Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica

Enfermedad de Still del adulto y anemia ferropénica. A propósito de un caso

La enfermedad de Still del adulto (ESA) es una enfermedad reumática inflamatoria de etiología desconocida, clínicamente cursa con manifestaciones sistemáticas incluidas alteraciones dermatológicas, hematológicas, además alteración de la función hepática, pleuropericarditis y habitualmente ausencia de factor reumatoideo y anticuerpos antinucleares.

UNIVERSIDAD NACIONAL DE LOJA- ECUADOR

RESUMEN

Se presenta el caso de una paciente de 30 años con antecedentes de salud, hospitalizada por fiebre superior a 39oC, artritis, acompañada de hepatomegalia, rash cutáneo, leucocitosis, eritrosedimentación acelerada, anticuerpos antinucleares negativos, y factor reumatoide negativo, clínica compatible con esta patología reumatológica. Durante el ingreso se constata artritis de carpo derecho. El tratamiento se basó en antinflamatorios no esteroideos, corticoides e inmunosupresores como lo refleja la literatura obteniéndose excelentes resultados, se identificó la variante intermitente o policíclica de la enfermedad de Still del adulto que actualmente es la más frecuente.

El objetivo de este caso es indicar la importancia de este tipo de enfermedades conocidas como raras, además de realizar un diagnóstico y terapéutica adecuada. Podemos concluir que con el correcto manejo de la enfermedad se evitó complicaciones que pueden provocar la muerte del paciente.INTRODUCCIÓN

La enfermedad de Still del adulto (ESA) fue descrita originalmente por George Still, en 1897. Actualmente se considera la forma sistémica de la artritis idiopática juvenil. Esta enfermedad fue mejor reconocida luego de la descripción de Eric Bywaters en 1971, cuando describe 14 pacientes adultos con una clínica muy semejante a la variante sistémica de la artritis crónica juvenil. Posteriormente en 1992 Yamaguchi et al propusieron unos criterios diagnósticos para la enfermedad de Still del adulto donde se incluyen fiebre alta, artralgias, rash cutáneo y leucocitosis (Yamaguchi, 1992).

Se trata de una enfermedad rara, de amplia distribución mundial, cuya incidencia se ha calculado en 1 – 4 casos por 100.000 habitantes por año y la prevalencia en 14 a 30 casos por millón. Es ligeramente más frecuente en mujeres y, aunque se presenta en cualquier edad, suele iniciarse entre los 16 y los 35 años (Evensen, & Nossent, 2006). No existe agregación familiar conocida. Se han descrito pequeñas series de pacientes en muchos países del mundo.

La patogenia de la enfermedad es desconocida. Las investigaciones realizadas para demostrar una predisposición genética no han dado resultados concluyentes, aunque se describe una mayor frecuencia de antígenos del complejo de histocompatibilidad de clase II: HLA-DR2, DR4, DR7 y Bw35 en estos pacientes (Bagnari, Colina, Ciancio, Govoni, & Trotta, 2009).

El comienzo a menudo agudo de los síntomas, acompañado de una intensa reacción inflamatoria ha llevado a que algunos autores sugieran a la infección como el agente desencadenante. Se ha aislado el virus de la rubéola en la orina, en el tejido linfático y el líquido sinovial de un paciente con artritis crónica juvenil de inicio sistémico. En la mayoría de los trabajos la evidencia de la infección se basa en datos serológicos. Otras infecciones que se han implicado son el citomegalovirus, el virus de Epstein-Barr, el virus de la parotiditis, el virus parainfluenza, algunas bacterias como Yersinia enterocolitica y Mycoplasma pneumoniae. Se desconoce el papel que representan los cambios hormonales en la etiopatogenia de la enfermedad. Algunos autores sugieren que el embarazo y el puerperio se relacionan con el inicio de la clínica y el incremento de los brotes; otros en cambio, no encuentran relación.

Un 80-90% de los pacientes con enfermedad de Still presentan una anemia normocítica y normocroma de trastorno crónico y una leucocitosis marcada con neutrofilia. En alguna ocasión se ha descrito una disminución rápida de las cifras de hemoglobina en pacientes con episodios de fiebre no controlada (Braun-Falco, & Ruzicka, 2010). La trombocitosis con cifras de plaquetas superiores a 400.000/l es frecuente y se correlaciona con la actividad de la enfermedad e incluso puede ser el preludio de una exacerbación Se han descrito excepcionalmente casos de pancitopenia y agranulocitosis en pacientes de curso fulminante y ominoso. Los pacientes pueden presentar en raras ocasiones alteraciones de la coagulación que remedan a una coagulación intravascular diseminada.

Con frecuencia se relaciona con una hepatopatía o cifras bajas de albúmina en pacientes en tratamiento con aspirina o en otras ocasiones acontece de forma espontánea. Los reactantes de fase aguda están elevados en el 100% de los pacientes. El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares suelen ser negativos de forma sistemática o presentar títulos bajos y transitorios. Algunos autores han descrito elevaciones de las inmunoglobulinas en especial de la IgG e IgA. Las enzimas hepáticas se elevan en un 70% de los pacientes.

En los pacientes con enfermedad de Still tanto en la forma infantil como en la del adulto es característico encontrar valores de ferritina plasmática por encima de 1.000 g/l en la fase aguda que suelen retornar a la normalidad coincidiendo con el inicio del tratamiento y la mejoría clínica, elevándose de nuevo en las recurrencias febriles. La ferritina plasmática constituye la principal proteína de almacenamiento del hierro en los tejidos y puede elevarse de forma inespecífica en diversas enfermedades infecciosas o inflamatorias como una proteína de fase aguda.

No obstante, los valores tan elevados, valores superiores a 1.000 g/l que presentan los pacientes son muy característicos de la enfermedad de Still (Fautrel, 2007). Se considera como una causa frecuente del síndrome de fiebre de origen desconocido, con una variación entre 5% y 9% de todos los pacientes con fiebre de causa no específica. Las biopsias practicadas demuestran un proceso inflamatorio no específico y la presencia de inmunorreactantes en casos aislados.

Tabla I Criterios preliminares de Yamaguchi de 1992 para el diagnóstico de la enfermedad de Still del adulto

Criterios mayores

• Fiebre de 39º ó más, de 7 ó más días de duración.
• Artralgia de 2 semanas o más de duración
• Rash* típico.
• Leucocitosis (10.000/mm3 o más) con al menos 80% de granulocitos.

Criterios menores

• Dolor de garganta.
• Linfadenopatía y/o esplenomegalia**.
• Disfunción hepática***.
• FR y ANA negativos****.

Exclusiones

• Infecciones (especialmente sepsis y mononucleosis infecciosa)
• Neoplasias (especialmente linfoma maligno)

Enfermedades reumáticas (especialmente Poliarteritis Nodosa y Vasculitis de la Artritis Reumatoide con manifestaciones extraarticulares).

Al diagnóstico se llega cuando se presentan cinco o más de los criterios clínicos propuestos por Yamaguchi incluyendo al menos dos de los mayores, los que fueron establecidos en 1992, y tienen una sensibilidad del 96,2% y especificidad de 92,1% (Yamaguchi, 1992).El diagnóstico diferencial incluye enfermedades autoinmunes sistémicas como artritis reumatoide, fiebre reumática, otras artropatías inflamatorias, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis, otras conectivopatías, vasculitis sistémicas, enfermedades granulomatosas, infecciones víricas, sepsis, endocarditis bacteriana, meningitis, neoplasias sólidas o de origen hematológico como leucemias, linfomas, linfadenopatía angioinmunoblástica y con otras enfermedades entre ellas toxicodermia medicamentosa, enfermedad del suero, síndrome hemofagocítico, síndrome de Kikuchi, síndrome de Schnitzler, urticaria crónica, pico monoclonal IgM, fiebre mediterránea familiar y otros síndromes de fiebre periódica.

La monitorización de la actividad de la enfermedad se realiza a través de la expresión de las manifestaciones clínicas, el hemograma, reactantes de fase aguda, pruebas de función hepática y niveles de ferritina sérica. El tratamiento incluye antinflamatorios no esteroideos como la indometacina de forma mantenidas hasta que mejoren las manifestaciones clínicas, si se prolongan por más de un mes, o presenta visceromegalias significativas, se puede asociar glucocorticoides oral o sistémicos según lo requiera la enfermedad.

En aquellos casos con afección sistémica grave y posibilidad de fallo multiorgánico se utilizan los glucocorticoides, prednisona de 0,5 a 1 mg/kg/día por vía oral. La mitad de los pacientes presenta un nuevo brote al retirar los glucocorticoides que suele ser de menor intensidad y responde al tratamiento realizado de forma previa. Las formas crónicas requieren prednisona a dosis de 5-20 mg/día por vía oral para el control de la artritis. Las sales de oro, la D-penicilamina, la salazopirina y la hidroxicloroquina son fármacos de segunda línea utilizados en las formas crónicas. Algunos autores han utilizado metotrexato de 10 a 20 mg semanales, cuando no se obtiene respuesta se pueden utilizar otros inmunomoduladores, como talidomida, azatioprina, ciclosporina, ciclofosfamida, clorambucilo, micofenolato mofetil, leflunomida, solos o en combinación (Tejera, Martínez-Morillo, Riveros, & Olivé, 2013).

También se han utilizados con éxito inmunoglobulinas intravenosas, plasmaféresis, tratamiento anti IL1 como la anakinra, rituximab. Los tratamientos biológicos más utilizados han sido los fármacos que bloquean el factor de necrosis tumoral, bien anticuerpos monoclonales como el infliximab o el adalimumab, o péptidos sintéticos como el etanercept. (Laskari, Tzioufas, & Moutsopoulos, 2011)

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 30 años, sexo femenino no refiere antecedentes patológicos de importancia ni consumo de alcohol o medicamentos de importancia ingresa a la clínica Mogrovejo por presentar cuadro de alza térmica no cuantificada, de origen desconocido, malestar general, presencia de rash evanescente en las piernas y abdomen, con mayor actividad en picos febriles, artralgias localizadas en manos y de manera simétrica.

Al examen físico signos vitales estables, salvo temperatura de 39°, en el examen somático regional, ojos escleras no ictéricas, piel y faneras aparentemente normales, abdomen hepatomegalia a 2 cm por debajo del reborde costal, rash macular asalmonado en abdomen, ruidos hidroaéreos presentes, extremidades: lesiones petequiales en muslo izquierdo. Resto de examen físico normal. Tras la valoración inicial fue sometida a varios estudios de imagen y laboratorio, en los que se encontraron los siguientes resultados:

Exámenes de Laboratorio:

• Biometría hemática: Leucocitos: 17420 k/ul Hemoglobina: 10.6 g/L Hematocrito: 30.64% VCM: 58 Plaquetas: 335 x 109
• Química sanguínea : Glucosa: 91 mg/dl, Creatinina: 0.9 mg/dl, Colesterol: 168 mg/dl, Triglicéridos: 145mg/dl, HDL: 54,13 mg/dl, LDL: 85,2 mg/dl, Ferritina: MENOR 5 ng/L
• Perfil hepático: BT: 0.11 mg/dl, BI: 0.2 mg/dl, BT: 0.31 mg/dl, TGO: 33,81 UI y TGP: 27.60 UI
• Pruebas de coagulación: TP: 14, TTP: 28.5 INR: 1.25
• Otras pruebas: LDH: 361.9 COOMBS DIRECTO: Negativo, PCR: 1.05, C3: 156, C4: 42,7; ASTO: 36,54; FR: 1,54 Coproparasitario y coprológico: Sangre oculta: Negativo
• Luego de realizar un análisis de características clínicas de la paciente, factores de riesgo, y resultados bioquímicos e histológicos, se realizó el diagnóstico diferencial y la sospecha diagnóstica de enfermedad de Still. El tratamiento hospitalario incluyó metilprednisolona 1g por tres días, posteriormente se sugirió tratamiento ambulatorio con dosis de prednisona 60 mg por vía oral una vez al día, además metrotexate 20 mg semanal por vía oral, más ácido fólico 5 mg al día. Al momento podemos decir que la paciente se encuentra en remisión, ya que han desaparecido la mayoría de los síntomas que presentó.

  TABLA II. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS Y COMPARANDO PACIENTEAnexo Enfermedad de Stiil y anemia ferropenicaDISCUSIÓN

  En 1897 George F. Still, médico pediatra, describió un tipo de artritis reumatoidea infantil en que al cuadro articular se asociaban fiebre y manifestaciones generales. Se conoce también como artritis reumatoidea juvenil sistémica. En 1971 Bywaters describió un cuadro similar en adultos basándose en 14 pacientes, denominado posteriormente “enfermedad de Still del adulto”. Su etiología es desconocida y se han involucrado factores infecciosos y genéticos; por sus características clínicas debe incluirse entre los síndromes febriles de causa inicialmente desconocida.El diagnóstico suele ser difícil, habitualmente por descarte de otras patologías, contribuyendo a que el tiempo previo al diagnóstico definitivo sea frecuentemente prolongado, considerando la amplia gama de estudios realizados en este caso. La variedad de síntomas dio lugar a diferentes estudios, hipótesis diagnósticas, sin embargo considerando criterios diagnósticos clínicos y analíticos, se consideró el diagnóstico de ESA, por simular diversas afecciones, y en especial frente a cuadros febriles de origen no definido (Bagnari, et al, 2009).
  Como ha sido descrito, encontramos predilección por adultos jóvenes con incidencia semejante en ambos sexos. En el cuadro clínico hay elementos importantes, de alerta y ayuda para diferenciar a la ESA de otros cuadros febriles de origen incierto.
  El compromiso general y disminución de peso pueden orientar a etiologías infecciosas o neoplásicas, sin embargo en este caso la fiebre elevada, superando los 390 C, orientó a la sospecha diagnostica. El rash, presente en 80% de pacientes con ESA, destaca por ser fugaz o evanescente; de color “asalmonado”, macular o maculopapular, puede acompañarse de prurito y dermografismo localizándose preferentemente en el tronco y zona proximal de extremidades. Habitualmente asociado a alzas febriles, es a veces tan sutil que pasa desapercibido para paciente y médico, de tal modo que si se piensa en el diagnóstico, debe buscarse en forma dirigida, constituyendo un elemento clave en el diagnóstico de esta patología (JY, Lee, 2013).
  Siendo el compromiso articular un elemento importante y muy frecuente, suele ser inicialmente poco expresivo, siendo enmascarado por los síntomas generales, dificultando el diagnóstico. Incluso 5% de los pacientes nunca presentan artritis, o bien, ésta puede ser sólo transitoria. De inicio óligo o mono articular, puede progresar hacia poliarticular o bien, presentarse de esta última forma desde el comienzo. Por lo general hay mayor compromiso de radiocarpianas, rodillas y tibiotarsianas (Fautrel, 2007). No hay exámenes de laboratorio específicos de la afección, pero sí parámetros que en su conjunto orientan al diagnóstico. La VHS y la PCR están invariablemente elevadas, muchas veces en forma significativa. Si bien los cambios de la serie roja y plaquetaria son inespecíficos y propios de un proceso inflamatorio prolongado, la serie blanca destaca por la presencia de leucocitosis y neutrofilia, como ocurrió en este caso, que por su relevancia constituyen criterios diagnósticos (Uppal, Al-Mutairi, Hayat, Abraham, & Malaviya, 2006.)
  La ferritina plasmática ha adquirido gran importancia en la ESA como orientador diagnóstico y de actividad, postulándose su inclusión como criterio diagnóstico. Su alza es expresión de la respuesta inflamatoria, y su aumento en la ESA es probablemente por desvío de hierro lábil hacia los depósitos de ferritina, o bien, por liberación de ferritina de los hepatocitos dañados, sin embargo la coexistencia de una anemia ferropénica justifica la ausencia de este elemento sugestivo de ESA.Se considera que valores sobre 1.000 ng/ml son muy sugerentes de ESA, sin que niveles más bajos o normales constituyan un criterio de exclusión. La serología inmunológica es importante por su negatividad, excluyendo enfermedades autoinmunes, que por sus características son difíciles de diferenciar de una ESA. Para algunos autores la presencia de FR y de AAN es un factor excluyente, a diferencia de otros, que no los consideran elementos definitorios. En el presente estudio tanto el factor reumatoideo como los anticuerpos antinucleares fueron negativos, lo cual apoyó en gran medida al diagnóstico. Se observan alteraciones de las pruebas de función hepática en el 76% de los casos. Estas pueden ser moderadas como elevación de transaminasas entre 2 y 5 veces el valor normal en el 65% de los pacientes. Citolisis severa, nivel de transaminasas mayor 5 veces el valor normal se presenta en el 12% de casos e incremento de LDH en el 35%. Todas estas alteraciones desaparecen bajo tratamiento en un período de unas dos o tres semanas (Vargas, 2011).
  Los niveles de procalcitonina se hallan elevados en los procesos infecciosos bacterianos sistémicos y, en este sentido, pueden ayudar en el diagnóstico de pacientes febriles con enfermedades autoinmunes sistémicas, para excluir cuadros de origen séptico. Sin embargo, en la ESA, aun en ausencia de infección, los niveles suelen estar muy elevados lo que también puede ser de ayuda diagnóstica. La imagenología no es un aporte significativo precoz; los cambios radiológicos son tardíos e inicialmente inespecíficos, como aumento de partes blandas y osteopenia yuxta articular.
  En cuadros prolongados puede haber daño articular, que en el carpo y carpometacarpianas puede llegar a la anquilosis. El tratamiento ha variado con el tiempo. Clásicamente se usaron altas dosis de AAS (4,0 gramos diarios o más) o AINES, considerándose que una rápida respuesta a estos fármacos constituía, y sigue siendo así, una buena prueba terapéutica. Sin embargo, las altas dosis necesarias, con los efectos adversos correspondientes, hace difícil su mantención prolongada, además que con frecuencia la respuesta es pobre, o bien al disminuir las dosis tienden a reaparecer los síntomas.
  Actualmente los corticosteroides sistémicos son de primera elección, en dosis entre 0,5 a 1 mg/Kg/día de prednisona. Si bien un alto porcentaje responde a esta terapia, en este caso fue necesario agregar metotrexato, sin embargo se puede utilizar, azatioprina, sulfazalasina, hidroxicloroquina o leflunomida. El uso de pulsos de metilprednisolona es necesario en casos de enfermedad aguda, severa y con riesgo vital. Se han ensayado también otros medicamentos especialmente en casos recidivantes o de curso persistente como penicilamina y ciclosporina. Últimamente se reporta el uso de agentes biológicos (anti TNFa), como infliximab y etanercept, con respuesta variable.
  El pronóstico depende del diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, que conducen a una evolución favorable preferentemente monocíclica, siendo menos frecuente la recurrente o persistente. Se describen ocasionalmente cuadros severos, incluso catastróficos, acompañados de complicaciones vitales. Se han comunicado casos con características de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica grave, con shock, síndrome de distrés respiratorio agudo y coagulación intravascular diseminada, por lo que algunos autores consideran que debe ser incluida entre las causas de shock con falla multiorgánica.
  La presencia de fiebre en todos los pacientes, sin existir manifestaciones clínicas ni de laboratorio patognomónico de alguna enfermedad en especial, constituye un fundamento para ser incluida en el estudio de pacientes con un síndrome febril de origen indeterminado. La sospecha diagnóstica, el descarte de cuadros infecciosos, neoplásicos e inmunológicos junto a exámenes, si bien no específicos, altamente sugerentes, como negatividad de anticuerpos antinucleares y factor reumatoideo, permiten establecer su presencia. El diagnóstico precoz y oportuno más un tratamiento adecuado, conducen una evolución favorable en un alto porcentaje de pacientes (X D, Kong, 2010).La anemia ferropénica constituye la variante más frecuente en el sexo femenino, los marcadores séricos de deficiencia de hierro incluyen ferritina baja, baja saturación de transferrina, hierro bajo, capacidad total de fijación de hierro aumentada, protoporfirina de cinc aumentada y aumento del receptor sérico de transferrina (sTfR). La ferritina sérica es la prueba más potente para la deficiencia de hierro en ausencia de inflamación. La concentración de corte de ferritina que es diagnóstico varía entre 12 y 15 μg / l. Esto sólo es válido para los pacientes sin enfermedad inflamatoria coexistente.
  Cuando existe una enfermedad inflamatoria, una concentración de 50 μg / l o incluso más puede seguir siendo consistente con la deficiencia de hierro (James, 2005). Giardia lamblia se ha encontrado ocasionalmente durante la investigación de anemia por deficiencia de hierro. Si hay diarrea asociada, las muestras de biopsia del intestino delgado se tomarán de todos modos y pueden detectar esto. En caso de sospecha de giardiasis, las heces se deben enviar para ELISA, incluso si la histología de las muestras de biopsia duodenal es negativa. Por tanto el presente caso demuestra la gran importancia del uso de criterios clínicos, y analíticos en el diagnóstico de ESA, considerada un enfermedad poco frecuente, con afectación sistémica, que requiere un amplio diagnóstico diferencial, especialmente en caso de coexistencia de patologías como anemia ferropénica que pueden desviar el diagnóstico si no se considera el porcentaje bajo de pacientes con valores de ferritina normal o baja, que no excluyen el diagnóstico de enfermedad de Still del adulto.
  CONCLUSIÓN
  • La enfermedad de Still del adulto constituye una patología sistémica de etiología desconocida, curso insidioso, que representa un reto diagnóstico, considerando principalmente a las enfermedades autoinmunes dentro del gran espectro de diagnóstico diferencial, el diagnóstico amerita una gran sospecha clínica, el tratamiento actualmente permite una calidad de vida aceptable a quienes la padecen.
  CONFLICTO DE INTERESES
  Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
  BIBLIOGRAFÍA
  Bagnari, V., Colina, M., Ciancio, G., Govoni, M., & Trotta, F. (2009). Adult-onset Still’s disease. Rheumatology International, 30(7), 855-862. http://dx.doi.org/10.1007/s00296-009-1291-y
  Braun-Falco, M., & Ruzicka, T. (2010). Skin manifestations in autoinflammatory syndromes. JDDG: Journal Der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 9(3), 232-245. http://dx.doi.org/10.1111/j.1610-0387.2010.07580.x
  Cagatay, Y., Gul, A., Cagatay, A, Kamali S., Karadeniz, A., 
Inanc M, Ocal, L., Aral, O., Konice, M. Adult-onset still’s disease. Int J Clin Pract. 2007, April 18 (online).
  Cush, J., Medsger, T., Christy, W., Herbert, D., & Cooperstein, L. (1987). Adult-onset still’s disease. Arthritis & Rheumatism, 30(2), 186-194. http://dx.doi.org/10.1002/art.1780300209
  Evensen, K., & Nossent, H. (2006). Epidemiology and outcome of adult‐onset Still’s disease in Northern Norway. Scandinavian Journal Of Rheumatology, 35(1), 48-51. http://dx.doi.org/10.1080/03009740510026616
  Fautrel, B. (2007). Enfermedad de Still del adulto. EMC – Aparato Locomotor, 40(1), 1-10. http://dx.doi.org/10.1016/s1286-935x(07)70957-7
  J.Y. Lee, C.K. Hsu, M.F. Liu, S.C. Chao. (2012). Evanescent and persistent pruritic erupcions of adult-onset Still disease: A clinical and pathologic study of 36 patients Semin Arthritis
  Rheum, 42, 317- 326. http://dx.doi.org/10.1016/j.semarthrit.2012.05.003Medline
  James, MW., Chen, CM., Goddard, WP., Et al. (2005). Factores de riesgo de malignidad gastrointestinal en pacientes con anemia ferropénica . Eur J Gastroenterol Hepatol.17: 1197 – 203.
  Laskari, K., Tzioufas, A., & Moutsopoulos, H. (2011). Efficacy and long-term follow-up of IL-1R inhibitor anakinra in adults with Still’s disease: a case-series study. Arthritis Research & Therapy, 13(3), R91. http://dx.doi.org/10.1186/ar3366
  Panqueva, U., Ramírez, LA., Restrepo, JF., Rondón, F., Mora, S., Valle R., et al. (2009). Enfermedad de Still del adulto: estudio de cohorte. Rev Colomb Reumatol.16 (4):336–41.
  Posada, A., Yepes, V., Aguirre, H., Quevedo, M. (2014). Enfermedad de Still del adulto asociado a compromiso pulmonar. Rev Arg Reumatol. 25(2):42–6
  22. Suematsu, A. Ohta, E. Matsuura, H. Takahashi, T. Fujii, T. Horiuchi. (2012) Therapeutic response of patients with adult Still’s disease to biologic agents: Multicenter results in Japan. Mod Rheumatol, 22. 712-719. http://dx.doi.org/10.1007/s10165-011-0569-6Medline
  Tejera, B., Martínez-Morillo, M., Riveros, A., & Olivé, A. (2013). Enfermedad de Still del adulto: tratamiento con fármacos biológicos en casos resistentes. Medicina Clínica, 140(8), 381-382. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.09.033
  32. Bürgi, A. Mendez, P. Hasler, H.D. Hüllstrung. (2012). Hemophagocytic syndrome in adult-onset Still’s disease (AOSD): A must for biologics?–Case report and brief review of the literature Rheumatol Int, 32. 3269-3272 http://dx.doi.org/10.1007/s00296-010-1497-z
  Uppal, S., Al-Mutairi, M., Hayat, S., Abraham, M., & Malaviya, A. (2006). Ten years of clinical experience with adult onset Still’s disease: is the outcome improving?. Clinical Rheumatology, 26(7), 1055-1060. http://dx.doi.org/10.1007/s10067-006-0440-x
  Vargas, AAS., Barbosa, CRE., Barrera, RAA., Casian, CG., et al. (2011). Enfermedad de Still de inicio en el adulto. Reporte de caso. Rev Hosp Jua Mex. 78 (3): 187-190.
  X.D. Kong, D. Xu, W. Zhang, Y. Zhao, X. Zeng, F. Zhang. (2010). Clinical features and prognosis in adult-onset Still’s disease: A study of 104 cases Clin Rheumatol, 29, 1015- 1019 http://dx.doi.org/10.1007/s10067-010-1516-1
  Yamaguchi, M., Ohta, A., Tsunematsu, T., Kasu kawa, R., Mizushima, Y., Kashiwagi, H., et al. (1992). Preliminary criteria for classification of adult Still disease. J Rheumatol. 19(3):424-30