Síndrome de hiperemesis canabinoide

Representa hasta el 6% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con vómitos recurrentesAutor: Yaniv Chocron, chief resident1, Jean-Philippe Zuber, consultant2, Julien Vaucher Fuente: BMJ 2019; 366 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.l4336 Cannabinoid hyperemesis syndrome

Lo que necesita saber El síndrome de hiperemesis cannabinoide es un nuevo diagnóstico que representa hasta el 6% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias con vómitos recurrentes en un estudio retrospectivo.   Las personas que experimentan el síndrome de hiperemesis cannabinoide toman duchas o baños de forma compulsiva para aliviar los síntomas.   La única terapia a largo plazo conocida para el síndrome de hiperemesis cannabinoide es el cese del cannabis.

Viñeta clínica

• Un paciente de 26 años asiste al departamento de emergencias con un historial de cuatro semanas de dolor abdominal difuso y náuseas, junto con vómitos cada 30 minutos. 
   
• Los resultados de las pruebas de laboratorio muestran un nivel de sodio de 124 mmol / L (rango de referencia 135-145) y un nivel de creatinina de 348 µmol / L (62-106).
   
• Durante los últimos seis años ha buscado atención médica varias veces para episodios similares, pero no se realizó un diagnóstico preciso, a pesar de múltiples investigaciones (que incluyen ecografía abdominal y tomografía computarizada y endoscopias superiores e inferiores).
   
• Admite fumar cannabis unas 4-6 veces al día durante 13 años. Sus síntomas solo se alivian tomando duchas y baños calientes, que toma de 10 a 15 veces al día. 
   
• Después de la rehidratación y la normalización de la función renal, se le da de alta con un seguimiento psiquiátrico para apoyar la abstinencia del cannabis. Tres años después del cese del consumo de cannabis, no informa ningún síntoma.

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¿Qué es el síndrome de hiperemesis cannabinoide?

El síndrome de hiperemesis cannabinoide (CHS) se describió por primera vez en 2004¹ y asocia náuseas y vómitos cíclicos con dolor abdominal en consumidores habituales de cannabis (definido, en la revisión sistemática más completa sobre CHS, como al menos uso semanal de cannabis²).

Por lo general, los pacientes informan sobre la ducha o el baño de forma compulsiva para aliviar los síntomas (que se encuentran en el 90-100% de los casos notificados y se ha propuesto como criterio de diagnóstico) .¹²³

Se han propuesto diferentes mecanismos para explicar cómo, en ciertos individuos, las propiedades antieméticas establecidas del cannabis se anulan y se desarrolla el CHS.²⁴

Se han identificado aproximadamente 100 cannabinoides, ⁵ y cada uno contribuye potencialmente de manera diferente a los mecanismos de la enfermedad.⁴ Una hipótesis sugiere que la estimulación de los receptores cannabinoides entéricos 1 (CB1) inhibe la motilidad gástrica e intestinal ⁶, posiblemente induce vómitos relacionados con CHS⁷. Sin embargo, en una serie de casos, 3 solo el 30% de los pacientes que padecían CHS había retraso del vaciado gástrico en la escintigrafía.

Otra hipótesis reside en la estimulación de los receptores vasculares CB1 que inducen vasodilatación esplácnica.⁸ Como se encontró en la cirrosis tardía, la congestión mesentérica podría contribuir a los síntomas.⁸

La exposición al agua caliente redistribuye el flujo sanguíneo a la piel y luego podría explicar el alivio de los síntomas. En estudios observacionales y en animales, también se sugiere que el cannabis altera el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal, lo que afecta a la homeostasis de la digestión y la termorregulación, ⁴ similar al síndrome de vómitos cíclicos³ resultando en niveles excesivos de metabolitos pro-eméticos de cannabis, puede explicar las diferencias en las presentaciones clínicas entre los usuarios de cannabis.²

El tipo de cannabis a menudo no se especifica en las publicaciones. Sin embargo, un estudio observacional, que incluyó a 2567 pacientes que acudieron a un servicio de urgencias académicas con afecciones relacionadas con el cannabis, sugirió que la CHS era más común en las personas expuestas al cannabis inhalable.⁹

¿Qué tan común es?

La evidencia de un estudio retrospectivo de los EE. UU. que incluyó 1.571 pacientes mostró que la CHS afecta a hasta el 6% de los pacientes que consultan por vómitos recurrentes en los servicios de urgencias³.

Extrapolando esos resultados a la población de los Estados Unidos, se estima que 2.1-3.3 millones de personas pueden sufrir CHS anualmente.¹⁰ En Colorado, que legalizó el cannabis en 2009, las visitas a los servicios de emergencia por vómitos cíclicos después de la legalización, se duplicó.

Un estimado de 182 millones de personas en todo el mundo eran consumidores de cannabis en 2013, aumentando a 192 millones en 2016,¹²¹³, por lo que el CHS puede representar un diagnóstico importante a considerar en cualquier consulta de pacientes con vómitos recurrentes.

¿Por qué no se diagnostica?

En la mayoría de los casos, el diagnóstico se retrasa.^2141516 En una serie de casos que incluye ocho pacientes, ¹⁴ el número promedio de visitas al servicio de urgencias antes del diagnóstico fue de 7.1. En una revisión sistemática basada en datos individuales de 211 pacientes, el retraso medio entre el inicio de los síntomas y el diagnóstico fue de 4,1 años.²

La literatura sobre CHS es limitada, lo que impide que muchos médicos la reconozcan.¹⁵¹⁶¹⁷ Por ejemplo, en un estudio retrospectivo que examina los registros de 494 pacientes que visitaron dos departamentos de emergencia por vómitos o vómitos cíclicos, se mencionó un registro del consumo de cannabis en solo el 19,4% de los casos, y la característica de alivio de los síntomas por exposición al agua caliente nunca se documentó.¹⁶

Finalmente, el cannabis es bien conocido por sus propiedades antieméticas¹⁸(por ejemplo, en pacientes tratados con quimioterapia), y cualquier emesis relacionada con su uso puede parecer contraintuitiva, lo que reduce aún más la identificación de CHS.

¿Por qué importa?

El diagnóstico tardío prolonga el sufrimiento y es la causa de múltiples admisiones hospitalarias e investigaciones costosas innecesarias, como imágenes radiológicas, endoscopías e incluso laparoscopías exploratorias^2151619.

La CHS puede presagiar complicaciones graves, como insuficiencia renal aguda, ²⁰ trastornos de electrolitos, escaldaduras en la piel ¹²¹ o seudoobstrucción intestinal.²²

Las muertes causadas por CHS, probablemente asociadas con la y deshidratación y alteración de los electrolitos, también se han reportado.²³

Además de las afecciones relacionadas con la salud, el CHS y el consiguiente uso de agua caliente se han asociado con facturas y desperdicios elevados de agua.²⁴

¿Cómo se diagnostica?

El diagnóstico se basa en la historia clínica. Una revisión sistemática realizada por Sorensen et al.² identificó las principales características de los pacientes con CHS (recuadro 1). La mayoría eran consumidores regulares de cannabis que presentaban náuseas y vómitos cíclicos severos.

Recuadro 1 Características principales de los pacientes con síndrome de hiperemesis cannabinoide (adaptado de Sorensen et al2) Náuseas y vómitos intensos que se repiten en un patrón cíclico durante meses (100%) Dolor abdominal (85.1%)  Al menos consumo semanal de cannabis (97,4%). Historial de consumo regular de cannabis durante> 1 año (74.8%) Resolución de síntomas tras el cese del cannabis (96,8%). Duchas de agua caliente o baños con alivio de los síntomas (92.3%) Edad <50 años al momento de la evaluación (100%) Los porcentajes expresan la frecuencia de las características encontradas en la revisión sistemática de Sorensen et al. (Máximo n = 227) 2

La detección de drogas en la orina puede ser útil en pacientes con vómitos recurrentes inexplicables, especialmente si no informan sobre el uso de cannabis.

No es necesaria ninguna otra investigación paraclínica para establecer el diagnóstico de CHS, pero se requieren análisis de electrolitos y función renal para evaluar cualquier complicación, especialmente en casos de vómitos severos.

Cualquier anomalía en el examen clínico o en los análisis de sangre (por ejemplo, en los exámenes de la función hepatobiliar) debe llevar a una investigación adicional.

El síndrome de vómitos cíclicos se debe considerar en personas que no consumen cannabis o en pacientes que no experimentan alivio después de dejar de fumar cannabis, especialmente si el vómito es agudo y la duración de los síntomas es inferior a una semana²⁵.

¿Cómo se gestiona?

La única terapia efectiva a largo plazo es el cese del uso de cannabis, con una resolución completa y permanente de los síntomas dentro de las dos primeras semanas después del destete del cannabis. El cese a largo plazo puede requerir un seguimiento psiquiátrico y / o intervenciones farmacológicas.¹⁵²⁶²⁶

En la fase aguda, no existe un manejo basado en la evidencia y la atención es esencialmente de apoyo con la rehidratación intravenosa, especialmente en casos de insuficiencia renal aguda e hiponatremia.

De acuerdo con series de casos recientes²⁷²⁸, la aplicación de capsaicina tópica en el abdomen puede aliviar los síntomas en la fase aguda. La capsaicina produce una sensación de calor en la piel a través de la activación de los receptores TRVP-1, que se sabe que interactúan con el sistema endocannabinoide, lo que podría explicar el alivio de los síntomas. como tratamiento de primera línea en situaciones agudas, en función de sus efectos antieméticos y, especialmente, de efectos ansiolíticos.²⁹³⁰

El haloperidol y otros fármacos antipsicóticos también se han utilizado con éxito en los informes de casos.³¹³² Estos enfoques farmacológicos pueden ser útiles en la fase aguda para aliviar los síntomas gastrointestinales y el dolor, pero no están destinados a convertirse en tratamientos a largo plazo, ya que ellos mismos presagian efectos secundarios graves y algunos pueden ser adictivos.

Finalmente, la mayoría de los autores recomiendan evitar los opioides para aliviar el dolor ya que pueden empeorar las náuseas.

Educación en la práctica ¿Sabe cuántos de sus pacientes son usuarios habituales de cannabis?   ¿Cuántas veces ha tenido un paciente con dolor abdominal inexplicable y vómitos? ¿Le preguntó si el agua caliente alivió sus síntomas?   ¿Qué haría de manera diferente antes de prescribir imágenes radiológicas y / o endoscopías en pacientes con dolor abdominal y vómitos inexplicables?

Lesión renal aguda en atención primaria

La insuficiencia renal aguda es un síndrome caracterizado por una disminución repentina de la función renal. La IRA en la comunidad se debe comúnmente a infecciones como gripe o gastroenteritis, acompañadas de depleción de líquidoAutor: Indre K Semogas, Amy Davis, Imran Rafi, Christopher Anderson y colaboradores  BMJ 2019;365:l4007

Presentación de un caso Un hombre obeso de 65 años con diabetes, hipertensión, artrosis y antecedente de síntomas persistentes del tracto urinario inferior desde hace 2 meses, consulta a su médico de cabecera por malestar. Los medicamentos que toma habitualmente son: metformina, gliclazida, ramipril, e ibuprofeno. En el examen, su presión arterial era de 150/96 mm Hg. El tacto rectal reveló una próstata agrandada y lisa. El análisis de orina mostró 2+ de proteinuria. Los análisis de sangre revelaron una creatininemia de 1,81 mg/dl, comparado con 0,88 mg/dl, 3 semanas antes; el nivel de antígeno prostático específico era de 6 μg/l.

El problema

La insuficiencia renal aguda IRA es un síndrome caracterizado por una disminución repentina de la función renal. Para estandarizar la clasificación de la IRA, en 2012 se publicaron guías internacionales.

Clasificación KDIGO de la insuficiencia renal aguda
Estadio LRA	Creatinina sérica	Diuresis
Estadio I	1,5-1,9 × creatinina basal* o >0,29 mg/dl, en 24 horas	<0.5 ml/kg/hora durante 6 horas
Estadio II	2,0-2,9 × creatinina basal*	<0.5 ml/kg/hora durante 12 horas
Estadio III	3,0 x creatinina basal* o >39 mg/dl o Iniciación de la terapia de reemplazo renal o disminución del IFGe a <35 ml/min en pacientes <18 años	<0.3 ml/kg/hora durante 24 horas o anuria durante 24 horas
KDIGO = Kidney Disease: Improving Global Outcomes.  IFGe: índice de filtrado glomerular estimado. Aplicable cuando se considera que la modificación de la creatinina ocurrió en los 7 días previos.

 

La incidencia poblacional de la IRA alcanza el 0,2% y, en los pacientes hospitalizados, el 8,4% al 17,6%. Casi 2 tercios de los casos de IRA identificados en el hospital se desarrollan en la comunidad, antes de la hospitalización.
La IRA se presenta en pacientes con hospitalizaciones más prolongadas, mayor riesgo de progresión a la enfermedad renal crónica (ERC) y mayor mortalidad (hospitalaria y a largo plazo). La identificación rápida de la IRA y el tratamiento precoz en atención primaria son fundamentales para mejorar los resultados.

Identificación de la IRA en atención primaria

La IRA en la comunidad se debe más comúnmente a infecciones como la gripe o la gastroenteritis, acompañadas de depleción de líquido.

Los pacientes generalmente se presentan con síntomas inespecíficos pero se identifican como personas con mayor riesgo de desarrollar IRA, la que puede confirmarse en forma incidental o mediante un cribado dirigido que muestra un aumento de la creatininemia,  por encima de la línea de base.

Factores que justifican la investigación de la IRA en casos de pacientes con enfermedad aguda• Edad>65 años • Historial médico de ERC. - IRA anterior - insuficiencia cardiaca - insuficiencia hepática • Exposición a fármacos nefrotóxicos en la semana previa • Exposición al agentes de contraste en la semana anterior • Factores que predisponen a la hipovolemia (por ej., dependiente del cuidador) • Evidencia clínica de hipovolemia. • Sepsis • Antecedentes, factores predisponentes o síntomas de obstrucción urológica.

 

En el Reino Unido, para respaldar la identificación temprana, las alertas electrónicas de la IRA deben acompañar a toda las pruebas bioquímicas de atención primaria y secundaria, notificando a los clínicos responsables si ha habido un episodio de IRA, aunque solo sirven para solicitar una evaluación clínica adicional y así determinar la etiología.
Un problema común es que no es posible discriminar entre la IRA y la ERC con un solo resultado del análisis de sangre si no se conocen los valores basales, aunque otros resultados de la sangre e imágenes pueden sugerir mucho mejor la ERC subyacente.

Exámenes de sangre y orina a considerar para investigar la LRA  En todos los casos  • Análisis de orina     - Microscopía, cultivo y antibiograma si el análisis es positivo para nitritos o leucocitos.     - Relación proteína: creatinina urinaria positiva para proteinuria o hematuria  • Análisis de sangre     - Hemograma completo (la anemia normocítica puede sugerir una ERC subyacente)     - Urea y electrolitos (particularmente para detectar la hiperpotasemia en la LRA y la ERC)    - Perfil óseo (los niveles elevados de fosfato sérico pueden sugerir una ERC subyacente)     - Proteína C reactiva (elevada en infección o inflamación)  Sospecha de enfermedad renal intrínseca*  • Otros análisis de sangre     - Bicarbonato y cloruro séricos (detección de la acidosis metabólica en LRA y ERC)     - Creatincinasa (puede indicar lesión muscular, como la rabdomiólisis)    - Eritrosedimentación (elevada en infección o inflamación)  • Pruebas inmunológicas.    - Anticuerpo antinuclear (producido en muchas condiciones autoinmunes)    - Anticuerpo de ADN de doble cadena (lupus sistémico eritematoso (LES)    - Anticuerpos citoplasmáticos antinucleares (producidos en vasculitis, pero también en infección)    - Anticuerpo antiglomerular de membrana basal (elevado en la enfermedad anti-GBM)    - Factor reumatoide (elevado en la artritis reumatoide y crioglobulinemia)    - Niveles de complemento (C3 y C4) (bajos en LES activo y crioglobulinemia)    - Inmunoglobulinas/Electroforesis de proteínas en suero y orina (cribado para mieloma múltiple)  • Pruebas serológicas    - Título de antiestreptolisina O (elevado después de una infección estreptocócica)    - Serología de la hepatitis B y C (antígeno de superficie de la hepatitis B, anticuerpo de la hepatitis C).    - Serología del VIH (VIH-1 y VIH-2 anticuerpos) *Se puede realizar en atención primaria luego de una remisión urgente a un especialista.

¿Cuáles son los estudios siguientes?

La evaluación clínica temprana implica revisar los parámetros sanguíneos para excluir complicaciones graves (hiperpotasemia, uremia e hipovolemia o hipervolemia).

Si bien la evaluación clínica inmediata puede no ser posible en atención primaria, los marcos de tiempo apropiados para la revisión serán determinados por el contexto clínico.

Plazo recomendado para la revisión clínica después de la identificación de la IRA, a partir de los resultados de bioquímica
Estadio IRA	Paciente clínicamente estable- probabilidad pre-test baja.	Paciente con enfermedad aguda , probabilidad pre-test elevada
Estadio I	<72 horas	<24 horas
Estadio II	<24 horas	<6 horas
Estadio III	<6 horas	Considerar la internación inmediata

 

Se indicarán investigaciones adicionales para determinar la causa de la IRA. Los factores que justifican una revisión previa son la  hiperpotasemia, la sospecha de obstrucción del tracto urinario o de insuficiencia renal intrínseca, antecedentes de ERC o trasplante renal, fragilidad y antecedentes de IRA.
 

Causas de IRA
Causas específicas		Historia	Examen
Sepsis, hipoperfusión, hipovolemia	• Sepsis  • Insuficiencia orgánica  • Deshidratación  • Hemorragia	• Síntomas infecciosos  • Ingesta oral de líquidos  • Antecedentes de insuficiencia cardíaca, renal o hepática.	• Estado del volumen sanguíneo (relleno capilar, presión venosa yugular, pulso,presión arterial)  • Fuente de infección
Toxicidad medicamentosa	•  Medicamentos que contribuyen a la hipovolemia o hipotensión  • Medicamentos nefrotóxicos.  •  Exposición reciente a agente de contraste	• Consumo de AINE, diuréticos, antihipertensivos.  • Fármacos que se acumulan, causando daño en IRA.  • Medicamentos nuevos que pueden causar IRA, como los IBP.
Obstrucción	• Hipertrofia prostática benigna  • Tumor maligno prostático, pélvico o abdominal.  • Litiasis renal o vesical.  • Fibrosis retroperitoneal	• Síntomas del tracto urinario inferior.  • Historia de: malignidad, cálculos renales, radioterapia pélvica.  •Antecedentes familiares de malignidad.	• Masa abdominal o pélvica palpable.  • Vejiga palpable  • Próstata agrandada
Enfermedad primaria o renal intrínseca	• Glomerulonefritis  • Nefritis intersticial  • Mieloma	• Historia de medicación  • Historia de: disnea o hemoptisis, erupción, dolor en la espalda o en los huesos, pérdida de peso	• Análisis de orina  • Erupción cutánea
IBP: inhibidores de la bomba de protones

 

Análisis de orina

• En todos los casos de IRA se debe hacer un análisis de orina con varilla graduada para detectar rápidamente una causa tratable.
   
• La presencia de leucocitos y/o nitritos puede indicar bacteriuria, infección del tracto urinario o pielonefritis.
   
• La hematuria y la proteinuria solas pueden sugerir glomerulonefritis; los leucocitos solos pueden indicar nefritis.
   
• No se recomienda hacer rutinariamente microscopia de la orina en el contexto de la IRA.

Análisis de sangre

Los análisis de sangre que confirman la IRA pueden revelar anomalías que requieren una intervención urgente (como la hiperpotasemia). Se debe realizar un hemograma completo, análisis de la proteína C reactiva y perfil óseo, para detectar infecciones, inflamaciones o anormalidades electrolíticas.
Si la causa no es clara, o se sospecha una enfermedad renal intrínseca, se pueden realizar análisis de sangre adicionales, al mismo tiempo que se deriva al paciente al equipo de urgencias nefrológicas.
Después de un episodio de IRA, repetir la creatininemia y el examen clínico. Esto ayudará a identificar las IRA refractarias y el manejo de las guías.

Escaneo ecográfico

Ante la sospecha de una uropatía obstructiva, la investigación de elección es la ecografía del tracto urinario.

Alrededor del 10% de los casos de IRA en la comunidad se debe a una uropatía obstructiva; de estos, el 95% tendrá hidronefrosis.

Las causas de resultados negativos falsos incluyen la obstrucción temprana o la compresión extrínseca. Los resultados positivos falsos pueden ocurrir en el embarazo o el reflujo vesicoureteral.
Las patologías no obstructivas halladas en la ecografía son la nefrolitiasis, las variantes anatómicas y la ecogenicidad parenquimatosa renal alterada. La ecografía puede ayudar a distinguir entre la IRA y la ERC: la reducción del tamaño renal y cortical y el grosor del parénquima sugieren ERC subyacente.
La mayoría de las ecografías solicitadas por sospecha de IRA son normales(61,7% en un estudio realizado durante 3 años en un solo centro,); el 2,6% mostró hidronefrosis bilateral y el 2,6%, hidronefrosis unilateral.
La hidronefrosis fue más frecuente entre los pacientes  >65 años y pacientes con malignidad abdominal. Otro estudio mostró 10% de hidronefrosis bilateral y 9% de hidronefrosis unilateral.
> Solicitud de ecografía renal urgente

Aunque el resultado suele ser normal, las imágenes ecográficas siguen siendo una herramienta importante en atención primaria.

Si está disponible, una imagen post miccional de la vejiga puede acelerar la investigación. Sin embargo, si se sospecha una uropatía obstructiva o pielonefritis relacionadas con la IRÄ, se necesita una ecografía renal urgente.
El antecedente de malignidad abdominal o pélvica, hiperplasia prostática benigna, vejiga neurogénica, nefrolitiasis y tratamientos asociados con fibrosis retroperitoneal hacen sospechar una uropatía obstructiva.
Otras características sugestivas incluyen una historia de síntomas del tracto urinario, oliguria o anuria, y, en el examen, vejiga, masa abdominal o próstata palpables.
La realización de la ecografía dependerá de la disponibilidad local y el contexto clínico: si el paciente se encuentra mal, será necesario derivarlo a un urólogo o nefrólogo o servicios médicos de agudos.
Las guías actuales del Reino Unido aconsejan realizar una ecografía dentro de las 24 horas si hay sospecha de obstrucción o no hay una causa identificada.
Las características sugestivas de pionefrosis (fiebre, dolor en el flanco, y/o disuria asociada con leucocituria, nitrito positivo en el análisis de orina, y marcadores de sangre inflamatorios elevados) requieren una ecografía dentro de las 6 horas.
> Manejo de la IRA según el resultado de la ecografía en atención primaria
La colocación de un catéter urinario puede aliviar inmediatamente la obstrucción de la salida de la vejiga (en los hombres mayores, esto se debe más comúnmente al agrandamiento prostático). Puede realizarse en atención primaria o derivando al paciente con urgencia a la atención secundaria Tras un alivio urgente de la obstrucción, el tratamiento definitivo será discutido con el servicio de urología.
Cuando se identifica una obstrucción aislada del tracto urinario superior, se recomienda la remisión urgente a un urólogo para planificar la realización de más imágenes (tomografía computarizada o resonancia magnética)  para localizar la causa de la obstrucción y orientar la intervención de emergencia (nefrostomía o la colocación de un stent ureteeral)).
Si la sospecha clínica de obstrucción sigue siendo elevada a pesar de una ecografía negativa, la repetición de la ecografía o una imagen transversal puede ayudar a delinear la causa, después de recibir la orientación urológica especializada.

Tratamiento de la IRA

El tratamiento adecuado de los pacientes clínicamente estables con IRA en etapas 1-2 puede realizarse en atención primaria o en clínicas ambulatorias, dependiendo de la disponibilidad del servicio local de IRA.
El tratamiento recomendado es incluye la hidratación, el tratamiento de las infecciones, suspensión de los  medicamentos nefrotóxico, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueantes de los receptores de angiotensina II (BRA).
Para situaciones particulares como la insuficiencia cardíaca concurrente puede requerirse un enfoque más variado, para hallar un equilibrio entre el manejo de la función cardíaca y el de la función renal.
Mientras no haya evidencia suficiente en este contexto, es importante tener un enfoque terapéutico personalizado, sin basarse solo en el resultado de los análisis bioquímicos. Más tarde, el manejo depende de la etiología: para la uropatía obstructiva será necesaria la participación del urólogo.
Si se comprueba que el paciente se halla en la etapa 3 de la IRA, se indica su derivación urgente a nefrología. También está indicada la derivación si hay sospecha de insuficiencia renal intrínseca o causa poco clara de la IRA identificada, IRA refractaria o IRA en pacientes con trasplante renal.
Si un paciente con IRA se encuentra mal, puede ser mejor tratado en la unidad de pacientes agudos, dependiendo del contexto clínico. Para asegurar que los pacientes están adecuadamente informados, proporcionar folletos de información (por ej., comprendiendo la IRA) junto con las discusiones sobre la IRA.

Tratamiento después de la recuperación de la IRA

Después de la resolución de la LIA, revisar a los pacientes en atención primaria para asesorarlos sobre el manejo adecuado y la reintroducción de los medicamentos suspendidos durante el episodio de IRA. Independientemente de la etiología y el tratamiento, revisar a todos los pacientes con IRA a los ·3 meses, para detectar si no ha evolucionado a la ERC.

Resultados

En el paciente aquí presentado se diagnosticó IRA en etapa 2; fue considerado clínicamente estable, sin complicaciones graves. Su tratamiento se continuó en atención primaria: se suspendieron los medicamentos nefrotóxicos (AINE), el IECA y la metformina.
Sus síntomas del tracto urinario inferior, junto con los hallazgos del examen clínico motivaron la solicitud de una ecografía ambulatoria urgente, que reveló hidronefrosis bilateral y agrandamiento de la próstata, con compresión de la vejiga.
El paciente fue cateterizado y se inició la administración de bloqueantes α y finasteride. La creatininemia volvió a la línea de base, 0,90 mg/dl.
Posteriormente, se reiniciaron el IECA y la metformina. Luego, se planificó el tratamiento urológico definitivo de su obstrucción del flujo prostático.
Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Métodos de tamizaje para el cáncer colorrectal

El tamizaje de cáncer colorrectal debería comenzar a los 50 años en las personas asintomáticas. La incidencia de esta afección estaría en aumento en personas por debajo de esa edad

Autor: Rex D, Boland R, Robertson D y colaboradores American Journal of Gastroenterology 112(7):1016-1030, Jul 2017

Introducción

El tamizaje del cáncer colorrectal (CCR) es el proceso de detectar esta afección en estadios iniciales, como también lesiones precancerígenas en pacientes asintomáticos sin antecedentes.

La Multi-Society Task Force of Colorectal Cancer de los EE.UU. para el estudio del CCR es un comité de expertos gastroenterólogos de distintas entidades de ese país. Esta comisión ha patrocinado tamizajes de CCR en personas con riesgo promedio a partir de los 50 años.

El presente trabajo pretende actualizar las recomendaciones de esta comisión en relación con el tamizaje en personas con riesgo moderado.

El rastreo sistemático es distinto de la vigilancia, dado que esta última se refiere al uso de la colonoscopia en pacientes con detección de lesiones precancerosas o CCR previos, entre otras.

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Métodos

Se realizó la búsqueda empleando Medline, Embase y la base de datos Cochrane, entre otros. Se emplearon términos como tamizaje colorrectal, en combinación con prueba de sangre oculta en materia fecal, pruebas inmunoquímicas fecales, colonoscopia y sigmoidoscopia, entre otras.

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Abordaje del tamizaje

• El tamizaje se da usualmente de manera "oportunista", en el consultorio.
   
• Otro método de rastreo es el denominado "organizado", que constituye un enfoque a gran escala, organizado, en el que se ofrece el tamizaje a una población o a miembros de un plan de salud. 

Los EE.UU. lograron la mayor frecuencia de adhesión a la prueba de tamizaje de CCR, con un 60%, y la mayor reducción en la incidencia y mortalidad por esta causa, del 30% global, en la primera década de este siglo.
En el contexto de un tamizaje oportunista, los proveedores pueden utilizar múltiples y amplias estrategias para ofrecer esta prueba a los pacientes. Una de ellas es el enfoque de opciones múltiples en donde se discuten características de 2 o más pruebas ofrecidas a los pacientes.

El enfoque secuencial involucra ofrecer una primera prueba que es, generalmente, la opción preferida por el proveedor, y, si el paciente rechaza esta opción, se ofrece una segunda prueba.

Los médicos que emplean el método secuencial con la colonoscopia como abordaje inicial enfatizan la alta eficacia de este método para prevenir el CCR.

Un tercer abordaje es el de clasificación por riesgo, en el que se utiliza como evidencia que los pacientes con riesgo promedio generalmente presentan un amplio rango de riesgos que pueden ser estimados en relación con factores de riesgo demográficos y de otro tipo.

El objetivo es predecir qué subgrupos de pacientes tienen alta prevalencia de lesiones precancerosas y puedan beneficiarse de la derivación directa a la colonoscopia, mientras que los sujetos con menor riesgo puedan ser derivados a pruebas de menor riesgo y costo que la colonoscopia.

Este método ha sido escasamente aceptado debido a su limitada precisión en discriminar grupos de alto riesgo de aquellos con bajo riesgo. No existen actualmente estudios clínicos que comparen la adhesión u otros objetivos al emplear un enfoque clasificado por riesgo.

La comisión especial considera que no existe evidencia suficiente para identificar qué enfoque es el mejor.

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Objetivos del tamizaje

El objetivo del tamizaje es reducir la incidencia y la mortalidad del CCR, y para lograr esto deben realizarse pruebas que puedan detectar lesiones precancerosas y CCR en estadios tempranos.
La detección y remoción de las lesiones precancerosas previene la aparición de CCR; estas lesiones se dividen en dos clases: adenomas y lesiones de tipo dentadas.
Presentan distintas características endoscópicas e histológicas, como también en su distribución.

• Los adenomas son lesiones precursoras en aproximadamente el 70% de todos los canceres colorrectales, con distinta progresión en la secuencia adenoma-carcinoma según el caso.
   
• Las lesiones dentadas a nivel colorrectal son lesiones precursoras que representan alrededor del 30% de los CCR. La colonoscopia es el método de elección para detectar todas las lesiones precancerosas. 

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Pruebas de tamizaje específicas

• Colonoscopia

Las ventajas de la colonoscopia son su alta sensibilidad para la detección de cáncer y todo tipo de lesiones precancerosas, así como la necesidad de una sola sesión para fines diagnósticos y terapéuticos.
Los pacientes que valoran la alta sensibilidad en la detección de lesiones precancerosas puedan tener la voluntad de someterse a este método invasivo. Varios estudios de cohorte sobre incidencia y mortalidad, como también de casos y controles, apoyan la eficacia de la colonoscopia para la prevención del CCR.

Existen algunas desventajas, como la necesidad de limpieza intestinal, un mayor riesgo de perforación en comparación con otros métodos de tamizaje, un mayor riesgo de neumonía aspirativa (de ser administrada sedación profunda), entre otras. Otra desventaja importante es que su desempeño es dependiente del operador.

• Prueba inmunoquímica fecal

La ventaja de este método es que no es invasivo y tiene una sensibilidad para cáncer del 79%, entre otras.
Se recomienda anualmente en los EE.UU.; la comisión especial la sugiere como un elemento esencial en la batería de opciones de tamizaje de CCR.

Generalmente es la prueba de elección en el esquema programático, y una excelente segunda opción para el método secuencial. La desventaja es la necesidad de la repetición de pruebas.

• Prueba inmunoquímica fecal de ADN

Es una opción que combina la prueba inmunoquímica con marcadores de ADN anormal. Este método presentaría una sensibilidad de detección de CCR del 92%, y sería el método no invasivo de mayor sensibilidad.

Las desventajas son que tiene una disminución sustancial de la especificidad, en comparación con el método de inmunoquímica fecal simple, además de mayor costo.

• Colonografía por tomografía computarizada

Este método ha reemplazado al método de doble contraste con enema de bario, como el método de imágenes colorrectal de elección. Es más efectivo y mejor tolerado, además de presentar menor riesgo de perforación en comparación con la colonoscopia. Presenta una sensibilidad de entre el 82% y el 92% para la detección de adenomas mayores o iguales a 1 cm.

Las desventajas son la necesidad de preparación intestinal, además de la exposición a la radiación. La frecuencia recomendada para este método es cada 5 años.

• Sigmoidoscopia flexible

Algunos estudios confirman que la sigmoidoscopia puede reducir la incidencia y la mortalidad por CCR entre un 29% y 76%. Presenta ventajas como menor costo y menor riesgo que la colonoscopia, menos preparación intestinal y falta de necesidad de sedación.

La desventajas son el menor beneficio de protección en relación con el cáncer de colon derecho, en comparación con los estudios realizados por colonoscopia.
Su aplicación se recomienda cada 5 años.

• Colonoscopia por cápsula

Las ventajas de este método son la posibilidad de lograr imágenes endoscópicas sin un procedimiento invasivo y evitando los riesgos de la colonoscopia. Las desventajas son que la preparación intestinal es más intensa que para la colonoscopia.

• Estudio con Septina9

La primera prueba sérica aprobada para el tamizaje del CCR es el estudio de Septina6, que presentaría una sensibilidad del 48% para la detección de esta alteración, pero no tendría sensibilidad para la detección de lesiones precancerosas.

Tendría menor desempeño que la inmunoquímica, menor capacidad de detectar adenomas y cáncer, y menor efectividad en relación con el costo. La comisión especial sugiere que este método no sea utilizado para el tamizaje.

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Costo
Un hallazgo repetido es que el tamizaje de CCR, en cualquier modalidad, es rentable en comparación con la falta de tamizaje.

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Consideraciones prácticas

No existen estudios aleatorizados que hayan comparado e informado los efectos de distintas pruebas sobre la incidencia o mortalidad del CCR.

La comisión especial considera que la mejor prueba es la que se lleva a cabo, por lo que recomiendan la realización de colonoscopia cada 10 años o inmunoquímica fecal anual, en pacientes con riesgo promedio.

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Antecedentes familiares de CCR y pólipos

La recomendación de los autores es que el tamizaje sea realizado en la mayoría de las personas con riesgo promedio a partir de los 50 años, y que la edad y la frecuencia pueden verse modificadas por los antecedentes familiares de cáncer o pólipos.

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Consideraciones en relación con la edad y el riesgo de CCR

El tamizaje de CCR es recomendado a partir de los 50 años en personas con riesgo moderado.

La incidencia de CCR se relaciona fuertemente con la edad y aumenta a mayor edad.

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Calidad del tamizaje

La frecuencia de detección de adenoma, una medición propuesta por la comisión especial, ha surgido como la medida más importante y altamente variable de valoración de calidad de la inspección de la mucosa en la colonoscopia. Esta determinación sería un predictor de la prevención de cáncer por colonoscopia.

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Conclusiones Según los autores, el tamizaje de CCR debería comenzar a los 50 años en las personas asintomáticas.   La incidencia de CCR estaría en aumento en individuos por debajo de los 50 años, y aquellos que presentan síntomas (como sangrado) compatibles y congruentes con CCR deberían ser evaluados y tratados.   Debería discontinuarse el rastreo en pacientes con tamizajes negativos cuando cumplan los 75 años o cuando la expectativa de vida sea menor de 10 años.