Errores medicos y seguridad de los pacientes

INTRODUCCIÓN
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muerte o produciendo
daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria.
No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y
muerte, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores
circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere (primero
no hacer daño), uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa
pues admitiendo que la obligación primaria fuera no dañar se puede llegar al extremo de
no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el
riesgo de producir daños involuntarios (en los que el médico es la segunda víctima) y las consecuentes
demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el
intento de generar beneficios a los enfermos; el trueque razonable es el de producir mínimos
daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema,
por arriba incluso de la curación o la mejoría, ha propiciado que nos llenemos de remedios
ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te
hace mal” se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso,
que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica
propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar
grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio
una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la
inocuidad absoluta lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad
para los pacientes, en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).
Pero aquí se hará referencia a los errores y no todos los daños producidos por los médicos
son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada
atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que,
en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones
innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias o por la omisión de
intervenciones benéficas, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización
(overuse, misuse, underuse), entre los que se incluyen los errores de comisión y los
de omisión. Se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes
que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.
ERRAR ES HUMANO
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanidad, compasión, empatía,
solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si éstas implican imperfecciones.
Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos
subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos
y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores,
emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de
ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones. Que podemos
ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados,
que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias
de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas
no influyeran en el trabajo técnico del médico, como en cualquier otro. Una tendencia en la
educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente
en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para
no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente
ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus
enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente
es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula,
reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las
subjetividades de médico y paciente.
LA INCERTIDUMBRE EN LAS DECISIONES MÉDICAS
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran
ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de
equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que
las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia
exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el
mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa
justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se
puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva
de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales
se encuentran fuera del control de quien decide. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se
manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta
de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.
Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica)
o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de
los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a
la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el
paciente sólo con el proceso y no con los resultados. El médico no puede garantizar resultados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ERRORES MÉDICOS
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones.
En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo
por el temor (cada día más vigente) a las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere
una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar
provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento
de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el
público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera
confidencial, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica
que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los
errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones, que no siempre son de buena fe.
Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia
en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún
medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de
farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se
entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías
cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible,
las enmascara; sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor
de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos
enterramos nuestros errores.
Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico.
Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por
otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles
y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando
que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para
ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un
lapsus o un desliz que un error.
En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos
adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan
prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados,
y no sólo el acatamiento estricto de las normas.
Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los
errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos,
procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de
tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores,
pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.
La necropsia fue por muchos años el procedimiento de elección para identificar los errores
diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre
53 series de autopsias publicadas 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los
llamados errores clase I, que son los considerados suficientemente serios como para haber
afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia
para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece
suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.
Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar
los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza
a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir
que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de
la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que
ocurren los errores; y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.
Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos
dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes
hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de
Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building a better health system, que se
fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard, y otro que se realizó en hospitales
de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard
consistió en el análisis de más de 30 000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva
York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente
de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios el Institute of Medicine
concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana debía haber
en todos los Estados Unidos de 44 000 a 98 000 muertes anuales por errores de los médicos,
lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que
los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el sida. Uno de los autores del estudio
de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que
se estrellen tres aviones jumbo cada dos días y que mueran todos sus ocupantes. Estas noticias
no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente
importancia a las muertes yatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por
razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas
de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Estos números han sido muy cuestionados, máxime que otros estudios han mostrado discordancias
y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las
cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque
no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores
médicos de referencia. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios
directos han mostrado diferencias muy importantes que vuelven poco confiables a las
primeras.
Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores
médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los
pacientes, que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus
padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.
Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más
que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros
objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar
los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes,
los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan
datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos
adversos mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y
para evaluar los programas de reducción de riesgos.
Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas,
no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante
es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles y que el asunto tiene un vínculo muy
estrecho con la calidad de la atención médica.
ERRORES EXCUSABLE E INEXCUSABLE
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México
y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio,
es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero
que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos
implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que
difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y a los pacientes. Esta categorización
parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza
precisamente por errores inexcusables.
ENFOQUES PERSONAL Y SISTÉMICO
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o
como uno de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales
de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado,
negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera
los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en
lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera
que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores
individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de
la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana,
hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido
en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que
enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría
que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado
más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado
nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc., en cada uno de los
cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso como muertes.
ERRORES ACTIVO Y LATENTE
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos lo menos apropiado parece ser satanizar
a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la
salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores
y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo
individuo o su estigmatización no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error
vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las
condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico.
Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción
que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo
de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada.
Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador
y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen
del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación,
mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido
pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los
errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores
de riesgo se muestran en el cuadro 7.1.
Cuadro 7.1. Variables relacionadas con mayor riesgo de errores médicos
• I nexperiencia de los médicos o del personal (impericia)
• I ntroducción de procedimientos nuevos
• Pacientes en los extremos de la vida
• C uidados complejos
• Atención de urgencia
• E stancia prolongada
• I nsuficiencia de recursos
• Procedimientos mal sistematizados
• Desorden administrativo
• I nadecuada relación médico-paciente
• Relaciones interpersonales deficientes (médico-médico, médico-enfermera)
• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas de los médicos
• C ansancio de los médicos
Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de
riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo,
nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se
sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión
y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más
experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo,
a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea
implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso y, por
tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica
se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los
extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en
condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo incertidumbre, y todos los médicos responsables
se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona
con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas
condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.
LA VIRTUD DEL ERROR
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es.
En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos,
pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner
atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filósofos
más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica
y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan
provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos
hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las
habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner
en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores
cometidos y de las propuestas para evitarlos.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES MÉDICOS (PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES)
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para
definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de
cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como
“un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de
enfermedades y procedimientos”. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y sus colaboradores,
aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión
sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque
todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la
industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar
las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias,
pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.
Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita
reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las habilidades de los individuos,
la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones pues aún
en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores fueron de
los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse
por sobre el correctivo, enfocándose en los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los
médicos a los que se ha culpado de las deficiencias en las organizaciones.
EPÍLOGO
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo
la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la
búsqueda de culpables (que en no pocas ocasiones han sido los propios pacientes) la visión
sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los
remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender
en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo
los errores en la medicina no son siempre errores de los médicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
• Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-
25.
• Carreras MA. El error humano, ese flagelo… En: http://www.monografías.com
• Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med2000;109:122-30.