicos han defendido su libertad para investigar con independencia de si los
resultados tendrán o no una utilidad inmediata, partiendo de la premisa de que no hay conocimiento
inútil.
En la medicina se ha manifestado en una separación entre las áreas clínica y básica, condición
que se observa desde hace tiempo en los currículos universitarios (al menos en el modelo
flexneriano) en los que parece haber dos carreras diferentes, la que se cursa en la primera
mitad destinada a la ciencia básica y la de la segunda mitad relativa a las disciplinas clínicas.
Los muchos intentos de integración no siempre han sido exitosos y no deja de ser una preocupación
permanente para la planificación curricular y la formación de un médico científico. En
muchas universidades los profesores de ciencias básicas ya no son médicos sino profesionales
de otras áreas como biología o química. Algo similar ocurre en la investigación biomédica queprogresivamente va siendo un campo de profesiones distintas de la medicina. En alguna época
los clínicos desarrollaban investigación básica y todavía hay algunos ejemplos notables, pero
lo cierto es que cada vez se separan más las dos actividades. Mientras la investigación básica
se va alejando de la clínica la medicina clínica se va distanciando de la ciencia y corre el riesgo
de convertirse en una disciplina empírica, que procede por déjà vu, que no reflexiona en
lo subyacente ni se arriesga a hacer predicciones sustentadas científicamente o, lo que es más
importante, escatima algunas soluciones que podrían salvar vidas o mejorar la salud. Entre lo
más grave del distanciamiento entre la ciencia y la clínica es que ha surgido un problema de
comunicación y un retraso de la adaptación del nuevo conocimiento a las circunstancias de
la práctica. Este escrito pretende llamar la atención sobre esta nueva Babel y ofrecer algunos
argumentos para, al menos, plantear el problema de una mejor manera.
LOS FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA CLÍNICA
Si bien la medicina tiene un pie asentado en la ciencia biomédica, también es cierto que el otro
se ubica en otras áreas como las humanidades y las ciencias sociales. Las decisiones clínicas
no sólo toman en cuenta los resultados de la investigación sino cosas menos estructuradas
como las expectativas, deseos, temores, aprehensiones y prejuicios de los pacientes, pericia
del facultativo y circunstancias de la práctica. Esto quiere decir que existen limitaciones para
trasladar sin adaptaciones los resultados de la ciencia al contexto de los pacientes. El movimiento
de la medicina basada en evidencias, que originalmente aspiraba a que las decisiones
clínicas tuvieran su fundamento principalmente en los resultados de la investigación científica
(evidencias) tuvo que rectificar y proponer que estos resultados se consideraran en función
de la experiencia del médico, su juicio clínico, las condiciones de los pacientes y las circunstancias
del momento. Más aún, las evidencias tuvieron que ser clasificadas según fuesen o no
aplicables a la atención de los pacientes (patient oriented evidence, POE y disease oriented
evidence, DOE) y según tuvieran o no importancia para estos (patient oriented evidence than
matters POEM).
LOS MUNDOS DE LA CLÍNICA Y DE LA CIENCIA
Existen diferencias filosóficas entre la práctica clínica y la investigación científica que conviene
conocer para entender las dificultades de comunicación y traducción. Mientras que la
investigación pretende develar los secretos de la naturaleza la práctica clínica aspira a ayudar
a los pacientes, aunque a veces lo hace sin respetar completamente los resultados de la ciencia
o sin poner estos a prueba. A los científicos les interesa conocer la verdad y a los clínicos propiciar
la curación, la prevención o el alivio. Para los clínicos lo importante es reducir el daño;
para los investigadores incrementar el acervo cognoscitivo de la humanidad. Para los clínicos
las sentencias son más axiológicas que factuales, para los investigadores ocurre lo contrario.
Por supuesto que no se trata de dos mundos totalmente diferentes. La ciencia ha aportado
innumerables beneficios a la atención de los pacientes y la clínica ha sido la inspiración de
muchos científicos: ambas disciplinas se retroalimentan y de ninguna manera se puede decir
que a los investigadores no les interesan los pacientes ni a los clínicos el avance de la ciencia.
La clínica es el espacio de aplicación de los conocimientos generados por la ciencia, en
donde se ponen a prueba, de donde se retroalimenta la ciencia y en lo que se inspira para nuevos
proyectos. Pero la clínica es también un espacio en el que se genera conocimiento, si bien
esto no ha sido suficientemente aprovechado. Con todo esto se señala que la separación es
artificiosa, que no es tan categórica como a veces parece, pero también se destaca la necesidad
de mejorar la comunicación.
LA INCOMUNICACIÓN
Las dificultades de comunicación entre investigadores y clínicos comienzan por los códigos
lingüísticos; los idiomas van distanciándose. Particularmente difícil para la comunicación ha
sido el uso excesivo de siglas, abreviaturas y acrónimos que sorprenden a quienes no están en
la convención si no se agrega un glosario. El texto de Medicina Interna de Harrison, por ejem-plo, dedica 44 páginas a renglón seguido para enlistar las 2112 siglas utilizadas en el texto, y
por supuesto ya han surgido los diccionarios de acrónimos y abreviaturas. La interpretación
de estas siglas por sentido común o por el contexto puede generar graves confusiones. Por
ejemplo, la expresión HB se puede identificar como hemoglobina o como hepatitis B, pero
también es una marca de transportes de carga, una cadena de televisión y hasta se utiliza para
referirse a habitantes. Lo cierto es que los artículos científicos y los reportes clínicos están
plagados de siglas; en el mejor de los casos, los primeros se acompañan de un glosario o del
vocablo completo en los primeros renglones del texto, seguido de la abreviatura entre paréntesis
para evitar repetir muchas veces la palabra, pero por lo menos vuelven difícil la lectura.
Los niveles de abstracción de la ciencia y la clínica son obviamente diferentes. La clínica
se refiere al individuo y acaso a un grupo limitado de ellos. La ciencia abarca diversos grados
de lo molecular, celular, tisular, orgánico, sistemas de órganos y también grupos grandes de
personas. La ciencia explora la profundidad, la clínica va un poco más hacia la extensión.
Los métodos difieren, pues los clínicos emplean mucho la analogía, las conclusiones por exclusión,
las pistas no suficientemente validadas, la identificación de patrones sin un análisis
racional, las pruebas terapéuticas, estrategias que nunca serían avaladas por los científicos. La
ciencia tiende a ser reduccionista, la clínica pretende ser holística. Incluso en términos de valores
se percibe un distanciamiento. Las consideraciones mutuas van del menosprecio al deslumbramiento.
Lo cierto es que, aún ubicados en un mismo espacio físico, no siempre ha sido
fácil lograr una comunicación ni una comunidad de objetivos entre clínicos e investigadores.
VALIDEZ EXTERNA
Otra dificultad tiene que ver con la validez externa pues es evidente que las circunstancias de
la investigación no son las mismas que las de la práctica clínica. La validez externa está relacionada
con la aplicabilidad de los resultados de la ciencia, con su transferencia a condiciones
diferentes de aquellas en las que se generaron. Responde a la pregunta sobre qué tan generalizables
son los resultados y sobre la extensión a la cual los resultados de un estudio pueden
ser aplicados más allá del propio estudio. Estos cuestionamientos sobre la validez externa no
se relacionan sólo con la investigación biomédica básica, sino aún con la investigación clínica
que parece estar más cercana a los clínicos.
Las aportaciones de la investigación clínica a la atención de los enfermos han sido invaluables.
No obstante, no siempre han logrado transferirse de manera sencilla, empezando por
la cuestión de si los resultados obtenidos con grupos de enfermos se pueden aplicar al caso,
único e irrepetible, que desafía al clínico en ese momento preciso. La pregunta tiene que ver
con el concepto de padecimiento, entendido como lo que el paciente efectivamente tiene,
independientemente de que no siempre corresponde a la enfermedad descrita en los textos o
concebida como constructo operativo y didáctico.
Por ejemplo, los criterios de inclusión y exclusión que se emplearon para desarrollar
una investigación pueden dejar fuera al paciente de ese día y no sabemos si el conocimiento
generado es aplicable al caso individual, ya sea porque está fuera del rango de edad en que se
realizó el estudio, porque es un caso más o menos avanzado en la historia natural de la enfermedad
en cuestión que los que se estudiaron en el ensayo, porque forma parte de otro grupo
de edad u otro sexo, o bien porque tiene enfermedades asociadas que no hubiesen permitido
considerarlo dentro del grupo experimental.
INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL
Investigación translacional es un concepto que ha sido cuestionado en razón de que no se
ajusta a los cánones del idioma español. Ha sido una interpretación libre del inglés translational
research que podría referirse como traduccional, pero también puede hacer referencia no
tanto a la traducción como al traslado, en cuyo caso podría llamarse traslativa o traslacional.
Cualquiera que sea su nombre en español, la investigación traslacional se refiere al vínculo
que hay entre la investigación básica y el desarrollo tecnológico por un lado, y las aplicaciones
clínicas por el otro. Viene a cubrir este espacio vacío que la incomunicación ha generadoy que, por ahora, no ha sido cubierto ni por los investigadores ni por los clínicos. No es un
concepto nuevo pues se viene manejando desde hace más de cinco años. Se ha definido como
la “rama de la investigación médica que intenta conectar más directamente la investigación
básica con el cuidado de los pacientes” o la “transformación de lo que se obtiene en el laboratorio
en nuevas maneras de diagnosticar y tratar a los enfermos”. En todo caso es un vínculo
entre el laboratorio y la cama de hospital o el consultorio y se concreta en una interdependencia
crítica entre medicina y ciencia.
A partir de este concepto, se han derivado otros como la medicina traslacional que aspira
a emplear en los pacientes los resultados de la ciencia y educación traslacional para referirse
a aquella que verdaderamente vincula a las ciencias básicas con las disciplinas clínicas, lo
cual ha sido una aspiración secular de las escuelas de medicina.
Si se mantuviera la idea de que la medicina traslacional es la utilización de los conocimientos
de la ciencia en la atención de los pacientes no sería diferente de la investigación
aplicada. En realidad se trata de un puente en dos direcciones que se establece entre la ciencia
y la clínica, pues si bien la ciencia aporta nuevo conocimiento para ayudar a los pacientes, la
clínica ofrece un campo de aplicación, de puesta a prueba, de retroalimentación y de identificación
de necesidades para la investigación, además de generar por sí misma conocimientos
que se integran con los que cuentan los científicos. Tampoco se puede identificar como
la medicina molecular o la medicina personalizada, aunque utiliza bastantes elementos de
ambas. Tampoco se puede identificar sólo con la extrapolación a los humanos a partir de un
organismo modelo, que sería una medicina comparada. En cierto modo, la medicina traslacional
es una etapa evolutiva de la medicina basada en evidencias que aspira a ofrecer a cada
paciente la mejor alternativa existente, suponiendo que ésta se encuentra en los resultados de
la ciencia. Pero se trata también de acelerar la transición entre los conocimientos básicos y la
práctica clínica.
La idea ha prendido suficientemente como para que varias universidades hayan creado
departamentos de medicina traslacional, existan institutos vinculados con este concepto,
maestrías y doctorados que habilitan para el desarrollo de investigación traslacional. El asunto
de la incomunicación se percibe como complejo pues muchas veces los clínicos ya no reconocen
los términos y conceptos que maneja la ciencia básica y mucho menos perciben su aplicación
en el cuidado de sus pacientes, y los investigadores básicos viven deslumbrados por
sus propios descubrimientos alejados de las necesidades de los enfermos y los hospitales. Se
ha propuesto la necesidad de formar “traductores” o trasladores que sirvan de vínculo entre
ambas actividades, como una especialidad nueva y un personaje adicional en la organización
de los servicios, de profesionalizar la interpretación de la ciencia de una manera aplicable.
EPÍLOGO
La medicina reconoce su vínculo con la ciencia, no sólo como una forma de conocer mejor
los mecanismos subyacentes a la enfermedad sino como una aportación sólida a la atención
de los enfermos. En muchos casos la ciencia ha avanzado siguiendo su propio desarrollo y
ha dejado atrás a los pacientes, cicateando soluciones que urgen en el contexto práctico. El
desarrollo de la genómica, la clonación, las técnicas de diagnóstico fino, los blancos terapéuticos,
los biomarcadores, la biofarmacéutica, el desarrollo de nuevos fármacos, la posibilidad
de una verdadera medicina personalizada son algunas aportaciones que comienzan a mostrar
cómo la ciencia ayuda a los pacientes. No perdamos la oportunidad de hacer avanzar nuestra
disciplina por razones de incomunicación, individualismo, soberbia o territorialismo.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Benítez-Bribiesca L. La medicina traduccional. Un reto para la medicina moderna. Acta Médica Grupo Ángeles
2006;4:133-7.
• Webb CP, Pass HI. Translation research: from accurate diagnosis to appropriate treatment. J Translational Medicine
2004;2:35.
Ya no existe el científico universal que comprende cualquier rama de la ciencia,
aún cuando todos los científicos comparten ciertos códigos metodológicos y de conocimiento
esencial. Esta especialización ha permitido la división del trabajo, la profundización del conocimiento
y la colaboración, pero también ha distanciado algunos campos de la ciencia aunque
ha acercado a otros.
Por otro lado, la generación del conocimiento no siempre considera su aplicación práctica,
asumiendo que finalmente irá encontrando su utilidad para la sociedad de manera natural.
Muchos científicos han defendido su libertad para investigar con independencia de si los
resultados tendrán o no una utilidad inmediata, partiendo de la premisa de que no hay conocimiento
inútil.
En la medicina se ha manifestado en una separación entre las áreas clínica y básica, condición
que se observa desde hace tiempo en los currículos universitarios (al menos en el modelo
flexneriano) en los que parece haber dos carreras diferentes, la que se cursa en la primera
mitad destinada a la ciencia básica y la de la segunda mitad relativa a las disciplinas clínicas.
Los muchos intentos de integración no siempre han sido exitosos y no deja de ser una preocupación
permanente para la planificación curricular y la formación de un médico científico. En
muchas universidades los profesores de ciencias básicas ya no son médicos sino profesionales
de otras áreas como biología o química. Algo similar ocurre en la investigación biomédica queprogresivamente va siendo un campo de profesiones distintas de la medicina. En alguna época
los clínicos desarrollaban investigación básica y todavía hay algunos ejemplos notables, pero
lo cierto es que cada vez se separan más las dos actividades. Mientras la investigación básica
se va alejando de la clínica la medicina clínica se va distanciando de la ciencia y corre el riesgo
de convertirse en una disciplina empírica, que procede por déjà vu, que no reflexiona en
lo subyacente ni se arriesga a hacer predicciones sustentadas científicamente o, lo que es más
importante, escatima algunas soluciones que podrían salvar vidas o mejorar la salud. Entre lo
más grave del distanciamiento entre la ciencia y la clínica es que ha surgido un problema de
comunicación y un retraso de la adaptación del nuevo conocimiento a las circunstancias de
la práctica. Este escrito pretende llamar la atención sobre esta nueva Babel y ofrecer algunos
argumentos para, al menos, plantear el problema de una mejor manera.
LOS FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA CLÍNICA
Si bien la medicina tiene un pie asentado en la ciencia biomédica, también es cierto que el otro
se ubica en otras áreas como las humanidades y las ciencias sociales. Las decisiones clínicas
no sólo toman en cuenta los resultados de la investigación sino cosas menos estructuradas
como las expectativas, deseos, temores, aprehensiones y prejuicios de los pacientes, pericia
del facultativo y circunstancias de la práctica. Esto quiere decir que existen limitaciones para
trasladar sin adaptaciones los resultados de la ciencia al contexto de los pacientes. El movimiento
de la medicina basada en evidencias, que originalmente aspiraba a que las decisiones
clínicas tuvieran su fundamento principalmente en los resultados de la investigación científica
(evidencias) tuvo que rectificar y proponer que estos resultados se consideraran en función
de la experiencia del médico, su juicio clínico, las condiciones de los pacientes y las circunstancias
del momento. Más aún, las evidencias tuvieron que ser clasificadas según fuesen o no
aplicables a la atención de los pacientes (patient oriented evidence, POE y disease oriented
evidence, DOE) y según tuvieran o no importancia para estos (patient oriented evidence than
matters POEM).
LOS MUNDOS DE LA CLÍNICA Y DE LA CIENCIA
Existen diferencias filosóficas entre la práctica clínica y la investigación científica que conviene
conocer para entender las dificultades de comunicación y traducción. Mientras que la
investigación pretende develar los secretos de la naturaleza la práctica clínica aspira a ayudar
a los pacientes, aunque a veces lo hace sin respetar completamente los resultados de la ciencia
o sin poner estos a prueba. A los científicos les interesa conocer la verdad y a los clínicos propiciar
la curación, la prevención o el alivio. Para los clínicos lo importante es reducir el daño;
para los investigadores incrementar el acervo cognoscitivo de la humanidad. Para los clínicos
las sentencias son más axiológicas que factuales, para los investigadores ocurre lo contrario.
Por supuesto que no se trata de dos mundos totalmente diferentes. La ciencia ha aportado
innumerables beneficios a la atención de los pacientes y la clínica ha sido la inspiración de
muchos científicos: ambas disciplinas se retroalimentan y de ninguna manera se puede decir
que a los investigadores no les interesan los pacientes ni a los clínicos el avance de la ciencia.
La clínica es el espacio de aplicación de los conocimientos generados por la ciencia, en
donde se ponen a prueba, de donde se retroalimenta la ciencia y en lo que se inspira para nuevos
proyectos. Pero la clínica es también un espacio en el que se genera conocimiento, si bien
esto no ha sido suficientemente aprovechado. Con todo esto se señala que la separación es
artificiosa, que no es tan categórica como a veces parece, pero también se destaca la necesidad
de mejorar la comunicación.
LA INCOMUNICACIÓN
Las dificultades de comunicación entre investigadores y clínicos comienzan por los códigos
lingüísticos; los idiomas van distanciándose. Particularmente difícil para la comunicación ha
sido el uso excesivo de siglas, abreviaturas y acrónimos que sorprenden a quienes no están en
la convención si no se agrega un glosario. El texto de Medicina Interna de Harrison, por ejem-plo, dedica 44 páginas a renglón seguido para enlistar las 2112 siglas utilizadas en el texto, y
por supuesto ya han surgido los diccionarios de acrónimos y abreviaturas. La interpretación
de estas siglas por sentido común o por el contexto puede generar graves confusiones. Por
ejemplo, la expresión HB se puede identificar como hemoglobina o como hepatitis B, pero
también es una marca de transportes de carga, una cadena de televisión y hasta se utiliza para
referirse a habitantes. Lo cierto es que los artículos científicos y los reportes clínicos están
plagados de siglas; en el mejor de los casos, los primeros se acompañan de un glosario o del
vocablo completo en los primeros renglones del texto, seguido de la abreviatura entre paréntesis
para evitar repetir muchas veces la palabra, pero por lo menos vuelven difícil la lectura.
Los niveles de abstracción de la ciencia y la clínica son obviamente diferentes. La clínica
se refiere al individuo y acaso a un grupo limitado de ellos. La ciencia abarca diversos grados
de lo molecular, celular, tisular, orgánico, sistemas de órganos y también grupos grandes de
personas. La ciencia explora la profundidad, la clínica va un poco más hacia la extensión.
Los métodos difieren, pues los clínicos emplean mucho la analogía, las conclusiones por exclusión,
las pistas no suficientemente validadas, la identificación de patrones sin un análisis
racional, las pruebas terapéuticas, estrategias que nunca serían avaladas por los científicos. La
ciencia tiende a ser reduccionista, la clínica pretende ser holística. Incluso en términos de valores
se percibe un distanciamiento. Las consideraciones mutuas van del menosprecio al deslumbramiento.
Lo cierto es que, aún ubicados en un mismo espacio físico, no siempre ha sido
fácil lograr una comunicación ni una comunidad de objetivos entre clínicos e investigadores.
VALIDEZ EXTERNA
Otra dificultad tiene que ver con la validez externa pues es evidente que las circunstancias de
la investigación no son las mismas que las de la práctica clínica. La validez externa está relacionada
con la aplicabilidad de los resultados de la ciencia, con su transferencia a condiciones
diferentes de aquellas en las que se generaron. Responde a la pregunta sobre qué tan generalizables
son los resultados y sobre la extensión a la cual los resultados de un estudio pueden
ser aplicados más allá del propio estudio. Estos cuestionamientos sobre la validez externa no
se relacionan sólo con la investigación biomédica básica, sino aún con la investigación clínica
que parece estar más cercana a los clínicos.
Las aportaciones de la investigación clínica a la atención de los enfermos han sido invaluables.
No obstante, no siempre han logrado transferirse de manera sencilla, empezando por
la cuestión de si los resultados obtenidos con grupos de enfermos se pueden aplicar al caso,
único e irrepetible, que desafía al clínico en ese momento preciso. La pregunta tiene que ver
con el concepto de padecimiento, entendido como lo que el paciente efectivamente tiene,
independientemente de que no siempre corresponde a la enfermedad descrita en los textos o
concebida como constructo operativo y didáctico.
Por ejemplo, los criterios de inclusión y exclusión que se emplearon para desarrollar
una investigación pueden dejar fuera al paciente de ese día y no sabemos si el conocimiento
generado es aplicable al caso individual, ya sea porque está fuera del rango de edad en que se
realizó el estudio, porque es un caso más o menos avanzado en la historia natural de la enfermedad
en cuestión que los que se estudiaron en el ensayo, porque forma parte de otro grupo
de edad u otro sexo, o bien porque tiene enfermedades asociadas que no hubiesen permitido
considerarlo dentro del grupo experimental.
INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL
Investigación translacional es un concepto que ha sido cuestionado en razón de que no se
ajusta a los cánones del idioma español. Ha sido una interpretación libre del inglés translational
research que podría referirse como traduccional, pero también puede hacer referencia no
tanto a la traducción como al traslado, en cuyo caso podría llamarse traslativa o traslacional.
Cualquiera que sea su nombre en español, la investigación traslacional se refiere al vínculo
que hay entre la investigación básica y el desarrollo tecnológico por un lado, y las aplicaciones
clínicas por el otro. Viene a cubrir este espacio vacío que la incomunicación ha generadoy que, por ahora, no ha sido cubierto ni por los investigadores ni por los clínicos. No es un
concepto nuevo pues se viene manejando desde hace más de cinco años. Se ha definido como
la “rama de la investigación médica que intenta conectar más directamente la investigación
básica con el cuidado de los pacientes” o la “transformación de lo que se obtiene en el laboratorio
en nuevas maneras de diagnosticar y tratar a los enfermos”. En todo caso es un vínculo
entre el laboratorio y la cama de hospital o el consultorio y se concreta en una interdependencia
crítica entre medicina y ciencia.
A partir de este concepto, se han derivado otros como la medicina traslacional que aspira
a emplear en los pacientes los resultados de la ciencia y educación traslacional para referirse
a aquella que verdaderamente vincula a las ciencias básicas con las disciplinas clínicas, lo
cual ha sido una aspiración secular de las escuelas de medicina.
Si se mantuviera la idea de que la medicina traslacional es la utilización de los conocimientos
de la ciencia en la atención de los pacientes no sería diferente de la investigación
aplicada. En realidad se trata de un puente en dos direcciones que se establece entre la ciencia
y la clínica, pues si bien la ciencia aporta nuevo conocimiento para ayudar a los pacientes, la
clínica ofrece un campo de aplicación, de puesta a prueba, de retroalimentación y de identificación
de necesidades para la investigación, además de generar por sí misma conocimientos
que se integran con los que cuentan los científicos. Tampoco se puede identificar como
la medicina molecular o la medicina personalizada, aunque utiliza bastantes elementos de
ambas. Tampoco se puede identificar sólo con la extrapolación a los humanos a partir de un
organismo modelo, que sería una medicina comparada. En cierto modo, la medicina traslacional
es una etapa evolutiva de la medicina basada en evidencias que aspira a ofrecer a cada
paciente la mejor alternativa existente, suponiendo que ésta se encuentra en los resultados de
la ciencia. Pero se trata también de acelerar la transición entre los conocimientos básicos y la
práctica clínica.
La idea ha prendido suficientemente como para que varias universidades hayan creado
departamentos de medicina traslacional, existan institutos vinculados con este concepto,
maestrías y doctorados que habilitan para el desarrollo de investigación traslacional. El asunto
de la incomunicación se percibe como complejo pues muchas veces los clínicos ya no reconocen
los términos y conceptos que maneja la ciencia básica y mucho menos perciben su aplicación
en el cuidado de sus pacientes, y los investigadores básicos viven deslumbrados por
sus propios descubrimientos alejados de las necesidades de los enfermos y los hospitales. Se
ha propuesto la necesidad de formar “traductores” o trasladores que sirvan de vínculo entre
ambas actividades, como una especialidad nueva y un personaje adicional en la organización
de los servicios, de profesionalizar la interpretación de la ciencia de una manera aplicable.
EPÍLOGO
La medicina reconoce su vínculo con la ciencia, no sólo como una forma de conocer mejor
los mecanismos subyacentes a la enfermedad sino como una aportación sólida a la atención
de los enfermos. En muchos casos la ciencia ha avanzado siguiendo su propio desarrollo y
ha dejado atrás a los pacientes, cicateando soluciones que urgen en el contexto práctico. El
desarrollo de la genómica, la clonación, las técnicas de diagnóstico fino, los blancos terapéuticos,
los biomarcadores, la biofarmacéutica, el desarrollo de nuevos fármacos, la posibilidad
de una verdadera medicina personalizada son algunas aportaciones que comienzan a mostrar
cómo la ciencia ayuda a los pacientes. No perdamos la oportunidad de hacer avanzar nuestra
disciplina por razones de incomunicación, individualismo, soberbia o territorialismo.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Benítez-Bribiesca L. La medicina traduccional. Un reto para la medicina moderna. Acta Médica Grupo Ángeles
2006;4:133-7.
• Webb CP, Pass HI. Translation research: from accurate diagnosis to appropriate treatment. J Translational Medicine
2004;2:35.
Medicina personalizada
La literatura médica (y hasta la popular) se ha visto invadida en los últimos tiempos por la
idea de una medicina personalizada, pero haciéndola equivalente a la farmacogenómica. Se
la describe como la confección del tratamiento farmacológico de acuerdo con las características
individuales de cada paciente, la selección de la terapia a la medida de cada persona; de
tal modo que no todos los pacientes con una misma enfermedad se atienden igual sino que
el tratamiento depende de las características individuales de cada caso. No se trata de crear
medicamentos o dispositivos que sean únicos para un solo paciente sino de clasificar a los
individuos en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una cierta enfermedad o
en su respuesta a un tratamiento específico. Las intervenciones preventivas o terapéuticas se
pueden entonces concentrar en aquellos que se beneficiarán de ellas, ahorrando gastos y efectos
colaterales a los que no tienen posibilidades de que ello ocurra. Hoy, como nunca antes,
se pueden identificar marcadores moleculares de la presencia o riesgo de una enfermedad, de
susceptibilidad, de protección o de respuesta diferencial al tratamiento.
La terapéutica hasta ahora ha sido genérica, aproximadamente la misma para quienes
comparten una misma enfermedad; es la que se ha mostrado más útil para la más amplia
proporción de la población, con base en las estadísticas que consideran promedios poblacionales
y que soslayan las excepciones. Las terapias se comienzan a individualizar a partir, por
supuesto, del diagnóstico preciso pero también al considerar las diferencias de edad, peso,
superficie corporal, las funciones renal y hepática, la historia de alergias o la intolerancia a los
medicamentos y otras circunstancias.
Hoy se plantean variables adicionales que revolucionarán la terapéutica y que tienen, en
efecto, que ver con la farmacogenómica. Los polimorfismos permiten predecir la respuesta
terapéutica y la aparición de efectos adversos; ayudan a decidir el no administrar un cierto
fármaco a un paciente porque le hará más daño que bien. En teoría permiten elegir el medicamento
adecuado, a la dosis adecuada, con el fraccionamiento y distribución adecuados, por el
tiempo idóneo en el paciente adecuado, lo que ha sido siempre el desideratum. La modalidad
es aún incipiente pues, aunque se han descubierto una gran cantidad de marcadores genéticos,
la validación clínica de dichos marcadores está ocurriendo a una velocidad más lenta
pues enfrenta dificultades económicas, metodológicas y hasta regulatorias. Pero cabe, desde
luego, vislumbrar la posibilidad ampliamente imaginada de un carnet personal que enliste
las enfermedades para las que el individuo tiene mayor riesgo, aquellas contra las que está
genéticamente protegido y, con bases farmacogenómicas, los medicamentos que pueden generarle
reacciones adversas, aquellos que originarían respuestas favorables y los que no serían
eficaces, además de otras características personales que definan su perfil.
Pero esta identidad entre medicina personalizada y farmacogenómica queda un tanto corta
y no le hace justicia a la práctica clínica tradicional, pues en una visión más amplia una
medicina personalizada no sólo se refiere al uso de fármacos para prevenir o tratar enfermedades
sino también a la consideración de la individualidad del paciente en todos los sentidos
y no únicamente en el que se refiere a su respuesta potencial al tratamiento. Es verdad que
el que cada paciente es un ser único e irrepetible ha sido frecuentemente dejado de lado en
razón de encontrar respuestas que beneficien a un mayor número de enfermos. El concepto
mismo de enfermedad (en el sentido nosológico) no resulta más que un artificio operativo y
didáctico que busca las similitudes entre distintos enfermos pero soslaya las diferencias. La
contrastación con el “padecimiento” ilustra las diferencias entre un constructo y el sufrimiento
verdadero, entre lo que dicen los textos y lo que padecen los enfermos. El viejo aforismo de
que “no hay enfermedades sino enfermos” ilustra el reconocimiento ancestral de que la visión
nosológica es artificiosa, sin negarle su valor práctico.
La salud pública, no obstante, tiene que centrarse en grandes conjuntos de individuos
para los que se aspira a ofrecer una respuesta colectiva. El pensamiento clínico, si bien tiende
a individualizar a los pacientes, no deja de tener como referentes los grupos de enfermos
y suele contrastar las descripciones nosográficas con las características individuales de los
dolientes, a veces menospreciando algunas diferencias que surgen en tal intento de analogía,
pero hay que partir de la idea de que cualquier generalización tiene un componente mayor o
menor de artificio. Antonio Machado decía: “por más vueltas que le doy no hallo manera de
sumar individuos”.
La individualización del paciente implica una consideración a sus diferencias, las que
pueden ser de muchos tipos: intelectuales, culturales, económicas, de hábitos y costumbres,
de creencias y prejuicios, temores, aprehensiones, expectativas, deseos y, por supuesto, diferencias
biológicas. Eludir la consideración de estas diferencias no sólo significa una falta de
respeto al paciente sino también un mayor riesgo de fracasos terapéuticos.
El diagnóstico, por ejemplo, se ha centrado en el nombre de la enfermedad (diagnóstico
nosológico), lo que resulta a todas luces insuficiente para las decisiones que le suceden. Si
utilizamos como ejemplo la diabetes es obvio que no todos los diabéticos son iguales aunque
compartan los criterios diagnósticos y la designación de la enfermedad que los ataca. La decisión
terapéutica y el pronóstico apenas se pueden esbozar con el sólo enunciado de la diabetes
pues simplemente se distingue la mellitus de la insípida, la tipo 1 de la tipo 2, la antigua de la
reciente, la grave de la leve, la complicada de la que no lo es, la que tiene secuelas de la quecarece de ellas, la del individuo competente de la del incompetente, la del comprometido de
la del indolente, la del que tiene redes sociales de ayuda de la del que carece de ellas, la del
pobre de la del rico, la del viejo de la del joven, la del analfabeta de la del ilustrado, la del
asegurado de la de la población abierta, la del que tiene enfermedades asociadas de la del que
carece de ellas, etcétera.
En otras palabras, dos pacientes con la misma enfermedad pueden acaso compartir la
lesión anatómica o el trastorno fisiopatológico; pero obviamente tendrán diferencias en la
magnitud, la duración, los órganos involucrados, las enfermedades asociadas, el estado funcional
previo, la edad e incluso la respuesta fisiológica. La variabilidad entre pacientes puede
ser muy grande, al grado que algunos no tienen ninguna respuesta al medicamento o tienen
reacciones adversas graves. Esto se puede deber a las condiciones en que en ese momento
se encuentra el organismo; por ejemplo, por mala función renal o hepática, o a diferencias
genéticas que imprimen su peculiaridad, no necesariamente en término de genes sino de unidades
más simples como el polimorfismo de un solo nucleótido o SNP (single-nucleotide
polymorphism).
Personalizado es algo adaptado o preparado a las necesidades o deseos de la persona a
la que se destina. Hoy se habla, por ejemplo, de documentos, utensilios, cosméticos, prendas,
instrumentos y equipos personalizados. Una medicina personalizada es aquella dirigida a las
características individuales del paciente, no sólo en términos del mejor fármaco para él sino de
una serie de recomendaciones y consejos que se adaptan específicamente a sus necesidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Abrahams E, Ginsburg GS, Silver M. The personalized medicine coalition: goals and strategies. Am J Pharmacogenomics
2005;5:1-11.
• Salari K. The downing era of personalized medicine exposes a gap in medical education. Plos Medicine2009;6:e1000138.
idea de una medicina personalizada, pero haciéndola equivalente a la farmacogenómica. Se
la describe como la confección del tratamiento farmacológico de acuerdo con las características
individuales de cada paciente, la selección de la terapia a la medida de cada persona; de
tal modo que no todos los pacientes con una misma enfermedad se atienden igual sino que
el tratamiento depende de las características individuales de cada caso. No se trata de crear
medicamentos o dispositivos que sean únicos para un solo paciente sino de clasificar a los
individuos en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una cierta enfermedad o
en su respuesta a un tratamiento específico. Las intervenciones preventivas o terapéuticas se
pueden entonces concentrar en aquellos que se beneficiarán de ellas, ahorrando gastos y efectos
colaterales a los que no tienen posibilidades de que ello ocurra. Hoy, como nunca antes,
se pueden identificar marcadores moleculares de la presencia o riesgo de una enfermedad, de
susceptibilidad, de protección o de respuesta diferencial al tratamiento.
La terapéutica hasta ahora ha sido genérica, aproximadamente la misma para quienes
comparten una misma enfermedad; es la que se ha mostrado más útil para la más amplia
proporción de la población, con base en las estadísticas que consideran promedios poblacionales
y que soslayan las excepciones. Las terapias se comienzan a individualizar a partir, por
supuesto, del diagnóstico preciso pero también al considerar las diferencias de edad, peso,
superficie corporal, las funciones renal y hepática, la historia de alergias o la intolerancia a los
medicamentos y otras circunstancias.
Hoy se plantean variables adicionales que revolucionarán la terapéutica y que tienen, en
efecto, que ver con la farmacogenómica. Los polimorfismos permiten predecir la respuesta
terapéutica y la aparición de efectos adversos; ayudan a decidir el no administrar un cierto
fármaco a un paciente porque le hará más daño que bien. En teoría permiten elegir el medicamento
adecuado, a la dosis adecuada, con el fraccionamiento y distribución adecuados, por el
tiempo idóneo en el paciente adecuado, lo que ha sido siempre el desideratum. La modalidad
es aún incipiente pues, aunque se han descubierto una gran cantidad de marcadores genéticos,
la validación clínica de dichos marcadores está ocurriendo a una velocidad más lenta
pues enfrenta dificultades económicas, metodológicas y hasta regulatorias. Pero cabe, desde
luego, vislumbrar la posibilidad ampliamente imaginada de un carnet personal que enliste
las enfermedades para las que el individuo tiene mayor riesgo, aquellas contra las que está
genéticamente protegido y, con bases farmacogenómicas, los medicamentos que pueden generarle
reacciones adversas, aquellos que originarían respuestas favorables y los que no serían
eficaces, además de otras características personales que definan su perfil.
Pero esta identidad entre medicina personalizada y farmacogenómica queda un tanto corta
y no le hace justicia a la práctica clínica tradicional, pues en una visión más amplia una
medicina personalizada no sólo se refiere al uso de fármacos para prevenir o tratar enfermedades
sino también a la consideración de la individualidad del paciente en todos los sentidos
y no únicamente en el que se refiere a su respuesta potencial al tratamiento. Es verdad que
el que cada paciente es un ser único e irrepetible ha sido frecuentemente dejado de lado en
razón de encontrar respuestas que beneficien a un mayor número de enfermos. El concepto
mismo de enfermedad (en el sentido nosológico) no resulta más que un artificio operativo y
didáctico que busca las similitudes entre distintos enfermos pero soslaya las diferencias. La
contrastación con el “padecimiento” ilustra las diferencias entre un constructo y el sufrimiento
verdadero, entre lo que dicen los textos y lo que padecen los enfermos. El viejo aforismo de
que “no hay enfermedades sino enfermos” ilustra el reconocimiento ancestral de que la visión
nosológica es artificiosa, sin negarle su valor práctico.
La salud pública, no obstante, tiene que centrarse en grandes conjuntos de individuos
para los que se aspira a ofrecer una respuesta colectiva. El pensamiento clínico, si bien tiende
a individualizar a los pacientes, no deja de tener como referentes los grupos de enfermos
y suele contrastar las descripciones nosográficas con las características individuales de los
dolientes, a veces menospreciando algunas diferencias que surgen en tal intento de analogía,
pero hay que partir de la idea de que cualquier generalización tiene un componente mayor o
menor de artificio. Antonio Machado decía: “por más vueltas que le doy no hallo manera de
sumar individuos”.
La individualización del paciente implica una consideración a sus diferencias, las que
pueden ser de muchos tipos: intelectuales, culturales, económicas, de hábitos y costumbres,
de creencias y prejuicios, temores, aprehensiones, expectativas, deseos y, por supuesto, diferencias
biológicas. Eludir la consideración de estas diferencias no sólo significa una falta de
respeto al paciente sino también un mayor riesgo de fracasos terapéuticos.
El diagnóstico, por ejemplo, se ha centrado en el nombre de la enfermedad (diagnóstico
nosológico), lo que resulta a todas luces insuficiente para las decisiones que le suceden. Si
utilizamos como ejemplo la diabetes es obvio que no todos los diabéticos son iguales aunque
compartan los criterios diagnósticos y la designación de la enfermedad que los ataca. La decisión
terapéutica y el pronóstico apenas se pueden esbozar con el sólo enunciado de la diabetes
pues simplemente se distingue la mellitus de la insípida, la tipo 1 de la tipo 2, la antigua de la
reciente, la grave de la leve, la complicada de la que no lo es, la que tiene secuelas de la quecarece de ellas, la del individuo competente de la del incompetente, la del comprometido de
la del indolente, la del que tiene redes sociales de ayuda de la del que carece de ellas, la del
pobre de la del rico, la del viejo de la del joven, la del analfabeta de la del ilustrado, la del
asegurado de la de la población abierta, la del que tiene enfermedades asociadas de la del que
carece de ellas, etcétera.
En otras palabras, dos pacientes con la misma enfermedad pueden acaso compartir la
lesión anatómica o el trastorno fisiopatológico; pero obviamente tendrán diferencias en la
magnitud, la duración, los órganos involucrados, las enfermedades asociadas, el estado funcional
previo, la edad e incluso la respuesta fisiológica. La variabilidad entre pacientes puede
ser muy grande, al grado que algunos no tienen ninguna respuesta al medicamento o tienen
reacciones adversas graves. Esto se puede deber a las condiciones en que en ese momento
se encuentra el organismo; por ejemplo, por mala función renal o hepática, o a diferencias
genéticas que imprimen su peculiaridad, no necesariamente en término de genes sino de unidades
más simples como el polimorfismo de un solo nucleótido o SNP (single-nucleotide
polymorphism).
Personalizado es algo adaptado o preparado a las necesidades o deseos de la persona a
la que se destina. Hoy se habla, por ejemplo, de documentos, utensilios, cosméticos, prendas,
instrumentos y equipos personalizados. Una medicina personalizada es aquella dirigida a las
características individuales del paciente, no sólo en términos del mejor fármaco para él sino de
una serie de recomendaciones y consejos que se adaptan específicamente a sus necesidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Abrahams E, Ginsburg GS, Silver M. The personalized medicine coalition: goals and strategies. Am J Pharmacogenomics
2005;5:1-11.
• Salari K. The downing era of personalized medicine exposes a gap in medical education. Plos Medicine2009;6:e1000138.
La enfermedad cronica
Una diferenciación tradicional entre las enfermedades ha sido la de separarlas según su tiempo
de evolución: agudas cuando duran un tiempo corto y crónicas cuando persisten por largo
tiempo, muchas veces de por vida. El plazo preciso es menos trascendente que el hecho de
que se delimiten en el tiempo. Algunas personas incluyen una variedad intermedia: la de las
enfermedades subagudas. Ciertamente una enfermedad aguda puede convertirse en crónica y
una crónica agudizarse, pero generalmente la naturaleza de la enfermedad es la que define su
pertenencia a alguno de estos campos. Más aún, con la misma denominación, el calificativo
de aguda o crónica confiere una naturaleza distinta; es muy diferente una pancreatitis aguda
(una emergencia abdominal) de una pancreatitis crónica (un trastorno en la absorción de nutrimentos),
y lo mismo se puede decir de la hepatitis, la prostatitis, la neumonitis y muchas
otras. Pero la distinción trasciende una simple referencia al tiempo de evolución y empieza
por su reversibilidad. Muchas de las enfermedades crónicas son, en sentido estricto, incurables,
mientras que las agudas suelen ser curables y, en caso de no serlo, también se resuelven
de manera rápida, aunque a veces con secuelas o con la muerte. Ejemplos de enfermedades
crónicas son la diabetes, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la enfermedad de Alzheimery la artrosis, todas ellas con potencial de mejorar mediante tratamiento pero, estrictamente,
incurables.
Una característica de las enfermedades crónicas es que el número de casos se va acumulando.
A diferencia de la enfermedad aguda en la que los enfermos pertenecen sólo temporalmente
al conjunto (pool) de pacientes y éste sólo crece de manera transitoria, en la enfermedad
crónica, una vez que el paciente se incorpora al conjunto de enfermos ya la única manera
de salir de él es con la muerte, de tal manera que este conjunto crece en la medida en que se
logra que los pacientes sobrevivan; esta es una de las razones por las que parecen tener un
comportamiento epidémico. Se habla de que vivimos una epidemia de enfermedades crónicas
pero ello no se debe sólo a un aumento de nuevos casos (incidencia) sino a una acumulación
de estos por falta de resolución.
Estamos viviendo una época de enfermedades crónicas. Prácticamente en todas las familias
hay un enfermo crónico y se requiere, tanto por parte de los médicos como de los pacientes
y de la familia, que comprendan sus necesidades.
La parte más importante tiene que ver con el papel del paciente. Mientras que en
la enfermedad aguda el paciente se limita a obedecer las instrucciones del médico o
a permitir que éste realice maniobras en su cuerpo, en la enfermedad crónica tanto la
supervivencia como la calidad de vida dependen de la colaboración activa del paciente.
Por ello, en términos de atención médica, los pacientes crónicos requieren, más que de
prescripciones, de educación. Un paciente crónico tiene que aprender a convivir con su
enfermedad puesto que lo va a acompañar toda la vida; tiene que saber tomar decisiones
ante situaciones desconocidas, puesto que no puede contar con la asesoría permanente
del médico; tiene que estar preparado para identificar los indicios de alarma y saber qué
hacer en esos casos; tiene que conocer cuándo debe llamar al médico y cuándo acudir a un
servicio de urgencias, porque su vida depende de que tenga esa capacidad. Ciertamente,
en los pacientes con demencia (una de las enfermedades crónicas) no puede esperarse el
ejercicio de estas capacidades pero en esos casos son los familiares los que tienen que
estar educados.
Todos estamos habituados al modelo de la enfermedad aguda, en el que el paciente tiene
un problema de salud, acude con el médico, éste prescribe un tratamiento o le realiza alguna
maniobra y la enfermedad desaparece. En la enfermedad crónica la participación directa del
médico es menos importante, a menos que adopte el papel de educador, y el paciente no puede
esperar que la enfermedad se resuelva a partir de una simple prescripción.
Bajo el modelo de la enfermedad aguda, que no sólo domina las expectativas de los pacientes
sino la educación de los médicos, el enfermo no es más que un dócil procesador de
las órdenes del médico y generalmente no se le concede el derecho de ejercer su iniciativa o
su libertad. En la enfermedad crónica las decisiones le pertenecen al paciente y el médico es
más bien un asesor y un supervisor, pues obviamente no puede estar permanentemente junto
al paciente para que éste le delegue cada resolución. Si en todas las circunstancias la salud
es una responsabilidad colectiva que empieza por el individuo, en la enfermedad crónica la
responsabilidad del enfermo es aún mayor.
El modelo de la enfermedad crónica implica que el paciente convive con su enfermedad
el resto de su vida, que tiene que saber contender con las eventualidades cotidianas, muchas
veces inéditas. Hay que considerar que muchas veces el paciente comprende mejor su padecimiento
que el médico, en tanto que lo vive en todo su dramatismo; hoy se habla de pacientes
expertos. Muchos pacientes con infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH
y sida) están más al día en las novedades relacionadas con la enfermedad que muchos médicos.
En todo caso, siempre tienen algo que aportar en la planeación del manejo. Si el médico
es un experto en enfermedades y tratamientos el paciente lo es en su propio padecimiento
puesto que nadie lo conoce mejor que él.
La terapéutica de la mayoría de las enfermedades crónicas no es curativa por ahora, y
no aspira a serlo pronto. Sus propósitos pueden ser el control, la paliación, el manejo de
los síntomas, la desaceleración, la prevención de complicaciones y secuelas y, en su caso,
la rehabilitación. Los pacientes crónicos no pueden aislarse de la sociedad (como sí ocurretemporalmente con los pacientes agudos); tienen que mantenerse trabajando y asumiendo sus
papeles dentro de la familia, aún cuando estén enfermos.
Otra característica de las enfermedades crónicas es que casi siempre coexisten dos o más
de ellas en un mismo enfermo (lo que se conoce como comorbilidad). El paciente diabético
con frecuencia es hipertenso y tiene alteraciones en las concentraciones de lípidos en la sangre;
la artrosis y la osteoporosis tienden a ocurrir asociadas. Muchos pacientes con alguna
de estas enfermedades tienen además alteraciones cardíacas. El manejo de las enfermedades
coexistentes significa algo más que la suma aritmética del tratamiento de cada una de ellas
pues ejercen influencias recíprocas y hay interacciones entre los medicamentos que se utilizan.
Los pacientes no pueden fragmentarse y atenderse en pedazos pues el organismo reacciona
integralmente; la diabetes no puede considerarse en forma independiente de la hipertensión
o la obesidad pues están ocurriendo en un mismo individuo.
La visión de la enfermedad aguda, que ha dominado la cultura médica por siglos, generó
una excesiva dependencia de los pacientes hacia sus médicos y sus hospitales. Se crearon
grandes nosocomios y muchas necesidades de salud se resolvían hospitalizando a los pacientes.
La sociedad se medicalizó en el sentido de que la atención de todos los problemas de
salud tenía que pasar por los médicos. Hoy se valora la atención ambulatoria y domiciliaria,
mientras que el hospital se restringe a los casos que ameritan cuidados intensivos o cirugía
compleja. El paciente se atiende en su medio familiar y laboral, vigila personalmente los indicios
de la evolución de su enfermedad (mide su tensión arterial o su glucosa sanguínea), hace
rectificaciones a su régimen, le informa al médico y éste valida o sanciona sus iniciativas.
Enfermedad aguda y enfermedad crónica difieren en muchos sentidos; la participación
del paciente es uno de los más conspicuos, de modo que se requiere de su compromiso, su
habilitación, del ejercicio de su autonomía, su capacitación, el valor que le otorgue a su salud,
su disciplina, la utilización de sus redes sociales, su visión de futuro para poder contender
con su enfermedad y no sólo de la prescripción o manipulación que haga el médico que lo
atiende. No se trata de transferir toda la responsabilidad al enfermo, pero sin ella es poco lo
que pueden hacer los profesionales.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Lifshitz A. Las enfermedades crónicas. Medicina Interna de México 2002;18:202-3.
• Organización Panamericana de la Salud. Prevención y control de las enfermedades crónicas. OPS.
de evolución: agudas cuando duran un tiempo corto y crónicas cuando persisten por largo
tiempo, muchas veces de por vida. El plazo preciso es menos trascendente que el hecho de
que se delimiten en el tiempo. Algunas personas incluyen una variedad intermedia: la de las
enfermedades subagudas. Ciertamente una enfermedad aguda puede convertirse en crónica y
una crónica agudizarse, pero generalmente la naturaleza de la enfermedad es la que define su
pertenencia a alguno de estos campos. Más aún, con la misma denominación, el calificativo
de aguda o crónica confiere una naturaleza distinta; es muy diferente una pancreatitis aguda
(una emergencia abdominal) de una pancreatitis crónica (un trastorno en la absorción de nutrimentos),
y lo mismo se puede decir de la hepatitis, la prostatitis, la neumonitis y muchas
otras. Pero la distinción trasciende una simple referencia al tiempo de evolución y empieza
por su reversibilidad. Muchas de las enfermedades crónicas son, en sentido estricto, incurables,
mientras que las agudas suelen ser curables y, en caso de no serlo, también se resuelven
de manera rápida, aunque a veces con secuelas o con la muerte. Ejemplos de enfermedades
crónicas son la diabetes, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la enfermedad de Alzheimery la artrosis, todas ellas con potencial de mejorar mediante tratamiento pero, estrictamente,
incurables.
Una característica de las enfermedades crónicas es que el número de casos se va acumulando.
A diferencia de la enfermedad aguda en la que los enfermos pertenecen sólo temporalmente
al conjunto (pool) de pacientes y éste sólo crece de manera transitoria, en la enfermedad
crónica, una vez que el paciente se incorpora al conjunto de enfermos ya la única manera
de salir de él es con la muerte, de tal manera que este conjunto crece en la medida en que se
logra que los pacientes sobrevivan; esta es una de las razones por las que parecen tener un
comportamiento epidémico. Se habla de que vivimos una epidemia de enfermedades crónicas
pero ello no se debe sólo a un aumento de nuevos casos (incidencia) sino a una acumulación
de estos por falta de resolución.
Estamos viviendo una época de enfermedades crónicas. Prácticamente en todas las familias
hay un enfermo crónico y se requiere, tanto por parte de los médicos como de los pacientes
y de la familia, que comprendan sus necesidades.
La parte más importante tiene que ver con el papel del paciente. Mientras que en
la enfermedad aguda el paciente se limita a obedecer las instrucciones del médico o
a permitir que éste realice maniobras en su cuerpo, en la enfermedad crónica tanto la
supervivencia como la calidad de vida dependen de la colaboración activa del paciente.
Por ello, en términos de atención médica, los pacientes crónicos requieren, más que de
prescripciones, de educación. Un paciente crónico tiene que aprender a convivir con su
enfermedad puesto que lo va a acompañar toda la vida; tiene que saber tomar decisiones
ante situaciones desconocidas, puesto que no puede contar con la asesoría permanente
del médico; tiene que estar preparado para identificar los indicios de alarma y saber qué
hacer en esos casos; tiene que conocer cuándo debe llamar al médico y cuándo acudir a un
servicio de urgencias, porque su vida depende de que tenga esa capacidad. Ciertamente,
en los pacientes con demencia (una de las enfermedades crónicas) no puede esperarse el
ejercicio de estas capacidades pero en esos casos son los familiares los que tienen que
estar educados.
Todos estamos habituados al modelo de la enfermedad aguda, en el que el paciente tiene
un problema de salud, acude con el médico, éste prescribe un tratamiento o le realiza alguna
maniobra y la enfermedad desaparece. En la enfermedad crónica la participación directa del
médico es menos importante, a menos que adopte el papel de educador, y el paciente no puede
esperar que la enfermedad se resuelva a partir de una simple prescripción.
Bajo el modelo de la enfermedad aguda, que no sólo domina las expectativas de los pacientes
sino la educación de los médicos, el enfermo no es más que un dócil procesador de
las órdenes del médico y generalmente no se le concede el derecho de ejercer su iniciativa o
su libertad. En la enfermedad crónica las decisiones le pertenecen al paciente y el médico es
más bien un asesor y un supervisor, pues obviamente no puede estar permanentemente junto
al paciente para que éste le delegue cada resolución. Si en todas las circunstancias la salud
es una responsabilidad colectiva que empieza por el individuo, en la enfermedad crónica la
responsabilidad del enfermo es aún mayor.
El modelo de la enfermedad crónica implica que el paciente convive con su enfermedad
el resto de su vida, que tiene que saber contender con las eventualidades cotidianas, muchas
veces inéditas. Hay que considerar que muchas veces el paciente comprende mejor su padecimiento
que el médico, en tanto que lo vive en todo su dramatismo; hoy se habla de pacientes
expertos. Muchos pacientes con infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH
y sida) están más al día en las novedades relacionadas con la enfermedad que muchos médicos.
En todo caso, siempre tienen algo que aportar en la planeación del manejo. Si el médico
es un experto en enfermedades y tratamientos el paciente lo es en su propio padecimiento
puesto que nadie lo conoce mejor que él.
La terapéutica de la mayoría de las enfermedades crónicas no es curativa por ahora, y
no aspira a serlo pronto. Sus propósitos pueden ser el control, la paliación, el manejo de
los síntomas, la desaceleración, la prevención de complicaciones y secuelas y, en su caso,
la rehabilitación. Los pacientes crónicos no pueden aislarse de la sociedad (como sí ocurretemporalmente con los pacientes agudos); tienen que mantenerse trabajando y asumiendo sus
papeles dentro de la familia, aún cuando estén enfermos.
Otra característica de las enfermedades crónicas es que casi siempre coexisten dos o más
de ellas en un mismo enfermo (lo que se conoce como comorbilidad). El paciente diabético
con frecuencia es hipertenso y tiene alteraciones en las concentraciones de lípidos en la sangre;
la artrosis y la osteoporosis tienden a ocurrir asociadas. Muchos pacientes con alguna
de estas enfermedades tienen además alteraciones cardíacas. El manejo de las enfermedades
coexistentes significa algo más que la suma aritmética del tratamiento de cada una de ellas
pues ejercen influencias recíprocas y hay interacciones entre los medicamentos que se utilizan.
Los pacientes no pueden fragmentarse y atenderse en pedazos pues el organismo reacciona
integralmente; la diabetes no puede considerarse en forma independiente de la hipertensión
o la obesidad pues están ocurriendo en un mismo individuo.
La visión de la enfermedad aguda, que ha dominado la cultura médica por siglos, generó
una excesiva dependencia de los pacientes hacia sus médicos y sus hospitales. Se crearon
grandes nosocomios y muchas necesidades de salud se resolvían hospitalizando a los pacientes.
La sociedad se medicalizó en el sentido de que la atención de todos los problemas de
salud tenía que pasar por los médicos. Hoy se valora la atención ambulatoria y domiciliaria,
mientras que el hospital se restringe a los casos que ameritan cuidados intensivos o cirugía
compleja. El paciente se atiende en su medio familiar y laboral, vigila personalmente los indicios
de la evolución de su enfermedad (mide su tensión arterial o su glucosa sanguínea), hace
rectificaciones a su régimen, le informa al médico y éste valida o sanciona sus iniciativas.
Enfermedad aguda y enfermedad crónica difieren en muchos sentidos; la participación
del paciente es uno de los más conspicuos, de modo que se requiere de su compromiso, su
habilitación, del ejercicio de su autonomía, su capacitación, el valor que le otorgue a su salud,
su disciplina, la utilización de sus redes sociales, su visión de futuro para poder contender
con su enfermedad y no sólo de la prescripción o manipulación que haga el médico que lo
atiende. No se trata de transferir toda la responsabilidad al enfermo, pero sin ella es poco lo
que pueden hacer los profesionales.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Lifshitz A. Las enfermedades crónicas. Medicina Interna de México 2002;18:202-3.
• Organización Panamericana de la Salud. Prevención y control de las enfermedades crónicas. OPS.
sábado, 30 de julio de 2016
3. Primum non nocere ¿primer principio de la ética médica? Alberto Lifshitz
INTRODUCCIÓN
La traducción de la alocución latina primum non nocere, atribuida a Hipócrates, se suele
traducir como “primero no hacer daño”, pero dado que “primero” tiene una connotación no sólo de jerarquía sino también ordinal, se han propuesto otras formas con diferencias sutiles;
entre ellas:
“Sobre todo no hacer daño”
“Ante todo no hacer daño”
“Primero que nada no dañar”
“Antes que nada no dañar”
Se refiere, entonces, al deber de los médicos de no causar daño, deber que se ubica como
prioridad en la jerarquización de obligaciones éticas, según se muestra, por ejemplo, en el
libro de William Frankena, expresadas en orden de mayor a menor compromiso, en donde
se ve que la promoción del bien tiene una prioridad bastante menor que la de evitar el daño:
1. La obligación de no producir daño o mal.
2. La obligación de prevenir el daño o el mal.
3. La obligación de remover o retirar lo que esté haciendo un daño o un mal.
4. La obligación de promover lo que hace bien.
Se da por sentado que ningún médico tiene la intención de dañar. Más aún, el médico ha
sido considerado ‘la segunda víctima’ en los daños yatrogénicos, no sólo por el riesgo que
implica exponerse a demandas y reclamaciones sino porque tiene que enfrentar las culpas
y remordimientos que un profesional responsable siente cuando percibe que perjudicó a su
enfermo.
Pero aún el daño involuntario puede significar una responsabilidad ética en tanto que,
por ejemplo, participen la falta de previsión y los errores evitables; no se diga la negligencia,
ignorancia o fraude. Colocar este compromiso ‘por sobre todo’, ‘antes que nada’ y ‘primero
que nada’ hace énfasis en lo paradójico que resulta que una profesión que tiene el propósito
de hacer el bien pueda resultar dañina, y que a veces resultaría preferible ni siquiera intentar
hacer el bien si al hacerlo se pudiera generar daño.
DOBLE EFECTO DE LAS ACCIONES MÉDICAS
En su interpretación más radical el primum non nocere provocaría una parálisis operativa pues
obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas suponen el riesgo de dañar.
La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica médica. De hecho, cada una de las
acciones del médico tiene un efecto bueno y un efecto malo: la extirpación de un tumor puede
salvar la vida pero produce dolor y a veces discapacidad y mutilación; todos los medicamentos
tienen efectos adversos además del efecto benéfico; administrar una inyección propicia,
desde luego, el acceso del medicamento al sitio en el que debe actuar, pero produce al menos
dolor y tiene el riesgo teórico de una lesión nerviosa o un absceso, etcétera. Esta duplicidad
de efectos se regula éticamente bajo el llamado “principio del acto de doble efecto”. Este
principio señala que es lícito realizar una acción de la que se siguen dos efectos, uno bueno y
otro malo, siempre y cuando se satisfagan cuatro condiciones:
1. La acción en cuestión ha de ser buena o, al menos, no mala; es decir, indiferente o
permitida.
2. No se desea el mal resultado; no entra en la intención del agente causar mal alguno.
3. El buen resultado no es consecuencia del mal, es decir, no se usa un mal como medio
para obtener el fin (bueno), sino que aquél es un hecho colateral nada más.
4. Lo bueno tiene que ser proporcionado, es decir, en el resultado final el bien obtenido
debe superar al mal accidental acumulado.
Para ilustrar este principio se suele utilizar el ejemplo de una mujer embarazada con
cáncer del cuello uterino en la que la única posibilidad de curación implicaría una extirpación
de la matriz (histerectomía) que, necesariamente, provocaría la muerte del feto inviable.
Abstenerse de alguna acción terapéutica conduciría a la muerte de ambos, madre e hijo, en
tanto que la histerectomía podría preservar la vida de la madre. Aplicando las reglas del “acto
con doble efecto” la histerectomía es, en sí misma, buena en tanto que puede ser curativa del
cáncer; la intención del actuante no es la de provocar la muerte del feto; el buen resultado no
depende de que el feto muera y se podría juzgar que el resultado final es que el bien supera al
mal, pues tendríamos una muerte en vez de dos.
PRÁCTICA HEROICA VERSUS CURACIÓN NATURAL
Los médicos nos ubicamos entre dos tendencias extremas a propósito de las intervenciones
que pueden producir daño. Históricamente, en uno de los extremos se encuentra la llamada
“práctica heroica” en la que lo importante es salvar la vida sin importar que se cause sufrimiento
o algún daño marginal; en este extremo se ubican el encarnizamiento terapéutico y
los llamados tratamientos extraordinarios, fútiles u optativos. En el otro extremo se ubican
los partidarios de la “curación natural”, quienes intervienen lo menos posible para permitir
actuar a las “fuerzas de la naturaleza” suponiendo que son benéficas (vis medicatrix naturae)
y el nihilismo terapéutico. Los primeros tienden a producir daños por exceso (comisión) y
los segundos por insuficiencia (omisión). La mayoría de los médicos nos encontramos lejos
de estos extremos pero hay colegas y especialidades que se aproximan a uno de ellos; por
ejemplo, la cirugía, los cuidados intensivos y las áreas intervencionistas de la cardiología o
la imagenología tienden a la ‘práctica heroica’, y las especialidades más generalistas hacia la
‘curación natural’. En la organización actual de los servicios de salud también se identifican
modelos que promueven en uno u otro sentido: hacia la yatrogenia por comisión los que incentivan
la sobreutilización de servicios y los tratamientos innecesarios, y hacia la omisión
los que niegan estudios o tratamientos necesarios con base en la falta de apoyo financiero o de
las debidas autorizaciones por parte de los pagadores.
EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
La obligación de no hacer daño se consagra en uno de los principios de la ética médica contemporánea,
el llamado “principio de no maleficencia” que junto con los de respeto a la autonomía,
beneficencia y justicia constituyen la tétrada en que se sustenta una ética de principios
propuesta por Beauchamp y Childress, la que ha sido muy ampliamente difundida y que
constituye la expresión más representativa de la ética médica norteamericana de hoy en día.
El daño yatrogénico es bien reconocido como una de las causas de enfermedad o lesión.
Si dentro de este daño potencial se consideran no sólo las consecuencias físicas sino también
las psicológicas, morales, económicas y otras, se tiene que admitir que los médicos (o los
sistemas médicos) nos encontramos entre los agentes etiológicos más frecuentes de daño a
los pacientes. El Institute of Medicine de Estados Unidos publicó en 2000 un texto llamado
“Errar es humano. Construyendo un sistema de salud más seguro” en el que estiman unas
98 000 muertes anuales por errores médicos, cifra que excede la de muertes por accidentes de
vehículos automotores (43 458), cáncer de mama (42 297) o infecciones por VIH (15 516).
Se estima que más de 13% de los ingresos a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico
o el tratamiento y que casi 70% de las complicaciones yatrogénicas son prevenibles.
El calificativo de daño yatrogénico puede resultar injusto a partir de la idea de que muchas
de las consecuencias nocivas de los actos médicos dependen más bien de las condiciones
en que estos se efectúan; por ejemplo, sin los recursos necesarios o atendiendo a normas
inconvenientes. Sharp y Faden han propuesto el término de daño comiogénico (del griego komein,
misma raíz que en nosocomio o manicomio) para referirse a lo producido por médicos,
enfermeras, técnicos, personal administrativo, personal de apoyo, farmacéuticos, productores
de medicamentos o material de curación, administradores o políticos de la salud.
Aceptar que la probabilidad de producir daño está implícita en las acciones de los médicos
no significa dejar de reconocer que un alta proporción de estos daños son evitables,
particularmente los que dependen de negligencia, imprevisión, errores, fraude o ignorancia
injustificable. Ciertos daños yatrogénicos como la caída del cabello consecutiva a la quimio-
terapia del cáncer o los efectos del exceso de cortisona por el tratamiento de una enfermedad
autoinmunitaria grave no sólo no son evitables sino que pueden justificarse en términos de
los beneficios obtenidos; estos daños se suelen llamar predecibles, anticipados, justificados,
conscientes, necesarios, inocentes, explicables o calculados. Una reacción alérgica a un medicamento,
a pesar de que se hizo un interrogatorio al respecto y se tomaron las medidas para
minimizarla, también puede resultar inevitable; este daño se conoce como aleatorio, impredecible
o accidental. Pero, a partir de la experiencia en otros ámbitos se ha podido constituir
el concepto de “accidente o error latente”, que es uno que está ‘en espera de ocurrir’ y que
ha permitido una reducción significativa en la frecuencia de consecuencias indeseables, por
ejemplo, en las empresas de aviación.
EL DAÑO Y LAS TEORÍAS ÉTICAS
El juicio a partir sólo de los daños sin considerar las circunstancias y el proceso, juicio en el
que frecuentemente caen los pacientes, familiares, la sociedad, los medios de comunicación y
muchas veces los abogados, deja de lado el análisis de que se hubieran cumplido estrictamente
los estándares de la profesión y, a pesar de ello, ocurrió un desenlace desafortunado. El daño
yatrogénico se puede juzgar desde una perspectiva teleológica a partir de los resultados de una
acción, o desde la perspectiva deontológica considerando sólo la acción misma, al margen de
los resultados. En otras palabras, en el primer caso la presencia de daño obliga a considerar
que las acciones que lo precedieron no fueron éticamente correctas, independientemente de
que se ajustaran o no a las reglas y preceptos que regulan tales acciones; en el segundo caso
se juzga si las acciones se hicieron conforme a las reglas establecidas, independientemente de
que el resultado no haya sido bueno. Lo peculiar de nuestra sociedad contemporánea es que
estos dos tipos de teorías éticas coexisten, que a veces se aplican unas y a veces otras, lo que
origina no pocas confusiones y contradicciones.
Más que no hacer daño, el precepto primum non nocere considera una auténtica ponderación
del cociente beneficio/daño, es decir, la decisión de que en algunos casos vale la pena
correr el riesgo de producir un daño puesto que se obtendrá un beneficio considerable y, en
todo caso, siempre intentando minimizar tanto el riesgo como la magnitud del daño mismo.
Por supuesto que se abarca la obligación de no producir daño evitable como el dolor posoperatorio
o el del paciente terminal, no generar angustia innecesaria, no crear en el paciente
dependencias superfluas, no incrementar las culpas relacionadas con la enfermedad y prevenir
los gastos evitables. El retorno a la idea de jerarquizar al paciente por encima de cualesquier
otros intereses vuelve a hacer énfasis en evitarles daños o sufrimientos; en distintas épocas
han competido con el paciente (como interés primario incuestionable de los médicos), los
valores académicos, la preservación del buen nombre del facultativo o de la institución, la
necesidad de conservar el empleo, el cumplimiento del protocolo de investigación, ya no se
diga los valores económicos o promocionales.
ALTERNATIVAS PARA REDUCIR EL DAÑO
Admitiendo que el daño yatrogénico no es evitable en términos absolutos sí lo es en términos
relativos y conviene analizar lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible. La
relativamente reciente e indudablemente creciente regulación social de la práctica médica,
en la que los médicos somos vigilados por nuestros pacientes, la comunidad, los grupos organizados
y nuestros propios colegas, ha reducido la excesiva libertad de que los médicos
gozábamos para, literalmente, hacer lo que quisiéramos con nuestros enfermos; introduce una
saludable supervisión que, si no llega a extremos ni se maneja visceralmente, puede contribuir
a que pongamos más cuidado en nuestro trabajo.
Considerando que los riesgos de errores o accidentes ocurren más frecuentemente cuando
los médicos y el personal son inexpertos, cuando se trata de procedimientos nuevos, cuando los
pacientes se encuentran en los extremos de la vida, se otorgan cuidados complejos o atención
de urgencia y en los pacientes con estancia prolongada en el hospital, conviene considerar todas
estas condiciones como de “accidente” o “error latente” y extremar las medidas precautorias.
Igual que los estudiantes no suelen denunciar a sus compañeros cuando copian en el
examen porque jerarquizan el compañerismo por encima de la honestidad, los médicos no
solemos denunciar los fraudes que se cometen contra la salud y contemporizamos con su
existencia. Tal vez la consciencia de lo complejas que son las decisiones médicas nos limita
para ser jueces de las acciones de otros y los ejemplos en los que algunos compañeros, por
parecer salvadores, calientan la cabeza de los pacientes o sus familiares en contra de un colega,
nos han vuelto prudentes. No obstante, debiéramos ser los primeros en denunciar prácticas
fraudulentas de los charlatanes y encontrar algún sistema para combatirlas.
Por otro lado, el mejor frente que se puede dar ante el “movimiento de emancipación
de los pacientes” es arraigarse en los valores y principios de la profesión. El respeto a la
autonomía del paciente, en la medida en que lo alienta a participar en las decisiones que le
conciernen, también lo hacen corresponsable informado, de tal modo que difícilmente podrá
sentirse engañado o defraudado. Incluso, se menciona que el término “consentimiento” ya ha
sido superado en la medida en que el médico se va convirtiendo en un consejero y asesor, más
que en un tutor paternalista.
Debiera retomarse la educación ética y de valores, no tanto en forma de una asignatura
curricular concreta sino en la creación de espacios para la reflexión cotidiana; a propósito de
los casos de todos los días. La propuesta de la medicina basada en evidencias, que recomienda
la mejor alternativa procedente de la investigación científica para la atención de los pacientes
individuales seguramente reducirá los daños involuntarios que se inducen en los enfermos.
En cuanto a la posibilidad de evitar los errores y accidentes se puede tomar ejemplo de las
compañías de aviación, sistematizando los procesos a través de protocolos que consideren los
errores latentes, los individuos de alto riesgo y las circunstancias.
Otra propuesta, que también procede del ejemplo de las compañías de aviación, es la
de sacar provecho de los errores; con este propósito se han diseñado, por ejemplo, actividades
académicas que complementan las sesiones anatomoclínicas, pero que se centran en los
errores de los médicos y en la seguridad de los pacientes, con una metodología cuidadosa
y respetando la confidencialidad debida. Se ha considerado la conveniencia de separar los
errores de las culpas, de instituir un sistema para reportar errores y accidentes, de diferenciar
los errores de los “eventos adversos” y de catalogar los errores y accidentes según sean o no
significativos.
ALGUNAS PROPUESTAS AL ALCANCE DEL MÉDICO
En resumen, más que dar preponderancia a la obligación de no hacer daño en términos absolutos
o en sentido abstracto, hoy el precepto primum non noscere se puede concretar en las
siguientes sugerencias para los médicos que, desde luego, no son exhaustivas:
• Refrendar el compromiso con el paciente antes que con nada ni nadie
• Sistematizar o protocolizar los procedimientos a manera de prever las contingencias
y minimizar los riesgos
• Evitar a toda costa el sufrimiento innecesario
• Valorar siempre los beneficios en función del riesgo
• Evitar las acciones superfluas o excesivas
• Mantenerse permanentemente actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa
existente
• Minimizar la magnitud de los desenlaces dañinos inevitables
• Prescribir sólo lo indispensable
• Consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos; no hay ningún desdoro en
hacerlo frente al paciente
• Si hay una persona más apta que uno para realizar un procedimiento, referirle al
enfermo o solicitarle asesoría y supervisión
• En igualdad de circunstancias, elegir la opción menos costosa
• Denunciar fraudes y charlatanes. Probablemente será necesario crear un sistema para
ello, en donde se eluda el riesgo de canibalismo por razones de competencia comercial
• Dedicar tiempo suficiente a las explicaciones
• Informar debidamente al paciente de los riesgos y de la necesidad de informar al
médico sobre los eventos adversos y reportarse
• Considerar la autodeterminación del paciente apto y hacerlo participar en las decisiones
que le conciernen
• Analizar los propios errores y sacar debido provecho de ellos corrigiendo los defectos
y superando la ignorancia. Ello significa una práctica reflexiva y dialéctica, que
eluda las rutinas
Seguramente hay muchas recomendaciones más, pero todas se centran en el arraigo en
valores y principios ancestrales de la profesión, en el cuidado y el esmero que se deben ponerse
en el trabajo, en la sistematización de los procedimientos, la autocrítica honesta y el
aprovechamiento de las estrategias que han resultado útiles en otros campos.
EPÍLOGO
La jerarquía que se concede al primum non nocere como primer principio de ética médica
tendría que ser reconsiderada, pues el daño está implícito en las acciones médicas y frecuentemente
es inevitable. Lo que tendría que prevenirse es producir daño innecesario, excesivo,
desproporcionado o sin mayor beneficio.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Guarner V. Nuevas tecnologías y nuevos daños iatrogénicos. Gac Med Méx. 1995;131:533-51.
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a safer health system. National Academy
Press. Washington DC, EU. 2000.
• Lifshitz A. El significado actual de Primum non nocere. Medicina Interna de México 2003;19:36-40.
• Singh N, Brennan PJ, Bell M. Primum non nocere. Infection Control and Hospital Epidemiology 2008;29:S1.
• Smith CM. Origin and uses of Primum Non Nocere-above all do not harm. J Clin Pharmacol 2005;45:371-7.
• Wachter RM, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new casebased
series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002;136:85
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