Lesión renal aguda en atención primaria

La insuficiencia renal aguda es un síndrome caracterizado por una disminución repentina de la función renal. La IRA en la comunidad se debe comúnmente a infecciones como gripe o gastroenteritis, acompañadas de depleción de líquidoAutor: Indre K Semogas, Amy Davis, Imran Rafi, Christopher Anderson y colaboradores  BMJ 2019;365:l4007

Presentación de un caso Un hombre obeso de 65 años con diabetes, hipertensión, artrosis y antecedente de síntomas persistentes del tracto urinario inferior desde hace 2 meses, consulta a su médico de cabecera por malestar. Los medicamentos que toma habitualmente son: metformina, gliclazida, ramipril, e ibuprofeno. En el examen, su presión arterial era de 150/96 mm Hg. El tacto rectal reveló una próstata agrandada y lisa. El análisis de orina mostró 2+ de proteinuria. Los análisis de sangre revelaron una creatininemia de 1,81 mg/dl, comparado con 0,88 mg/dl, 3 semanas antes; el nivel de antígeno prostático específico era de 6 μg/l.

El problema

La insuficiencia renal aguda IRA es un síndrome caracterizado por una disminución repentina de la función renal. Para estandarizar la clasificación de la IRA, en 2012 se publicaron guías internacionales.

Clasificación KDIGO de la insuficiencia renal aguda
Estadio LRA	Creatinina sérica	Diuresis
Estadio I	1,5-1,9 × creatinina basal* o >0,29 mg/dl, en 24 horas	<0.5 ml/kg/hora durante 6 horas
Estadio II	2,0-2,9 × creatinina basal*	<0.5 ml/kg/hora durante 12 horas
Estadio III	3,0 x creatinina basal* o >39 mg/dl o Iniciación de la terapia de reemplazo renal o disminución del IFGe a <35 ml/min en pacientes <18 años	<0.3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria durante 24 horas
KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes.  IFGe: índice de filtrado glomerular estimado. Aplicable cuando se considera que la modificación de la creatinina ocurrió en los 7 días previos.

 

La incidencia poblacional de la IRA alcanza el 0,2% y, en los pacientes hospitalizados, el 8,4% al 17,6%. Casi 2 tercios de los casos de IRA identificados en el hospital se desarrollan en la comunidad, antes de la hospitalización.
La IRA se presenta en pacientes con hospitalizaciones más prolongadas, mayor riesgo de progresión a la enfermedad renal crónica (ERC) y mayor mortalidad (hospitalaria y a largo plazo). La identificación rápida de la IRA y el tratamiento precoz en atención primaria son fundamentales para mejorar los resultados.

Identificación de la IRA en atención primaria

La IRA en la comunidad se debe más comúnmente a infecciones como la gripe o la gastroenteritis, acompañadas de depleción de líquido.

Los pacientes generalmente se presentan con síntomas inespecíficos pero se identifican como personas con mayor riesgo de desarrollar IRA, la que puede confirmarse en forma incidental o mediante un cribado dirigido que muestra un aumento de la creatininemia,  por encima de la línea de base.

Factores que justifican la investigación de la IRA en casos de pacientes con enfermedad aguda• Edad>65 años • Historial médico de ERC. - IRA anterior - insuficiencia cardiaca - insuficiencia hepática • Exposición a fármacos nefrotóxicos en la semana previa • Exposición al agentes de contraste en la semana anterior • Factores que predisponen a la hipovolemia (por ej., dependiente del cuidador) • Evidencia clínica de hipovolemia. • Sepsis • Antecedentes, factores predisponentes o síntomas de obstrucción urológica.

 

En el Reino Unido, para respaldar la identificación temprana, las alertas electrónicas de la IRA deben acompañar a toda las pruebas bioquímicas de atención primaria y secundaria, notificando a los clínicos responsables si ha habido un episodio de IRA, aunque solo sirven para solicitar una evaluación clínica adicional y así determinar la etiología.
Un problema común es que no es posible discriminar entre la IRA y la ERC con un solo resultado del análisis de sangre si no se conocen los valores basales, aunque otros resultados de la sangre e imágenes pueden sugerir mucho mejor la ERC subyacente.

Exámenes de sangre y orina a considerar para investigar la LRA  En todos los casos  • Análisis de orina     - Microscopía, cultivo y antibiograma si el análisis es positivo para nitritos o leucocitos.     - Relación proteína: creatinina urinaria positiva para proteinuria o hematuria  • Análisis de sangre     - Hemograma completo (la anemia normocítica puede sugerir una ERC subyacente)     - Urea y electrolitos (particularmente para detectar la hiperpotasemia en la LRA y la ERC)    - Perfil óseo (los niveles elevados de fosfato sérico pueden sugerir una ERC subyacente)     - Proteína C reactiva (elevada en infección o inflamación)  Sospecha de enfermedad renal intrínseca*  • Otros análisis de sangre     - Bicarbonato y cloruro séricos (detección de la acidosis metabólica en LRA y ERC)     - Creatincinasa (puede indicar lesión muscular, como la rabdomiólisis)    - Eritrosedimentación (elevada en infección o inflamación)  • Pruebas inmunológicas.    - Anticuerpo antinuclear (producido en muchas condiciones autoinmunes)    - Anticuerpo de ADN de doble cadena (lupus sistémico eritematoso (LES)    - Anticuerpos citoplasmáticos antinucleares (producidos en vasculitis, pero también en infección)    - Anticuerpo antiglomerular de membrana basal (elevado en la enfermedad anti-GBM)    - Factor reumatoide (elevado en la artritis reumatoide y crioglobulinemia)    - Niveles de complemento (C3 y C4) (bajos en LES activo y crioglobulinemia)    - Inmunoglobulinas/Electroforesis de proteínas en suero y orina (cribado para mieloma múltiple)  • Pruebas serológicas    - Título de antiestreptolisina O (elevado después de una infección estreptocócica)    - Serología de la hepatitis B y C (antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo de la hepatitis C).    - Serología del VIH (VIH-1 y VIH-2 anticuerpos) *Se puede realizar en atención primaria luego de una remisión urgente a un especialista.

¿Cuáles son los estudios siguientes?

La evaluación clínica temprana implica revisar los parámetros sanguíneos para excluir complicaciones graves (hiperpotasemia, uremia e hipovolemia o hipervolemia).

Si bien la evaluación clínica inmediata puede no ser posible en atención primaria, los marcos de tiempo apropiados para la revisión serán determinados por el contexto clínico.

Plazo recomendado para la revisión clínica después de la identificación de la IRA, a partir de los resultados de bioquímica
Estadio IRA	Paciente clínicamente estable- probabilidad pre-test baja.	Paciente con enfermedad aguda , probabilidad pre-test elevada
Estadio I	<72 horas	<24 horas
Estadio II	<24 horas	<6 horas
Estadio III	<6 horas	Considerar la internación inmediata

 

Se indicarán investigaciones adicionales para determinar la causa de la IRA. Los factores que justifican una revisión previa son la  hiperpotasemia, la sospecha de obstrucción del tracto urinario o de insuficiencia renal intrínseca, antecedentes de ERC o trasplante renal, fragilidad y antecedentes de IRA.
 

Causas de IRA
Causas específicas		Historia	Examen
Sepsis, hipoperfusión, hipovolemia	• Sepsis  • Insuficiencia orgánica  • Deshidratación  • Hemorragia	• Síntomas infecciosos  • Ingesta oral de líquidos  • Antecedentes de insuficiencia cardíaca, renal o hepática.	• Estado del volumen sanguíneo (relleno capilar, presión venosa yugular, pulso,presión arterial)  • Fuente de infección
Toxicidad medicamentosa	•  Medicamentos que contribuyen a la hipovolemia o hipotensión  • Medicamentos nefrotóxicos.  •  Exposición reciente a agente de contraste	• Consumo de AINE, diuréticos, antihipertensivos.  • Fármacos que se acumulan, causando daño en IRA.  • Medicamentos nuevos que pueden causar IRA, como los IBP.
Obstrucción	• Hipertrofia prostática benigna  • Tumor maligno prostático, pélvico o abdominal.  • Litiasis renal o vesical.  • Fibrosis retroperitoneal	• Síntomas del tracto urinario inferior.  • Historia de: malignidad, cálculos renales, radioterapia pélvica.  •Antecedentes familiares de malignidad.	• Masa abdominal o pélvica palpable.  • Vejiga palpable  • Próstata agrandada
Enfermedad primaria o renal intrínseca	• Glomerulonefritis  • Nefritis intersticial  • Mieloma	• Historia de medicación  • Historia de: disnea o hemoptisis, erupción, dolor en la espalda o en los huesos, pérdida de peso	• Análisis de orina  • Erupción cutánea
IBP: inhibidores de la bomba de protones

 

Análisis de orina

• En todos los casos de IRA se debe hacer un análisis de orina con varilla graduada para detectar rápidamente una causa tratable.
   
• La presencia de leucocitos y/o nitritos puede indicar bacteriuria, infección del tracto urinario o pielonefritis.
   
• La hematuria y la proteinuria solas pueden sugerir glomerulonefritis; los leucocitos solos pueden indicar nefritis.
   
• No se recomienda hacer rutinariamente microscopia de la orina en el contexto de la IRA.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre que confirman la IRA pueden revelar anomalías que requieren una intervención urgente (como la hiperpotasemia). Se debe realizar un hemograma completo, análisis de la proteína C reactiva y perfil óseo, para detectar infecciones, inflamaciones o anormalidades electrolíticas.
Si la causa no es clara, o se sospecha una enfermedad renal intrínseca, se pueden realizar análisis de sangre adicionales, al mismo tiempo que se deriva al paciente al equipo de urgencias nefrológicas.
Después de un episodio de IRA, repetir la creatininemia y el examen clínico. Esto ayudará a identificar las IRA refractarias y el manejo de las guías.

Escaneo ecográfico

Ante la sospecha de una uropatía obstructiva, la investigación de elección es la ecografía del tracto urinario.

Alrededor del 10% de los casos de IRA en la comunidad se debe a una uropatía obstructiva; de estos, el 95% tendrá hidronefrosis.

Las causas de resultados negativos falsos incluyen la obstrucción temprana o la compresión extrínseca. Los resultados positivos falsos pueden ocurrir en el embarazo o el reflujo vesicoureteral.
Las patologías no obstructivas halladas en la ecografía son la nefrolitiasis, las variantes anatómicas y la ecogenicidad parenquimatosa renal alterada. La ecografía puede ayudar a distinguir entre la IRA y la ERC: la reducción del tamaño renal y cortical y el grosor del parénquima sugieren ERC subyacente.
La mayoría de las ecografías solicitadas por sospecha de IRA son normales(61,7% en un estudio realizado durante 3 años en un solo centro,); el 2,6% mostró hidronefrosis bilateral y el 2,6%, hidronefrosis unilateral.
La hidronefrosis fue más frecuente entre los pacientes  >65 años y pacientes con malignidad abdominal. Otro estudio mostró 10% de hidronefrosis bilateral y 9% de hidronefrosis unilateral.
> Solicitud de ecografía renal urgente

Aunque el resultado suele ser normal, las imágenes ecográficas siguen siendo una herramienta importante en atención primaria.

Si está disponible, una imagen post miccional de la vejiga puede acelerar la investigación. Sin embargo, si se sospecha una uropatía obstructiva o pielonefritis relacionadas con la IRÄ, se necesita una ecografía renal urgente.
El antecedente de malignidad abdominal o pélvica, hiperplasia prostática benigna, vejiga neurogénica, nefrolitiasis y tratamientos asociados con fibrosis retroperitoneal hacen sospechar una uropatía obstructiva.
Otras características sugestivas incluyen una historia de síntomas del tracto urinario, oliguria o anuria, y, en el examen, vejiga, masa abdominal o próstata palpables.
La realización de la ecografía dependerá de la disponibilidad local y el contexto clínico: si el paciente se encuentra mal, será necesario derivarlo a un urólogo o nefrólogo o servicios médicos de agudos.
Las guías actuales del Reino Unido aconsejan realizar una ecografía dentro de las 24 horas si hay sospecha de obstrucción o no hay una causa identificada.
Las características sugestivas de pionefrosis (fiebre, dolor en el flanco, y/o disuria asociada con leucocituria, nitrito positivo en el análisis de orina, y marcadores de sangre inflamatorios elevados) requieren una ecografía dentro de las 6 horas.
> Manejo de la IRA según el resultado de la ecografía en atención primaria
La colocación de un catéter urinario puede aliviar inmediatamente la obstrucción de la salida de la vejiga (en los hombres mayores, esto se debe más comúnmente al agrandamiento prostático). Puede realizarse en atención primaria o derivando al paciente con urgencia a la atención secundaria Tras un alivio urgente de la obstrucción, el tratamiento definitivo será discutido con el servicio de urología.
Cuando se identifica una obstrucción aislada del tracto urinario superior, se recomienda la remisión urgente a un urólogo para planificar la realización de más imágenes (tomografía computarizada o resonancia magnética)  para localizar la causa de la obstrucción y orientar la intervención de emergencia (nefrostomía o la colocación de un stent ureteeral)).
Si la sospecha clínica de obstrucción sigue siendo elevada a pesar de una ecografía negativa, la repetición de la ecografía o una imagen transversal puede ayudar a delinear la causa, después de recibir la orientación urológica especializada.

Tratamiento de la IRA

El tratamiento adecuado de los pacientes clínicamente estables con IRA en etapas 1-2 puede realizarse en atención primaria o en clínicas ambulatorias, dependiendo de la disponibilidad del servicio local de IRA.
El tratamiento recomendado es incluye la hidratación, el tratamiento de las infecciones, suspensión de los  medicamentos nefrotóxico, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA).
Para situaciones particulares como la insuficiencia cardíaca concurrente puede requerirse un enfoque más variado, para hallar un equilibrio entre el manejo de la función cardíaca y el de la función renal.
Mientras no haya evidencia suficiente en este contexto, es importante tener un enfoque terapéutico personalizado, sin basarse solo en el resultado de los análisis bioquímicos. Más tarde, el manejo depende de la etiología: para la uropatía obstructiva será necesaria la participación del urólogo.
Si se comprueba que el paciente se halla en la etapa 3 de la IRA, se indica su derivación urgente a nefrología. También está indicada la derivación si hay sospecha de insuficiencia renal intrínseca o causa poco clara de la IRA identificada, IRA refractaria o IRA en pacientes con trasplante renal.
Si un paciente con IRA se encuentra mal, puede ser mejor tratado en la unidad de pacientes agudos, dependiendo del contexto clínico. Para asegurar que los pacientes están adecuadamente informados, proporcionar folletos de información (por ej., comprendiendo la IRA) junto con las discusiones sobre la IRA.

Tratamiento después de la recuperación de la IRA

Después de la resolución de la LIA, revisar a los pacientes en atención primaria para asesorarlos sobre el manejo adecuado y la reintroducción de los medicamentos suspendidos durante el episodio de IRA. Independientemente de la etiología y el tratamiento, revisar a todos los pacientes con IRA a los ·3 meses, para detectar si no ha evolucionado a la ERC.

Resultados

En el paciente aquí presentado se diagnosticó IRA en etapa 2; fue considerado clínicamente estable, sin complicaciones graves. Su tratamiento se continuó en atención primaria: se suspendieron los medicamentos nefrotóxicos (AINE), el IECA y la metformina.
Sus síntomas del tracto urinario inferior, junto con los hallazgos del examen clínico motivaron la solicitud de una ecografía ambulatoria urgente, que reveló hidronefrosis bilateral y agrandamiento de la próstata, con compresión de la vejiga.
El paciente fue cateterizado y se inició la administración de bloqueantes α y finasteride. La creatininemia volvió a la línea de base, 0,90 mg/dl.
Posteriormente, se reiniciaron el IECA y la metformina. Luego, se planificó el tratamiento urológico definitivo de su obstrucción del flujo prostático.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti