INTRODUCCIÓN
El culto de lo natural ha relegado a lo que no lo es a la condición de pernicioso o dañino o,
al menos, subordinado. Llámese artificial, fabricado, químico o sintético, se presume que no
tiene las ventajas de lo que produce la naturaleza. En términos de terapéutica, por ejemplo, se
contrasta la que armoniza con las fuerzas naturales y la que las violenta. Algunas corrientes
de la medicina natural ofrecen terapia con base en remedios herbolarios, prácticamente sin
procesamiento industrial, alimentación casi siempre vegetariana, el empleo de elementos del
ambiente como el agua, la miel y el polen o los productos del mar; su forma farmacéutica
preferida es la infusión, de tal manera que suele curar con “tés”, complementados con dietas,ayunos, enemas y baños. En la cosmética también se publicita, como una cualidad inobjetable,
el que su origen sea natural y el que no tenga aditivos químicos ni elementos de artificio,
porque así la belleza se integra al medio ambiente y no se generan los efectos inconvenientes
que producen los productos artificiales. Y todo esto ha convencido a muchas personas para
buscar remedio a sus males o intentar alcanzar sus aspiraciones estéticas sin traspasar los
límites de la naturaleza. Este movimiento coincide con el de reivindicación de la defensa
del medio que ha arraigado fuertemente ya en las nuevas generaciones, de tal modo que se
refuerza la ecuación maniquea de que lo natural es, por definición, bueno, mientras que lo
artificial es malo, tanto en la terapéutica como en la cosmética. No sin ánimo peyorativo se
habla de mantenimiento ‘artificial’ de la vida, inteligencia ‘artificial’ o creación ‘artificial’ de
la vida, siempre supeditadas a lo natural y jerárquicamente subordinadas. Este escrito aspira
a analizar los argumentos a favor de esta pretendida superioridad de lo natural, a identificar
diferencias ontológicas entre lo natural y lo artificial, a cuestionar si hay una relación jerárquica
entre ellas y a ubicar ambas vertientes como alternativas, todo ello en el contexto de la
atención médica.
DIFERENCIAS ENTRE LO NATURAL Y LO ARTIFICIAL
Podría empezarse por decir que hay quien considera que este es un dilema falso y que las
diferencias son, si se quiere, artificiales y no naturales. Sin embargo, hay toda una discusión
histórica que podría enriquecer el análisis de las características de uno y otro a propósito de
definir si hay o no ventajas prácticas para alguno de los enfoques.
Para Platón todos los artefactos, incluyendo obras de arte, no son más que imitaciones de
la naturaleza, de modo que lo artificial es aquello que parece ser natural pero que en realidad
no lo es. Lo artificial es mera apariencia y esta es la acepción que se aplica, por ejemplo, a
una vida artificial en un paciente terminal; es decir, no se trata de una verdadera vida sino de
un simulacro, una apariencia de vida. Bajo esta perspectiva nadie duda de la jerarquía de lo
natural sobre lo artificial dado que esto último es tan sólo aparente, substituto o imitación.
Todavía más, para Platón, los artefactos no son sólo imitaciones sino copias de copias, dado
que todas las cosas del mundo son imitaciones de sus respectivas ideas.
Para Aristóteles, lo natural y lo artificial son dos esferas diferentes de la realidad, dos
tipos diferentes de conocimiento. Los entes naturales tienen una forma primaria mientras que
los artificiales tienen una forma secundaria que los humanos les imponen; lo natural tiene en
sí mismo la fuente de su propia formación, mientras que en el caso de lo artificial la fuente es
distinta y externa. Para Aristóteles lo artificial no es necesariamente una copia de lo natural,
sino que puede ser una creación, algo inexistente previamente y que no forzosamente tiene
su contraparte en la naturaleza. Lo artificial es lo producido por el hombre y la dicotomía se
extiende hasta la línea divisoria entre lo espontáneo y lo intencional.
Entre los filósofos de la Grecia antigua lo natural tenía un valor más elevado que lo artificial,
dado que significaba algo orgánico, vivo, autónomo y espontáneo, en contraste con lo
artificial que se identificaba con algo muerto, sin alma.
En el medievo lo natural era la obra de Dios y lo artificial obra del hombre. Pero aún ésta
cuenta con la mano evidente de Dios, creador de todo lo existente. Si el hombre es capaz de
crear un artefacto es precisamente porque tiene la ayuda divina y ese artefacto es, en última
instancia, un producto de la voluntad de Dios, el que ha usado al hombre sólo como instrumento
para lograrlo; por ello, lo artificial se supedita a lo Natural (con N mayúscula).
La intervención humana, como distintivo de lo artificial, no sólo se expresa en la creación
de artefactos sino también en la modificación de la naturaleza con fines indagatorios o de
perfeccionamiento. Es decir, es artificio tanto la tecnología como la experimentación, puesto
que ambas son formas de cambiar el curso natural o espontáneo de las cosas. La tecnología
es capaz de crear automóviles y la experimentación de mejorar los productos agrícolas, finalmente
elementos naturales pero artificiosamente transformados.
Descartes decía que en principio no hay ninguna diferencia entre los cuerpos naturales y
los artificiales; acaso la distinción es cuantitativa por los tamaños y proporciones, las que son
mayores en los objetos naturales. Leibniz vuelve a analizar el tema a propósito de las máqui-nas naturales y artificiales y concluye que la diferencia es cuestión de complejidad, mucho
mayor en las máquinas naturales. Llama la atención que uno de los argumentos de los defensores
de lo natural es su relativa simplicidad, lo que contrasta con los argumentos de Leibniz.
Toda esta discusión sobre los límites entre lo natural y lo artificial ha tenido extensiones
hacia otras dicotomías, por ejemplo, la de intervención y observación. En su concepción extrema,
la naturaleza es sólo para ser observada dado que es perfecta, pues es la obra de Dios.
Cualquier intervención que pretenda modificar la naturaleza es una blasfemia y, por lo tanto,
lo artificial es impuro. Este punto de vista jerarquiza la contemplación y condena la intervención
¿Qué es más natural, intervenir o no, por ejemplo, para conservar las especies en vías de
extinción?
En la actitud de los médicos esta dicotomía ha tenido históricamente sus extremos: por
un lado, los médicos conservadores que intervienen lo menos posible para dejar actuar a las
fuerzas benéficas de la naturaleza y, en todo caso, cualquier tímida intervención no tiene más
objeto que favorecer o conducir esas fuerzas. En el otro extremo están los partidarios de las
maniobras heroicas, los que consideran que hay que luchar contra las fuerzas naturales, que
son precisamente las que pueden conducir a los pacientes hacia la muerte o las complicaciones,
médicos que se caracterizan por su intervencionismo. En el primer caso, las fuerzas
naturales son curativas; en el segundo, por el contrario, son las que producen la enfermedad y
sus consecuencias. No cabe duda que la mayoría de los cirujanos se encuentran cerca de este
límite mientras que los internistas tienden a agruparse alrededor del otro, y muchos médicos
en el centro. El intervencionismo ha adquirido carácter de especialidad entre los radiólogos y
los cardiólogos, de tal modo que ya no se ponderan los profesionales de estas áreas que sean
sólo contemplativos.
La investigación también ha tomado camino en los dos sentidos: la llamada investigación
observacional y la intervencionista, frecuentemente experimental o cuasi experimental. A diferencia
de lo que ocurre en otras áreas, en la investigación se pondera mejor lo “artificial” en
tanto que permite un mejor control de las variables y caracteriza a las ciencias “duras” y las
experimentales, que suelen jerarquizarse por encima de las que no lo son.
La contrastación entre natural y lo artificial también se puede extender hacia la diferencia
entre lo teórico y lo práctico, si se acepta que lo primero es lo natural y lo segundo lo artificial,
en tanto que es éste una consecuencia intencional de la acción humana que no se limita a
dejar seguir el curso natural de los acontecimientos. Un derivado directo de este culto por lo
natural son los llamados cultivos “orgánicos” en los que no se utilizan productos químicos industriales
sino que simplemente se cuida que durante todo el proceso no participen elementos
extraños y, acaso, fertilizantes naturales. Algo similar ocurre con lo “kosher” de las costumbres
judías, en que para ser considerado como tal tienen que cumplirse una serie de requisitos,
muchos de los cuales eluden la contaminación artificial.
Pueden intentarse otras derivaciones del conflicto natural-artificial, como verdad-utilidad,
episteme-techne, intelectual-pragmático, pero conviene detenerse aquí para no caer en un exceso
mayor. La visión histórica tiende, pues, a preferir lo natural frente a lo artificial, lo cual
está un tanto representado por la oposición entre la religión y la ciencia, la primera respetando
a la naturaleza como la obra divina y la segunda transformándola como la obra humana. Las
nuevas generaciones, sin embargo, han reconocido el valor de la ciencia y la tecnología, sin
dejar de percibir que, como todo, puede llevar a consecuencias inconvenientes, y de la ambición
del hombre por controlar la naturaleza.
REMEDIOS NATURALES Y ARTIFICIALES
El solo concepto de un remedio se sustenta en la idea de una cierta artificiosidad, dado que es
una intervención voluntaria, planeada, con el fin de modificar la tendencia natural de la enfermedad.
Bajo esta perspectiva casi toda la terapéutica es artificial. La acepción más popular,
sin embargo, considera que es natural lo que no ha sido procesado industrialmente y que se
puede obtener directamente del ambiente. No obstante, hay muchas dudas sobre los límites,
pues por ejemplo, la infusión, que es el medio predilecto de administración de remedios naturales,
ya implica un cierto procesamiento elemental. ¿Los medicamentos digitálicos son natu-rales o artificiales? Provienen de una planta (Digitalis lanata) que se somete a procesamiento
industrial y genera un producto estandarizado que permite su dosificación precisa. Las hormonas
esteroideas generadas a partir del barbasco, los antibióticos producidos por microorganismos
micóticos son otros ejemplos en que los límites entre lo natural y lo fabricado no se
muestran tan claros. En todo caso, toda la industria parte de materia prima de origen natural.
Si lo natural fuese administrar terapéuticamente las plantas en su forma nativa, no cabe duda
que lo artificial resulta más conveniente pues, por ejemplo, el uso que se dio en el pasado a las
hojas de digital fue como veneno para cometer algunos crímenes. Los efectos de las plantas
nativas son impredecibles en razón de la dificultad para administrar la dosis necesaria, dado
que la concentración puede variar de un ejemplar a otro. La industrialización, más que limitar
la utilidad del principio activo, lo purifica, gradúa, estandariza y descontamina, de tal modo
que vuelve más predecible la acción farmacológica de las plantas.
NATUROPATÍA Y FITOTERAPIA
Aunque la exaltación del valor de lo natural se encuentra en varios tipos de práctica médica,
tal vez la naturopatía y la fitoterapia sean las más características. El vocablo “naturismo”, en
la actualidad generalmente asociado a las distintas tendencias ecologistas, suele emplearse
con imprecisión, al grado que se identifica hasta con el nudismo. Se basa en la creencia de
que es en el propio organismo humano donde únicamente reside la capacidad curativa contra
las enfermedades. La denominación equívoca de “naturopatía” con que se conoce en algunos
países (del latín natura, natural, y del griego patos, enfermedad) indica, además, que confía
la curación de las enfermedades a medios y agentes naturales, con exclusión de medicamentos
y procedimientos quirúrgicos. La medicina naturista o neohipocrática parece una propuesta
muy deseable en las condiciones ambientales de la sociedad actual desde el momento en que
hace énfasis en un modo de vida equilibrado, en el justo balance de la dieta y el ejercicio, en
el uso beneficioso del agua, del aire y del sol, en el repudio de todo aquello que pudiera alterar,
intoxicar o dañar el funcionamiento normal del organismo. En donde empieza a resultar
inconveniente es cuando excluye tratamientos farmacológicos o quirúrgicos consagrados, que
han probado científicamente su eficacia y cuando marginan al paciente de un eventual beneficio.
Igualmente resultan inconvenientes muchas prácticas alternativas naturistas no profesionales
sustentadas en dogmas sin fundamento, como no sean las propias creencias de quienes
las ejercen o solicitan.
La fitoterapia se sustenta en el herbalismo que se reconoce como el sistema curativo
más universal y con más profundas raíces antropológicas. A pesar de que se han identificado
tanto principios vegetales benéficos como dañinos, la visión prejuiciada sustentada en raíces
ancestrales tiende a generar una confianza del público que sólo cree en los primeros. La reciente
popularidad de los fitoestrógenos, derivados de la soya, en oposición a los estrógenos
industrializados o sintéticos, es un ejemplo de que no es necesario demostrar eficacia para que
el público demande un cierto remedio.
LO NATURAL COMO INOCUO
Uno de los argumentos más utilizados en favor de lo natural es que no hace daño, como sí lo
hacen los productos industrializados. La naturaleza representa la fuerza vital, lo que anima a
los vivientes, la creación suprema, de tal manera que el adjetivo “natural” se ha convertido
en superlativo de lo sano, benéfico y recomendable y, por supuesto, inocuo. En oposición, lo
que no es bueno es lo artificial, lo químico, lo sintético; si un medicamento o un alimento es
producto de la química, si tiene aditivos artificiales resulta que no es bueno. Para los fanáticos
de lo natural, el adjetivo más peyorativo es que algo contiene químicos. Al margen de la
ignorancia que traduce el decir que algo no es químico, o que la química no es una ciencia
natural, tal tendencia no resulta del todo favorable a la salud. Es verdad que muchos productos
sintéticos pueden representar el riesgo de efectos colaterales, pero no lo es menos a partir de
los productos naturales. En otras palabras, que lo natural no es, por supuesto, garantía de efectividad
o inocuidad y que igual puede ser dañino lo totalmente natural. ¿No son, acaso,rales o artificiales? Provienen de una planta (Digitalis lanata) que se somete a procesamiento
industrial y genera un producto estandarizado que permite su dosificación precisa. Las hormonas
esteroideas generadas a partir del barbasco, los antibióticos producidos por microorganismos
micóticos son otros ejemplos en que los límites entre lo natural y lo fabricado no se
muestran tan claros. En todo caso, toda la industria parte de materia prima de origen natural.
Si lo natural fuese administrar terapéuticamente las plantas en su forma nativa, no cabe duda
que lo artificial resulta más conveniente pues, por ejemplo, el uso que se dio en el pasado a las
hojas de digital fue como veneno para cometer algunos crímenes. Los efectos de las plantas
nativas son impredecibles en razón de la dificultad para administrar la dosis necesaria, dado
que la concentración puede variar de un ejemplar a otro. La industrialización, más que limitar
la utilidad del principio activo, lo purifica, gradúa, estandariza y descontamina, de tal modo
que vuelve más predecible la acción farmacológica de las plantas.
NATUROPATÍA Y FITOTERAPIA
Aunque la exaltación del valor de lo natural se encuentra en varios tipos de práctica médica,
tal vez la naturopatía y la fitoterapia sean las más características. El vocablo “naturismo”, en
la actualidad generalmente asociado a las distintas tendencias ecologistas, suele emplearse
con imprecisión, al grado que se identifica hasta con el nudismo. Se basa en la creencia de
que es en el propio organismo humano donde únicamente reside la capacidad curativa contra
las enfermedades. La denominación equívoca de “naturopatía” con que se conoce en algunos
países (del latín natura, natural, y del griego patos, enfermedad) indica, además, que confía
la curación de las enfermedades a medios y agentes naturales, con exclusión de medicamentos
y procedimientos quirúrgicos. La medicina naturista o neohipocrática parece una propuesta
muy deseable en las condiciones ambientales de la sociedad actual desde el momento en que
hace énfasis en un modo de vida equilibrado, en el justo balance de la dieta y el ejercicio, en
el uso beneficioso del agua, del aire y del sol, en el repudio de todo aquello que pudiera alterar,
intoxicar o dañar el funcionamiento normal del organismo. En donde empieza a resultar
inconveniente es cuando excluye tratamientos farmacológicos o quirúrgicos consagrados, que
han probado científicamente su eficacia y cuando marginan al paciente de un eventual beneficio.
Igualmente resultan inconvenientes muchas prácticas alternativas naturistas no profesionales
sustentadas en dogmas sin fundamento, como no sean las propias creencias de quienes
las ejercen o solicitan.
La fitoterapia se sustenta en el herbalismo que se reconoce como el sistema curativo
más universal y con más profundas raíces antropológicas. A pesar de que se han identificado
tanto principios vegetales benéficos como dañinos, la visión prejuiciada sustentada en raíces
ancestrales tiende a generar una confianza del público que sólo cree en los primeros. La reciente
popularidad de los fitoestrógenos, derivados de la soya, en oposición a los estrógenos
industrializados o sintéticos, es un ejemplo de que no es necesario demostrar eficacia para que
el público demande un cierto remedio.
LO NATURAL COMO INOCUO
Uno de los argumentos más utilizados en favor de lo natural es que no hace daño, como sí lo
hacen los productos industrializados. La naturaleza representa la fuerza vital, lo que anima a
los vivientes, la creación suprema, de tal manera que el adjetivo “natural” se ha convertido
en superlativo de lo sano, benéfico y recomendable y, por supuesto, inocuo. En oposición, lo
que no es bueno es lo artificial, lo químico, lo sintético; si un medicamento o un alimento es
producto de la química, si tiene aditivos artificiales resulta que no es bueno. Para los fanáticos
de lo natural, el adjetivo más peyorativo es que algo contiene químicos. Al margen de la
ignorancia que traduce el decir que algo no es químico, o que la química no es una ciencia
natural, tal tendencia no resulta del todo favorable a la salud. Es verdad que muchos productos
sintéticos pueden representar el riesgo de efectos colaterales, pero no lo es menos a partir de
los productos naturales. En otras palabras, que lo natural no es, por supuesto, garantía de efectividad
o inocuidad y que igual puede ser dañino lo totalmente natural. ¿No son, acaso, naturales la marihuana, la hiedra venenosa, los hongos alucinógenos, el opio y otros productos no
necesariamente benéficos? La toxicidad de algunos remedios herbolarios está perfectamente
documentada, por ejemplo, el daño hepático producido por Dictamnus daycarpus, la Peonia
sp o por el popular “gordolobo” (Verbascum thapsus).
La fertilización in vitro y todas sus variantes, incluida la clonación, han sido condenadas
por muchos críticos; sin embargo, la mayor parte de las objeciones no se refieren a los riesgos
genéticos, sociales o psicológicos sino al hecho de que no es natural y, por lo tanto, significa
la probabilidad de enfrentar consecuencias por atentar contra este orden. Ancestralmente
ha existido un temor de forzar a la naturaleza, de generar efectos que reviertan sobre el ser
humano. El ejemplo de lo que ha ocurrido con el desarrollo industrial cuando atenta contra
los recursos naturales y que parece haber producido, en efecto, consecuencias que se pueden
interpretar como la venganza de la naturaleza, no deja de intimidar. La autopoyesis, es decir,
la generación de seres humanos por seres humanos, parece la mayor violación que podría
hacerse a las leyes naturales y en ello se sustentan muchas de las argumentaciones contra las
modernas técnicas de fertilización.
Desde luego que tampoco se podría decir que lo natural es malo pues muchos medicamentos
eficaces derivan de vegetales y las dietas con productos naturales han probado tener
ventajas indiscutibles en ciertos casos, pero no es su carácter de natural lo que les confiere
estas virtudes. Las “medicinas naturales” han progresado porque prometen a sus clientes que
no habrá químicos, que no tendrán efectos adversos y que no se trata de “toxinas o venenos”
como los tienen la mayor parte de los medicamentos industriales. Sus mejores argumentos
son las incomodidades y molestias que experimentan los pacientes sometidos a quimioterapia
del cáncer (obviamente uno de los tratamientos que generan más síntomas, por lo demás predecibles)
y rescatan pacientes para su causa, muchas veces negándoles la oportunidad de una
quimioterapia eficaz. La elección de la quimioterapia del cáncer como referencia es totalmente
injusta porque no es representativa de los remedios industrializados, pues su fundamento es
precisamente el de generar daño, el que se pretende sea específico para las células neoplásicas
aunque no siempre se logra una toxicidad selectiva; en otras palabras, que los propulsores de
los remedios naturales escogieron el menos tolerado de los remedios “artificiales” para contrastar
las supuestas ventajas de su modalidad terapéutica.
No podría diseñarse una ecuación que relacionara la inocuidad con la eficacia, pues de ese
modo la mejor terapéutica sería la inerte, la que sustenta el dicho popular de que “si no hace
bien, tampoco hace mal”. Si este fuera el sustento de la terapéutica tendríamos que olvidarnos
de los remedios eficaces para buscar sólo los inocuos. Más bien un lema de la terapéutica moderna
podría ser “si bien te puede producir pequeños daños, te producirá muchos beneficios”.
EL DIFERENTE UNIVERSO DE LO NATURAL Y LO INOCUO
Mientras que lo natural se refiere al origen de un determinado remedio, lo inocuo alude a su
incapacidad para hacer daño; el primero se relaciona con su génesis o su causa, el segundo
con la consecuencia o el efecto. Es un silogismo erróneo enlazar el origen con la capacidad
o no de dañar. Podría ser correcto clasificar los remedios en naturales y sintéticos, pero no lo
es, desde luego, asociar esto con su capacidad de dañar o no; sobre todo, es absolutamente
incorrecto señalar que lo que es natural no daña por el sólo hecho de ser natural. Algo similar
podría decirse de su efectividad terapéutica, propiedad que también corresponde a un
campo diferente al del origen del remedio. Ni todo lo natural es inocuo ni todo lo artificial
es dañino; ni todo lo natural es eficaz, ni todo lo artificial es ineficaz. Estas propiedades
de producir o no daño y generar o no efectos benéficos no dependen de si un producto es
natural o artificial.
Si acaso hubiera que tomar partido los productos industrializados tienen la ventaja de que
se ha resuelto la contaminación microbiana que a veces tienen los productos naturales, que se
ha estandarizado el contenido de las formas farmacéuticas de modo que hay más seguridad
para su administración; se han sometido a pruebas científicas para identificar la dosis apropiada,
los efectos terapéuticos y una proporción grande Esto no está reñido con la idea de rendir culto a la naturaleza, de preservar el ambiente, de
evitar los efectos adversos de los fármacos, de minimizar los daños ecológicos producidos por
la terapéutica, de aprovechar las ventajas que ofrece lo natural y de restringir lo más posible
el uso de medicamentos.
En otras palabras, la pretendida supremacía de lo natural no parece más que uno de los
mitos publicitarios que aprovechan el furor ecológico, las tradiciones ancestrales y la ingenuidad
de las personas. Se apoya en la ventaja de que anunciándolo como natural no se está engañando
a nadie y ni siquiera se suele señalar explícitamente la analogía entre natural y bueno
sino que se saca provecho de un prejuicio del público. El movimiento de la medicina basada
en evidencias pretende identificar lo que tiene cualidades de validez, confiabilidad, utilidad e
importancia mediante la aplicación de los preceptos de la ciencia. Muchos remedios naturales
seguramente saldrán airosos de esta evaluación crítica y otros no, pero tendrá que desterrarse
la idea de agrupar todo lo natural en el compartimiento de lo benéfico, opuesto a lo artificial,
y más bien ponderar las virtudes individuales de cada remedio al margen del casillero en el
que se les coloque. En otras palabras: ofrecer a los pacientes lo mejor de los dos mundos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Andorno R. Bioética y dignidad de la persona. Madrid: Editorial Tecnos 1998.
• Dahmanda S. Safety issues affecting. Disponible en: herbs.www/itmonline.org/arts/pas/htm
• Fehér M. Lo natural y lo artificial (un ensayo de clarificación conceptual). Teorema (Revista Internacional de
Filosofía). 1998;18(3).
• Guerra F. Las medicinas marginales. Madrid: Alianza Editorial 1976.
• López-Pñeiro JM, Terrada ML. Sistemas médicos extraacadémicos. En: Introducción a la medicina. Barcelona:
2000. Editorial Crítica pp. 219-35.
• McCarthy M, Wilkinson ML. Recent advances. Hepatology. BMJ 1999;318:1256-9.
• Raymont P. Leibnitz’s distinction between natural and artificial machines. Paideia.
• Vickers A, Zollman C. Herbal medicine. BMJ 1999;319:1050-3.
viernes, 2 de septiembre de 2016
Errores medicos y seguridad de los pacientes
INTRODUCCIÓN
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muerte o produciendo
daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria.
No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y
muerte, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores
circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere (primero
no hacer daño), uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa
pues admitiendo que la obligación primaria fuera no dañar se puede llegar al extremo de
no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el
riesgo de producir daños involuntarios (en los que el médico es la segunda víctima) y las consecuentes
demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el
intento de generar beneficios a los enfermos; el trueque razonable es el de producir mínimos
daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema,
por arriba incluso de la curación o la mejoría, ha propiciado que nos llenemos de remedios
ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te
hace mal” se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso,
que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica
propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar
grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio
una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la
inocuidad absoluta lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad
para los pacientes, en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).
Pero aquí se hará referencia a los errores y no todos los daños producidos por los médicos
son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada
atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que,
en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones
innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias o por la omisión de
intervenciones benéficas, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización
(overuse, misuse, underuse), entre los que se incluyen los errores de comisión y los
de omisión. Se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes
que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.
ERRAR ES HUMANO
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanidad, compasión, empatía,
solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si éstas implican imperfecciones.
Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos
subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos
y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores,
emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de
ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones. Que podemos
ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados,
que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias
de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas
no influyeran en el trabajo técnico del médico, como en cualquier otro. Una tendencia en la
educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente
en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para
no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente
ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus
enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente
es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula,
reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las
subjetividades de médico y paciente.
LA INCERTIDUMBRE EN LAS DECISIONES MÉDICAS
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran
ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de
equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que
las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia
exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el
mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa
justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se
puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva
de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales
se encuentran fuera del control de quien decide. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se
manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta
de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.
Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica)
o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de
los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a
la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el
paciente sólo con el proceso y no con los resultados. El médico no puede garantizar resultados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ERRORES MÉDICOS
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones.
En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo
por el temor (cada día más vigente) a las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere
una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar
provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento
de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el
público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera
confidencial, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica
que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los
errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones, que no siempre son de buena fe.
Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia
en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún
medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de
farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se
entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías
cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible,
las enmascara; sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor
de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos
enterramos nuestros errores.
Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico.
Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por
otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles
y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando
que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para
ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un
lapsus o un desliz que un error.
En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos
adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan
prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados,
y no sólo el acatamiento estricto de las normas.
Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los
errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos,
procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de
tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores,
pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.
La necropsia fue por muchos años el procedimiento de elección para identificar los errores
diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre
53 series de autopsias publicadas 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los
llamados errores clase I, que son los considerados suficientemente serios como para haber
afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia
para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece
suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.
Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar
los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza
a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir
que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de
la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que
ocurren los errores; y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.
Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos
dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes
hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de
Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building a better health system, que se
fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard, y otro que se realizó en hospitales
de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard
consistió en el análisis de más de 30 000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva
York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente
de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios el Institute of Medicine
concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana debía haber
en todos los Estados Unidos de 44 000 a 98 000 muertes anuales por errores de los médicos,
lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que
los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el sida. Uno de los autores del estudio
de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que
se estrellen tres aviones jumbo cada dos días y que mueran todos sus ocupantes. Estas noticias
no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente
importancia a las muertes yatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por
razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas
de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Estos números han sido muy cuestionados, máxime que otros estudios han mostrado discordancias
y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las
cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque
no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores
médicos de referencia. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios
directos han mostrado diferencias muy importantes que vuelven poco confiables a las
primeras.
Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores
médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los
pacientes, que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus
padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.
Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más
que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros
objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar
los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes,
los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan
datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos
adversos mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y
para evaluar los programas de reducción de riesgos.
Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas,
no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante
es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles y que el asunto tiene un vínculo muy
estrecho con la calidad de la atención médica.
ERRORES EXCUSABLE E INEXCUSABLE
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México
y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio,
es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero
que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos
implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que
difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y a los pacientes. Esta categorización
parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza
precisamente por errores inexcusables.
ENFOQUES PERSONAL Y SISTÉMICO
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o
como uno de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales
de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado,
negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera
los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en
lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera
que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores
individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de
la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana,
hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido
en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que
enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría
que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado
más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado
nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc., en cada uno de los
cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso como muertes.
ERRORES ACTIVO Y LATENTE
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos lo menos apropiado parece ser satanizar
a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la
salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores
y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo
individuo o su estigmatización no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error
vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las
condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico.
Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción
que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo
de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada.
Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador
y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen
del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación,
mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido
pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los
errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores
de riesgo se muestran en el cuadro 7.1.
Cuadro 7.1. Variables relacionadas con mayor riesgo de errores médicos
• I nexperiencia de los médicos o del personal (impericia)
• I ntroducción de procedimientos nuevos
• Pacientes en los extremos de la vida
• C uidados complejos
• Atención de urgencia
• E stancia prolongada
• I nsuficiencia de recursos
• Procedimientos mal sistematizados
• Desorden administrativo
• I nadecuada relación médico-paciente
• Relaciones interpersonales deficientes (médico-médico, médico-enfermera)
• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas de los médicos
• C ansancio de los médicos
Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de
riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo,
nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se
sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión
y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más
experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo,
a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea
implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso y, por
tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica
se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los
extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en
condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo incertidumbre, y todos los médicos responsables
se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona
con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas
condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.
LA VIRTUD DEL ERROR
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es.
En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos,
pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner
atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filósofos
más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica
y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan
provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos
hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las
habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner
en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores
cometidos y de las propuestas para evitarlos.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES MÉDICOS (PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES)
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para
definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de
cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como
“un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de
enfermedades y procedimientos”. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y sus colaboradores,
aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión
sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque
todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la
industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar
las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias,
pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.
Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita
reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las habilidades de los individuos,
la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones pues aún
en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores fueron de
los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse
por sobre el correctivo, enfocándose en los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los
médicos a los que se ha culpado de las deficiencias en las organizaciones.
EPÍLOGO
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo
la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la
búsqueda de culpables (que en no pocas ocasiones han sido los propios pacientes) la visión
sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los
remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender
en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo
los errores en la medicina no son siempre errores de los médicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
• Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-
25.
• Carreras MA. El error humano, ese flagelo… En: http://www.monografías.com
• Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med2000;109:122-30.
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muerte o produciendo
daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria.
No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y
muerte, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores
circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere (primero
no hacer daño), uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa
pues admitiendo que la obligación primaria fuera no dañar se puede llegar al extremo de
no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el
riesgo de producir daños involuntarios (en los que el médico es la segunda víctima) y las consecuentes
demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el
intento de generar beneficios a los enfermos; el trueque razonable es el de producir mínimos
daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema,
por arriba incluso de la curación o la mejoría, ha propiciado que nos llenemos de remedios
ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te
hace mal” se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso,
que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica
propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar
grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio
una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la
inocuidad absoluta lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad
para los pacientes, en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).
Pero aquí se hará referencia a los errores y no todos los daños producidos por los médicos
son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada
atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que,
en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones
innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias o por la omisión de
intervenciones benéficas, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización
(overuse, misuse, underuse), entre los que se incluyen los errores de comisión y los
de omisión. Se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes
que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.
ERRAR ES HUMANO
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanidad, compasión, empatía,
solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si éstas implican imperfecciones.
Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos
subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos
y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores,
emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de
ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones. Que podemos
ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados,
que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias
de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas
no influyeran en el trabajo técnico del médico, como en cualquier otro. Una tendencia en la
educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente
en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para
no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente
ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus
enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente
es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula,
reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las
subjetividades de médico y paciente.
LA INCERTIDUMBRE EN LAS DECISIONES MÉDICAS
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran
ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de
equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que
las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia
exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el
mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa
justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se
puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva
de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales
se encuentran fuera del control de quien decide. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se
manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta
de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.
Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica)
o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de
los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a
la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el
paciente sólo con el proceso y no con los resultados. El médico no puede garantizar resultados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ERRORES MÉDICOS
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones.
En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo
por el temor (cada día más vigente) a las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere
una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar
provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento
de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el
público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera
confidencial, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica
que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los
errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones, que no siempre son de buena fe.
Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia
en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún
medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de
farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se
entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías
cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible,
las enmascara; sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor
de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos
enterramos nuestros errores.
Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico.
Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por
otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles
y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando
que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para
ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un
lapsus o un desliz que un error.
En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos
adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan
prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados,
y no sólo el acatamiento estricto de las normas.
Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los
errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos,
procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de
tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores,
pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.
La necropsia fue por muchos años el procedimiento de elección para identificar los errores
diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre
53 series de autopsias publicadas 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los
llamados errores clase I, que son los considerados suficientemente serios como para haber
afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia
para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece
suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.
Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar
los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza
a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir
que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de
la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que
ocurren los errores; y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.
Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos
dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes
hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de
Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building a better health system, que se
fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard, y otro que se realizó en hospitales
de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard
consistió en el análisis de más de 30 000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva
York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente
de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios el Institute of Medicine
concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana debía haber
en todos los Estados Unidos de 44 000 a 98 000 muertes anuales por errores de los médicos,
lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que
los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el sida. Uno de los autores del estudio
de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que
se estrellen tres aviones jumbo cada dos días y que mueran todos sus ocupantes. Estas noticias
no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente
importancia a las muertes yatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por
razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas
de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Estos números han sido muy cuestionados, máxime que otros estudios han mostrado discordancias
y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las
cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque
no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores
médicos de referencia. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios
directos han mostrado diferencias muy importantes que vuelven poco confiables a las
primeras.
Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores
médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los
pacientes, que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus
padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.
Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más
que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros
objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar
los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes,
los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan
datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos
adversos mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y
para evaluar los programas de reducción de riesgos.
Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas,
no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante
es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles y que el asunto tiene un vínculo muy
estrecho con la calidad de la atención médica.
ERRORES EXCUSABLE E INEXCUSABLE
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México
y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio,
es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero
que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos
implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que
difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y a los pacientes. Esta categorización
parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza
precisamente por errores inexcusables.
ENFOQUES PERSONAL Y SISTÉMICO
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o
como uno de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales
de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado,
negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera
los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en
lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera
que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores
individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de
la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana,
hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido
en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que
enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría
que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado
más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado
nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc., en cada uno de los
cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso como muertes.
ERRORES ACTIVO Y LATENTE
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos lo menos apropiado parece ser satanizar
a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la
salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores
y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo
individuo o su estigmatización no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error
vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las
condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico.
Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción
que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo
de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada.
Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador
y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen
del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación,
mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido
pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los
errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores
de riesgo se muestran en el cuadro 7.1.
Cuadro 7.1. Variables relacionadas con mayor riesgo de errores médicos
• I nexperiencia de los médicos o del personal (impericia)
• I ntroducción de procedimientos nuevos
• Pacientes en los extremos de la vida
• C uidados complejos
• Atención de urgencia
• E stancia prolongada
• I nsuficiencia de recursos
• Procedimientos mal sistematizados
• Desorden administrativo
• I nadecuada relación médico-paciente
• Relaciones interpersonales deficientes (médico-médico, médico-enfermera)
• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas de los médicos
• C ansancio de los médicos
Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de
riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo,
nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se
sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión
y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más
experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo,
a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea
implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso y, por
tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica
se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los
extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en
condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo incertidumbre, y todos los médicos responsables
se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona
con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas
condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.
LA VIRTUD DEL ERROR
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es.
En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos,
pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner
atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filósofos
más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica
y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan
provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos
hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las
habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner
en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores
cometidos y de las propuestas para evitarlos.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES MÉDICOS (PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES)
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para
definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de
cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como
“un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de
enfermedades y procedimientos”. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y sus colaboradores,
aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión
sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque
todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la
industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar
las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias,
pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.
Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita
reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las habilidades de los individuos,
la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones pues aún
en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores fueron de
los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse
por sobre el correctivo, enfocándose en los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los
médicos a los que se ha culpado de las deficiencias en las organizaciones.
EPÍLOGO
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo
la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la
búsqueda de culpables (que en no pocas ocasiones han sido los propios pacientes) la visión
sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los
remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender
en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo
los errores en la medicina no son siempre errores de los médicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
• Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-
25.
• Carreras MA. El error humano, ese flagelo… En: http://www.monografías.com
• Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med2000;109:122-30.
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