Medicina personalizada

La literatura médica (y hasta la popular) se ha visto invadida en los últimos tiempos por la
idea de una medicina personalizada, pero haciéndola equivalente a la farmacogenómica. Se
la describe como la confección del tratamiento farmacológico de acuerdo con las características
individuales de cada paciente, la selección de la terapia a la medida de cada persona; de
tal modo que no todos los pacientes con una misma enfermedad se atienden igual sino que
el tratamiento depende de las características individuales de cada caso. No se trata de crear
medicamentos o dispositivos que sean únicos para un solo paciente sino de clasificar a los
individuos en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una cierta enfermedad o
en su respuesta a un tratamiento específico. Las intervenciones preventivas o terapéuticas se
pueden entonces concentrar en aquellos que se beneficiarán de ellas, ahorrando gastos y efectos
colaterales a los que no tienen posibilidades de que ello ocurra. Hoy, como nunca antes,
se pueden identificar marcadores moleculares de la presencia o riesgo de una enfermedad, de
susceptibilidad, de protección o de respuesta diferencial al tratamiento.
La terapéutica hasta ahora ha sido genérica, aproximadamente la misma para quienes
comparten una misma enfermedad; es la que se ha mostrado más útil para la más amplia
proporción de la población, con base en las estadísticas que consideran promedios poblacionales
y que soslayan las excepciones. Las terapias se comienzan a individualizar a partir, por
supuesto, del diagnóstico preciso pero también al considerar las diferencias de edad, peso,
superficie corporal, las funciones renal y hepática, la historia de alergias o la intolerancia a los
medicamentos y otras circunstancias.
Hoy se plantean variables adicionales que revolucionarán la terapéutica y que tienen, en
efecto, que ver con la farmacogenómica. Los polimorfismos permiten predecir la respuesta
terapéutica y la aparición de efectos adversos; ayudan a decidir el no administrar un cierto
fármaco a un paciente porque le hará más daño que bien. En teoría permiten elegir el medicamento
adecuado, a la dosis adecuada, con el fraccionamiento y distribución adecuados, por el
tiempo idóneo en el paciente adecuado, lo que ha sido siempre el desideratum. La modalidad
es aún incipiente pues, aunque se han descubierto una gran cantidad de marcadores genéticos,
la validación clínica de dichos marcadores está ocurriendo a una velocidad más lenta
pues enfrenta dificultades económicas, metodológicas y hasta regulatorias. Pero cabe, desde
luego, vislumbrar la posibilidad ampliamente imaginada de un carnet personal que enliste
las enfermedades para las que el individuo tiene mayor riesgo, aquellas contra las que está
genéticamente protegido y, con bases farmacogenómicas, los medicamentos que pueden generarle
reacciones adversas, aquellos que originarían respuestas favorables y los que no serían
eficaces, además de otras características personales que definan su perfil.
Pero esta identidad entre medicina personalizada y farmacogenómica queda un tanto corta
y no le hace justicia a la práctica clínica tradicional, pues en una visión más amplia una
medicina personalizada no sólo se refiere al uso de fármacos para prevenir o tratar enfermedades
sino también a la consideración de la individualidad del paciente en todos los sentidos
y no únicamente en el que se refiere a su respuesta potencial al tratamiento. Es verdad que
el que cada paciente es un ser único e irrepetible ha sido frecuentemente dejado de lado en
razón de encontrar respuestas que beneficien a un mayor número de enfermos. El concepto
mismo de enfermedad (en el sentido nosológico) no resulta más que un artificio operativo y
didáctico que busca las similitudes entre distintos enfermos pero soslaya las diferencias. La
contrastación con el “padecimiento” ilustra las diferencias entre un constructo y el sufrimiento
verdadero, entre lo que dicen los textos y lo que padecen los enfermos. El viejo aforismo de
que “no hay enfermedades sino enfermos” ilustra el reconocimiento ancestral de que la visión
nosológica es artificiosa, sin negarle su valor práctico.
La salud pública, no obstante, tiene que centrarse en grandes conjuntos de individuos
para los que se aspira a ofrecer una respuesta colectiva. El pensamiento clínico, si bien tiende
a individualizar a los pacientes, no deja de tener como referentes los grupos de enfermos
y suele contrastar las descripciones nosográficas con las características individuales de los
dolientes, a veces menospreciando algunas diferencias que surgen en tal intento de analogía,
pero hay que partir de la idea de que cualquier generalización tiene un componente mayor o
menor de artificio. Antonio Machado decía: “por más vueltas que le doy no hallo manera de
sumar individuos”.
La individualización del paciente implica una consideración a sus diferencias, las que
pueden ser de muchos tipos: intelectuales, culturales, económicas, de hábitos y costumbres,
de creencias y prejuicios, temores, aprehensiones, expectativas, deseos y, por supuesto, diferencias
biológicas. Eludir la consideración de estas diferencias no sólo significa una falta de
respeto al paciente sino también un mayor riesgo de fracasos terapéuticos.
El diagnóstico, por ejemplo, se ha centrado en el nombre de la enfermedad (diagnóstico
nosológico), lo que resulta a todas luces insuficiente para las decisiones que le suceden. Si
utilizamos como ejemplo la diabetes es obvio que no todos los diabéticos son iguales aunque
compartan los criterios diagnósticos y la designación de la enfermedad que los ataca. La decisión
terapéutica y el pronóstico apenas se pueden esbozar con el sólo enunciado de la diabetes
pues simplemente se distingue la mellitus de la insípida, la tipo 1 de la tipo 2, la antigua de la
reciente, la grave de la leve, la complicada de la que no lo es, la que tiene secuelas de la quecarece de ellas, la del individuo competente de la del incompetente, la del comprometido de
la del indolente, la del que tiene redes sociales de ayuda de la del que carece de ellas, la del
pobre de la del rico, la del viejo de la del joven, la del analfabeta de la del ilustrado, la del
asegurado de la de la población abierta, la del que tiene enfermedades asociadas de la del que
carece de ellas, etcétera.
En otras palabras, dos pacientes con la misma enfermedad pueden acaso compartir la
lesión anatómica o el trastorno fisiopatológico; pero obviamente tendrán diferencias en la
magnitud, la duración, los órganos involucrados, las enfermedades asociadas, el estado funcional
previo, la edad e incluso la respuesta fisiológica. La variabilidad entre pacientes puede
ser muy grande, al grado que algunos no tienen ninguna respuesta al medicamento o tienen
reacciones adversas graves. Esto se puede deber a las condiciones en que en ese momento
se encuentra el organismo; por ejemplo, por mala función renal o hepática, o a diferencias
genéticas que imprimen su peculiaridad, no necesariamente en término de genes sino de unidades
más simples como el polimorfismo de un solo nucleótido o SNP (single-nucleotide
polymorphism).
Personalizado es algo adaptado o preparado a las necesidades o deseos de la persona a
la que se destina. Hoy se habla, por ejemplo, de documentos, utensilios, cosméticos, prendas,
instrumentos y equipos personalizados. Una medicina personalizada es aquella dirigida a las
características individuales del paciente, no sólo en términos del mejor fármaco para él sino de
una serie de recomendaciones y consejos que se adaptan específicamente a sus necesidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Abrahams E, Ginsburg GS, Silver M. The personalized medicine coalition: goals and strategies. Am J Pharmacogenomics
2005;5:1-11.
• Salari K. The downing era of personalized medicine exposes a gap in medical education. Plos Medicine2009;6:e1000138.