La Relacion Medico paciente

A pesar de que la mayoría de las medidas terapéuticas eficaces no tienen más de unos 150
años la medicina ha pervivido por milenios. Las razones por las cuales la profesión médica
ha alcanzado por lo menos 2 500 años de existencia no están entonces relacionadas con la
efectividad de los remedios utilizados sino con cuestiones un tanto más mágicas e intangibles.
Por un lado, el ubicuo efecto placebo que hizo pensar en la eficacia de ciertos tratamientos
que finalmente se descartaron por inútiles, pero que indudablemente ayudó en la resolución
de muchos padecimientos; y por otro, la tendencia natural de muchas enfermedades a curarse
solas (vis medicatrix naturae), muchas veces a pesar del médico. Como quiera que se vea se
tiene que reconocer que en estos logros ha tenido su crédito el valor de la relación médicopaciente,
tanto en términos de su efecto placebo como de su capacidad para tranquilizar,
alentar esperanza y favorecer la catarsis.
La relación médico-paciente ha sido siempre el fundamento de la práctica clínica. Se
sustenta en una serie de principios y valores que comparten ambos participantes, como son
la confidencialidad, la veracidad, la fidelidad y la privacidad, y en las habilidades del médico
para comunicarse con el paciente y para generarle confianza. Estos son atributos esenciales
y, por ello, no tienen que ver con los cambios sociales o con los valores que prevalecen en un
determinado momento histórico o en una comunidad específica; pero la evolución de la sociedad
puede hacer surgir otros valores o poner en riesgo los fundamentales, por ello conviene
examinar cómo se da la relación médico-paciente en el momento actual de las sociedades
occidentales modernas, aceptando que se trata de sociedades en transición y que el futuro
depende de cómo se resuelva esta transición.
EL MODELO TRADICIONAL
Por muchos años la relación médico-paciente ha sido claramente asimétrica con predominio
de la imagen del médico, que ha llevado la voz cantante. El modelo guiado por el médico,
llamado hipocrático, se sustenta en el principio de beneficencia y es ejercido a través de un
paternalismo, a veces benevolente y otras autoritario. Se pondera la capacidad del paciente
para obedecer las órdenes del médico (cumplimiento puntual de la terapia prescrita) como su
cualidad más preciada; el enfermo deposita absolutamente su confianza en el médico en tanto
que se limita a seguir obedientemente las instrucciones que éste le señale. El médico toma
las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien, partiendo de la idea de que el
enfermo no tiene capacidad de hacerlo, ya sea en razón de su falta de conocimientos médicos
o de las limitaciones que le impone su enfermedad, especialmente lo primero. Este modelo
exige un paciente pasivo, acrítico, sumiso y disciplinado, y un médico capaz de ejercer la
autoridad, frecuentemente represivo, actuando en favor de los intereses del enfermo. De aquí
viene la frase que sintetiza la relación médico-paciente en términos de “una confianza frente
a una conciencia”. Al margen de la eficacia de este modelo, lo cierto es que el cambio social
ha generado un nuevo tipo de paciente que, claramente, no asume ya el papel que se le asigna
bajo esta visión, y tal vez también un nuevo tipo de médico.
EL NUEVO PACIENTE Y LA REGULACIÓN SOCIAL DE LA PRÁCTICA
Cada día resulta más claro que “los pacientes de hoy no son como los de antes”, aunque una
proporción de la población siga teniendo comportamientos como los que exige el modelo
paternalista. Dependiendo del cambio social han surgido conductas nuevas que no son ya
compatibles con esa visión asimétrica de la relación médico-paciente. El paciente va adquiriendo
cada vez más comportamientos de consumidor, de tal modo que selecciona entre varias
ofertas, busca paquetes, acecha oportunidades, compara precios y servicios y elige según un
mercado. Es verdad que el mercado de los servicios de salud es un mercado imperfecto y que
las opciones que seleccionan los pacientes no siempre son las más favorables en términos
sanitarios, pues se dejan seducir por superficialidades, promociones engañosas e información
tendenciosa, pero lo cierto es que esta visión está influyendo en las características de la relación
con los médicos.
Además, han surgido variedades de pacientes críticos, desconfiados y beligerantes, en
respuesta seguramente a experiencias insatisfactorias, propias o de sus allegados. No es raro
que hoy los pacientes soliciten una segunda opinión, o hasta una tercera, antes de tomar una
decisión; que consulten en las bases de datos si lo que su médico les prescribió es o no correcto
y que cuestionen cada una de las indicaciones. Más aún, que demanden legalmente cuando
los resultados no les satisfacen, que se organicen para apoyar sus exigencias y que involucren
a toda la sociedad en ello. Esto ha conducido a una creciente regulación social de la práctica
médica en la que ya los médicos no pueden hacer, como antes, literalmente lo que quieran con
sus pacientes.
LOS NUEVOS MODELOS
Congruente con la mercantilización de la sociedad se ha venido consolidando un modelo
contractual de relación médico-paciente en el que, ya sea de manera explícita o implícita,
cada uno tiene derechos y obligaciones, entre aquéllos el de reclamarle al otro sus fallas a
éstas. Desde que el médico es identificado como “prestador de servicios” y el paciente como
“usuario” se vislumbra una relación de este tipo que, si bien responde a las necesidades de un
mercado, lo cierto es que vulnera los lazos afectivos que tradicionalmente han caracterizado
a los vínculos entre médico y enfermo.
Un modelo de asociación se ha convertido más en una aspiración que en una realidad.
Este modelo reconoce la autonomía del paciente y su derecho a participar activamente en las
decisiones que le conciernen, y se visualiza mejor a partir de que el paciente tiene un problema,
lo plantea al médico y entre ambos buscan la mejor solución y la instrumentan.
La visualización del paciente como objeto del trabajo médico, clínico o de investigación y
docencia, constituye otro modelo contemporáneo que relega las cualidades del enfermo como
persona. Esta visión está inspirada en el trabajo técnico y hay que reconocer que muchos
médicos de hoy en día sólo conocen al paciente en un muy limitado aspecto, en el que se han
vuelto expertos, pero frecuentemente olvidados de la faceta que tiene como persona.
LA ELECCIÓN DEL MÉDICO POR EL PACIENTE
Un saludable principio para lograr una buena comunicación en la relación médico-paciente
es que éste pueda elegir a su médico y cambiarlo cuando no le satisfaga. El asunto no es tan
sencillo, particularmente en las instituciones oficiales de salud en las que la organización de
los servicios no facilita el ejercicio de este principio elemental. Por otro lado, las mismas
imperfecciones del mercado de la salud hacen que los criterios para seleccionar al médico no
siempre sean los más favorables a la propia salud pues la elección se puede centrar en la promoción
que cada médico haga de sus supuestas cualidades, su prestancia o su permisibilidad
de tal modo que no imponga sacrificios a los pacientes aún cuando estos sean indispensables
para su manejo. Así, el paciente puede optar por un médico que no prohíba fumar, no intente
incidir en otros malos hábitos y aliente prácticas cómodas pero inconvenientes para la salud.
Ante la pregunta de un paciente sobre cómo elegir a su médico se pueden proponer los criterios
que se muestran en el cuadro 1.1.
EL MÉDICO COMO PERSONA
Si bien es cierto que es el médico el que debe hacer los mayores esfuerzos para lograr una
relación apropiada con sus pacientes se han tendido a dejar de lado sus necesidades como
persona; hasta muy recientemente se empieza a hablar de derechos de los médicos, tema que
fue tabú durante mucho tiempo. El médico vive, en mayor o menor medida, los sufrimientos
del paciente, experimenta la angustia de la muerte y su amenaza, las ansiedades ante una
posible demanda y mucho más. Gonzalo Castañeda dedicó un capítulo de su libro El arte de hacer clientela, de 1933, al médico como persona, con una orientación más deontológica que
analítica, recomendado reglas de actuación con el fin de lograr la confianza del paciente, aún
a expensas de su propio bienestar. Se viene arrastrando la idea del apostolado que prácticamente
le niega al médico la satisfacción de necesidades personales, si bien queda claro que la
responsabilidad primaria es con el paciente


Cuadro 1.1. Sugerencias para elegir médico
• C ertificado por el consejo correspondiente
• N i demasiado joven, ni demasiado viejo
• De apariencia pulcra e higiénica
• C on experiencia pública y privada
• C on currículum académico: profesor, investigador, miembro de academias
• Accesible por radiolocalizador, por teléfono, por cercanía del consultorio
• I ndicios de que no es un comerciante
• Visión del paciente como un todo y no como una parte o suma de partes
• Flexible y comprensivo pero firme en sus recomendaciones
• Se muestra interesado en usted y no sólo en sus enfermedades
• Preferiblemente recomendado por sus pacientes
• N o se anuncia excesivamente. No tiene la pared tapizada de diplomas
• Sabe escuchar más que hablar
• E xplora más o menos completamente
• E labora historias clínicas y las escribe, en papel o en computadora
• Se sabe dar a entender
• Dedica suficiente tiempo a las recomendaciones
• E xplica lo que uno tiene, no sólo da órdenes
• N o rehúye las preguntas
• N o menosprecia al paciente considerando que no es capaz de entender
• N o solicita un exceso de estudios complementarios y, en todo caso, explica su utilidad
• N o prescribe más medicamentos que los indispensables y explica para qué sirven
• E xplica las medidas higiénicas y dietéticas

EL PACIENTE DIFÍCIL
El adjetivo “difícil” refiere a lo que exige mucho trabajo y es complicado. Al calificar a un
paciente el término puede también tener la acepción de descontentadizo. En todo caso, se
trata de un paciente excepcional que exige del médico poner en práctica muchas habilidades
que no suelen ser necesarias en sus acciones cotidianas. Un paciente puede resultar difícil
porque su diagnóstico no es evidente, porque su terapia es laboriosa y compleja o bien porque
sus características personales hacen que la relación que el médico quiere establecer con él se
presente complicada o dificultosa.
El diagnóstico suele ser difícil en enfermedades de baja prevalencia, y ello en relación
con el grado de sospecha que el médico pueda tener; aún los casos que se expresan de manera
típica o característica, en tanto que el médico no esté buscando la enfermedad en cuestión y
no se la plantee entre los diagnósticos probables, resultará difícil de reconocer. Algo parecido
ocurre cuando la enfermedad se presenta en una fase muy temprana de la historia natural,
hoy en día un desideratum en la medida en que se trata de un diagnóstico precoz o temprano
ya que aún no se manifiesta con los síntomas característicos aunque puede provocar daños
orgánicos como sucede en la diabetes no diagnosticada.
Una de las dificultades diagnósticas más frecuente se debe a que la enfermedad se manifiesta
de manera atípica. La expresión clínica no sólo depende de la naturaleza de la enfermedad
sino de su gravedad, la fase de la historia natural en la que se encuentre, la respuesta del
paciente, su capacidad de percepción y muchos otros factores. Es común que se manifieste
oligosintomática y cueste trabajo reconocerla o, por el contrario, sobresintomática por la adición
de percepciones o quejas ajenas a la enfermedad pero propias del padecimiento.
Una razón por la que suele dificultarse el diagnóstico es la asociación de dos o más enfermedades
(comorbilidad) que, al menos en los adultos, es más la regla que la excepción. Porello, el clínico debe alertarse y reconocer las influencias recíprocas de una enfermedad sobre
la otra, y que no son una simple suma algebraica de los signos de una y otra.
También tiende a ser difícil identificar la causa cuando los síntomas son inespecíficos;
de hecho, lo que suele orientar hacia un diagnóstico concreto es la presencia de síntomas específicos
(ictericia, exantema característico, tumor, enrojecimiento localizado, etc.). Cuando
el paciente sólo se queja de astenia, fatigabilidad, mareo, malestar general y otros síntomas
igualmente inespecíficos, la lista de enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial
tiende a ser muy grande y muy difícil de precisar cuál de ellas es la responsable.
Una causa muy común de diagnóstico difícil son las deficiencias de información. En
última instancia, es a partir de los datos de interrogatorio, exploración y estudios complementarios,
los que se organizan para volverlos congruentes y lógicos, que se integran en
síndromes o complejos sintomáticos, que se puede reconocer la enfermedad o enfermedades
que subyacen en el cuadro nosográfico. Si el interrogatorio es insuficiente u obtiene datos falaces,
si la exploración es incompleta o técnicamente mal realizada o se carece de los estudios
complementarios necesarios, va a resultar difícil integrar un diagnóstico nosológico y actuar
en consecuencia.
LIMITACIONES DEL PACIENTE
Hipoacusia, demencia, psicosis, afasia y otras deficiencias físicas constituyen dificultades
para establecer una relación médico-paciente, la que frecuentemente tiene que ser indirecta,
a través de los familiares, tal y como sucede con los niños pequeños. Por supuesto que la
relación entre el médico y la familia no substituye a la relación médico-paciente y es claro
que el médico tendría que hacer intentos por relacionarse con el enfermo a pesar de sus
limitaciones; a pesar de ellas percibe el interés, la preocupación y el profesionalismo con
que se le trata.
En un grado menor que las dificultades que plantea la demencia del enfermo, el médico
se enfrenta con personas restringidas en su capacidad intelectual por razones diversas. Obtener
de ellos datos para integrar un diagnóstico y hacerse entender sobre las recomendaciones
constituye una verdadera proeza, pero es una responsabilidad del clínico adaptarse a las circunstancias
de su paciente. También suele ser difícil comunicarse con pacientes analfabetos
o lejanos a una cultura moderna de la salud, que también requieren del clínico poner en juego
todas sus habilidades. Conviene recordar que el analfabetismo o la falta de cultura no son
equivalentes a incompetencia y que los pacientes con estas características son perfectamente
capaces de ejercer su autonomía; lo que resulta difícil es proporcionarles información que
puedan entender y asimilar.
LAS MALAS NOTICIAS
Los pacientes de mal pronóstico, a los que hay que comunicar malas noticias, tienden a ser
evadidos por los médicos y la relación con ellos no se da en las mejores condiciones. Durante
mucho tiempo la tendencia era la de ocultar las malas noticias a los pacientes para evitar males
mayores, atendiendo paternalistamente a los principios de no maleficencia y beneficencia,
pero ya se ha reconocido explícitamente el derecho que tiene el paciente para conocer la
verdad y, en todo caso, esto es un requisito indispensable para ejercer la autonomía. Bajo esta
perspectiva, hay dos tipos de pacientes: los evasivos que prefieren no saber y los autocontrolados
que a veces exigen la información. Se requiere una preparación adecuada del enfermo
y de la familia y, siempre, el apoyo de ésta última, de manera que la estrategia para revelar la
verdad tendría que ser planeada con la familia. Aunque el paciente tiene derecho de conocer la
verdad es prerrogativa del médico decidir el momento, la secuencia, la gradualidad y el ritmo
para revelarla; en otras palabras, administrar esa verdad para producir el menor daño adicional
posible. A mi juicio, no sólo no es conveniente evitar involucrarse sino que hay que tratar de
hacerlo (sin sobreinvolucrarse) para poder comprender mejor al paciente y a la familia y para
ayudarlo más efectivamente. Pero también hay que entender las fases de Kubler-Ross, en
algunas de las cuales el médico puede ser el blanco de las agresiones del enfermoPECULIARIDADES CONDUCTUALES
En este sentido hay una serie de prototipos que vuelven difícil la relación médico-paciente. El
paciente contradictorio, el evasivo, el vago e impreciso, se adicionan al hostil, exigente y crítico.
El desconfiado que percibe que el médico está experimentando con él, el que tiene expectativas
irreales, el que habla otro idioma o pertenece a una subcultura que el médico no comprende.
Un capítulo especial ameritan los simuladores y los histriónicos, y otro las enfermedades
ficticias y facticias. Los pacientes angustiados, en razón de su enfermedad de fondo o presas
de los diferentes síndromes psiquiátricos, apelan a la capacidad tranquilizadora del médico
basada en su actitud. Completan la lista de pacientes difíciles los involucrados en delitos,
como sucede con los relacionados de alguna manera con el narcotráfico.
EL MÉDICO COMO PACIENTE
La cultura y la actitud de los médicos los vuelven pacientes difíciles. Los hay indolentes o
hipocondriacos, autosuficientes y demandantes. Un abordaje que puede ser útil es solicitarles
que asuman su papel de enfermos en tanto que el clínico tiene que mantener su papel profesional.
No se trata de negarle participación en las decisiones, por el contrario, de ofrecerle
información objetiva que ayude a tomar mejor dichas decisiones.
ALGUNOS LINEAMIENTOS PARA RELACIONARSE CON PACIENTES DIFÍCILES
No se pueden proponer fórmulas para atender a los pacientes difíciles y cualquiera de ellas
carecería de la suficiente especificidad para aplicarse a cada uno de los casos, pero se pueden
hacer algunas recomendaciones generales y será la habilidad del médico la que permita adaptarlas
a los pacientes individuales.
Un primer lineamiento es el de explorar la expectativas durante la conversación inicial; a
partir de ello se pueden adoptar dos estrategias, ya sea la de tratar de satisfacer esas expectativas
o la de acotarlas con todo comedimiento. Lo que no puede perderse es el comportamiento
profesional; el paciente, independientemente de sus características y expectativas tiene que
ver en su interlocutor a un médico interesado por él, que no se impacienta ni se sulfura, que
está haciendo esfuerzos por entenderlo y por adaptarse a las circunstancias, que no está aplicando
juicios de valor a su conducta o a su visión y que se ubica perfectamente en su papel.
Las alianzas con los familiares pueden ayudar a entender mejor las peculiaridades del caso y
a encontrar la manera más eficiente de ayudar.
INTERPOSICIONES
La relación médico-paciente es interpersonal y la comunicación se da de manera verbal y no
verbal. El lenguaje de los síntomas y signos tiene que ser leído por el clínico, interpretado y
traducido en acciones y recomendaciones. Pero además, existe una relación afectiva, empática
y cálida que, a más de su efecto terapéutico, contribuye a la eficacia de la comunicación.
Cuando Laenec propuso la auscultación mediata, el contacto físico entre médico y paciente
que exigía la auscultación inmediata dejó de ser indispensable. Este hecho se ha interpretado
como heráldico de lo que sucedería en el futuro, cuando el artefacto (en este caso
el estetoscopio de Laenec) se interpuso entre el enfermo y su médico. Trasponiendo este
ejemplo, hoy en día la relación se ha modificado en muchos casos hacia una médico-máquina-
paciente, médico-institución-paciente, médico-administración-paciente, médico-leyes
o normas-paciente, etcétera. En otras palabras que la interposición de terceros se va convirtiendo
en frecuente y se generan deformaciones; por ejemplo, en la relación médico-máquinapaciente
se perciben dos vertientes adicionales: la relación médico-máquina en la que uno ve
a los médicos enamorados de sus artefactos soslayando al paciente, y la relación máquinapaciente
en la que se observa al paciente creyéndole más a la máquina que al médico.
NECESIDADES, DEMANDAS Y EXPECTATIVAS
En una visión reduccionista de la interacción entre médicos y pacientes se esperaría sólo que
el médico obtenga información, la procese para integrar un diagnóstico, estime un pronósticoy elija una terapia. Visto de esta manera, el médico puede ser substituido por una computadora
o un robot, en tanto que se le alimente con los datos necesarios. Sin embargo, está claro
que aun en términos de eficiencia se requieren otras cosas. Ciertamente el enfermo espera un
tratamiento eficaz, como sumario y conclusión de su interacción con el médico, pero frecuentemente
también espera que lo comprendan, que se compadezcan de él, que se pongan en su
lugar, que lo escuchen; desea saber qué es lo que le está ocurriendo, participar en su atención,
comprender las implicaciones familiares y sociales de su enfermedad, cómo va a repercutir en
su trabajo; desea tener una interpretación integral de su estado de salud y no sólo –en el mejor
de los casos– el nombre de su enfermedad; le gustaría que consideraran su individualidad
y que no le trataran como a uno más; que se tomen en cuenta sus diferencias intelectuales,
económicas y culturales.
Para Laín Entralgo la enfermedad genera en el paciente una serie de vivencias elementales:
invalidez en tanto que se vuelve, temporal o definitivamente, incapaz de realizar sus actividades
habituales; molestia, entendida como incomodidad o sufrimiento; amenaza, percibida
como riesgo para la vida o la función; “succión por el cuerpo”, cuando toda la atención se
centra en el sitio enfermo; soledad, independientemente de la compañía que tenga, dado que
nadie comparte auténticamente sus vivencias; anomalía, dado que ha perdido la “normalidad”
y recurso, considerando que puede hacer uso de su enfermedad para lograr algunos fines
como ganancia secundaria.
De acuerdo con todo esto, el médico ya no sólo tiene que identificar el diagnóstico nosológico
sino las expectativas del paciente y, si son excesivas, acotarlas. En esta exploración
tiene que formarse una idea de sus deseos, temores, preferencias, aprehensiones, valores y
principios. Tiene que atender los síntomas yatrotrópicos (los que obligan al enfermo a buscar
ayuda), pero también los no yatrotrópicos. Identificar no sólo la demanda del paciente sino
su necesidad, lo cual frecuentemente exige de toda su habilidad. Y además, tiene que hacer
un diagnóstico de las capacidades del paciente, a modo de involucrarlo en las decisiones y de
confiar en su aptitud para contender con la enfermedad. Todas éstas son las responsabilidades
del médico de hoy. Obviamente es más fácil atenerse al modelo reduccionista en el que
la atención es un servicio técnico más y por eso hay mucha resistencia a abandonar ciertos
patrones que caracterizaron a la medicina de antes.
LAS NUEVAS FORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y LA
MEDICINA COMO NEGOCIO
Una característica más de los nuevos tiempos son los cambios en las relaciones entre financiadores,
prestadores y usuarios de los servicios médicos. Entre los problemas más importantes
hoy en día se encuentran el financiamiento de los servicios de salud, las estrategias para moderar
los costos y la lucha por la eficiencia; pero también se ha hecho evidente que la de la
salud es una industria económicamente productiva y rentable si se administra bajo las reglas
empresariales, lo cual ha sido aprovechado por líderes financieros, frecuentemente excluyendo
a los médicos.
Una primera reacción se ha generado en contra de la terminología en que los médicos se
niegan a ser denominados prestadores de servicios de salud y que a los pacientes se les designe
como usuarios. No parece lo mismo una relación médico-paciente que una prestador-usuario.
Al constituirse los terceros pagadores el énfasis se ha puesto en la contención de costos, si no es
que en la rentabilidad. De esta manera algunos financiadores eligen a los médicos que acepten
sus condiciones, tanto para limitar los estudios complementarios como para ejercer la función
de cancerberos (gatekeeping) y evitar la referencia de enfermos. Con propósitos de planeación y
supervisión se han creado protocolos que, si fuesen sólo guías para orientar a los médicos resultarían
útiles, pero hay la pretensión de que se sigan al pie de la letra, que no se rebasen los costos
previstos y que los médicos se conviertan en obedientes procesadores de algoritmos. Esta forma
de pensar ha permeado seriamente en las organizaciones de atención médica y los profesionales
han entrado en desconcierto porque ven amenazados principios y valores ancestrales.
 En el cuadro 1.2 puede verse el lamento escrito en internet por un médico anónimo
Cuadro 1.2. I used to be a doctor
I used to be a doctor, now I am a health care provider.
I used to practice medicine, now I function under a managed care system.
I used to have patients, now I have a consumer list.
I used to diagnose, now I am approved for one consultation.
I used to treat, now I wait for authorization to provide care.
I used to have a successful people practice, now I have a paper failure.
I used to spend time listening to my patients, now I spend time justifying myself to the authorities.
I used to have feelings, now I have an attitude.
Now I don’t know what I am.
Yo era médico
Yo era médico, ahora soy un proveedor de servicios de salud.
Solía practicar medicina, ahora funciono en un sistema comercial de atención.
Solía tener pacientes, ahora tengo una lista de consumidores o clientes.
Solía realizar diagnósticos, ahora me aprueban otorgar consultas.
Solía dar tratamientos, ahora tengo que esperar autorización para proveer la atención.
Solía tener una práctica exitosa entre la gente, ahora tengo una insuficiencia de papel.
Solía destinar el tiempo a escuchar a mis pacientes, ahora lo utilizo para justificarme ante las autoridades.
Solía tener sentimientos, ahora tengo una actitud.
Ahora ya no sé bien lo que soy.
LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Como brazo eferente de la transición epidemiológica ha emergido un numeroso subconjunto
de enfermos que, a diferencia de los que pueden recuperar su salud mediante las intervenciones
apropiadas, tienen que convivir con su padecimiento lo que le resta de vida.
La diferencia entre una enfermedad aguda y una crónica no es sólo la duración de los
síntomas, ambas traen aparejados algunos atributos que las hacen distintas. La mayoría de
los médicos hemos sido formados en el modelo de la enfermedad aguda, el que también se
ubica predominantemente en las expectativas de la sociedad. Este modelo se resume en tres
momentos: 1) un sujeto previamente sano pierde la salud de manera más o menos súbita y
acude al médico; 2) éste interviene y 3) el paciente recupera la salud previa en un plazo relativamente
breve.
La intervención del médico es fundamental pues una prescripción oportuna o una maniobra
terapéutica apropiada no sólo restituyen la salud perdida sino que evitan complicaciones
y secuelas. El pensamiento médico se centra en tres elementos: cómo se llama la enfermedad
(diagnóstico nosológico), qué probabilidades tiene de recuperarse (pronóstico) y qué se tiene
que hacer para lograr la recuperación (tratamiento).
En la enfermedad crónica la situación es diferente. La expectativa del paciente puede ser
la de recuperarse con una receta o una intervención quirúrgica, igual que en la enfermedad
aguda. La primera información que el médico proporciona tiene que acotar esta expectativa.
Dado que el paciente tendrá que contender con su enfermedad durante el tiempo que le reste
de vida tiene que estar preparado para enfrentar todas las eventualidades, seguir haciendo su
vida aunque esté enfermo y tomar decisiones por sí mismo, incluyendo auténticas decisiones
terapéuticas. Esto significa que la principal intervención del médico es la educativa, más que
la prescriptiva; que el enfermo tiene que ser “habilitado” (del inglés empowerment) para manejarse
autónomamente; que más que propiciar la dependencia del paciente con respecto del
médico habría que favorecer su autonomía, y que el médico se convierte en asesor y educador
pero ya no es el que toma todas las decisiones, aunque todas ellas fueran buscando el bien
del enfermo.
Habría que reconocer que los médicos actuales hemos mostrado algunas limitaciones
para adaptarnos a este modelo. Los incentivos económicos en la práctica liberal comercial de
la medicina son a favor de la dependencia, de tal modo que se cite al paciente con frecuencia
para darle instrucciones que tiene que acatar. Porotro lado, no tenemos tiempo suficiente para
educar debidamente a nuestros pacientes y frecuentemente tampoco tenemos las habilidades
pedagógicas para hacerlo. La fórmula de enviar al paciente a un curso (por ejemplo, clínica de
diabetes) resuelve una parte del problema si es que en ese curso se tiene una adecuada estrategia
educativa y si ésta se ejecuta apropiadamente. Sin embargo, la responsabilidad del médico
tratante no se cancela con el envío del paciente al programa educativo pues buena parte de lo
que el paciente requiere se resuelve sólo en intervenciones “cara a cara” con el médico, quien
tendrá que resolver las necesidades educativas adicionales, contestar las dudas, avalar algunas
de las decisiones tomadas por el paciente y retroalimentarlo.
En el padecimiento agudo los enfermos ocupan un espacio temporal en el conjunto de pacientes
con la misma enfermedad; una vez que se curan salen de este conjunto y, salvo situaciones
extraordinarias, el tamaño de dicho grupo se mantiene. En la enfermedad crónica, en
cambio, cada paciente que ingresa al conjunto (pool) permanece dentro de él, nunca sale, y el
conjunto tiende a crecer, de tal manera que da la impresión de un comportamiento epidémico.
Por eso se da la apariencia de que hay, hoy en día, una epidemia de diabetes, de hipertensión,
de osteoporosis y de dislipidemias, porque aunque no hubiese un incremento de la incidencia
de estos trastornos sí lo hay de la prevalencia por acumulación de casos.
La enfermedad crónica significa también un mayor riesgo de comorbilidad. Cualquier
enfermedad adicional que tenga un paciente con enfermedad crónica significa obviamente
comorbilidad, al margen de que pueda haber, además, relaciones causales. Esto significa la
necesidad de convertirse en experto en las influencias recíprocas de las enfermedades coexistentes,
en interacciones entre diversos tratamientos y en jerarquización de los problemas de
cada paciente.
La enfermedad crónica impone una carga al sistema de salud, que tiene que encontrar
estrategias imaginativas para resolverla. También por esta razón surgen las estrategias de
autocuidado, automedicación, autoprescripción, asesoría telefónica, atención ambulatoria y
grupos de autoayuda, entre otros, que los médicos deberemos propiciar, asesorar, patrocinar
y no obstaculizar.
EPÍLOGO
El cambio social impone modalidades a la relación del médico con sus pacientes; los preceptos
ingenuos de confianza a priori, concediendo de antemano que todos los médicos tienen los
atributos de omnisapiencia y benevolencia se han enfrentado con realidades que no siempre
dependen sólo de sus cualidades profesionales. Hoy el paciente ha adquirido conductas de
consumidor, experto en sus enfermedades, vigilante crítico y participante activo; en tanto
que muchos médicos se han convertido en prestadores de servicios, trabajadores de la salud y
procesadores de instrucciones. Las nuevas circunstancias obligan, más que nunca, a arraigarse
en los valores y principios ancestrales de la profesión y a estar a la altura de sus aportaciones
históricas.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Castañeda G. El arte de hacer clientela. Ed. JGH. México 1997 (edición facsimilar del original de 1933).
• Jinich H. El paciente y su médico. 2.ª edición. El Manual Moderno. México. 2002.
• Laín-Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Editorial, 1983.