Métodos de tamizaje para el cáncer colorrectal
El tamizaje de cáncer colorrectal debería comenzar a los 50 años en las personas asintomáticas. La incidencia de esta afección estaría en aumento en personas por debajo de esa edad
Autor: Rex D, Boland R, Robertson D y colaboradores American Journal of Gastroenterology 112(7):1016-1030, Jul 2017
Introducción
El tamizaje del cáncer colorrectal (CCR) es el proceso de detectar esta afección en estadios iniciales, como también lesiones precancerígenas en pacientes asintomáticos sin antecedentes.
La Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer de los EE.UU. para el estudio del CCR es un comité de expertos gastroenterólogos de distintas entidades de ese país. Esta comisión ha patrocinado tamizajes de CCR en personas con riesgo promedio a partir de los 50 años.
El presente trabajo pretende actualizar las recomendaciones de esta comisión en relación con el tamizaje en personas con riesgo moderado.
Métodos
Se realizó la búsqueda empleando Medline, Embase y la base de datos Cochrane, entre otros. Se emplearon términos como tamizaje colorrectal, en combinación con prueba de sangre oculta en materia fecal, pruebas inmunoquímicas fecales, colonoscopia y sigmoidoscopia, entre otras.
Abordaje del tamizaje
En el contexto de un tamizaje oportunista, los proveedores pueden utilizar múltiples y amplias estrategias para ofrecer esta prueba a los pacientes. Una de ellas es el enfoque de opciones múltiples en donde se discuten características de 2 o más pruebas ofrecidas a los pacientes.
El enfoque secuencial involucra ofrecer una primera prueba que es, generalmente, la opción preferida por el proveedor, y, si el paciente rechaza esta opción, se ofrece una segunda prueba.
El objetivo es predecir qué subgrupos de pacientes tienen alta prevalencia de lesiones precancerosas y puedan beneficiarse de la derivación directa a la colonoscopia, mientras que los sujetos con menor riesgo puedan ser derivados a pruebas de menor riesgo y costo que la colonoscopia.
Este método ha sido escasamente aceptado debido a su limitada precisión en discriminar grupos de alto riesgo de aquellos con bajo riesgo. No existen actualmente estudios clínicos que comparen la adhesión u otros objetivos al emplear un enfoque clasificado por riesgo.
La comisión especial considera que no existe evidencia suficiente para identificar qué enfoque es el mejor.
Objetivos del tamizaje
El objetivo del tamizaje es reducir la incidencia y la mortalidad del CCR, y para lograr esto deben realizarse pruebas que puedan detectar lesiones precancerosas y CCR en estadios tempranos.
La detección y remoción de las lesiones precancerosas previene la aparición de CCR; estas lesiones se dividen en dos clases: adenomas y lesiones de tipo dentadas.
Presentan distintas características endoscópicas e histológicas, como también en su distribución.
Pruebas de tamizaje específicas
• Colonoscopia
Las ventajas de la colonoscopia son su alta sensibilidad para la detección de cáncer y todo tipo de lesiones precancerosas, así como la necesidad de una sola sesión para fines diagnósticos y terapéuticos.
Los pacientes que valoran la alta sensibilidad en la detección de lesiones precancerosas puedan tener la voluntad de someterse a este método invasivo. Varios estudios de cohorte sobre incidencia y mortalidad, como también de casos y controles, apoyan la eficacia de la colonoscopia para la prevención del CCR.
Existen algunas desventajas, como la necesidad de limpieza intestinal, un mayor riesgo de perforación en comparación con otros métodos de tamizaje, un mayor riesgo de neumonía aspirativa (de ser administrada sedación profunda), entre otras. Otra desventaja importante es que su desempeño es dependiente del operador.
• Prueba inmunoquímica fecal
La ventaja de este método es que no es invasivo y tiene una sensibilidad para cáncer del 79%, entre otras.
Se recomienda anualmente en los EE.UU.; la comisión especial la sugiere como un elemento esencial en la batería de opciones de tamizaje de CCR.
Generalmente es la prueba de elección en el esquema programático, y una excelente segunda opción para el método secuencial. La desventaja es la necesidad de la repetición de pruebas.
• Prueba inmunoquímica fecal de ADN
Es una opción que combina la prueba inmunoquímica con marcadores de ADN anormal. Este método presentaría una sensibilidad de detección de CCR del 92%, y sería el método no invasivo de mayor sensibilidad.
Las desventajas son que tiene una disminución sustancial de la especificidad, en comparación con el método de inmunoquímica fecal simple, además de mayor costo.
• Colonografía por tomografía computarizada
Este método ha reemplazado al método de doble contraste con enema de bario, como el método de imágenes colorrectal de elección. Es más efectivo y mejor tolerado, además de presentar menor riesgo de perforación en comparación con la colonoscopia. Presenta una sensibilidad de entre el 82% y el 92% para la detección de adenomas mayores o iguales a 1 cm.
Las desventajas son la necesidad de preparación intestinal, además de la exposición a la radiación. La frecuencia recomendada para este método es cada 5 años.
• Sigmoidoscopia flexible
Algunos estudios confirman que la sigmoidoscopia puede reducir la incidencia y la mortalidad por CCR entre un 29% y 76%. Presenta ventajas como menor costo y menor riesgo que la colonoscopia, menos preparación intestinal y falta de necesidad de sedación.
La desventajas son el menor beneficio de protección en relación con el cáncer de colon derecho, en comparación con los estudios realizados por colonoscopia.
Su aplicación se recomienda cada 5 años.
• Colonoscopia por cápsula
Las ventajas de este método son la posibilidad de lograr imágenes endoscópicas sin un procedimiento invasivo y evitando los riesgos de la colonoscopia. Las desventajas son que la preparación intestinal es más intensa que para la colonoscopia.
• Estudio con Septina9
La primera prueba sérica aprobada para el tamizaje del CCR es el estudio de Septina6, que presentaría una sensibilidad del 48% para la detección de esta alteración, pero no tendría sensibilidad para la detección de lesiones precancerosas.
Tendría menor desempeño que la inmunoquímica, menor capacidad de detectar adenomas y cáncer, y menor efectividad en relación con el costo. La comisión especial sugiere que este método no sea utilizado para el tamizaje.
Costo
Un hallazgo repetido es que el tamizaje de CCR, en cualquier modalidad, es rentable en comparación con la falta de tamizaje.
Consideraciones prácticas
No existen estudios aleatorizados que hayan comparado e informado los efectos de distintas pruebas sobre la incidencia o mortalidad del CCR.
La comisión especial considera que la mejor prueba es la que se lleva a cabo, por lo que recomiendan la realización de colonoscopia cada 10 años o inmunoquímica fecal anual, en pacientes con riesgo promedio.
Antecedentes familiares de CCR y pólipos
La recomendación de los autores es que el tamizaje sea realizado en la mayoría de las personas con riesgo promedio a partir de los 50 años, y que la edad y la frecuencia pueden verse modificadas por los antecedentes familiares de cáncer o pólipos.
Consideraciones en relación con la edad y el riesgo de CCR
Calidad del tamizaje
La frecuencia de detección de adenoma, una medición propuesta por la comisión especial, ha surgido como la medida más importante y altamente variable de valoración de calidad de la inspección de la mucosa en la colonoscopia. Esta determinación sería un predictor de la prevención de cáncer por colonoscopia.
El tamizaje del cáncer colorrectal (CCR) es el proceso de detectar esta afección en estadios iniciales, como también lesiones precancerígenas en pacientes asintomáticos sin antecedentes.
La Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer de los EE.UU. para el estudio del CCR es un comité de expertos gastroenterólogos de distintas entidades de ese país. Esta comisión ha patrocinado tamizajes de CCR en personas con riesgo promedio a partir de los 50 años.
El presente trabajo pretende actualizar las recomendaciones de esta comisión en relación con el tamizaje en personas con riesgo moderado.
| El rastreo sistemático es distinto de la vigilancia, dado que esta última se refiere al uso de la colonoscopia en pacientes con detección de lesiones precancerosas o CCR previos, entre otras. |
Métodos
Se realizó la búsqueda empleando Medline, Embase y la base de datos Cochrane, entre otros. Se emplearon términos como tamizaje colorrectal, en combinación con prueba de sangre oculta en materia fecal, pruebas inmunoquímicas fecales, colonoscopia y sigmoidoscopia, entre otras.
Abordaje del tamizaje
- El tamizaje se da usualmente de manera "oportunista", en el consultorio.
- Otro método de rastreo es el denominado "organizado", que constituye un enfoque a gran escala, organizado, en el que se ofrece el tamizaje a una población o a miembros de un plan de salud.
En el contexto de un tamizaje oportunista, los proveedores pueden utilizar múltiples y amplias estrategias para ofrecer esta prueba a los pacientes. Una de ellas es el enfoque de opciones múltiples en donde se discuten características de 2 o más pruebas ofrecidas a los pacientes.
El enfoque secuencial involucra ofrecer una primera prueba que es, generalmente, la opción preferida por el proveedor, y, si el paciente rechaza esta opción, se ofrece una segunda prueba.
Los médicos que emplean el método secuencial con la colonoscopia como abordaje inicial enfatizan la alta eficacia de este método para prevenir el CCR.Un tercer abordaje es el de clasificación por riesgo, en el que se utiliza como evidencia que los pacientes con riesgo promedio generalmente presentan un amplio rango de riesgos que pueden ser estimados en relación con factores de riesgo demográficos y de otro tipo.
El objetivo es predecir qué subgrupos de pacientes tienen alta prevalencia de lesiones precancerosas y puedan beneficiarse de la derivación directa a la colonoscopia, mientras que los sujetos con menor riesgo puedan ser derivados a pruebas de menor riesgo y costo que la colonoscopia.
Este método ha sido escasamente aceptado debido a su limitada precisión en discriminar grupos de alto riesgo de aquellos con bajo riesgo. No existen actualmente estudios clínicos que comparen la adhesión u otros objetivos al emplear un enfoque clasificado por riesgo.
La comisión especial considera que no existe evidencia suficiente para identificar qué enfoque es el mejor.
Objetivos del tamizaje
El objetivo del tamizaje es reducir la incidencia y la mortalidad del CCR, y para lograr esto deben realizarse pruebas que puedan detectar lesiones precancerosas y CCR en estadios tempranos.
La detección y remoción de las lesiones precancerosas previene la aparición de CCR; estas lesiones se dividen en dos clases: adenomas y lesiones de tipo dentadas.
Presentan distintas características endoscópicas e histológicas, como también en su distribución.
- Los adenomas son lesiones precursoras en aproximadamente el 70% de todos los canceres colorrectales, con distinta progresión en la secuencia adenoma-carcinoma según el caso.
- Las lesiones dentadas a nivel colorrectal son lesiones precursoras que representan alrededor del 30% de los CCR. La colonoscopia es el método de elección para detectar todas las lesiones precancerosas.
Pruebas de tamizaje específicas
• Colonoscopia
Las ventajas de la colonoscopia son su alta sensibilidad para la detección de cáncer y todo tipo de lesiones precancerosas, así como la necesidad de una sola sesión para fines diagnósticos y terapéuticos.
Los pacientes que valoran la alta sensibilidad en la detección de lesiones precancerosas puedan tener la voluntad de someterse a este método invasivo. Varios estudios de cohorte sobre incidencia y mortalidad, como también de casos y controles, apoyan la eficacia de la colonoscopia para la prevención del CCR.
Existen algunas desventajas, como la necesidad de limpieza intestinal, un mayor riesgo de perforación en comparación con otros métodos de tamizaje, un mayor riesgo de neumonía aspirativa (de ser administrada sedación profunda), entre otras. Otra desventaja importante es que su desempeño es dependiente del operador.
• Prueba inmunoquímica fecal
La ventaja de este método es que no es invasivo y tiene una sensibilidad para cáncer del 79%, entre otras.
Se recomienda anualmente en los EE.UU.; la comisión especial la sugiere como un elemento esencial en la batería de opciones de tamizaje de CCR.
Generalmente es la prueba de elección en el esquema programático, y una excelente segunda opción para el método secuencial. La desventaja es la necesidad de la repetición de pruebas.
• Prueba inmunoquímica fecal de ADN
Es una opción que combina la prueba inmunoquímica con marcadores de ADN anormal. Este método presentaría una sensibilidad de detección de CCR del 92%, y sería el método no invasivo de mayor sensibilidad.
Las desventajas son que tiene una disminución sustancial de la especificidad, en comparación con el método de inmunoquímica fecal simple, además de mayor costo.
• Colonografía por tomografía computarizada
Este método ha reemplazado al método de doble contraste con enema de bario, como el método de imágenes colorrectal de elección. Es más efectivo y mejor tolerado, además de presentar menor riesgo de perforación en comparación con la colonoscopia. Presenta una sensibilidad de entre el 82% y el 92% para la detección de adenomas mayores o iguales a 1 cm.
Las desventajas son la necesidad de preparación intestinal, además de la exposición a la radiación. La frecuencia recomendada para este método es cada 5 años.
• Sigmoidoscopia flexible
Algunos estudios confirman que la sigmoidoscopia puede reducir la incidencia y la mortalidad por CCR entre un 29% y 76%. Presenta ventajas como menor costo y menor riesgo que la colonoscopia, menos preparación intestinal y falta de necesidad de sedación.
La desventajas son el menor beneficio de protección en relación con el cáncer de colon derecho, en comparación con los estudios realizados por colonoscopia.
Su aplicación se recomienda cada 5 años.
• Colonoscopia por cápsula
Las ventajas de este método son la posibilidad de lograr imágenes endoscópicas sin un procedimiento invasivo y evitando los riesgos de la colonoscopia. Las desventajas son que la preparación intestinal es más intensa que para la colonoscopia.
• Estudio con Septina9
La primera prueba sérica aprobada para el tamizaje del CCR es el estudio de Septina6, que presentaría una sensibilidad del 48% para la detección de esta alteración, pero no tendría sensibilidad para la detección de lesiones precancerosas.
Tendría menor desempeño que la inmunoquímica, menor capacidad de detectar adenomas y cáncer, y menor efectividad en relación con el costo. La comisión especial sugiere que este método no sea utilizado para el tamizaje.
Costo
Un hallazgo repetido es que el tamizaje de CCR, en cualquier modalidad, es rentable en comparación con la falta de tamizaje.
Consideraciones prácticas
No existen estudios aleatorizados que hayan comparado e informado los efectos de distintas pruebas sobre la incidencia o mortalidad del CCR.
La comisión especial considera que la mejor prueba es la que se lleva a cabo, por lo que recomiendan la realización de colonoscopia cada 10 años o inmunoquímica fecal anual, en pacientes con riesgo promedio.
Antecedentes familiares de CCR y pólipos
La recomendación de los autores es que el tamizaje sea realizado en la mayoría de las personas con riesgo promedio a partir de los 50 años, y que la edad y la frecuencia pueden verse modificadas por los antecedentes familiares de cáncer o pólipos.
Consideraciones en relación con la edad y el riesgo de CCR
El tamizaje de CCR es recomendado a partir de los 50 años en personas con riesgo moderado.La incidencia de CCR se relaciona fuertemente con la edad y aumenta a mayor edad.
Calidad del tamizaje
La frecuencia de detección de adenoma, una medición propuesta por la comisión especial, ha surgido como la medida más importante y altamente variable de valoración de calidad de la inspección de la mucosa en la colonoscopia. Esta determinación sería un predictor de la prevención de cáncer por colonoscopia.
Conclusiones
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