Las ciencias de la complejidad en la clínica

La historia del pensamiento médico ha mostrado una intención a favor de la simplificación y el reduccionismo. Para entender los fenómenos se ha recurrido a la artificiosidad de aislarlos de su contexto y buscar los caminos más directos que permitan comprender las interrelaciones. En algún tiempo, especialmente durante el auge de la microbiología, se pensó que la medicina era una disciplina de tres columnas: una que señalaba el nombre de la enfermedad (diagnóstico nosológico), otra que refería al agente etiológico (casi siempre un microbio) y la última que recomendaba el medicamento que destruía al microbio. Hoy está claro que la práctica médica no es tan simple: el diagnóstico nosológico no es más que un artificio, operativo y didáctico; todas las enfermedades son multicausales y cada decisión terapéutica tiene una variedad de alternativas y combinaciones. El paradigma prevaleciente no parece apropiado para explicar muchos fenómenos de la clínica, de la dinámica de las enfermedades, de los desenlaces terapéuticos, de la fisiopatología, de las interacciones durante la comorbilidad, de la evolución de los pacientes. Conviene pues explorar otras alternativas y, sobre todo, intentar aplicar lo que se ha avanzado en la comprensión del mundo complejo, al que ciertamente pertenecen las enfermedades, los enfermos, la sociedad, los medicamentos, la fisiología, la fisiopatología y la farmacología. Por el momento, la aplicación de las ciencias de la complejidad a la clínica requiere de cierta experiencia en los fenómenos de salud y enfermedad, haber reflexionado sobre sus misterios, abandonar el dogma y la tradición que parece tener explicación para todo, cuestionar lo establecido y estar abierto a alternativas ciertamente iconoclastas. Por ahora parece éste un espacio de reflexión sustentada en enfoques modernos y verdaderamente innovadores. Si nos ubicamos en el estudio clínico de los enfermos, cualquier persona que haya tenido un mínimo de exposición a pacientes se percata que cuanto expresan se parece poco a lo que describen los textos (“los pacientes no leen los libros”), que prácticamente ninguno de ellos reproduce la enfermedad prevista, que acaso se manifiesta con fragmentos de diferentes enfermedades pero cada uno de ellos atípico, que cada expresión patogé- nica tiene influencia sobre las otras y, al final, se produce una entidad única, irreconocible, que da apoyo al viejo aforismo de que “no hay enfermedades sino enfermos”. La comorbilidad, la polifarmacia, las influencias externas, la combinación con procesos de envejecimiento o de maduración, exigen efectivamente una nueva visión. La primera frustración del estudiante de medicina es que los padecimientos no son iguales que las enfermedades. Ya no se diga lo que ocurre en el terreno epidemiológico en el que el modelo prevalente ha resultado insuficiente, y, en parte por ello, los logros en salud pública han sido insuficientes o podrían ser mayores. Tan sólo la multicausalidad, bien reconocida desde hace tiempo, requiere una visión diferente, tanto de la patogenia como de la prevención. La era de los estilos de vida ya no se adapta al modelo lineal, por ejemplo, de los postulados de Koch o de la teoría microbiana de las enfermedades. La especialización sustentada en el reduccionismo ha llegado a su límite conceptual, sobre todo si excluye la transdisciplina, se aferra a fronteras perfectamente definidas, menosprecia cuanto está fuera de ella y, acaso, se vislumbra como territorio y poder, exclusiva y excluyente. Parece indispensable que se abra un espacio para la complejidad, que se creen expertos en las relaciones de la medicina con la complejidad, el caos, la no linealidad, la teoría de redes, los modelos estocásticos, la confrontación con la incertidumbre, los modelos abiertos e inestables; superar el pensamiento simple, lineal, que espera efectos predeterminados, lo determinista, reduccionista, incapaz de comprender los desenlaces inesperados, ordenados, estables, disciplinados y obedientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Ruelas E, Cocho G, Villegas M. Complejidad, sistemas de salud y calidad. Disponible en: http://coevolución. net/index.php/component/content/article 183-complejidad-y-salud
• Ruelas E, Mansilla R, Rosado J. Las ciencias de la complejidad y la innovación médica. Ensayos y modelos. Secretaría de Salud. México. 2006.