Como mejorar el cumplimiento de la terapia

Los incuestionables avances que se han tenido en los tratamientos farmacológicos de muchas enfermedades terminan siendo anulados con frecuencia por un motivo muy simple: muchos pacientes no siguen las prescripciones. Las razones para ello son muy diversas: se les olvida, no entendieron las instrucciones, no se convencieron, no nos ganamos su confianza, sufren efectos adversos que los obligan a suspender la terapia, no tienen acceso al medicamento por falta de recursos económicos o por otras causas; no valoran suficientemente el tratamiento, se sienten bien, consideran que ya es mucha medicina, temen efectos nocivos por acumulación, les parece que ya lo siguieron por un tiempo suficiente, reciben opiniones (profesionales o no) distintas, les incomoda el sabor, etcétera. Esta falta de cumplimiento por parte del paciente se manifestó dramáticamente a propósito de la tuberculosis, enfermedad en la que fue necesario recurrir a estrategias de supervisión muy estrecha para evitar los fracasos terapéuticos y las resistencias; pero se ha hecho más evidente en otras enfermedades crónicas, particularmente las que carecen de síntomas o estos son bien tolerados. Los médicos hemos pecado de ingenuos y hasta de irresponsables al suponer que otorgar la receta garantiza su cumplimiento; que nuestra responsabilidad cesa en ese momento y que a partir de allí la obligación corresponde al paciente o a su familia. Ni siquiera solemos tener suficiente conciencia del problema y de su magnitud. Por mucho tiempo la adherencia fue identificada con la sumisión; de hecho, se le denominaba “obediencia terapéutica”. El mejor paciente era el más dócil, el que menos cuestionaba las indicaciones y el que se disciplinaba de manera estricta, confiando ciegamente en su médico y sin atreverse a criticarlo o poner en duda sus órdenes. Pero a partir de los últimos decenios del siglo XX, con la jerarquización del principio de autonomía, se reconoció el derecho de los pacientes a participar activamente en las decisiones que les conciernen y hasta el de negarse a seguir las indicaciones de los médicos si no les parecían apropiadas, en oposición al paternalismo que dominó por siglos y que concedía autoridad absoluta a los médicos para decidir en favor de los pacientes, aunque estos no estuvieran totalmente de acuerdo. Bajo esta nueva concepción el término “obediencia” se abandonó y se substituyó por otros como “conformidad”, “adhesión”, “apego”, “adherencia” o “cumplimiento” terapéutico. En inglés se suele utilizar el término compliance que significa conformidad o acuerdo, y que no es estrictamente un sinónimo de adherencia, pues se suele traducir como aceptabilidad o tolerancia. Recientemente también en inglés se ha preferido el término adherence. La Organización Mundial de la Salud define a la adherencia como “el grado en que el comportamiento de una persona (ya sea tomar el medicamento, seguir un régimen alimenticio o establecer cambios en su modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. Este escrito se limitará a la adherencia al tratamiento farmacológico, con la plena conciencia de que el cumplimiento es mucho más difícil de lograr para los tratamientos dietéticos y para las modificaciones en los estilos de vida, y se enfocará a lo que puede hacer un médico individual con su paciente; no tanto a las estrategias de salud pública que preocupan mucho a la OMS y a la Organización Panamericana de la Salud, en la medida en que se desperdician muchos recursos y no se logran los efectos esperados de los tratamientos.
La magnitud del problema es suficientemente grande como para que la OMS lo considere una prioridad. En los países desarrollados apenas 50% de los pacientes con enfermedades crónicas alcanzan el cumplimiento de sus terapias mientras que en los países en desarrollo las cifras son mucho menores, de entre 12 y 37%. Desde luego que varían con la enfermedad, las condiciones socioeconómicas, la cultura y la educación; pero en general la falta de cumplimiento es el factor limitante más frecuente que impide alcanzar la efectividad terapéutica que sí se logra en los ensayos clínicos y no puede considerarse como una excepción pues ocurre en la mayoría de los casos. Hipertensión, diabetes, epilepsia, asma, cáncer, osteoporosis, sida y trasplantes son ejemplos dramáticos en los que la falta de adherencia conduce a desenlaces desafortunados. Cuando se trata de elegir candidatos, como sucede en los receptores de órganos, una variable ha sido la probabilidad estimada de que efectivamente cumplan con el tratamiento. Las consecuencias de una falta de adherencia son obvias, pero se destacan la falta de eficacia del tratamiento, el incremento en las complicaciones, la resistencia y el aumento de los costos. La información que los pacientes ofrecen a su médico acerca de si siguieron o no el tratamiento, y si lo hicieron tal y como estaba prescrito, no ha resultado confiable, ni siquiera cuando se ha obtenido a partir de un cuestionario estructurado. Se han tenido que idear procedimientos más complejos que no resultan prácticos en el encuentro individual entre médico y paciente, como son el recuento de las tabletas remanentes, la medición de niveles sanguíneos, la utilización de marcadores biológicos no tóxicos o los dispositivos electrónicos que registran cada momento en que se abre el envase. Toda esta sofisticación sólo habla de que, para estos propósitos, no puede confiarse en la palabra de los enfermos. Parece ser que algunos elementos clave para lograr mayor cumplimiento implican la comprensión plena de la terapia por parte del enfermo, su convicción sobre la importancia del apego, el que le asigne un valor a su tratamiento o a la recuperación de su salud, que se involucre afectivamente y se comprometa auténticamente. Partiendo de la idea de que el enfermo no es un obediente procesador de órdenes del médico, sino que siempre tiene algo que aportar en la relación terapéutica, el enfoque más pertinente se sustenta en mejorar la calidad de la relación interpersonal. En la medida en que el paciente cuente con información correcta, suficiente y comprensible, que jerarquice su propia salud, tenga confianza en el médico, en el medicamento y en el sistema de salud y cuente con una visión de futuro, se podrá lograr una mayor adherencia a las terapias. Las estrategias que se han propuesto para superar el problema abarcan cinco grupos: a) Educación del paciente, tanto en relación con su padecimiento y su terapéutica, como en el valor del apego. b) Efectos sobre el comportamiento, como ocurrió con los tratamientos de la tuberculosis. c) Recompensas, particularmente en los pacientes con mente sencilla, en los que funcionan mejor los incentivos, ya sea positivos o negativos. d) Apoyo social, especialmente por parte de la familia. e) Seguimiento, ya sea telefónico o presencial, personal o por intermediarios. En un intento de ubicar las estrategias en el terreno de un médico individual atendiendo a un paciente individual y tomando en cuenta las razones que más frecuentemente se invocan para la no adherencia se pueden hacer las siguientes recomendaciones: 1. La sola emisión de la receta, por más bien hecha que esté, no es, por supuesto, suficiente para garantizar la adherencia. 2. Anotar en la receta el tiempo que debe seguirse la prescripción, por ejemplo, “hasta nueva instrucción”, “de por vida”, “indefinidamente”. 3. Aunque se puede optar por utilizar incentivos (según las características del paciente), en general no sirven de mucho las amenazas, intimidaciones y mentiras. Lo más que se logra es que el paciente pierda la confianza o abandone al médico.
4. Explorar las aptitudes del paciente, tanto en términos de poder ejercer su autonomía como de poder contender con su enfermedad. 5. Explorar las expectativas del paciente. En caso de que sean razonables intentar cumplirlas; si son excesivas acotarlas desde el principio. 6. Tomarse el tiempo necesario para explicar con detalle la enfermedad y la terapia; constatar varias veces que el paciente haya comprendido. 7. Hacer partícipe al paciente de los planes terapéuticos. 8. Proporcionar la información por escrito. 9. Retroalimentar y reforzar, reconocer los esfuerzos y ponderarlos. 10. En igualdad de circunstancias, prescribir la marca menos costosa siempre y cuando se pueda garantizar el abasto y la calidad farmacéutica. 11. Usar el menor número de medicamentos posible, a la menor dosis posible y en el menor número de tomas posible.* 12. Relacionar las tomas del medicamento con las actividades cotidianas y no tanto con el horario, por ejemplo “al acostarse”, “después del desayuno”. 13. Explicar los posibles efectos adversos, su trascendencia y lo que hay que hacer en caso de que aparezcan. 14. Involucrar a la familia. 15. Mantener una comunicación frecuente con el paciente e investigar periódicamente el grado de cumplimiento. 16. En algunos casos puede ser útil firmar un convenio. 17. Investigar la posibilidad de una depresión asociada, en tanto que la falta de adherencia puede representar una conducta autodestructiva. 18. Sin descalificarlas a priori, advertir de las ventajas o inconvenientes de las medicinas alternativas que se suelen usar para el caso. *Aquí hay alguna contradicción porque, por ejemplo, las tomas semanales tienden a olvidarse más que las diarias y las tomas cada tercer día originan confusiones acerca de si hoy toca o no. Todo esto significa una inversión de tiempo del que a veces los médicos no disponemos, pero nuestra responsabilidad es con la salud del paciente y no la de cumplir nuestra tarea con el menor esfuerzo y al margen de los desenlaces. Los médicos somos más educadores que prescriptores. No basta reprender a los pacientes, culparlos, amenazarlos o intimidarlos; no basta informarles o recomendarles, hay que convencerlos; no basta ordenarles, hay que explorar sus posturas y tomar en cuenta sus puntos de vista. Lograr la adherencia es la verdadera meta de la prescripción. LECTURAS RECOMENDADAS • Alonso MA, Álvarez J, Arroyo J y cols. Adherencia terapéutica: estrategias prácticas de mejora. Salud-Madrid 2006;13:31-8. Disponible en: http://www.infodoctor.org/notas/NF-2006-8 • Lifshitz A. Importancia y complejidad de la adherencia terapéutica. Rev Med IMSS (Méx) 2007;45:309-310.