Halitosis

Halitosis
INTRODUCCIÓN
El término halitosis se origina del latín halitus
que significa aliento y del griego osis cuyo
significado es anormal. En general, el término
halitosis se usa para describir un olor ofensivo,
desagradable, que emana de la cavidad oral.
Los escasos estudios epidemiológicos han
señalado que afecta hasta el 50% de la
población pero con diferentes grados de
intensidad o severidad, por otro lado sólo el
20% de la población lo considera como un
problema serio. En nuestro medio se ha llevado
a cabo un estudio en 67 estudiantes de
odontología, cuyos resultados han indicado
una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la
boca es un factor negativo para las relaciones
interpersonales, pudiendo llegar a producir
alteraciones en la conducta de los individuos,
tales como aislamiento social, alteraciones
sicológicas y aun psiquiátricas, lo que conduce
a problemas en el trabajo, en el hogar y en el
ambiente amical.
Las referencias escritas acerca de la halitosis
se remontan hasta las culturas más antiguas.
Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro
hebraico escrito hace 2000 años, donde se
establece que el matrimonio puede ser
legalmente disuelto en caso de mal aliento
de uno de los cónyuges, referencias similares
pueden ser encontradas en los escritos
griegos, romanos, culturas islámicas e inicios
de la cristiandad. Por lo mencionado, la
halitosis es un problema de trascendencia
personal que preocupa a mucha gente, que
debe ser diagnosticada correctamente
de establecer un tratamiento racional basado
en la identificación de los agentes etiológicos.
Etiología
Las sustancias olorosas en el aliento pueden
originarse en factores intra o extraorales,
habiéndose reportado que el 87% de los casos
de halitosis se originan en fuentes orales y sólo
el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al.
en 260 pacientes con halitosis encontraron
que su origen correspondía a: 87% a la boca,
8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas
y en 5% no se pudo determinar la causa. En
los pacientes con halitosis de origen oral, 41%
tenían lengua saburral, 31% presentaba
gingivitis y 28% tenían periodontitis. Los
resultados de este estudio indican que
aproximadamente el 90% de casos de halitosis
pueden ser tratadas en los consultorios
dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringólogos,
los que deben ser interconsultados.
HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL
Los pacientes que sufren de halitosis por
causas intraorales presentan lengua saburral,
gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas
que favorecen la retención de restos alimenticios
y su putrefacción. Otros elementos
importantes son la mala higiene de aparatos
protésicos y ortodóncicos fijos y removibles,
así como coronas y restauraciones dentales
deficientes. La halitosis originada en la cavidad
oral es el resultado del metabolismo de las
bacterias de la boca, localizadas en lengua,
saliva y placa dental, las cuales actúan
descomponiendo partículas de alimentos,
células descamadas, sangre y elementos que
existen en la saliva. Las bacterias son las
responsables del proceso denominado putrefacción,
el cual comprende la combinación
de hidrólisis de proteínas y catabolismo de
aminoácidos que conducen a la producción
de compuestos sulfurados volátiles (CSV)
como el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano
y sulfuro de dimetilo. Otros elementos
que componen el aliento también pueden
ser malolientes, como por ejemplo, ácido butírico
o propiónico, diaminas como putrescina
y cadaverina, indol y escatol.
Rol de las bacterias orales
En el aliento de la boca humana se han
detectado unos 400 compuestos volátiles
atribuidos a más de 300 especies bacterianas,
de éstas 80% corresponden a bacterias
presentes en la placa subgingival. Las especies
microbianas a las que se les ha atribuido la
producción del mal olor son principalmente
bacterias anaeróbicas gram-negativas, sus
principales nutrientes son proteínas, péptidos
o aminoácidos que bajo condiciones físicas y
químicas específicas son degradadas hasta
producir compuestos sulfurados volátiles
(CSV) y otras sustancias oloríferas. La
producción de otras sustancias volátiles como
el ácido propiónico da lugar a un olor de
vómito, el ácido butírico da olor a carne
rancia; otros olores son el resultado de la
presencia de ácido valérico, acetona,
acetilaldehído, etanol, propanol y diasil.
Las bacterias anaeróbicas gram-negativas
pueden ser aisladas de la placa subgingival
en los casos de gingivitis y periodontitis y del
dorso de la lengua en casos de sujetos
periodontalmente sanos. Debido a que existe
la posibilidad de transmisión intrafamiliar de
las bacterias que causan caries y periodontitis,
se ha señalado la existencia de una probable
correlación entre el mal aliento de los padres
y de los hijos.
Entre las bacterias que producen grandes
cantidades de sulfuro de hidrógeno y
metilmercaptano utilizando a las proteínas
séricas cisteína y metionina se han identificado
a: Treponema dentícola, Porfiromona gingivalis,
Porfiromonas endodontalis, Prevotela
intermedius, Bacteroides loescheii. Las especies
proteolíticas del Bacteroides melanogenicus
generan más CSV que la especies no
proteolíticas. Dentro de las especies de
fusobacterias productoras de CSV se han
identificado a F nucleatum, F fusiform y F
polymorphum. A estas especies hay que
agregar otras bacterias relacionadas con
enfermedad periodontal, tales como el
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Campylobacter rectus, Fusobacterium
nucleatum, Peptostreptococcus micros,
Tannerella forsythensis y especies de
Eubacterium. Estudios in vitro han establecido
que muchas bacterias recuperadas de bolsas
periodontales tienen alta capacidad para
generar CSV, entre ellas se pueden señalar a
Bacteroides forsythus, Centipeda periodontii,
Eikenella corrodens y Fusubacterium
periodonticum.
Varios productos malolientes son parte de las
vías metabólicas de las bacterias al degradar
sustancias que contienen sulfuro, como es el
caso de los aminoácidos metionina, cisteína
y cistina. El mecanismo por el cual los
microbios influencian la formación de sulfuros
se puede explicar tomando como ejemplo al
Fusobacterium nucleatum. Esta bacteria al
metabolizar la cisteína y la metionina generan
CSV, éstos resultan de la desulfuración de la
cisteína por la enzima cisteína desulfuhidrasa
dando lugar a piruvato, amonio y sulfuro de
hidrógeno, de igual manera los productos de
la hidrólisis de la metionina generan -ketobutirato,
amonio y metilmercaptano.
Enfermedad periodontal y mal olor
Tradicionalmente, el mal aliento ha sido
asociado a periodontititis severa, pericoronitis,
alveolitis seca, gingivitis úlcero-necrotizante
aguda y otras infecciones orales. La higiene
periodontal inadecuada puede producir
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
inflamación gingival, creando bolsas
hipooxigenadas entre la encía y los dientes
que dan lugar a la retención de bacterias
anaeróbicas gram-negativas. Estudios
realizados durante los pasados 50 años han
demostrado la existencia de una estrecha
relación entre enfermedad periodontal y olor
bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada
de individuos con enfermedad periodontal se
putrefacta más rápidamente que la saliva de
individuos con salud periodontal. La saliva de
pacientes con periodontitis incubada a 37°C
durante 3 horas presenta una mayor cantidad
de hidrólisis, indol y sulfuros en comparación
con la saliva de pacientes sanos.
La cantidad de compuestos sulfurados volátiles
en el aliento son mayores cuando aumenta
el número y profundidad de las bolsas
periodontales, habiéndose demostrado que
la concentración de sulfuro de hidrógeno y
metilmercaptano es más alta en el aliento de
pacientes con bolsillos periodontales mayores
de 4 mm. Los bolsillos periodontales sangrantes
al sondaje muestran mayor cantidad de
sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes
(con poca inflamación). También
existen reportes donde se señala que los CSV
aumentan significativamente cuando hay un
aumento de la pérdida ósea medida radiográficamente
y esto se correlaciona altamente
con otros parámetros clínicos, como profundidad
de los bolsillos, niveles de adherencia
clínica y sangrado al sondaje. Otros studios
han demostrado que las personas con mal
aliento, tienen más lugares con hemorragia y
placa bacteriana con presencia de bacterias
hidrolizantes que las que no sufren de halitosis.
Muchos patógenos periodontales pueden
colonizar diferentes nichos de la boca además
de su nicho primario que es la zona subgingival.
La mucosa oral, las amígdalas y la lengua
pueden albergar patógenos procedentes del
periodonto; en un reciente estudio se ha
demostrado que las bacterias pueden moverse
entre diferentes microambientes y pueden
influenciar los resultados de los tratamientos
periodontales. Cuando el mal aliento no está
asociado con síntomas de gingivitis y periodontitis,
se debe considerar como fuente
primaria del mal olor al dorso de la lengua.
Papel de la lengua
Aún cuando el dorso de la lengua parece ser
uno de los más complejos nichos
microbiológicos de los humanos, el conocimiento
del papel que tiene la flora lingual
en salud y enfermedad es muy limitado; del
mismo modo, la naturaleza y características
de la cubierta del dorso lingual y los factores
que influyen en su desarrollo y composición
son casi desconocidos. El interés en el estudio
de los nichos microbianos linguales ha
aumentado en los últimos años debido a su
asociación con la halitosis, ya que en este
órgano se puede desarrollar una compleja
biopelícula bacteriana en donde con
frecuencia se encuentran patógenos periodontales.
Normalmente los dos tercios anteriores de la
lengua son limpiados mediante un fenómeno
de descamación por la fricción producida por
los dientes durante el habla y la masticación
y por la presión que hace el dorso de la lengua
sobre el paladar al momento de llevar el bolo
alimenticio en la primera etapa de la deglución.
Las células descamadas son reemplazadas
por nuevas células epiteliales generadas
en la capa basal. En cambio, la raíz o base de
la lengua por su ubicación entre la cavidad
oral y la faringe no puede ser sometida a una
autolimpieza; por otro lado, existe la posibilidad
que líquidos o secreciones de las fosas
nasales puedan escurrirse quedando retenidos
entre las irregularidades propias de esta zona,
entre las papilas caliciformes y las criptas que
existen normalmente en las amígdalas linguales.
Un factor adicional es el hecho que la raíz
de la lengua es muy difícil de limpiar mediante
el uso de un cepillo ya que en esta zona se
genera un reflejo nauseoso.
Las papilas gustativas fungiformes y las papilas
filiformes, que se encuentran distribuidas en
todo el dorso de la lengua delante de la V
lingual son otras estructuras que favorecen la
retención de bacterias. La retención de micro
organismos es mayor entre las papilas
filiformes debido a su configuración, ya que
si bien éstas no poseen corpúsculos gustativos,
están formadas por proyecciones filiformes
con varias capas de paraqueratina en su
superficie. Por lo expuesto, la estructura
papilar del dorso lingual es un área grande
que favorece la acumulación de desechos
orales y de microorganismos, constituyendo
un nicho ecológico único en la cavidad oral,
ya que representa un refugio ideal para la
retención y crecimiento de bacterias
anaeróbicas gram-negativas, las cuales están
directamente implicadas en la producción de
halitosis. En la biopelícula de la lengua se
pueden aislar diversas especies bacterianas
incluyendo aquellas provenientes de la zona
subgingival y de periodontos enfermos, por
lo que se ha postulado que el dorso de la
lengua representa un posible reservorio para
la recolonización del tejido periodontal
después que éste ha sido tratado. Gordon y
Gibson en 1966, fueron los primeros en
analizar la microflora de la bio-película de la
lengua habiendo identificado varias especies
de anaerobios tales como bacteroides,
especies de fusobacterias, peptococos y
peptoestreptococos.
Lengua saburral
El color normal del dorso de la lengua
corresponde a un color rosado blanquecino,
esta apariencia está dada por la presencia de
papilas filiformes cuya superficie es
marcadamente paraqueratinizada. Cuando los
movimientos de la lengua están restringidos
porque el paciente no habla o no se alimenta
debido a enfermedad o por la presencia de
alteraciones dolorosas de la boca, las papilas
filiformes se alargan y se cargan con bacterias
y hongos. Grados extremos de estos cambios
linguales se observan en pacientes
deshidratados, debilitados o con enfermedad
terminal.
La capa de saburra de la lengua se puede
definir como una capa adherente de color
blanco, a veces ligeramente marrón, adherida
al dorso de la lengua, compuesta de células
epiteliales descamadas, células de la sangre,
metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha
demostrado que más de cien bacterias
pueden estar adheridas a una sola célula
epitelial del dorso lingual, mientras que sólo
25 bacterias están adheridas a cada célula
epitelial de otras zonas de boca. La
composición de la capa de saburra ha sido
relacionada con diferentes factores como
edad, higiene oral, flujo salival y estado
periodontal. Existe suficiente evidencia que
indica que esta cubierta lingual contribuye a
la presencia de mal olor oral ya que los
microorganismos que están presentes tienen
la capacidad de producir CSV mediante la
putrefacción de aminoácidos, péptidos y
proteínas que contienen azufre. Se ha
establecido que esta cubierta blanquecina es
mayor en los pacientes con periodontitis, en
comparación con los pacientes sanos o que
padecen sólo de gingivitis.
El grado de lengua saburral ha sido clasificado
usando diferentes índices, así se ha propuesto
cuantificar el grosor de la capa de saburra
teniendo en cuenta la facilidad con que
permite ver el color rosado normal de la
mucosa. De acuerdo a este criterio existen
formas leves, moderadas y severas. Una forma
objetiva de determinar el grado de la lengua
saburral es midiendo el peso seco de muestras
recolectadas por raspado del dorso de la
lengua, pero este método no es práctico.
Winkel, ha propuesto un índice para evaluar
la presencia de saburra, utilizando los
siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia
de saburra; 1 cuando hay un capa fina
determinada por la visualización del color
rosado a través de la cubierta de saburra; 2
cuando no se puede identificar el color rosado
a través de la cubierta de saburra. El índice de
Winkel es útil como método objetivo de medir
el grosor de la capa de saburra y además sirve
para determinar los resultados de los tratamientos.
El desarrollo de una microbiota predominantemente
anaeróbica asociada con una
lengua saburral ha sido considerada ideal para
producir compuestos que generan mal olor y
por lo tanto diferentes autores han tratado
de establecer una relación entre las
características de la superficie dorsal de la
lengua y la severidad de la halitosis. Así,
cuando se compara lenguas con fisuras
profundas con lenguas que no tienen fisuras,
se encuentra que las primeras tienen dos veces
más el total de cuentas de bacterias y además
los niveles de mal olor en la lengua y en la
boca son mayores.
Tonzetich y colaboradores han reportado que
la remoción de la capa de saburra de la lengua
reduce la producción de CSV. Por otro lado,
cuando se analizan muestras de mal aliento
después que las personas han recibido
raspados de la lengua, cepillado de dientes o
enjuagues bucales con agua, se encuentra que
la reducción de CSV ocurre en todos los casos,
pero la duración de la reducción de estos
compuestos es mayor cuando el sujeto ha
recibido sólo raspados del dorso de la lengua.
En 1997 Waller, realizó un estudio en cuatro
sujetos sanos que no presentaban halitosis con
la finalidad de localizar la región de la boca
donde se producían los CSV, para ello
colocaron 2ml de una solución de cisteína en
la región sublingual, en el surco bucal y en el
dorso de la lengua. Los resultados indicaron
que el dorso de la lengua presentaba valores
más altos de CSV en los cuatro sujetos.
Papel de la saliva
La saliva es un fluido corporal indispensable
para mantener la boca en condiciones
saludables, sus principales componentes son
glucoproteínas que dan a la saliva su carácter
viscoso; entre sus funciones destacan: inicia
la digestión de los alimentos por su contenido
de ptialina, lubrica el bolo alimenticio, ayuda
a la digestión y deglución, facilita la dicción y
contribuye a mantener el equilibrio ecológico
y la integridad de los tejidos dentales y de la
mucosa. La saliva tiene una acción mecánica
en la eliminación de las bacterias de la boca
al transportarlas al estómago donde la
mayoría son muertas y digeridas por el jugo
gástrico. Por otro lado, el examen microscópico
de los frotis de saliva muestra la
presencia de leucocitos fagocíticos con
bacterias dentro de su citoplasma. En la saliva
también existen opsoninas que son inmunoglobulinas
que al adherirse a las bacterias
facilitan su fagocitosis por los leucocitos. Si
bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano
sobre ciertas superficies de la boca, su
acción no es efectiva sobre las bacterias que
están en la hendidura gingival o en grietas o
fisuras del dorso de la lengua.
La saliva contiene otras sustancias químicas
que ejercen acción antibacteriana directa; la
lisozima o muramidasa es una enzima que
rompe ciertos enlaces presentes en las paredes
de algunas bacterias conduciendo a su muerte
y desintegración. La saliva y el fluido gingival
tienen concentraciones más altas de lisozima
que el plasma, por otro lado la efectividad de
la lisozima en la saliva se reduce por la
presencia de mucina. Es importante señalar
que no todas las bacterias de la boca pueden
ser destruidas por la lisozima. Otros factores
antimicrobianos presentes en la saliva son
lactoferrina, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas.
La concentración de inmunoglobulinas,
principalmente IgA en la saliva es
aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma
y no contiene complemento. El fluido gingival
aporta a la saliva IgG, IgA, IgM y complemento.
Por lo expuesto, un déficit en la
producción de saliva va a ocasionar halitosis
al favorecer el estancamiento de los alimentos
y de microorganismos los cuales van a
proliferar por la falta de agentes antimicrobianos
que normalmente existen en la saliva,
por consiguiente todos los casos de xerostomía
estarán acompañados por algún grado
de halitosis.
Como se sabe la xerostomía es un síntoma
que se manifiesta por sequedad bucal, expresa
disfunción de las glándulas salivales y por sí
misma no constituye una entidad nosológica
diferenciada; puede deberse a una destrucción
de parénquima glandular o a una falta de
estimulación de la secreción salival. La xerostomía
dependiente de la destrucción del
parénquima glandular se observa en los casos
de radiaciones de las zonas anatómicas donde
están ubicadas las glándulas salivales y en el
síndrome de Sjögren. La actividad de la
glándulas salivales está regulada por el sistema
nervioso vegetativo y poseen receptores
colinérgicos muscarínicos, por lo tanto los
fármacos con acción anticolinérgica o que
produzcan bloqueo de estos receptores
causarán una disminución de la saliva.
Aproximadamente 400 fármacos poseen la
capacidad de reducir la cantidad de secreción
de saliva, los cuales son utilizados en el tratamiento
de una amplia variedad de enfermedades
sistémicas, entre estos se han identificado:
anoréxicos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes, antihistamínicos,
antidepresivos, antiespasmódicos,
diuréticos, hipotensores, hipnóticos, relajantes
musculares, narcóticos, tranquilizantes y
simpaticomiméticos.
Una disminución en el flujo salival definitivamente
favorece el desarrollo de cuadros de
periodontitis y de esta forma la xerostomía
contribuye a cuadros de halitosis. Por otro
lado, la halitosis está indirectamente relacionada
con la falta de movimientos de la boca,
ya que estos influyen en el flujo salival al estimular
mecánicamente la secreción de las
glándulas, de esta manera los pacientes con
enfermedades debilitantes que no hablan, que
no pueden alimentarse por sí mismos, van a
tener menor cantidad de saliva. Al no existir
una adecuada cantidad de este fluido, las
proteínas y carbohidratos serán mejor metabolizados
por las bacterias y en ausencia de
inmunoglobulinas salivales la adherencia de
los microorganismos sobre las superficies de
los tejidos bucales se verá favorecida conduciendo
a la generación de biopelículas cargadas
de bacterias que iniciarán procesos de
putrefacción con la producción de CSV, los
cuales no podrán ser disueltos, concentrándose
en la boca para luego evaporarse y
producir el mal aliento.
HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL
Existe un grupo pequeño de pacientes cuyo
mal aliento se relaciona con la presencia en la
saliva de metabolitos, resultado de procesos
y funciones corporales no orales. Los pacientes
diabéticos pueden manifestar un olor a
cetona, igualmente este mismo olor puede
percibirse en los anoréxicos y en personas que
están sometidos a dieta. Los pacientes con
problemas renales avanzados pueden
manifestar un olor característico a orina el cual
es el resultado de la presencia de uremia.
También es posible que los pacientes que
padecen de trastornos hepáticos y biliares
tengan un olor desagradable definido como
olor ratonil. Algunos clínicos han señalado que
la leucemia y otros trastornos sanguíneos
también producen en los pacientes olores
desagradables, pero esto no ha sido bien
documentado.
Alteraciones gástricas
Mucha gente cree que el mal olor proviene
del estómago y no de la boca y esto es
acentuado por avisos comerciales que ofrecen
eliminar el mal olor tratando problemas
estomacales. Los casos raros de mal olor originado
en el estómago indican un problema
de salud que puede ser resultado de la
presencia de una fístula entre el estómago y
el intestino o un reflujo gástrico lo suficientemente
severo para llevar el contenido del
estómago hacia el esófago. En estos casos el
esófago funciona como un elemento que
almacena gases o materia pútrida a partir del
cual se produce el mal aliento. La presencia
de olor a ajo después de que se ha ingerido
este alimento puede ser el resultado de olores
que se han generado por la digestión de esta
sustancia en el estómago, pero también es
importante considerar la posibilidad de que
parte de este alimento se haya retenido entre
los dientes.
Algunos investigadores han sugerido también
una relación entre Helicobacter pylori, bacteria
implicada en las úlceras estomacales y el olor
del aliento. Existen escasos estudios donde se
ha podido observar una correlación entre la
eliminación del Helicobacter pylori y la
desaparición de la halitosis. Sin embargo, es
necesario señalar, que la relación entre esta
bacteria y la halitosis no está totalmente
aclarada ya que si bien en algunos pacientes
el mal aliento desaparece después de haber
eliminado el Helicobacter pylori, la causa puede
ser atribuida a que los antibióticos utilizados
para eliminar esta bacteria también han
eliminado componentes de la microflora de
la boca.
Otras causas no orales de la halitosis incluyen,
la tuberculosis, los carcinomas bronquiales y
hasta simples faringitis. Ciertos cambios
hormonales que ocurren durante la ovulación,
menstruación, embarazo y menopausia también
se han indicado como factores causantes
de mal olor.
La causa extraoral más común del mal aliento
se ubica en la nariz, correspondiéndole a esta
zona entre el 5 al 10% de los casos. El mal
olor nasal puede ser resultado de sinusitis o
de alteraciones que impiden el flujo normal
del moco nasal. No es raro que los niños introduzcan
elementos extraños dentro de su nariz
y que no los puedan remover, permaneciendo
estos elementos durantes semanas o meses
dentro de las fosas nasales, generando reacciones
inflamatorias crónicas con secreciones
que producen mal olor; por ello en niños en
los cuales los padres perciban halitosis, el
examen oral debe ser complementado con
un examen otorrinolaringológico. Además se
ha estimado que el 3% de casos de halitosis
se debe a la presencia de amígdalas necróticas.
El mal aliento matutino, erróneamente considerado
de origen extraoral, se debe a la actividad
de los microorganismos orales sobre
células epiteliales descamadas y restos de
alimentos que han permanecido en la boca
durante toda la noche, por lo tanto su origen
es intraoral.
HALITOSIS DE ORIGEN CONGÉNITO:
SÍNDROME DE OLOR A PESCADO
Existe una enfermedad metabólica muy rara,
denominada trimetilaminuria cuya característica
principal es que los enfermos despiden
un fuerte olor a pescado. Esta enfermedad ha
sido también descrita como síndrome de olor
a pescado. La trimetilaminuria se puede
heredar como un rasgo genético autosómico
dominante. El gen que regula la expresión de
la proteína que causa esta enfermedad está
localizado en el brazo largo del cromosoma 1.
También puede ser una enfermedad adquirida
de forma secundaria al tratamiento con
grandes dosis de L-carnitina. La trimetilamina
se produce en condiciones normales en el
intestino por desdoblamiento del óxido de
trimetilamina y de la colina de la dieta, por las
bacterias. Las principales fuentes de la dieta
en cuanto a colina son los huevos y el hígado,
y de óxido de trimetilamina es el pescado. La
trimetilamina formada, se oxida en el hígado
por la acción de la enzima trimetilamina
oxidasa.
El óxido de trimetilamina, carece de olor y se
elimina por la orina. El déficit de la enzima
trimetilamina oxidasa conduce a que se produzcan
grandes cantidades de trimetilamina
que se eliminan por la orina, sudor, respiración
y por las secreciones vaginales. La trimetilamina
es una amina volátil que despide un
fuerte olor repugnante a pescado descompuesto.
La restricción en la dieta de alimentos
como pescado, hígado, huevos y otros alimentos
que son fuentes de colina, como nueces
y cereales, disminuyen el olor a pescado
de forma importante. El desconocimiento de
esta alteración puede conducir a que en forma
equivocada el paciente sea referido para
psicoterapia ya que los que padecen de este
síndrome pueden tener importantes alteraciones
psíquicas y de conducta social como consecuencia
del mal olor que despiden.
DIAGNÓSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO
Como se puede deducir el diagnóstico de la
halitosis es muy simple y se establece cuando
una persona percibe un olor ofensivo, desagradable,
de diferente magnitud que emana
de la boca de una persona al momento de
hablar o simplemente cuando ésta abre la
boca por diferentes razones. No se sabe por
qué algunas personas tienen una alta sensibilidad
para identificar mal aliento en sus
amigos y no notar su propio mal olor. Se ha
postulado que esto se debe a que la gente
expele el aire horizontalmente y sólo cuando
el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz
existe la posibilidad de percibirlo. Independientemente
de esta razón, es muy difícil para
cualquier persona saber si tiene o no mal
aliento al menos que alguien se lo diga y esta
es una situación bastante incómoda y difícil.
Es interesante señalar que existen personas
que invierten mucho dinero en la compra de
productos que refrescan y mejoran el aliento
ya que tienen un infundado temor de producir
mal aliento, que los conduce a desarrollar
cuadros de halitofobia aun cuando no emiten
olores desagradable de sus bocas, estos
cuadros de pseudohalitosis o mal aliento imaginario,
en algunos casos son muy difíciles de
manejar, de allí que sea muy importante
contar con métodos objetivos para diagnosticar
y medir el mal olor bucal. La medida del
mal olor bucal no es un procedimiento simple
debido a que existen muchos factores implicados,
que incluyen la complejidad de los
gases que se producen, dificultades para obtener
las muestras, variaciones temporales del
olor, dificultades para obtener poblaciones
adecuadas y la falta de estandarización para
medir el mal olor.
Si bien no existe una forma precisa y rápida
que permita medir en forma objetiva la
halitosis, los métodos más utilizados de
evaluación son el test organoléptico y el uso
de monitores de sulfuro. El término organoléptico
se define como la habilidad para
percibir un estímulo sensorial, en este caso la
sensación de oler. Para la evaluación organoléptica
de la halitosis se usa la propia nariz
que huele y determina la intensidad del olor
emanado. El otro método que se considera
más objetivo, mide la presencia de compuestos
volátiles con la ayuda de un monitor
industrial para sulfuro de hidrógeno denominado
Halímetro®.
a. Medida subjetiva del mal olor: el método
más simple y más común para medir el mal
olor es el organoléptico o “hedónico”, que
simula una situación diaria en la cual se
detecta el mal aliento. Este método es
empírico y trae muchos problemas, aún
cuando existen personas que puedan hacer
el papel de jueces. La evaluación olfatoria
del olor es un ejemplo de una medida
psico-física similar a las medidas de las
sensaciones del dolor y del gusto, en donde
los parámetros son difíciles de cuantificar.
La intensidad del mal olor oral obtenido
mediante jueces es usualmente medida en
una escala que tiene tres o más niveles, por
ejemplo: no olor, olor débil, olor moderado
y olor severo; otros sistemas utilizan escalas
de 0 a 5. Debido a que las evaluaciones
organolépticas son subjetivas, el juez examinador
necesita estar calibrado y debe
evitar tomar café, té, jugos, fumar y usar
cosméticos previos a la realización de la
prueba. El otro gran problema con la evaluación
organoléptica es que resulta ser un
procedimiento incómodo, tanto para el
juez como para el sujeto a ser evaluado.
b. Medida instrumental del mal olor:
Tonzetich y asociados han desarrollado un
análisis instrumental del mal olor usando
cromatografía de gases para medir los niveles
de CSV. Este método ha sido empleado
para demostrar la reducción del mal olor
después del uso de enjuagues bucales y
para determinar la eficiencia de las técnicas
bucales de higiene oral. La medición por
cromatografía de gases de muestras de mal
olor tiene varias ventajas comparadas con
las medidas organolépticas, éstas incluyen:
1) separación y medida cuantitativa de los
gases individuales, y 2) capacidad para
medir concentraciones extremadamente
bajas de gases. Las principales desventajas
de estos instrumentos son: a) costo relativamente
alto, b) requiere personal calificado,
c) aparatos incómodos para transportarlos
hacia ambientes clínicos y d) tiempo requerido
para la detección y medida de las
muestras.
Recientemente se están utilizando monitores
industriales de sulfuro para medir los
gases asociados con el mal olor, los cuales
analizan el contenido de sulfuro total del
aliento. Si bien estos monitores son compactos,
portátiles, no son caros y son fáciles
de usar, sus principales desventajas son: 1)
no permiten distinguir entre los diferentes
tipos de compuestos sulfurados, 2) la medida
no puede ser hecha en presencia de
altos niveles de etanol o de aceites esenciales,
por lo tanto no es aplicable cuan
han utilizado enjuagues bucales hasta que
estos se hayan disipado totalmente y 3) el
instrumento puede perder sensibilidad con
el tiempo, necesitando recalibraciones
periódicas. Por ejemplo, el Halímetro®
(Interscan Corporation, Chatsworth, Calif),
tiene una alta sensibilidad para sulfuro de
hidrógeno pero baja sensibilidad para el
metilmercaptano. Existen estudios que han
demostrado una correlación altamente
significativa entre las medidas obtenidas
por medio del monitor y los resultados de
las pruebas organolépticas. Sin embargo,
es importante resaltar que las medidas
utilizando un monitor son más reproducibles
que las que se obtienen por pruebas
organolépticas y son más sensibles para
medir la reducción del mal olor cuando se
utilizan enjuagues bucales. El uso de monitores
de sulfuro alcanzan gran importancia
cuando se desea demostrar cuantitativamente
a los pacientes los cambios que
ocurren durante el tratamiento, también
es importante su uso en pacientes que
sufren de halitofobia o seudohalitosis.
Se debe tener en cuenta que los métodos
descritos miden todo el olor de la boca,
existiendo siempre la posibilidad que el
origen del mal olor esté localizado, por
ejemplo, en una zona del dorso de la lengua
o en un bolsillo periodontal específico.
Para localizar puntos específicos del mal
olor por métodos organolépticos, se puede
utilizar hilo dental pasado entre los espacios
interdentales, torundas de algodón frotadas
en bolsas periodontales, cavidades
cariosas o frotándolas sobre el dorso de la
lengua, o removiendo con pequeñas curetas
material detectado entre espacios
interdentales, aparatos protésicos fijos y
también aparatos ortodóncicos.
TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
El primer paso en el tratamiento de la halitosis
es determinar si esta condición es de origen
intraoral o extraoral. Como se ha señalado,
existen varias alteraciones sistémicas y de las
estructuras anatómicas adyacentes a la boca
que pueden dar origen a la halitosis, pero el
número de casos atribuido a estos factores
sólo se ha estimado en un 10%, en cambio el
90% restante de casos se originan en la boca.
Partiendo del concepto que el mal olor
originado en la cavidad oral, se debe a la
degradación metabólica de un substrato
proteináceo a gases malolientes por ciertos
microorganismos de la boca, el mal aliento
puede ser reducido o eliminado mediante los
siguientes procedimientos: 1. Reducción de
la carga bacteriana, 2. Reducción de los
nutrientes disponibles para las bacterias, 3.
Conversión de CVS a no volátiles y 4.Enmascarando
el mal olor.
REDUCCIÓN DE LA CARGA TOTAL DE MICROORGANISMOS
Y DE NUTRIENTES EN
LA BOCA
a. Procedimiento mecánico: La limpieza
mecánica del dorso de la lengua, de los
espacios interdentales, de las cavidades
cariosas profundas los dientes, los destartrajes
supra e infragingival y alisado radicular
producen una reducción significativa
de la halitosis al eliminar la acumulación
de bacterias de estas zonas.
La limpieza del dorso de la lengua puede
realizarse utilizando un cepillo dental
normal, mejor si es de tamaño pediátrico,
que se designa exclusivamente para ser
usado en la lengua. En algunos países existen
cepillos linguales especiales para este
fin. La limpieza debe comenzar por la parte
más posterior que sea posible, evitando
producir el reflejo nauseoso y daño a los
tejidos blandos; sólo la práctica conducirá
a que cada persona encuentre por sí misma
la forma más apropiada de limpiar su lengua.
Cuando el paciente tiene lengua saburral
debe recibir las indicaciones pertinentes
para que el raspado diario de su lengua conduzca
a la recuperación del color rosado
blanquecino normal que tiene este órgano.
La limpieza de los espacios interdentales
utilizando hilo dental y el cepillado de los
dientes son medios mecánicos de higiene
oral que remueven partículas alimenticios
y microorganismos responsables de la putrefacción.
En los casos de periodontitis, el
tratamiento convencional produce efectos
benéficos sobre la halitosis al eliminar los
compuestos volátiles y las bacterias que los
han producido.
b. Procedimiento químico: el uso de enjuagues
bucales es una práctica común entre
los pacientes que sufren de mal olor bucal.
Los ingredientes activos son generalmente
agentes antimicrobianos que tiene un
efecto reductor temporal sobre el número
total de microorganismos de la boca. A
continuación se presentarán las sustancias
químicas que son componentes de los
enjuagues bucales.
• Clorhexidina: Se considera a esta sustancia
como el agente antiplaca y antigingivitis
más efectivo, actúa por atracción
electrostática entre este agente antiséptico
catiónico y las áreas aniónicas de las
paredes de las bacterias, conduciendo a
su muerte. Debido a su marcado efecto
antibacteriano y alta substantividad
sobre los tejidos de la boca, la clorhexidina
produce una reducción significativa
de los niveles de CSV. Los enjuagues de
clorhexidina al 0,2% reducen hasta en
un 43% los CSV y los valores organolépticos
del mal olor disminuyen hasta en
50%. También se ha reportado que el
cepillado de los dientes y de la lengua
en combinación con enjuagues de gluconato
de clorhexidina al 0,12% durante
una semana, son suficientes para reducir
significativamente los niveles de CSV
presentes en los olores de la boca y de la
lengua. Del mismo modo, la halitosis
matinal se reduce hasta el 90% cuando
se usan enjuagues de clorhexidina. La
eficacia de los colutorios de clorhexidina
contra la halitosis puede incrementarse
añadiéndole un cation de zinc. Este efecto
es el resultado de la unión del azufre
con ely microorganismos responsables de la putrefacción.
En los casos de periodontitis, el
tratamiento convencional produce efectos
benéficos sobre la halitosis al eliminar los
compuestos volátiles y las bacterias que los
han producido.
b. Procedimiento químico: el uso de enjuagues
bucales es una práctica común entre
los pacientes que sufren de mal olor bucal.
Los ingredientes activos son generalmente
agentes antimicrobianos que tiene un
efecto reductor temporal sobre el número
total de microorganismos de la boca. A
continuación se presentarán las sustancias
químicas que son componentes de los
enjuagues bucales.
• Clorhexidina: Se considera a esta sustancia
como el agente antiplaca y antigingivitis
más efectivo, actúa por atracción
electrostática entre este agente antiséptico
catiónico y las áreas aniónicas de las
paredes de las bacterias, conduciendo a
su muerte. Debido a su marcado efecto
antibacteriano y alta substantividad
sobre los tejidos de la boca, la clorhexidina
produce una reducción significativa
de los niveles de CSV. Los enjuagues de
clorhexidina al 0,2% reducen hasta en
un 43% los CSV y los valores organolépticos
del mal olor disminuyen hasta en
50%. También se ha reportado que el
cepillado de los dientes y de la lengua
en combinación con enjuagues de gluconato
de clorhexidina al 0,12% durante
una semana, son suficientes para reducir
significativamente los niveles de CSV
presentes en los olores de la boca y de la
lengua. Del mismo modo, la halitosis
matinal se reduce hasta el 90% cuando
se usan enjuagues de clorhexidina. La
eficacia de los colutorios de clorhexidina
contra la halitosis puede incrementarse
añadiéndole un cation de zinc. Este efecto
es el resultado de la unión del azufre
con el zinc.
• Si bien la clorhexidina es efectiva en el
control del mal olor, se debe tener en
cuenta que tiene los siguientes efectos
colaterales: 1. Produce coloración marrón
de la película que cubre los dientes y la
lengua 2. Produce alteraciones en el
gusto, 3. Aumenta la descamación de la
mucosa oral y 4. Aumenta la formación
de cálculos. Por lo expuesto se debe tener
cuidado con la prescripción de clorhexidina
para el control de la halitosis, recomendándose
su uso continuado únicamente
durante 7 a 10 días.
• Fluoruro de amina y fluoruro de
estaño: Se sabe que el fluoruro de amina
(AmF) y el fluoruro de estaño (SnF2 )
tienen efecto antibacteriano, pero su
impacto sobre el mal olor no está establecido.
• Aceites esenciales: Está demostrado que
los colutorios a base de aceites esenciales
tales como timol, eucaliptol y mentol
tienen efectos antimicrobianos. Los estudios
comparativos entre Listerine, el cual
contiene estos aceites y otros enjuagues
placebo han demostrado que el Listerine
reduce el mal olor, los niveles de bacterias
odorigénicas y en forma considerable,
la cantidad de bacterias de los espacios
interproximales y subgingivales que
son generadoras de mal olor, por lo cual
este tipo de colutorio es muy eficaz para
reducir todos los determinantes de la
halitosis de origen bucal.
• Dióxido de cloro: El dióxido de cloro
(ClO2) es un agente oxidante que puede
eliminar el mal aliento por oxidación del
sulfuro de hidrógeno, del metilmercaptano
y los aminoácidos metionina y cisterna;
sin embargo, se desconoce la dosis
y la frecuencia con que deben usarse los
enjuagatorios que contiene esta sustancia.
• Colutorios que contienen agua-aceite
y CPC: Se ha demostrado que enjuagues
bucales que contienen aceite, agua y
clorhexidina, cetilpiridinium y cloro (CPC)
producen una reducción del mal olor que
puede durar un día. La eficacia de este
tipo de enjuagues bucales se piensa que
se debe a la adhesión de una alta proporción
de microorganismos orales a las gotas
de aceite y esta adhesión se incremen29
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
ta por la presencia de CPC. Este tipo de
fórmula combinada produce reducciones
del mal olor semejantes al que tiene la
clorhexidina y es superior al Listerine.
Parece que los enjuagatorios en cuya fórmula
existen aceite- agua y CPC son los
que prometen mejor control del mal olor
bucal.
• Triclosán: El triclosán es un agente antibacteriano
de amplio espectro que ha
demostrado efectividad contra muchas
bacterias de la boca, tiene además la
ventaja de ser compatible con otros compuestos
que se usan comúnmente para
la higiene oral. Se ha demostrado que
enjuagues bucales conteniendo 0,15%
de triclosán y 0,84% de zinc producen
una reducción prolongada del mal olor
superior a los enjuagues bucales de Listerine.
• Peróxido de hidrógeno: Los enjuagatorios
con peróxido de hidrógeno al 3%
producen una reducción notable de gas
de azufre que se mantiene hasta por 8
horas.
• Tabletas oxidantes: Disolver en la boca
tabletas con propiedades oxidantes reducen
el mal olor del dorso de la lengua,
el efecto anti-maloliente se ha atribuido
a la actividad del ácido dehidroascórbico
que se genera por oxidación del ascorbato
que se encuentra en las tabletas.
CONVERSIÓN DE CVS A COMPUESTOS NO
VOLÁTILES
• Soluciones de sales metálicas: Varios
metales que tienen afinidad por el azufre
poseen una actividad anti CSV. El ión Zn++
es relativamente no tóxico y no acumulativo
y no produce decoloración de los tejidos
dentales, por ello este ión ha sido uno de
los ingredientes más estudiados para el
control del mal olor bucal. Se ha reportado
que enjuagues bucales que contienen
cloruro de zinc reducen notablemente los
niveles de CSV y las cifras de la prueba
organoléptica. La eficacia de estos enjuagues
de zinc está relacionada con la transformación
de CSV a compuestos no volátiles y
no odoríferos.
• Halita: es un nuevo enjuague bucal que
contiene 0,05% de clorhexidina, 0,05% de
CPC y 0,14 de lactato de zinc, esta fórmula
es mucho más eficaz solamente clorhexidina
al 0,2% para reducir los niveles de CSV y las
cifras de las pruebas organolépticas. La
eficacia de la Halita se ha atribuido a la
presencia de zinc.
• Pastas dentales: los dentífricos que contienen
bicarbonato de sodio reducen hasta
44% los niveles de CSV después de 3 horas
del cepillado dental, comparado con 31%
de reducción que se logra con el uso de
dentífricos fluorados. Los dentífricos que
contienen 20% o más de bicarbonato de
sodio tienen un efecto reducidor de mal olor
que dura hasta 3 horas. El mecanismo por
el cual el bicarbonato de sodio inhibe el mal
olor probablemente está relacionado con su
efecto bactericida y la capacidad de transformar
los CSV a un estado no volátil.
• Parece ser que las pastas que contienen fluoruro
de estaño también reducen el mal olor
bucal hasta por 8 horas. Las pastas dentales
con citrato de zinc y triclosán aplicadas en
el dorso de la lengua controlan el mal olor
matutino hasta por 4 horas. Los estudios
clínicos indican una reducción de 41% en
los niveles de CSV después de haber usado
durante 7 días un dentífrico que contiene
triclosán y un copolímero.
• Gomas de mascar: Las gomas de mascar
que contienen agentes antibacterianos
como flúor o clorhexidina, tienen dos
efectos benéficos: uno de tipo mecánico al
friccionar los dientes y otro de tipo químico
por la presencia de estas sustancias. También
se ha investigado los efectos benéficos
de gomas de mascar que contienen extractos
de té deodorizantes (epigalocatechin),
pero los resultados para el control del mal
aliento bucal no son concluyentes. Las gomas
de mascar que contienen 2 mg de
acetato de zinc cuando se dejan en la boca
por 5 minutos, producen una inmediata
reducción de los niveles de CSV, pero no se
conoce el tiempo que permanece este
efecto.
• Agentes disimuladores del mal olor: Los
enjuagues bucales, aerosoles o gomas de
mascar que contienen menta o agentes deodorizantes,
tienen un efecto enmascarador
de la halitosis, pero actúan sólo por un corto
periodo de tiempo y no están dirigidos a
eliminar el real agente etiológico del mal
aliento.
En conclusión, los pacientes deben ser adecuadamente
informados acerca de los reales
efectos que tienen los diferentes productos
ofrecidos en el mercado para controlar la
halitosis y es de gran importancia que entiendan
que el tratamiento efectivo consiste en
eliminar las bacterias a través de una higiene
oral adecuada, donde el cepillado de los dientes
y el uso de seda dental son los elementos
fundamentales. La eliminación de los nutrientes
que usan las bacterias que producen CSV
están representados por restos alimenticios y
células epiteliales descamadas. En consecuencia,
el cepillado diario de la lengua es otro
factor a considerar. También deben tenerse
en cuenta los siguientes aspectos de carácter
nutritivo: dieta que no contenga alto contenido
de azúcares, ni de grasas, evitar alimentos
que provoquen mal olor bucal como el ajo y
la cebolla y beber 2 litros de agua al día. Finalmente,
es muy importante aconsejar al paciente
que acuda periódicamente a su dentista
a fin de recibir tratamientos preventivos y
especializados que le permitan mantener una
buena salud oral.
BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA
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