INTRODUCCIÓN
La traducción de la alocución latina primum non nocere, atribuida a Hipócrates, se suele
traducir como “primero no hacer daño”, pero dado que “primero” tiene una connotación no sólo de jerarquía sino también ordinal, se han propuesto otras formas con diferencias sutiles;
entre ellas:
“Sobre todo no hacer daño”
“Ante todo no hacer daño”
“Primero que nada no dañar”
“Antes que nada no dañar”
Se refiere, entonces, al deber de los médicos de no causar daño, deber que se ubica como
prioridad en la jerarquización de obligaciones éticas, según se muestra, por ejemplo, en el
libro de William Frankena, expresadas en orden de mayor a menor compromiso, en donde
se ve que la promoción del bien tiene una prioridad bastante menor que la de evitar el daño:
1. La obligación de no producir daño o mal.
2. La obligación de prevenir el daño o el mal.
3. La obligación de remover o retirar lo que esté haciendo un daño o un mal.
4. La obligación de promover lo que hace bien.
Se da por sentado que ningún médico tiene la intención de dañar. Más aún, el médico ha
sido considerado ‘la segunda víctima’ en los daños yatrogénicos, no sólo por el riesgo que
implica exponerse a demandas y reclamaciones sino porque tiene que enfrentar las culpas
y remordimientos que un profesional responsable siente cuando percibe que perjudicó a su
enfermo.
Pero aún el daño involuntario puede significar una responsabilidad ética en tanto que,
por ejemplo, participen la falta de previsión y los errores evitables; no se diga la negligencia,
ignorancia o fraude. Colocar este compromiso ‘por sobre todo’, ‘antes que nada’ y ‘primero
que nada’ hace énfasis en lo paradójico que resulta que una profesión que tiene el propósito
de hacer el bien pueda resultar dañina, y que a veces resultaría preferible ni siquiera intentar
hacer el bien si al hacerlo se pudiera generar daño.
DOBLE EFECTO DE LAS ACCIONES MÉDICAS
En su interpretación más radical el primum non nocere provocaría una parálisis operativa pues
obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas suponen el riesgo de dañar.
La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica médica. De hecho, cada una de las
acciones del médico tiene un efecto bueno y un efecto malo: la extirpación de un tumor puede
salvar la vida pero produce dolor y a veces discapacidad y mutilación; todos los medicamentos
tienen efectos adversos además del efecto benéfico; administrar una inyección propicia,
desde luego, el acceso del medicamento al sitio en el que debe actuar, pero produce al menos
dolor y tiene el riesgo teórico de una lesión nerviosa o un absceso, etcétera. Esta duplicidad
de efectos se regula éticamente bajo el llamado “principio del acto de doble efecto”. Este
principio señala que es lícito realizar una acción de la que se siguen dos efectos, uno bueno y
otro malo, siempre y cuando se satisfagan cuatro condiciones:
1. La acción en cuestión ha de ser buena o, al menos, no mala; es decir, indiferente o
permitida.
2. No se desea el mal resultado; no entra en la intención del agente causar mal alguno.
3. El buen resultado no es consecuencia del mal, es decir, no se usa un mal como medio
para obtener el fin (bueno), sino que aquél es un hecho colateral nada más.
4. Lo bueno tiene que ser proporcionado, es decir, en el resultado final el bien obtenido
debe superar al mal accidental acumulado.
Para ilustrar este principio se suele utilizar el ejemplo de una mujer embarazada con
cáncer del cuello uterino en la que la única posibilidad de curación implicaría una extirpación
de la matriz (histerectomía) que, necesariamente, provocaría la muerte del feto inviable.
Abstenerse de alguna acción terapéutica conduciría a la muerte de ambos, madre e hijo, en
tanto que la histerectomía podría preservar la vida de la madre. Aplicando las reglas del “acto
con doble efecto” la histerectomía es, en sí misma, buena en tanto que puede ser curativa del
cáncer; la intención del actuante no es la de provocar la muerte del feto; el buen resultado no
depende de que el feto muera y se podría juzgar que el resultado final es que el bien supera al
mal, pues tendríamos una muerte en vez de dos.
PRÁCTICA HEROICA VERSUS CURACIÓN NATURAL
Los médicos nos ubicamos entre dos tendencias extremas a propósito de las intervenciones
que pueden producir daño. Históricamente, en uno de los extremos se encuentra la llamada
“práctica heroica” en la que lo importante es salvar la vida sin importar que se cause sufrimiento
o algún daño marginal; en este extremo se ubican el encarnizamiento terapéutico y
los llamados tratamientos extraordinarios, fútiles u optativos. En el otro extremo se ubican
los partidarios de la “curación natural”, quienes intervienen lo menos posible para permitir
actuar a las “fuerzas de la naturaleza” suponiendo que son benéficas (vis medicatrix naturae)
y el nihilismo terapéutico. Los primeros tienden a producir daños por exceso (comisión) y
los segundos por insuficiencia (omisión). La mayoría de los médicos nos encontramos lejos
de estos extremos pero hay colegas y especialidades que se aproximan a uno de ellos; por
ejemplo, la cirugía, los cuidados intensivos y las áreas intervencionistas de la cardiología o
la imagenología tienden a la ‘práctica heroica’, y las especialidades más generalistas hacia la
‘curación natural’. En la organización actual de los servicios de salud también se identifican
modelos que promueven en uno u otro sentido: hacia la yatrogenia por comisión los que incentivan
la sobreutilización de servicios y los tratamientos innecesarios, y hacia la omisión
los que niegan estudios o tratamientos necesarios con base en la falta de apoyo financiero o de
las debidas autorizaciones por parte de los pagadores.
EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA
La obligación de no hacer daño se consagra en uno de los principios de la ética médica contemporánea,
el llamado “principio de no maleficencia” que junto con los de respeto a la autonomía,
beneficencia y justicia constituyen la tétrada en que se sustenta una ética de principios
propuesta por Beauchamp y Childress, la que ha sido muy ampliamente difundida y que
constituye la expresión más representativa de la ética médica norteamericana de hoy en día.
El daño yatrogénico es bien reconocido como una de las causas de enfermedad o lesión.
Si dentro de este daño potencial se consideran no sólo las consecuencias físicas sino también
las psicológicas, morales, económicas y otras, se tiene que admitir que los médicos (o los
sistemas médicos) nos encontramos entre los agentes etiológicos más frecuentes de daño a
los pacientes. El Institute of Medicine de Estados Unidos publicó en 2000 un texto llamado
“Errar es humano. Construyendo un sistema de salud más seguro” en el que estiman unas
98 000 muertes anuales por errores médicos, cifra que excede la de muertes por accidentes de
vehículos automotores (43 458), cáncer de mama (42 297) o infecciones por VIH (15 516).
Se estima que más de 13% de los ingresos a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico
o el tratamiento y que casi 70% de las complicaciones yatrogénicas son prevenibles.
El calificativo de daño yatrogénico puede resultar injusto a partir de la idea de que muchas
de las consecuencias nocivas de los actos médicos dependen más bien de las condiciones
en que estos se efectúan; por ejemplo, sin los recursos necesarios o atendiendo a normas
inconvenientes. Sharp y Faden han propuesto el término de daño comiogénico (del griego komein,
misma raíz que en nosocomio o manicomio) para referirse a lo producido por médicos,
enfermeras, técnicos, personal administrativo, personal de apoyo, farmacéuticos, productores
de medicamentos o material de curación, administradores o políticos de la salud.
Aceptar que la probabilidad de producir daño está implícita en las acciones de los médicos
no significa dejar de reconocer que un alta proporción de estos daños son evitables,
particularmente los que dependen de negligencia, imprevisión, errores, fraude o ignorancia
injustificable. Ciertos daños yatrogénicos como la caída del cabello consecutiva a la quimio-
terapia del cáncer o los efectos del exceso de cortisona por el tratamiento de una enfermedad
autoinmunitaria grave no sólo no son evitables sino que pueden justificarse en términos de
los beneficios obtenidos; estos daños se suelen llamar predecibles, anticipados, justificados,
conscientes, necesarios, inocentes, explicables o calculados. Una reacción alérgica a un medicamento,
a pesar de que se hizo un interrogatorio al respecto y se tomaron las medidas para
minimizarla, también puede resultar inevitable; este daño se conoce como aleatorio, impredecible
o accidental. Pero, a partir de la experiencia en otros ámbitos se ha podido constituir
el concepto de “accidente o error latente”, que es uno que está ‘en espera de ocurrir’ y que
ha permitido una reducción significativa en la frecuencia de consecuencias indeseables, por
ejemplo, en las empresas de aviación.
EL DAÑO Y LAS TEORÍAS ÉTICAS
El juicio a partir sólo de los daños sin considerar las circunstancias y el proceso, juicio en el
que frecuentemente caen los pacientes, familiares, la sociedad, los medios de comunicación y
muchas veces los abogados, deja de lado el análisis de que se hubieran cumplido estrictamente
los estándares de la profesión y, a pesar de ello, ocurrió un desenlace desafortunado. El daño
yatrogénico se puede juzgar desde una perspectiva teleológica a partir de los resultados de una
acción, o desde la perspectiva deontológica considerando sólo la acción misma, al margen de
los resultados. En otras palabras, en el primer caso la presencia de daño obliga a considerar
que las acciones que lo precedieron no fueron éticamente correctas, independientemente de
que se ajustaran o no a las reglas y preceptos que regulan tales acciones; en el segundo caso
se juzga si las acciones se hicieron conforme a las reglas establecidas, independientemente de
que el resultado no haya sido bueno. Lo peculiar de nuestra sociedad contemporánea es que
estos dos tipos de teorías éticas coexisten, que a veces se aplican unas y a veces otras, lo que
origina no pocas confusiones y contradicciones.
Más que no hacer daño, el precepto primum non nocere considera una auténtica ponderación
del cociente beneficio/daño, es decir, la decisión de que en algunos casos vale la pena
correr el riesgo de producir un daño puesto que se obtendrá un beneficio considerable y, en
todo caso, siempre intentando minimizar tanto el riesgo como la magnitud del daño mismo.
Por supuesto que se abarca la obligación de no producir daño evitable como el dolor posoperatorio
o el del paciente terminal, no generar angustia innecesaria, no crear en el paciente
dependencias superfluas, no incrementar las culpas relacionadas con la enfermedad y prevenir
los gastos evitables. El retorno a la idea de jerarquizar al paciente por encima de cualesquier
otros intereses vuelve a hacer énfasis en evitarles daños o sufrimientos; en distintas épocas
han competido con el paciente (como interés primario incuestionable de los médicos), los
valores académicos, la preservación del buen nombre del facultativo o de la institución, la
necesidad de conservar el empleo, el cumplimiento del protocolo de investigación, ya no se
diga los valores económicos o promocionales.
ALTERNATIVAS PARA REDUCIR EL DAÑO
Admitiendo que el daño yatrogénico no es evitable en términos absolutos sí lo es en términos
relativos y conviene analizar lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible. La
relativamente reciente e indudablemente creciente regulación social de la práctica médica,
en la que los médicos somos vigilados por nuestros pacientes, la comunidad, los grupos organizados
y nuestros propios colegas, ha reducido la excesiva libertad de que los médicos
gozábamos para, literalmente, hacer lo que quisiéramos con nuestros enfermos; introduce una
saludable supervisión que, si no llega a extremos ni se maneja visceralmente, puede contribuir
a que pongamos más cuidado en nuestro trabajo.
Considerando que los riesgos de errores o accidentes ocurren más frecuentemente cuando
los médicos y el personal son inexpertos, cuando se trata de procedimientos nuevos, cuando los
pacientes se encuentran en los extremos de la vida, se otorgan cuidados complejos o atención
de urgencia y en los pacientes con estancia prolongada en el hospital, conviene considerar todas
estas condiciones como de “accidente” o “error latente” y extremar las medidas precautorias.
Igual que los estudiantes no suelen denunciar a sus compañeros cuando copian en el
examen porque jerarquizan el compañerismo por encima de la honestidad, los médicos no
solemos denunciar los fraudes que se cometen contra la salud y contemporizamos con su
existencia. Tal vez la consciencia de lo complejas que son las decisiones médicas nos limita
para ser jueces de las acciones de otros y los ejemplos en los que algunos compañeros, por
parecer salvadores, calientan la cabeza de los pacientes o sus familiares en contra de un colega,
nos han vuelto prudentes. No obstante, debiéramos ser los primeros en denunciar prácticas
fraudulentas de los charlatanes y encontrar algún sistema para combatirlas.
Por otro lado, el mejor frente que se puede dar ante el “movimiento de emancipación
de los pacientes” es arraigarse en los valores y principios de la profesión. El respeto a la
autonomía del paciente, en la medida en que lo alienta a participar en las decisiones que le
conciernen, también lo hacen corresponsable informado, de tal modo que difícilmente podrá
sentirse engañado o defraudado. Incluso, se menciona que el término “consentimiento” ya ha
sido superado en la medida en que el médico se va convirtiendo en un consejero y asesor, más
que en un tutor paternalista.
Debiera retomarse la educación ética y de valores, no tanto en forma de una asignatura
curricular concreta sino en la creación de espacios para la reflexión cotidiana; a propósito de
los casos de todos los días. La propuesta de la medicina basada en evidencias, que recomienda
la mejor alternativa procedente de la investigación científica para la atención de los pacientes
individuales seguramente reducirá los daños involuntarios que se inducen en los enfermos.
En cuanto a la posibilidad de evitar los errores y accidentes se puede tomar ejemplo de las
compañías de aviación, sistematizando los procesos a través de protocolos que consideren los
errores latentes, los individuos de alto riesgo y las circunstancias.
Otra propuesta, que también procede del ejemplo de las compañías de aviación, es la
de sacar provecho de los errores; con este propósito se han diseñado, por ejemplo, actividades
académicas que complementan las sesiones anatomoclínicas, pero que se centran en los
errores de los médicos y en la seguridad de los pacientes, con una metodología cuidadosa
y respetando la confidencialidad debida. Se ha considerado la conveniencia de separar los
errores de las culpas, de instituir un sistema para reportar errores y accidentes, de diferenciar
los errores de los “eventos adversos” y de catalogar los errores y accidentes según sean o no
significativos.
ALGUNAS PROPUESTAS AL ALCANCE DEL MÉDICO
En resumen, más que dar preponderancia a la obligación de no hacer daño en términos absolutos
o en sentido abstracto, hoy el precepto primum non noscere se puede concretar en las
siguientes sugerencias para los médicos que, desde luego, no son exhaustivas:
• Refrendar el compromiso con el paciente antes que con nada ni nadie
• Sistematizar o protocolizar los procedimientos a manera de prever las contingencias
y minimizar los riesgos
• Evitar a toda costa el sufrimiento innecesario
• Valorar siempre los beneficios en función del riesgo
• Evitar las acciones superfluas o excesivas
• Mantenerse permanentemente actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa
existente
• Minimizar la magnitud de los desenlaces dañinos inevitables
• Prescribir sólo lo indispensable
• Consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos; no hay ningún desdoro en
hacerlo frente al paciente
• Si hay una persona más apta que uno para realizar un procedimiento, referirle al
enfermo o solicitarle asesoría y supervisión
• En igualdad de circunstancias, elegir la opción menos costosa
• Denunciar fraudes y charlatanes. Probablemente será necesario crear un sistema para
ello, en donde se eluda el riesgo de canibalismo por razones de competencia comercial
• Dedicar tiempo suficiente a las explicaciones
• Informar debidamente al paciente de los riesgos y de la necesidad de informar al
médico sobre los eventos adversos y reportarse
• Considerar la autodeterminación del paciente apto y hacerlo participar en las decisiones
que le conciernen
• Analizar los propios errores y sacar debido provecho de ellos corrigiendo los defectos
y superando la ignorancia. Ello significa una práctica reflexiva y dialéctica, que
eluda las rutinas
Seguramente hay muchas recomendaciones más, pero todas se centran en el arraigo en
valores y principios ancestrales de la profesión, en el cuidado y el esmero que se deben ponerse
en el trabajo, en la sistematización de los procedimientos, la autocrítica honesta y el
aprovechamiento de las estrategias que han resultado útiles en otros campos.
EPÍLOGO
La jerarquía que se concede al primum non nocere como primer principio de ética médica
tendría que ser reconsiderada, pues el daño está implícito en las acciones médicas y frecuentemente
es inevitable. Lo que tendría que prevenirse es producir daño innecesario, excesivo,
desproporcionado o sin mayor beneficio.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Guarner V. Nuevas tecnologías y nuevos daños iatrogénicos. Gac Med Méx. 1995;131:533-51.
• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a safer health system. National Academy
Press. Washington DC, EU. 2000.
• Lifshitz A. El significado actual de Primum non nocere. Medicina Interna de México 2003;19:36-40.
• Singh N, Brennan PJ, Bell M. Primum non nocere. Infection Control and Hospital Epidemiology 2008;29:S1.
• Smith CM. Origin and uses of Primum Non Nocere-above all do not harm. J Clin Pharmacol 2005;45:371-7.
• Wachter RM, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new casebased
series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002;136:85
No hay comentarios:
Publicar un comentario