3. Primum non nocere ¿primer principio de la ética médica? Alberto Lifshitz

INTRODUCCIÓN

La traducción de la alocución latina primum non nocere, atribuida a Hipócrates, se suele

traducir como “primero no hacer daño”, pero dado que “primero” tiene una connotación no sólo de jerarquía sino también ordinal, se han propuesto otras formas con diferencias sutiles;

entre ellas:

“Sobre todo no hacer daño”

“Ante todo no hacer daño”

“Primero que nada no dañar”

“Antes que nada no dañar”

Se refiere, entonces, al deber de los médicos de no causar daño, deber que se ubica como

prioridad en la jerarquización de obligaciones éticas, según se muestra, por ejemplo, en el

libro de William Frankena, expresadas en orden de mayor a menor compromiso, en donde

se ve que la promoción del bien tiene una prioridad bastante menor que la de evitar el daño:

1. La obligación de no producir daño o mal.

2. La obligación de prevenir el daño o el mal.

3. La obligación de remover o retirar lo que esté haciendo un daño o un mal.

4. La obligación de promover lo que hace bien.

Se da por sentado que ningún médico tiene la intención de dañar. Más aún, el médico ha

sido considerado ‘la segunda víctima’ en los daños yatrogénicos, no sólo por el riesgo que

implica exponerse a demandas y reclamaciones sino porque tiene que enfrentar las culpas

y remordimientos que un profesional responsable siente cuando percibe que perjudicó a su

enfermo.

Pero aún el daño involuntario puede significar una responsabilidad ética en tanto que,

por ejemplo, participen la falta de previsión y los errores evitables; no se diga la negligencia,

ignorancia o fraude. Colocar este compromiso ‘por sobre todo’, ‘antes que nada’ y ‘primero

que nada’ hace énfasis en lo paradójico que resulta que una profesión que tiene el propósito

de hacer el bien pueda resultar dañina, y que a veces resultaría preferible ni siquiera intentar

hacer el bien si al hacerlo se pudiera generar daño.

DOBLE EFECTO DE LAS ACCIONES MÉDICAS

En su interpretación más radical el primum non nocere provocaría una parálisis operativa pues

obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas suponen el riesgo de dañar.

La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica médica. De hecho, cada una de las

acciones del médico tiene un efecto bueno y un efecto malo: la extirpación de un tumor puede

salvar la vida pero produce dolor y a veces discapacidad y mutilación; todos los medicamentos

tienen efectos adversos además del efecto benéfico; administrar una inyección propicia,

desde luego, el acceso del medicamento al sitio en el que debe actuar, pero produce al menos

dolor y tiene el riesgo teórico de una lesión nerviosa o un absceso, etcétera. Esta duplicidad

de efectos se regula éticamente bajo el llamado “principio del acto de doble efecto”. Este

principio señala que es lícito realizar una acción de la que se siguen dos efectos, uno bueno y

otro malo, siempre y cuando se satisfagan cuatro condiciones:

1. La acción en cuestión ha de ser buena o, al menos, no mala; es decir, indiferente o

permitida.

2. No se desea el mal resultado; no entra en la intención del agente causar mal alguno.

3. El buen resultado no es consecuencia del mal, es decir, no se usa un mal como medio

para obtener el fin (bueno), sino que aquél es un hecho colateral nada más.

4. Lo bueno tiene que ser proporcionado, es decir, en el resultado final el bien obtenido

debe superar al mal accidental acumulado.

Para ilustrar este principio se suele utilizar el ejemplo de una mujer embarazada con

cáncer del cuello uterino en la que la única posibilidad de curación implicaría una extirpación

de la matriz (histerectomía) que, necesariamente, provocaría la muerte del feto inviable.

Abstenerse de alguna acción terapéutica conduciría a la muerte de ambos, madre e hijo, en

tanto que la histerectomía podría preservar la vida de la madre. Aplicando las reglas del “acto

con doble efecto” la histerectomía es, en sí misma, buena en tanto que puede ser curativa del

cáncer; la intención del actuante no es la de provocar la muerte del feto; el buen resultado no

depende de que el feto muera y se podría juzgar que el resultado final es que el bien supera al

mal, pues tendríamos una muerte en vez de dos.

PRÁCTICA HEROICA VERSUS CURACIÓN NATURAL

Los médicos nos ubicamos entre dos tendencias extremas a propósito de las intervenciones

que pueden producir daño. Históricamente, en uno de los extremos se encuentra la llamada

“práctica heroica” en la que lo importante es salvar la vida sin importar que se cause sufrimiento

o algún daño marginal; en este extremo se ubican el encarnizamiento terapéutico y

los llamados tratamientos extraordinarios, fútiles u optativos. En el otro extremo se ubican

los partidarios de la “curación natural”, quienes intervienen lo menos posible para permitir

actuar a las “fuerzas de la naturaleza” suponiendo que son benéficas (vis medicatrix naturae)

y el nihilismo terapéutico. Los primeros tienden a producir daños por exceso (comisión) y

los segundos por insuficiencia (omisión). La mayoría de los médicos nos encontramos lejos

de estos extremos pero hay colegas y especialidades que se aproximan a uno de ellos; por

ejemplo, la cirugía, los cuidados intensivos y las áreas intervencionistas de la cardiología o

la imagenología tienden a la ‘práctica heroica’, y las especialidades más generalistas hacia la

‘curación natural’. En la organización actual de los servicios de salud también se identifican

modelos que promueven en uno u otro sentido: hacia la yatrogenia por comisión los que incentivan

la sobreutilización de servicios y los tratamientos innecesarios, y hacia la omisión

los que niegan estudios o tratamientos necesarios con base en la falta de apoyo financiero o de

las debidas autorizaciones por parte de los pagadores.

EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

La obligación de no hacer daño se consagra en uno de los principios de la ética médica contemporánea,

el llamado “principio de no maleficencia” que junto con los de respeto a la autonomía,

beneficencia y justicia constituyen la tétrada en que se sustenta una ética de principios

propuesta por Beauchamp y Childress, la que ha sido muy ampliamente difundida y que

constituye la expresión más representativa de la ética médica norteamericana de hoy en día.

El daño yatrogénico es bien reconocido como una de las causas de enfermedad o lesión.

Si dentro de este daño potencial se consideran no sólo las consecuencias físicas sino también

las psicológicas, morales, económicas y otras, se tiene que admitir que los médicos (o los

sistemas médicos) nos encontramos entre los agentes etiológicos más frecuentes de daño a

los pacientes. El Institute of Medicine de Estados Unidos publicó en 2000 un texto llamado

“Errar es humano. Construyendo un sistema de salud más seguro” en el que estiman unas

98 000 muertes anuales por errores médicos, cifra que excede la de muertes por accidentes de

vehículos automotores (43 458), cáncer de mama (42 297) o infecciones por VIH (15 516).

Se estima que más de 13% de los ingresos a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico

o el tratamiento y que casi 70% de las complicaciones yatrogénicas son prevenibles.

El calificativo de daño yatrogénico puede resultar injusto a partir de la idea de que muchas

de las consecuencias nocivas de los actos médicos dependen más bien de las condiciones

en que estos se efectúan; por ejemplo, sin los recursos necesarios o atendiendo a normas

inconvenientes. Sharp y Faden han propuesto el término de daño comiogénico (del griego komein,

misma raíz que en nosocomio o manicomio) para referirse a lo producido por médicos,

enfermeras, técnicos, personal administrativo, personal de apoyo, farmacéuticos, productores

de medicamentos o material de curación, administradores o políticos de la salud.

Aceptar que la probabilidad de producir daño está implícita en las acciones de los médicos

no significa dejar de reconocer que un alta proporción de estos daños son evitables,

particularmente los que dependen de negligencia, imprevisión, errores, fraude o ignorancia

injustificable. Ciertos daños yatrogénicos como la caída del cabello consecutiva a la quimio-

terapia del cáncer o los efectos del exceso de cortisona por el tratamiento de una enfermedad

autoinmunitaria grave no sólo no son evitables sino que pueden justificarse en términos de

los beneficios obtenidos; estos daños se suelen llamar predecibles, anticipados, justificados,

conscientes, necesarios, inocentes, explicables o calculados. Una reacción alérgica a un medicamento,

a pesar de que se hizo un interrogatorio al respecto y se tomaron las medidas para

minimizarla, también puede resultar inevitable; este daño se conoce como aleatorio, impredecible

o accidental. Pero, a partir de la experiencia en otros ámbitos se ha podido constituir

el concepto de “accidente o error latente”, que es uno que está ‘en espera de ocurrir’ y que

ha permitido una reducción significativa en la frecuencia de consecuencias indeseables, por

ejemplo, en las empresas de aviación.

EL DAÑO Y LAS TEORÍAS ÉTICAS

El juicio a partir sólo de los daños sin considerar las circunstancias y el proceso, juicio en el

que frecuentemente caen los pacientes, familiares, la sociedad, los medios de comunicación y

muchas veces los abogados, deja de lado el análisis de que se hubieran cumplido estrictamente

los estándares de la profesión y, a pesar de ello, ocurrió un desenlace desafortunado. El daño

yatrogénico se puede juzgar desde una perspectiva teleológica a partir de los resultados de una

acción, o desde la perspectiva deontológica considerando sólo la acción misma, al margen de

los resultados. En otras palabras, en el primer caso la presencia de daño obliga a considerar

que las acciones que lo precedieron no fueron éticamente correctas, independientemente de

que se ajustaran o no a las reglas y preceptos que regulan tales acciones; en el segundo caso

se juzga si las acciones se hicieron conforme a las reglas establecidas, independientemente de

que el resultado no haya sido bueno. Lo peculiar de nuestra sociedad contemporánea es que

estos dos tipos de teorías éticas coexisten, que a veces se aplican unas y a veces otras, lo que

origina no pocas confusiones y contradicciones.

Más que no hacer daño, el precepto primum non nocere considera una auténtica ponderación

del cociente beneficio/daño, es decir, la decisión de que en algunos casos vale la pena

correr el riesgo de producir un daño puesto que se obtendrá un beneficio considerable y, en

todo caso, siempre intentando minimizar tanto el riesgo como la magnitud del daño mismo.

Por supuesto que se abarca la obligación de no producir daño evitable como el dolor posoperatorio

o el del paciente terminal, no generar angustia innecesaria, no crear en el paciente

dependencias superfluas, no incrementar las culpas relacionadas con la enfermedad y prevenir

los gastos evitables. El retorno a la idea de jerarquizar al paciente por encima de cualesquier

otros intereses vuelve a hacer énfasis en evitarles daños o sufrimientos; en distintas épocas

han competido con el paciente (como interés primario incuestionable de los médicos), los

valores académicos, la preservación del buen nombre del facultativo o de la institución, la

necesidad de conservar el empleo, el cumplimiento del protocolo de investigación, ya no se

diga los valores económicos o promocionales.

ALTERNATIVAS PARA REDUCIR EL DAÑO

Admitiendo que el daño yatrogénico no es evitable en términos absolutos sí lo es en términos

relativos y conviene analizar lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible. La

relativamente reciente e indudablemente creciente regulación social de la práctica médica,

en la que los médicos somos vigilados por nuestros pacientes, la comunidad, los grupos organizados

y nuestros propios colegas, ha reducido la excesiva libertad de que los médicos

gozábamos para, literalmente, hacer lo que quisiéramos con nuestros enfermos; introduce una

saludable supervisión que, si no llega a extremos ni se maneja visceralmente, puede contribuir

a que pongamos más cuidado en nuestro trabajo.

Considerando que los riesgos de errores o accidentes ocurren más frecuentemente cuando

los médicos y el personal son inexpertos, cuando se trata de procedimientos nuevos, cuando los

pacientes se encuentran en los extremos de la vida, se otorgan cuidados complejos o atención

de urgencia y en los pacientes con estancia prolongada en el hospital, conviene considerar todas

estas condiciones como de “accidente” o “error latente” y extremar las medidas precautorias.

Igual que los estudiantes no suelen denunciar a sus compañeros cuando copian en el

examen porque jerarquizan el compañerismo por encima de la honestidad, los médicos no

solemos denunciar los fraudes que se cometen contra la salud y contemporizamos con su

existencia. Tal vez la consciencia de lo complejas que son las decisiones médicas nos limita

para ser jueces de las acciones de otros y los ejemplos en los que algunos compañeros, por

parecer salvadores, calientan la cabeza de los pacientes o sus familiares en contra de un colega,

nos han vuelto prudentes. No obstante, debiéramos ser los primeros en denunciar prácticas

fraudulentas de los charlatanes y encontrar algún sistema para combatirlas.

Por otro lado, el mejor frente que se puede dar ante el “movimiento de emancipación

de los pacientes” es arraigarse en los valores y principios de la profesión. El respeto a la

autonomía del paciente, en la medida en que lo alienta a participar en las decisiones que le

conciernen, también lo hacen corresponsable informado, de tal modo que difícilmente podrá

sentirse engañado o defraudado. Incluso, se menciona que el término “consentimiento” ya ha

sido superado en la medida en que el médico se va convirtiendo en un consejero y asesor, más

que en un tutor paternalista.

Debiera retomarse la educación ética y de valores, no tanto en forma de una asignatura

curricular concreta sino en la creación de espacios para la reflexión cotidiana; a propósito de

los casos de todos los días. La propuesta de la medicina basada en evidencias, que recomienda

la mejor alternativa procedente de la investigación científica para la atención de los pacientes

individuales seguramente reducirá los daños involuntarios que se inducen en los enfermos.

En cuanto a la posibilidad de evitar los errores y accidentes se puede tomar ejemplo de las

compañías de aviación, sistematizando los procesos a través de protocolos que consideren los

errores latentes, los individuos de alto riesgo y las circunstancias.

Otra propuesta, que también procede del ejemplo de las compañías de aviación, es la

de sacar provecho de los errores; con este propósito se han diseñado, por ejemplo, actividades

académicas que complementan las sesiones anatomoclínicas, pero que se centran en los

errores de los médicos y en la seguridad de los pacientes, con una metodología cuidadosa

y respetando la confidencialidad debida. Se ha considerado la conveniencia de separar los

errores de las culpas, de instituir un sistema para reportar errores y accidentes, de diferenciar

los errores de los “eventos adversos” y de catalogar los errores y accidentes según sean o no

significativos.

ALGUNAS PROPUESTAS AL ALCANCE DEL MÉDICO

En resumen, más que dar preponderancia a la obligación de no hacer daño en términos absolutos

o en sentido abstracto, hoy el precepto primum non noscere se puede concretar en las

siguientes sugerencias para los médicos que, desde luego, no son exhaustivas:

• Refrendar el compromiso con el paciente antes que con nada ni nadie

• Sistematizar o protocolizar los procedimientos a manera de prever las contingencias

y minimizar los riesgos

• Evitar a toda costa el sufrimiento innecesario

• Valorar siempre los beneficios en función del riesgo

• Evitar las acciones superfluas o excesivas

• Mantenerse permanentemente actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa

existente

• Minimizar la magnitud de los desenlaces dañinos inevitables

• Prescribir sólo lo indispensable

• Consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos; no hay ningún desdoro en

hacerlo frente al paciente

• Si hay una persona más apta que uno para realizar un procedimiento, referirle al

enfermo o solicitarle asesoría y supervisión

• En igualdad de circunstancias, elegir la opción menos costosa

• Denunciar fraudes y charlatanes. Probablemente será necesario crear un sistema para

ello, en donde se eluda el riesgo de canibalismo por razones de competencia comercial

• Dedicar tiempo suficiente a las explicaciones

• Informar debidamente al paciente de los riesgos y de la necesidad de informar al

médico sobre los eventos adversos y reportarse

• Considerar la autodeterminación del paciente apto y hacerlo participar en las decisiones

que le conciernen

• Analizar los propios errores y sacar debido provecho de ellos corrigiendo los defectos

y superando la ignorancia. Ello significa una práctica reflexiva y dialéctica, que

eluda las rutinas

Seguramente hay muchas recomendaciones más, pero todas se centran en el arraigo en

valores y principios ancestrales de la profesión, en el cuidado y el esmero que se deben ponerse

en el trabajo, en la sistematización de los procedimientos, la autocrítica honesta y el

aprovechamiento de las estrategias que han resultado útiles en otros campos.

EPÍLOGO

La jerarquía que se concede al primum non nocere como primer principio de ética médica

tendría que ser reconsiderada, pues el daño está implícito en las acciones médicas y frecuentemente

es inevitable. Lo que tendría que prevenirse es producir daño innecesario, excesivo,

desproporcionado o sin mayor beneficio.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Guarner V. Nuevas tecnologías y nuevos daños iatrogénicos. Gac Med Méx. 1995;131:533-51.

• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a safer health system. National Academy

Press. Washington DC, EU. 2000.

• Lifshitz A. El significado actual de Primum non nocere. Medicina Interna de México 2003;19:36-40.

• Singh N, Brennan PJ, Bell M. Primum non nocere. Infection Control and Hospital Epidemiology 2008;29:S1.

• Smith CM. Origin and uses of Primum Non Nocere-above all do not harm. J Clin Pharmacol 2005;45:371-7.

• Wachter RM, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new casebased

series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002;136:85

Como mejorar el cumplimiento de la terapia

Los incuestionables avances que se han tenido en los tratamientos farmacológicos de muchas enfermedades terminan siendo anulados con frecuencia por un motivo muy simple: muchos pacientes no siguen las prescripciones. Las razones para ello son muy diversas: se les olvida, no entendieron las instrucciones, no se convencieron, no nos ganamos su confianza, sufren efectos adversos que los obligan a suspender la terapia, no tienen acceso al medicamento por falta de recursos económicos o por otras causas; no valoran suficientemente el tratamiento, se sienten bien, consideran que ya es mucha medicina, temen efectos nocivos por acumulación, les parece que ya lo siguieron por un tiempo suficiente, reciben opiniones (profesionales o no) distintas, les incomoda el sabor, etcétera. Esta falta de cumplimiento por parte del paciente se manifestó dramáticamente a propósito de la tuberculosis, enfermedad en la que fue necesario recurrir a estrategias de supervisión muy estrecha para evitar los fracasos terapéuticos y las resistencias; pero se ha hecho más evidente en otras enfermedades crónicas, particularmente las que carecen de síntomas o estos son bien tolerados. Los médicos hemos pecado de ingenuos y hasta de irresponsables al suponer que otorgar la receta garantiza su cumplimiento; que nuestra responsabilidad cesa en ese momento y que a partir de allí la obligación corresponde al paciente o a su familia. Ni siquiera solemos tener suficiente conciencia del problema y de su magnitud. Por mucho tiempo la adherencia fue identificada con la sumisión; de hecho, se le denominaba “obediencia terapéutica”. El mejor paciente era el más dócil, el que menos cuestionaba las indicaciones y el que se disciplinaba de manera estricta, confiando ciegamente en su médico y sin atreverse a criticarlo o poner en duda sus órdenes. Pero a partir de los últimos decenios del siglo XX, con la jerarquización del principio de autonomía, se reconoció el derecho de los pacientes a participar activamente en las decisiones que les conciernen y hasta el de negarse a seguir las indicaciones de los médicos si no les parecían apropiadas, en oposición al paternalismo que dominó por siglos y que concedía autoridad absoluta a los médicos para decidir en favor de los pacientes, aunque estos no estuvieran totalmente de acuerdo. Bajo esta nueva concepción el término “obediencia” se abandonó y se substituyó por otros como “conformidad”, “adhesión”, “apego”, “adherencia” o “cumplimiento” terapéutico. En inglés se suele utilizar el término compliance que significa conformidad o acuerdo, y que no es estrictamente un sinónimo de adherencia, pues se suele traducir como aceptabilidad o tolerancia. Recientemente también en inglés se ha preferido el término adherence. La Organización Mundial de la Salud define a la adherencia como “el grado en que el comportamiento de una persona (ya sea tomar el medicamento, seguir un régimen alimenticio o establecer cambios en su modo de vida) se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. Este escrito se limitará a la adherencia al tratamiento farmacológico, con la plena conciencia de que el cumplimiento es mucho más difícil de lograr para los tratamientos dietéticos y para las modificaciones en los estilos de vida, y se enfocará a lo que puede hacer un médico individual con su paciente; no tanto a las estrategias de salud pública que preocupan mucho a la OMS y a la Organización Panamericana de la Salud, en la medida en que se desperdician muchos recursos y no se logran los efectos esperados de los tratamientos.
La magnitud del problema es suficientemente grande como para que la OMS lo considere una prioridad. En los países desarrollados apenas 50% de los pacientes con enfermedades crónicas alcanzan el cumplimiento de sus terapias mientras que en los países en desarrollo las cifras son mucho menores, de entre 12 y 37%. Desde luego que varían con la enfermedad, las condiciones socioeconómicas, la cultura y la educación; pero en general la falta de cumplimiento es el factor limitante más frecuente que impide alcanzar la efectividad terapéutica que sí se logra en los ensayos clínicos y no puede considerarse como una excepción pues ocurre en la mayoría de los casos. Hipertensión, diabetes, epilepsia, asma, cáncer, osteoporosis, sida y trasplantes son ejemplos dramáticos en los que la falta de adherencia conduce a desenlaces desafortunados. Cuando se trata de elegir candidatos, como sucede en los receptores de órganos, una variable ha sido la probabilidad estimada de que efectivamente cumplan con el tratamiento. Las consecuencias de una falta de adherencia son obvias, pero se destacan la falta de eficacia del tratamiento, el incremento en las complicaciones, la resistencia y el aumento de los costos. La información que los pacientes ofrecen a su médico acerca de si siguieron o no el tratamiento, y si lo hicieron tal y como estaba prescrito, no ha resultado confiable, ni siquiera cuando se ha obtenido a partir de un cuestionario estructurado. Se han tenido que idear procedimientos más complejos que no resultan prácticos en el encuentro individual entre médico y paciente, como son el recuento de las tabletas remanentes, la medición de niveles sanguíneos, la utilización de marcadores biológicos no tóxicos o los dispositivos electrónicos que registran cada momento en que se abre el envase. Toda esta sofisticación sólo habla de que, para estos propósitos, no puede confiarse en la palabra de los enfermos. Parece ser que algunos elementos clave para lograr mayor cumplimiento implican la comprensión plena de la terapia por parte del enfermo, su convicción sobre la importancia del apego, el que le asigne un valor a su tratamiento o a la recuperación de su salud, que se involucre afectivamente y se comprometa auténticamente. Partiendo de la idea de que el enfermo no es un obediente procesador de órdenes del médico, sino que siempre tiene algo que aportar en la relación terapéutica, el enfoque más pertinente se sustenta en mejorar la calidad de la relación interpersonal. En la medida en que el paciente cuente con información correcta, suficiente y comprensible, que jerarquice su propia salud, tenga confianza en el médico, en el medicamento y en el sistema de salud y cuente con una visión de futuro, se podrá lograr una mayor adherencia a las terapias. Las estrategias que se han propuesto para superar el problema abarcan cinco grupos: a) Educación del paciente, tanto en relación con su padecimiento y su terapéutica, como en el valor del apego. b) Efectos sobre el comportamiento, como ocurrió con los tratamientos de la tuberculosis. c) Recompensas, particularmente en los pacientes con mente sencilla, en los que funcionan mejor los incentivos, ya sea positivos o negativos. d) Apoyo social, especialmente por parte de la familia. e) Seguimiento, ya sea telefónico o presencial, personal o por intermediarios. En un intento de ubicar las estrategias en el terreno de un médico individual atendiendo a un paciente individual y tomando en cuenta las razones que más frecuentemente se invocan para la no adherencia se pueden hacer las siguientes recomendaciones: 1. La sola emisión de la receta, por más bien hecha que esté, no es, por supuesto, suficiente para garantizar la adherencia. 2. Anotar en la receta el tiempo que debe seguirse la prescripción, por ejemplo, “hasta nueva instrucción”, “de por vida”, “indefinidamente”. 3. Aunque se puede optar por utilizar incentivos (según las características del paciente), en general no sirven de mucho las amenazas, intimidaciones y mentiras. Lo más que se logra es que el paciente pierda la confianza o abandone al médico.
4. Explorar las aptitudes del paciente, tanto en términos de poder ejercer su autonomía como de poder contender con su enfermedad. 5. Explorar las expectativas del paciente. En caso de que sean razonables intentar cumplirlas; si son excesivas acotarlas desde el principio. 6. Tomarse el tiempo necesario para explicar con detalle la enfermedad y la terapia; constatar varias veces que el paciente haya comprendido. 7. Hacer partícipe al paciente de los planes terapéuticos. 8. Proporcionar la información por escrito. 9. Retroalimentar y reforzar, reconocer los esfuerzos y ponderarlos. 10. En igualdad de circunstancias, prescribir la marca menos costosa siempre y cuando se pueda garantizar el abasto y la calidad farmacéutica. 11. Usar el menor número de medicamentos posible, a la menor dosis posible y en el menor número de tomas posible.* 12. Relacionar las tomas del medicamento con las actividades cotidianas y no tanto con el horario, por ejemplo “al acostarse”, “después del desayuno”. 13. Explicar los posibles efectos adversos, su trascendencia y lo que hay que hacer en caso de que aparezcan. 14. Involucrar a la familia. 15. Mantener una comunicación frecuente con el paciente e investigar periódicamente el grado de cumplimiento. 16. En algunos casos puede ser útil firmar un convenio. 17. Investigar la posibilidad de una depresión asociada, en tanto que la falta de adherencia puede representar una conducta autodestructiva. 18. Sin descalificarlas a priori, advertir de las ventajas o inconvenientes de las medicinas alternativas que se suelen usar para el caso. *Aquí hay alguna contradicción porque, por ejemplo, las tomas semanales tienden a olvidarse más que las diarias y las tomas cada tercer día originan confusiones acerca de si hoy toca o no. Todo esto significa una inversión de tiempo del que a veces los médicos no disponemos, pero nuestra responsabilidad es con la salud del paciente y no la de cumplir nuestra tarea con el menor esfuerzo y al margen de los desenlaces. Los médicos somos más educadores que prescriptores. No basta reprender a los pacientes, culparlos, amenazarlos o intimidarlos; no basta informarles o recomendarles, hay que convencerlos; no basta ordenarles, hay que explorar sus posturas y tomar en cuenta sus puntos de vista. Lograr la adherencia es la verdadera meta de la prescripción. LECTURAS RECOMENDADAS • Alonso MA, Álvarez J, Arroyo J y cols. Adherencia terapéutica: estrategias prácticas de mejora. Salud-Madrid 2006;13:31-8. Disponible en: http://www.infodoctor.org/notas/NF-2006-8 • Lifshitz A. Importancia y complejidad de la adherencia terapéutica. Rev Med IMSS (Méx) 2007;45:309-310.

La Relacion Medico paciente

A pesar de que la mayoría de las medidas terapéuticas eficaces no tienen más de unos 150
años la medicina ha pervivido por milenios. Las razones por las cuales la profesión médica
ha alcanzado por lo menos 2 500 años de existencia no están entonces relacionadas con la
efectividad de los remedios utilizados sino con cuestiones un tanto más mágicas e intangibles.
Por un lado, el ubicuo efecto placebo que hizo pensar en la eficacia de ciertos tratamientos
que finalmente se descartaron por inútiles, pero que indudablemente ayudó en la resolución
de muchos padecimientos; y por otro, la tendencia natural de muchas enfermedades a curarse
solas (vis medicatrix naturae), muchas veces a pesar del médico. Como quiera que se vea se
tiene que reconocer que en estos logros ha tenido su crédito el valor de la relación médicopaciente,
tanto en términos de su efecto placebo como de su capacidad para tranquilizar,
alentar esperanza y favorecer la catarsis.
La relación médico-paciente ha sido siempre el fundamento de la práctica clínica. Se
sustenta en una serie de principios y valores que comparten ambos participantes, como son
la confidencialidad, la veracidad, la fidelidad y la privacidad, y en las habilidades del médico
para comunicarse con el paciente y para generarle confianza. Estos son atributos esenciales
y, por ello, no tienen que ver con los cambios sociales o con los valores que prevalecen en un
determinado momento histórico o en una comunidad específica; pero la evolución de la sociedad
puede hacer surgir otros valores o poner en riesgo los fundamentales, por ello conviene
examinar cómo se da la relación médico-paciente en el momento actual de las sociedades
occidentales modernas, aceptando que se trata de sociedades en transición y que el futuro
depende de cómo se resuelva esta transición.
EL MODELO TRADICIONAL
Por muchos años la relación médico-paciente ha sido claramente asimétrica con predominio
de la imagen del médico, que ha llevado la voz cantante. El modelo guiado por el médico,
llamado hipocrático, se sustenta en el principio de beneficencia y es ejercido a través de un
paternalismo, a veces benevolente y otras autoritario. Se pondera la capacidad del paciente
para obedecer las órdenes del médico (cumplimiento puntual de la terapia prescrita) como su
cualidad más preciada; el enfermo deposita absolutamente su confianza en el médico en tanto
que se limita a seguir obedientemente las instrucciones que éste le señale. El médico toma
las decisiones en nombre del paciente y siempre por su bien, partiendo de la idea de que el
enfermo no tiene capacidad de hacerlo, ya sea en razón de su falta de conocimientos médicos
o de las limitaciones que le impone su enfermedad, especialmente lo primero. Este modelo
exige un paciente pasivo, acrítico, sumiso y disciplinado, y un médico capaz de ejercer la
autoridad, frecuentemente represivo, actuando en favor de los intereses del enfermo. De aquí
viene la frase que sintetiza la relación médico-paciente en términos de “una confianza frente
a una conciencia”. Al margen de la eficacia de este modelo, lo cierto es que el cambio social
ha generado un nuevo tipo de paciente que, claramente, no asume ya el papel que se le asigna
bajo esta visión, y tal vez también un nuevo tipo de médico.
EL NUEVO PACIENTE Y LA REGULACIÓN SOCIAL DE LA PRÁCTICA
Cada día resulta más claro que “los pacientes de hoy no son como los de antes”, aunque una
proporción de la población siga teniendo comportamientos como los que exige el modelo
paternalista. Dependiendo del cambio social han surgido conductas nuevas que no son ya
compatibles con esa visión asimétrica de la relación médico-paciente. El paciente va adquiriendo
cada vez más comportamientos de consumidor, de tal modo que selecciona entre varias
ofertas, busca paquetes, acecha oportunidades, compara precios y servicios y elige según un
mercado. Es verdad que el mercado de los servicios de salud es un mercado imperfecto y que
las opciones que seleccionan los pacientes no siempre son las más favorables en términos
sanitarios, pues se dejan seducir por superficialidades, promociones engañosas e información
tendenciosa, pero lo cierto es que esta visión está influyendo en las características de la relación
con los médicos.
Además, han surgido variedades de pacientes críticos, desconfiados y beligerantes, en
respuesta seguramente a experiencias insatisfactorias, propias o de sus allegados. No es raro
que hoy los pacientes soliciten una segunda opinión, o hasta una tercera, antes de tomar una
decisión; que consulten en las bases de datos si lo que su médico les prescribió es o no correcto
y que cuestionen cada una de las indicaciones. Más aún, que demanden legalmente cuando
los resultados no les satisfacen, que se organicen para apoyar sus exigencias y que involucren
a toda la sociedad en ello. Esto ha conducido a una creciente regulación social de la práctica
médica en la que ya los médicos no pueden hacer, como antes, literalmente lo que quieran con
sus pacientes.
LOS NUEVOS MODELOS
Congruente con la mercantilización de la sociedad se ha venido consolidando un modelo
contractual de relación médico-paciente en el que, ya sea de manera explícita o implícita,
cada uno tiene derechos y obligaciones, entre aquéllos el de reclamarle al otro sus fallas a
éstas. Desde que el médico es identificado como “prestador de servicios” y el paciente como
“usuario” se vislumbra una relación de este tipo que, si bien responde a las necesidades de un
mercado, lo cierto es que vulnera los lazos afectivos que tradicionalmente han caracterizado
a los vínculos entre médico y enfermo.
Un modelo de asociación se ha convertido más en una aspiración que en una realidad.
Este modelo reconoce la autonomía del paciente y su derecho a participar activamente en las
decisiones que le conciernen, y se visualiza mejor a partir de que el paciente tiene un problema,
lo plantea al médico y entre ambos buscan la mejor solución y la instrumentan.
La visualización del paciente como objeto del trabajo médico, clínico o de investigación y
docencia, constituye otro modelo contemporáneo que relega las cualidades del enfermo como
persona. Esta visión está inspirada en el trabajo técnico y hay que reconocer que muchos
médicos de hoy en día sólo conocen al paciente en un muy limitado aspecto, en el que se han
vuelto expertos, pero frecuentemente olvidados de la faceta que tiene como persona.
LA ELECCIÓN DEL MÉDICO POR EL PACIENTE
Un saludable principio para lograr una buena comunicación en la relación médico-paciente
es que éste pueda elegir a su médico y cambiarlo cuando no le satisfaga. El asunto no es tan
sencillo, particularmente en las instituciones oficiales de salud en las que la organización de
los servicios no facilita el ejercicio de este principio elemental. Por otro lado, las mismas
imperfecciones del mercado de la salud hacen que los criterios para seleccionar al médico no
siempre sean los más favorables a la propia salud pues la elección se puede centrar en la promoción
que cada médico haga de sus supuestas cualidades, su prestancia o su permisibilidad
de tal modo que no imponga sacrificios a los pacientes aún cuando estos sean indispensables
para su manejo. Así, el paciente puede optar por un médico que no prohíba fumar, no intente
incidir en otros malos hábitos y aliente prácticas cómodas pero inconvenientes para la salud.
Ante la pregunta de un paciente sobre cómo elegir a su médico se pueden proponer los criterios
que se muestran en el cuadro 1.1.
EL MÉDICO COMO PERSONA
Si bien es cierto que es el médico el que debe hacer los mayores esfuerzos para lograr una
relación apropiada con sus pacientes se han tendido a dejar de lado sus necesidades como
persona; hasta muy recientemente se empieza a hablar de derechos de los médicos, tema que
fue tabú durante mucho tiempo. El médico vive, en mayor o menor medida, los sufrimientos
del paciente, experimenta la angustia de la muerte y su amenaza, las ansiedades ante una
posible demanda y mucho más. Gonzalo Castañeda dedicó un capítulo de su libro El arte de hacer clientela, de 1933, al médico como persona, con una orientación más deontológica que
analítica, recomendado reglas de actuación con el fin de lograr la confianza del paciente, aún
a expensas de su propio bienestar. Se viene arrastrando la idea del apostolado que prácticamente
le niega al médico la satisfacción de necesidades personales, si bien queda claro que la
responsabilidad primaria es con el paciente


Cuadro 1.1. Sugerencias para elegir médico
• C ertificado por el consejo correspondiente
• N i demasiado joven, ni demasiado viejo
• De apariencia pulcra e higiénica
• C on experiencia pública y privada
• C on currículum académico: profesor, investigador, miembro de academias
• Accesible por radiolocalizador, por teléfono, por cercanía del consultorio
• I ndicios de que no es un comerciante
• Visión del paciente como un todo y no como una parte o suma de partes
• Flexible y comprensivo pero firme en sus recomendaciones
• Se muestra interesado en usted y no sólo en sus enfermedades
• Preferiblemente recomendado por sus pacientes
• N o se anuncia excesivamente. No tiene la pared tapizada de diplomas
• Sabe escuchar más que hablar
• E xplora más o menos completamente
• E labora historias clínicas y las escribe, en papel o en computadora
• Se sabe dar a entender
• Dedica suficiente tiempo a las recomendaciones
• E xplica lo que uno tiene, no sólo da órdenes
• N o rehúye las preguntas
• N o menosprecia al paciente considerando que no es capaz de entender
• N o solicita un exceso de estudios complementarios y, en todo caso, explica su utilidad
• N o prescribe más medicamentos que los indispensables y explica para qué sirven
• E xplica las medidas higiénicas y dietéticas

EL PACIENTE DIFÍCIL
El adjetivo “difícil” refiere a lo que exige mucho trabajo y es complicado. Al calificar a un
paciente el término puede también tener la acepción de descontentadizo. En todo caso, se
trata de un paciente excepcional que exige del médico poner en práctica muchas habilidades
que no suelen ser necesarias en sus acciones cotidianas. Un paciente puede resultar difícil
porque su diagnóstico no es evidente, porque su terapia es laboriosa y compleja o bien porque
sus características personales hacen que la relación que el médico quiere establecer con él se
presente complicada o dificultosa.
El diagnóstico suele ser difícil en enfermedades de baja prevalencia, y ello en relación
con el grado de sospecha que el médico pueda tener; aún los casos que se expresan de manera
típica o característica, en tanto que el médico no esté buscando la enfermedad en cuestión y
no se la plantee entre los diagnósticos probables, resultará difícil de reconocer. Algo parecido
ocurre cuando la enfermedad se presenta en una fase muy temprana de la historia natural,
hoy en día un desideratum en la medida en que se trata de un diagnóstico precoz o temprano
ya que aún no se manifiesta con los síntomas característicos aunque puede provocar daños
orgánicos como sucede en la diabetes no diagnosticada.
Una de las dificultades diagnósticas más frecuente se debe a que la enfermedad se manifiesta
de manera atípica. La expresión clínica no sólo depende de la naturaleza de la enfermedad
sino de su gravedad, la fase de la historia natural en la que se encuentre, la respuesta del
paciente, su capacidad de percepción y muchos otros factores. Es común que se manifieste
oligosintomática y cueste trabajo reconocerla o, por el contrario, sobresintomática por la adición
de percepciones o quejas ajenas a la enfermedad pero propias del padecimiento.
Una razón por la que suele dificultarse el diagnóstico es la asociación de dos o más enfermedades
(comorbilidad) que, al menos en los adultos, es más la regla que la excepción. Porello, el clínico debe alertarse y reconocer las influencias recíprocas de una enfermedad sobre
la otra, y que no son una simple suma algebraica de los signos de una y otra.
También tiende a ser difícil identificar la causa cuando los síntomas son inespecíficos;
de hecho, lo que suele orientar hacia un diagnóstico concreto es la presencia de síntomas específicos
(ictericia, exantema característico, tumor, enrojecimiento localizado, etc.). Cuando
el paciente sólo se queja de astenia, fatigabilidad, mareo, malestar general y otros síntomas
igualmente inespecíficos, la lista de enfermedades a considerar en el diagnóstico diferencial
tiende a ser muy grande y muy difícil de precisar cuál de ellas es la responsable.
Una causa muy común de diagnóstico difícil son las deficiencias de información. En
última instancia, es a partir de los datos de interrogatorio, exploración y estudios complementarios,
los que se organizan para volverlos congruentes y lógicos, que se integran en
síndromes o complejos sintomáticos, que se puede reconocer la enfermedad o enfermedades
que subyacen en el cuadro nosográfico. Si el interrogatorio es insuficiente u obtiene datos falaces,
si la exploración es incompleta o técnicamente mal realizada o se carece de los estudios
complementarios necesarios, va a resultar difícil integrar un diagnóstico nosológico y actuar
en consecuencia.
LIMITACIONES DEL PACIENTE
Hipoacusia, demencia, psicosis, afasia y otras deficiencias físicas constituyen dificultades
para establecer una relación médico-paciente, la que frecuentemente tiene que ser indirecta,
a través de los familiares, tal y como sucede con los niños pequeños. Por supuesto que la
relación entre el médico y la familia no substituye a la relación médico-paciente y es claro
que el médico tendría que hacer intentos por relacionarse con el enfermo a pesar de sus
limitaciones; a pesar de ellas percibe el interés, la preocupación y el profesionalismo con
que se le trata.
En un grado menor que las dificultades que plantea la demencia del enfermo, el médico
se enfrenta con personas restringidas en su capacidad intelectual por razones diversas. Obtener
de ellos datos para integrar un diagnóstico y hacerse entender sobre las recomendaciones
constituye una verdadera proeza, pero es una responsabilidad del clínico adaptarse a las circunstancias
de su paciente. También suele ser difícil comunicarse con pacientes analfabetos
o lejanos a una cultura moderna de la salud, que también requieren del clínico poner en juego
todas sus habilidades. Conviene recordar que el analfabetismo o la falta de cultura no son
equivalentes a incompetencia y que los pacientes con estas características son perfectamente
capaces de ejercer su autonomía; lo que resulta difícil es proporcionarles información que
puedan entender y asimilar.
LAS MALAS NOTICIAS
Los pacientes de mal pronóstico, a los que hay que comunicar malas noticias, tienden a ser
evadidos por los médicos y la relación con ellos no se da en las mejores condiciones. Durante
mucho tiempo la tendencia era la de ocultar las malas noticias a los pacientes para evitar males
mayores, atendiendo paternalistamente a los principios de no maleficencia y beneficencia,
pero ya se ha reconocido explícitamente el derecho que tiene el paciente para conocer la
verdad y, en todo caso, esto es un requisito indispensable para ejercer la autonomía. Bajo esta
perspectiva, hay dos tipos de pacientes: los evasivos que prefieren no saber y los autocontrolados
que a veces exigen la información. Se requiere una preparación adecuada del enfermo
y de la familia y, siempre, el apoyo de ésta última, de manera que la estrategia para revelar la
verdad tendría que ser planeada con la familia. Aunque el paciente tiene derecho de conocer la
verdad es prerrogativa del médico decidir el momento, la secuencia, la gradualidad y el ritmo
para revelarla; en otras palabras, administrar esa verdad para producir el menor daño adicional
posible. A mi juicio, no sólo no es conveniente evitar involucrarse sino que hay que tratar de
hacerlo (sin sobreinvolucrarse) para poder comprender mejor al paciente y a la familia y para
ayudarlo más efectivamente. Pero también hay que entender las fases de Kubler-Ross, en
algunas de las cuales el médico puede ser el blanco de las agresiones del enfermoPECULIARIDADES CONDUCTUALES
En este sentido hay una serie de prototipos que vuelven difícil la relación médico-paciente. El
paciente contradictorio, el evasivo, el vago e impreciso, se adicionan al hostil, exigente y crítico.
El desconfiado que percibe que el médico está experimentando con él, el que tiene expectativas
irreales, el que habla otro idioma o pertenece a una subcultura que el médico no comprende.
Un capítulo especial ameritan los simuladores y los histriónicos, y otro las enfermedades
ficticias y facticias. Los pacientes angustiados, en razón de su enfermedad de fondo o presas
de los diferentes síndromes psiquiátricos, apelan a la capacidad tranquilizadora del médico
basada en su actitud. Completan la lista de pacientes difíciles los involucrados en delitos,
como sucede con los relacionados de alguna manera con el narcotráfico.
EL MÉDICO COMO PACIENTE
La cultura y la actitud de los médicos los vuelven pacientes difíciles. Los hay indolentes o
hipocondriacos, autosuficientes y demandantes. Un abordaje que puede ser útil es solicitarles
que asuman su papel de enfermos en tanto que el clínico tiene que mantener su papel profesional.
No se trata de negarle participación en las decisiones, por el contrario, de ofrecerle
información objetiva que ayude a tomar mejor dichas decisiones.
ALGUNOS LINEAMIENTOS PARA RELACIONARSE CON PACIENTES DIFÍCILES
No se pueden proponer fórmulas para atender a los pacientes difíciles y cualquiera de ellas
carecería de la suficiente especificidad para aplicarse a cada uno de los casos, pero se pueden
hacer algunas recomendaciones generales y será la habilidad del médico la que permita adaptarlas
a los pacientes individuales.
Un primer lineamiento es el de explorar la expectativas durante la conversación inicial; a
partir de ello se pueden adoptar dos estrategias, ya sea la de tratar de satisfacer esas expectativas
o la de acotarlas con todo comedimiento. Lo que no puede perderse es el comportamiento
profesional; el paciente, independientemente de sus características y expectativas tiene que
ver en su interlocutor a un médico interesado por él, que no se impacienta ni se sulfura, que
está haciendo esfuerzos por entenderlo y por adaptarse a las circunstancias, que no está aplicando
juicios de valor a su conducta o a su visión y que se ubica perfectamente en su papel.
Las alianzas con los familiares pueden ayudar a entender mejor las peculiaridades del caso y
a encontrar la manera más eficiente de ayudar.
INTERPOSICIONES
La relación médico-paciente es interpersonal y la comunicación se da de manera verbal y no
verbal. El lenguaje de los síntomas y signos tiene que ser leído por el clínico, interpretado y
traducido en acciones y recomendaciones. Pero además, existe una relación afectiva, empática
y cálida que, a más de su efecto terapéutico, contribuye a la eficacia de la comunicación.
Cuando Laenec propuso la auscultación mediata, el contacto físico entre médico y paciente
que exigía la auscultación inmediata dejó de ser indispensable. Este hecho se ha interpretado
como heráldico de lo que sucedería en el futuro, cuando el artefacto (en este caso
el estetoscopio de Laenec) se interpuso entre el enfermo y su médico. Trasponiendo este
ejemplo, hoy en día la relación se ha modificado en muchos casos hacia una médico-máquina-
paciente, médico-institución-paciente, médico-administración-paciente, médico-leyes
o normas-paciente, etcétera. En otras palabras que la interposición de terceros se va convirtiendo
en frecuente y se generan deformaciones; por ejemplo, en la relación médico-máquinapaciente
se perciben dos vertientes adicionales: la relación médico-máquina en la que uno ve
a los médicos enamorados de sus artefactos soslayando al paciente, y la relación máquinapaciente
en la que se observa al paciente creyéndole más a la máquina que al médico.
NECESIDADES, DEMANDAS Y EXPECTATIVAS
En una visión reduccionista de la interacción entre médicos y pacientes se esperaría sólo que
el médico obtenga información, la procese para integrar un diagnóstico, estime un pronósticoy elija una terapia. Visto de esta manera, el médico puede ser substituido por una computadora
o un robot, en tanto que se le alimente con los datos necesarios. Sin embargo, está claro
que aun en términos de eficiencia se requieren otras cosas. Ciertamente el enfermo espera un
tratamiento eficaz, como sumario y conclusión de su interacción con el médico, pero frecuentemente
también espera que lo comprendan, que se compadezcan de él, que se pongan en su
lugar, que lo escuchen; desea saber qué es lo que le está ocurriendo, participar en su atención,
comprender las implicaciones familiares y sociales de su enfermedad, cómo va a repercutir en
su trabajo; desea tener una interpretación integral de su estado de salud y no sólo –en el mejor
de los casos– el nombre de su enfermedad; le gustaría que consideraran su individualidad
y que no le trataran como a uno más; que se tomen en cuenta sus diferencias intelectuales,
económicas y culturales.
Para Laín Entralgo la enfermedad genera en el paciente una serie de vivencias elementales:
invalidez en tanto que se vuelve, temporal o definitivamente, incapaz de realizar sus actividades
habituales; molestia, entendida como incomodidad o sufrimiento; amenaza, percibida
como riesgo para la vida o la función; “succión por el cuerpo”, cuando toda la atención se
centra en el sitio enfermo; soledad, independientemente de la compañía que tenga, dado que
nadie comparte auténticamente sus vivencias; anomalía, dado que ha perdido la “normalidad”
y recurso, considerando que puede hacer uso de su enfermedad para lograr algunos fines
como ganancia secundaria.
De acuerdo con todo esto, el médico ya no sólo tiene que identificar el diagnóstico nosológico
sino las expectativas del paciente y, si son excesivas, acotarlas. En esta exploración
tiene que formarse una idea de sus deseos, temores, preferencias, aprehensiones, valores y
principios. Tiene que atender los síntomas yatrotrópicos (los que obligan al enfermo a buscar
ayuda), pero también los no yatrotrópicos. Identificar no sólo la demanda del paciente sino
su necesidad, lo cual frecuentemente exige de toda su habilidad. Y además, tiene que hacer
un diagnóstico de las capacidades del paciente, a modo de involucrarlo en las decisiones y de
confiar en su aptitud para contender con la enfermedad. Todas éstas son las responsabilidades
del médico de hoy. Obviamente es más fácil atenerse al modelo reduccionista en el que
la atención es un servicio técnico más y por eso hay mucha resistencia a abandonar ciertos
patrones que caracterizaron a la medicina de antes.
LAS NUEVAS FORMAS DE ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA Y LA
MEDICINA COMO NEGOCIO
Una característica más de los nuevos tiempos son los cambios en las relaciones entre financiadores,
prestadores y usuarios de los servicios médicos. Entre los problemas más importantes
hoy en día se encuentran el financiamiento de los servicios de salud, las estrategias para moderar
los costos y la lucha por la eficiencia; pero también se ha hecho evidente que la de la
salud es una industria económicamente productiva y rentable si se administra bajo las reglas
empresariales, lo cual ha sido aprovechado por líderes financieros, frecuentemente excluyendo
a los médicos.
Una primera reacción se ha generado en contra de la terminología en que los médicos se
niegan a ser denominados prestadores de servicios de salud y que a los pacientes se les designe
como usuarios. No parece lo mismo una relación médico-paciente que una prestador-usuario.
Al constituirse los terceros pagadores el énfasis se ha puesto en la contención de costos, si no es
que en la rentabilidad. De esta manera algunos financiadores eligen a los médicos que acepten
sus condiciones, tanto para limitar los estudios complementarios como para ejercer la función
de cancerberos (gatekeeping) y evitar la referencia de enfermos. Con propósitos de planeación y
supervisión se han creado protocolos que, si fuesen sólo guías para orientar a los médicos resultarían
útiles, pero hay la pretensión de que se sigan al pie de la letra, que no se rebasen los costos
previstos y que los médicos se conviertan en obedientes procesadores de algoritmos. Esta forma
de pensar ha permeado seriamente en las organizaciones de atención médica y los profesionales
han entrado en desconcierto porque ven amenazados principios y valores ancestrales.
 En el cuadro 1.2 puede verse el lamento escrito en internet por un médico anónimo
Cuadro 1.2. I used to be a doctor
I used to be a doctor, now I am a health care provider.
I used to practice medicine, now I function under a managed care system.
I used to have patients, now I have a consumer list.
I used to diagnose, now I am approved for one consultation.
I used to treat, now I wait for authorization to provide care.
I used to have a successful people practice, now I have a paper failure.
I used to spend time listening to my patients, now I spend time justifying myself to the authorities.
I used to have feelings, now I have an attitude.
Now I don’t know what I am.
Yo era médico
Yo era médico, ahora soy un proveedor de servicios de salud.
Solía practicar medicina, ahora funciono en un sistema comercial de atención.
Solía tener pacientes, ahora tengo una lista de consumidores o clientes.
Solía realizar diagnósticos, ahora me aprueban otorgar consultas.
Solía dar tratamientos, ahora tengo que esperar autorización para proveer la atención.
Solía tener una práctica exitosa entre la gente, ahora tengo una insuficiencia de papel.
Solía destinar el tiempo a escuchar a mis pacientes, ahora lo utilizo para justificarme ante las autoridades.
Solía tener sentimientos, ahora tengo una actitud.
Ahora ya no sé bien lo que soy.
LA ENFERMEDAD CRÓNICA
Como brazo eferente de la transición epidemiológica ha emergido un numeroso subconjunto
de enfermos que, a diferencia de los que pueden recuperar su salud mediante las intervenciones
apropiadas, tienen que convivir con su padecimiento lo que le resta de vida.
La diferencia entre una enfermedad aguda y una crónica no es sólo la duración de los
síntomas, ambas traen aparejados algunos atributos que las hacen distintas. La mayoría de
los médicos hemos sido formados en el modelo de la enfermedad aguda, el que también se
ubica predominantemente en las expectativas de la sociedad. Este modelo se resume en tres
momentos: 1) un sujeto previamente sano pierde la salud de manera más o menos súbita y
acude al médico; 2) éste interviene y 3) el paciente recupera la salud previa en un plazo relativamente
breve.
La intervención del médico es fundamental pues una prescripción oportuna o una maniobra
terapéutica apropiada no sólo restituyen la salud perdida sino que evitan complicaciones
y secuelas. El pensamiento médico se centra en tres elementos: cómo se llama la enfermedad
(diagnóstico nosológico), qué probabilidades tiene de recuperarse (pronóstico) y qué se tiene
que hacer para lograr la recuperación (tratamiento).
En la enfermedad crónica la situación es diferente. La expectativa del paciente puede ser
la de recuperarse con una receta o una intervención quirúrgica, igual que en la enfermedad
aguda. La primera información que el médico proporciona tiene que acotar esta expectativa.
Dado que el paciente tendrá que contender con su enfermedad durante el tiempo que le reste
de vida tiene que estar preparado para enfrentar todas las eventualidades, seguir haciendo su
vida aunque esté enfermo y tomar decisiones por sí mismo, incluyendo auténticas decisiones
terapéuticas. Esto significa que la principal intervención del médico es la educativa, más que
la prescriptiva; que el enfermo tiene que ser “habilitado” (del inglés empowerment) para manejarse
autónomamente; que más que propiciar la dependencia del paciente con respecto del
médico habría que favorecer su autonomía, y que el médico se convierte en asesor y educador
pero ya no es el que toma todas las decisiones, aunque todas ellas fueran buscando el bien
del enfermo.
Habría que reconocer que los médicos actuales hemos mostrado algunas limitaciones
para adaptarnos a este modelo. Los incentivos económicos en la práctica liberal comercial de
la medicina son a favor de la dependencia, de tal modo que se cite al paciente con frecuencia
para darle instrucciones que tiene que acatar. Porotro lado, no tenemos tiempo suficiente para
educar debidamente a nuestros pacientes y frecuentemente tampoco tenemos las habilidades
pedagógicas para hacerlo. La fórmula de enviar al paciente a un curso (por ejemplo, clínica de
diabetes) resuelve una parte del problema si es que en ese curso se tiene una adecuada estrategia
educativa y si ésta se ejecuta apropiadamente. Sin embargo, la responsabilidad del médico
tratante no se cancela con el envío del paciente al programa educativo pues buena parte de lo
que el paciente requiere se resuelve sólo en intervenciones “cara a cara” con el médico, quien
tendrá que resolver las necesidades educativas adicionales, contestar las dudas, avalar algunas
de las decisiones tomadas por el paciente y retroalimentarlo.
En el padecimiento agudo los enfermos ocupan un espacio temporal en el conjunto de pacientes
con la misma enfermedad; una vez que se curan salen de este conjunto y, salvo situaciones
extraordinarias, el tamaño de dicho grupo se mantiene. En la enfermedad crónica, en
cambio, cada paciente que ingresa al conjunto (pool) permanece dentro de él, nunca sale, y el
conjunto tiende a crecer, de tal manera que da la impresión de un comportamiento epidémico.
Por eso se da la apariencia de que hay, hoy en día, una epidemia de diabetes, de hipertensión,
de osteoporosis y de dislipidemias, porque aunque no hubiese un incremento de la incidencia
de estos trastornos sí lo hay de la prevalencia por acumulación de casos.
La enfermedad crónica significa también un mayor riesgo de comorbilidad. Cualquier
enfermedad adicional que tenga un paciente con enfermedad crónica significa obviamente
comorbilidad, al margen de que pueda haber, además, relaciones causales. Esto significa la
necesidad de convertirse en experto en las influencias recíprocas de las enfermedades coexistentes,
en interacciones entre diversos tratamientos y en jerarquización de los problemas de
cada paciente.
La enfermedad crónica impone una carga al sistema de salud, que tiene que encontrar
estrategias imaginativas para resolverla. También por esta razón surgen las estrategias de
autocuidado, automedicación, autoprescripción, asesoría telefónica, atención ambulatoria y
grupos de autoayuda, entre otros, que los médicos deberemos propiciar, asesorar, patrocinar
y no obstaculizar.
EPÍLOGO
El cambio social impone modalidades a la relación del médico con sus pacientes; los preceptos
ingenuos de confianza a priori, concediendo de antemano que todos los médicos tienen los
atributos de omnisapiencia y benevolencia se han enfrentado con realidades que no siempre
dependen sólo de sus cualidades profesionales. Hoy el paciente ha adquirido conductas de
consumidor, experto en sus enfermedades, vigilante crítico y participante activo; en tanto
que muchos médicos se han convertido en prestadores de servicios, trabajadores de la salud y
procesadores de instrucciones. Las nuevas circunstancias obligan, más que nunca, a arraigarse
en los valores y principios ancestrales de la profesión y a estar a la altura de sus aportaciones
históricas.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Castañeda G. El arte de hacer clientela. Ed. JGH. México 1997 (edición facsimilar del original de 1933).
• Jinich H. El paciente y su médico. 2.ª edición. El Manual Moderno. México. 2002.
• Laín-Entralgo P. La relación médico-enfermo. Madrid: Alianza Editorial, 1983.

Halitosis

Halitosis
INTRODUCCIÓN
El término halitosis se origina del latín halitus
que significa aliento y del griego osis cuyo
significado es anormal. En general, el término
halitosis se usa para describir un olor ofensivo,
desagradable, que emana de la cavidad oral.
Los escasos estudios epidemiológicos han
señalado que afecta hasta el 50% de la
población pero con diferentes grados de
intensidad o severidad, por otro lado sólo el
20% de la población lo considera como un
problema serio. En nuestro medio se ha llevado
a cabo un estudio en 67 estudiantes de
odontología, cuyos resultados han indicado
una prevalencia de 13,4%. El mal olor de la
boca es un factor negativo para las relaciones
interpersonales, pudiendo llegar a producir
alteraciones en la conducta de los individuos,
tales como aislamiento social, alteraciones
sicológicas y aun psiquiátricas, lo que conduce
a problemas en el trabajo, en el hogar y en el
ambiente amical.
Las referencias escritas acerca de la halitosis
se remontan hasta las culturas más antiguas.
Como ejemplo se puede citar al Talmud, libro
hebraico escrito hace 2000 años, donde se
establece que el matrimonio puede ser
legalmente disuelto en caso de mal aliento
de uno de los cónyuges, referencias similares
pueden ser encontradas en los escritos
griegos, romanos, culturas islámicas e inicios
de la cristiandad. Por lo mencionado, la
halitosis es un problema de trascendencia
personal que preocupa a mucha gente, que
debe ser diagnosticada correctamente
de establecer un tratamiento racional basado
en la identificación de los agentes etiológicos.
Etiología
Las sustancias olorosas en el aliento pueden
originarse en factores intra o extraorales,
habiéndose reportado que el 87% de los casos
de halitosis se originan en fuentes orales y sólo
el 13% en fuentes no orales. Delanghe et al.
en 260 pacientes con halitosis encontraron
que su origen correspondía a: 87% a la boca,
8% a las regiones de la garganta, nariz y orejas
y en 5% no se pudo determinar la causa. En
los pacientes con halitosis de origen oral, 41%
tenían lengua saburral, 31% presentaba
gingivitis y 28% tenían periodontitis. Los
resultados de este estudio indican que
aproximadamente el 90% de casos de halitosis
pueden ser tratadas en los consultorios
dentales y en segundo lugar son los otorrinolaringólogos,
los que deben ser interconsultados.
HALITOSIS DE ORIGEN INTRAORAL
Los pacientes que sufren de halitosis por
causas intraorales presentan lengua saburral,
gingivitis, periodontitis y cavidades cariosas
que favorecen la retención de restos alimenticios
y su putrefacción. Otros elementos
importantes son la mala higiene de aparatos
protésicos y ortodóncicos fijos y removibles,
así como coronas y restauraciones dentales
deficientes. La halitosis originada en la cavidad
oral es el resultado del metabolismo de las
bacterias de la boca, localizadas en lengua,
saliva y placa dental, las cuales actúan
descomponiendo partículas de alimentos,
células descamadas, sangre y elementos que
existen en la saliva. Las bacterias son las
responsables del proceso denominado putrefacción,
el cual comprende la combinación
de hidrólisis de proteínas y catabolismo de
aminoácidos que conducen a la producción
de compuestos sulfurados volátiles (CSV)
como el sulfuro de hidrógeno, el metilmercaptano
y sulfuro de dimetilo. Otros elementos
que componen el aliento también pueden
ser malolientes, como por ejemplo, ácido butírico
o propiónico, diaminas como putrescina
y cadaverina, indol y escatol.
Rol de las bacterias orales
En el aliento de la boca humana se han
detectado unos 400 compuestos volátiles
atribuidos a más de 300 especies bacterianas,
de éstas 80% corresponden a bacterias
presentes en la placa subgingival. Las especies
microbianas a las que se les ha atribuido la
producción del mal olor son principalmente
bacterias anaeróbicas gram-negativas, sus
principales nutrientes son proteínas, péptidos
o aminoácidos que bajo condiciones físicas y
químicas específicas son degradadas hasta
producir compuestos sulfurados volátiles
(CSV) y otras sustancias oloríferas. La
producción de otras sustancias volátiles como
el ácido propiónico da lugar a un olor de
vómito, el ácido butírico da olor a carne
rancia; otros olores son el resultado de la
presencia de ácido valérico, acetona,
acetilaldehído, etanol, propanol y diasil.
Las bacterias anaeróbicas gram-negativas
pueden ser aisladas de la placa subgingival
en los casos de gingivitis y periodontitis y del
dorso de la lengua en casos de sujetos
periodontalmente sanos. Debido a que existe
la posibilidad de transmisión intrafamiliar de
las bacterias que causan caries y periodontitis,
se ha señalado la existencia de una probable
correlación entre el mal aliento de los padres
y de los hijos.
Entre las bacterias que producen grandes
cantidades de sulfuro de hidrógeno y
metilmercaptano utilizando a las proteínas
séricas cisteína y metionina se han identificado
a: Treponema dentícola, Porfiromona gingivalis,
Porfiromonas endodontalis, Prevotela
intermedius, Bacteroides loescheii. Las especies
proteolíticas del Bacteroides melanogenicus
generan más CSV que la especies no
proteolíticas. Dentro de las especies de
fusobacterias productoras de CSV se han
identificado a F nucleatum, F fusiform y F
polymorphum. A estas especies hay que
agregar otras bacterias relacionadas con
enfermedad periodontal, tales como el
Actinobacillus actinomycetemcomitans,
Campylobacter rectus, Fusobacterium
nucleatum, Peptostreptococcus micros,
Tannerella forsythensis y especies de
Eubacterium. Estudios in vitro han establecido
que muchas bacterias recuperadas de bolsas
periodontales tienen alta capacidad para
generar CSV, entre ellas se pueden señalar a
Bacteroides forsythus, Centipeda periodontii,
Eikenella corrodens y Fusubacterium
periodonticum.
Varios productos malolientes son parte de las
vías metabólicas de las bacterias al degradar
sustancias que contienen sulfuro, como es el
caso de los aminoácidos metionina, cisteína
y cistina. El mecanismo por el cual los
microbios influencian la formación de sulfuros
se puede explicar tomando como ejemplo al
Fusobacterium nucleatum. Esta bacteria al
metabolizar la cisteína y la metionina generan
CSV, éstos resultan de la desulfuración de la
cisteína por la enzima cisteína desulfuhidrasa
dando lugar a piruvato, amonio y sulfuro de
hidrógeno, de igual manera los productos de
la hidrólisis de la metionina generan -ketobutirato,
amonio y metilmercaptano.
Enfermedad periodontal y mal olor
Tradicionalmente, el mal aliento ha sido
asociado a periodontititis severa, pericoronitis,
alveolitis seca, gingivitis úlcero-necrotizante
aguda y otras infecciones orales. La higiene
periodontal inadecuada puede producir
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
inflamación gingival, creando bolsas
hipooxigenadas entre la encía y los dientes
que dan lugar a la retención de bacterias
anaeróbicas gram-negativas. Estudios
realizados durante los pasados 50 años han
demostrado la existencia de una estrecha
relación entre enfermedad periodontal y olor
bucal ofensivo. Por ejemplo, la saliva colectada
de individuos con enfermedad periodontal se
putrefacta más rápidamente que la saliva de
individuos con salud periodontal. La saliva de
pacientes con periodontitis incubada a 37°C
durante 3 horas presenta una mayor cantidad
de hidrólisis, indol y sulfuros en comparación
con la saliva de pacientes sanos.
La cantidad de compuestos sulfurados volátiles
en el aliento son mayores cuando aumenta
el número y profundidad de las bolsas
periodontales, habiéndose demostrado que
la concentración de sulfuro de hidrógeno y
metilmercaptano es más alta en el aliento de
pacientes con bolsillos periodontales mayores
de 4 mm. Los bolsillos periodontales sangrantes
al sondaje muestran mayor cantidad de
sulfuros que los bolsillos periodontales no sangrantes
(con poca inflamación). También
existen reportes donde se señala que los CSV
aumentan significativamente cuando hay un
aumento de la pérdida ósea medida radiográficamente
y esto se correlaciona altamente
con otros parámetros clínicos, como profundidad
de los bolsillos, niveles de adherencia
clínica y sangrado al sondaje. Otros studios
han demostrado que las personas con mal
aliento, tienen más lugares con hemorragia y
placa bacteriana con presencia de bacterias
hidrolizantes que las que no sufren de halitosis.
Muchos patógenos periodontales pueden
colonizar diferentes nichos de la boca además
de su nicho primario que es la zona subgingival.
La mucosa oral, las amígdalas y la lengua
pueden albergar patógenos procedentes del
periodonto; en un reciente estudio se ha
demostrado que las bacterias pueden moverse
entre diferentes microambientes y pueden
influenciar los resultados de los tratamientos
periodontales. Cuando el mal aliento no está
asociado con síntomas de gingivitis y periodontitis,
se debe considerar como fuente
primaria del mal olor al dorso de la lengua.
Papel de la lengua
Aún cuando el dorso de la lengua parece ser
uno de los más complejos nichos
microbiológicos de los humanos, el conocimiento
del papel que tiene la flora lingual
en salud y enfermedad es muy limitado; del
mismo modo, la naturaleza y características
de la cubierta del dorso lingual y los factores
que influyen en su desarrollo y composición
son casi desconocidos. El interés en el estudio
de los nichos microbianos linguales ha
aumentado en los últimos años debido a su
asociación con la halitosis, ya que en este
órgano se puede desarrollar una compleja
biopelícula bacteriana en donde con
frecuencia se encuentran patógenos periodontales.
Normalmente los dos tercios anteriores de la
lengua son limpiados mediante un fenómeno
de descamación por la fricción producida por
los dientes durante el habla y la masticación
y por la presión que hace el dorso de la lengua
sobre el paladar al momento de llevar el bolo
alimenticio en la primera etapa de la deglución.
Las células descamadas son reemplazadas
por nuevas células epiteliales generadas
en la capa basal. En cambio, la raíz o base de
la lengua por su ubicación entre la cavidad
oral y la faringe no puede ser sometida a una
autolimpieza; por otro lado, existe la posibilidad
que líquidos o secreciones de las fosas
nasales puedan escurrirse quedando retenidos
entre las irregularidades propias de esta zona,
entre las papilas caliciformes y las criptas que
existen normalmente en las amígdalas linguales.
Un factor adicional es el hecho que la raíz
de la lengua es muy difícil de limpiar mediante
el uso de un cepillo ya que en esta zona se
genera un reflejo nauseoso.
Las papilas gustativas fungiformes y las papilas
filiformes, que se encuentran distribuidas en
todo el dorso de la lengua delante de la V
lingual son otras estructuras que favorecen la
retención de bacterias. La retención de micro
organismos es mayor entre las papilas
filiformes debido a su configuración, ya que
si bien éstas no poseen corpúsculos gustativos,
están formadas por proyecciones filiformes
con varias capas de paraqueratina en su
superficie. Por lo expuesto, la estructura
papilar del dorso lingual es un área grande
que favorece la acumulación de desechos
orales y de microorganismos, constituyendo
un nicho ecológico único en la cavidad oral,
ya que representa un refugio ideal para la
retención y crecimiento de bacterias
anaeróbicas gram-negativas, las cuales están
directamente implicadas en la producción de
halitosis. En la biopelícula de la lengua se
pueden aislar diversas especies bacterianas
incluyendo aquellas provenientes de la zona
subgingival y de periodontos enfermos, por
lo que se ha postulado que el dorso de la
lengua representa un posible reservorio para
la recolonización del tejido periodontal
después que éste ha sido tratado. Gordon y
Gibson en 1966, fueron los primeros en
analizar la microflora de la bio-película de la
lengua habiendo identificado varias especies
de anaerobios tales como bacteroides,
especies de fusobacterias, peptococos y
peptoestreptococos.
Lengua saburral
El color normal del dorso de la lengua
corresponde a un color rosado blanquecino,
esta apariencia está dada por la presencia de
papilas filiformes cuya superficie es
marcadamente paraqueratinizada. Cuando los
movimientos de la lengua están restringidos
porque el paciente no habla o no se alimenta
debido a enfermedad o por la presencia de
alteraciones dolorosas de la boca, las papilas
filiformes se alargan y se cargan con bacterias
y hongos. Grados extremos de estos cambios
linguales se observan en pacientes
deshidratados, debilitados o con enfermedad
terminal.
La capa de saburra de la lengua se puede
definir como una capa adherente de color
blanco, a veces ligeramente marrón, adherida
al dorso de la lengua, compuesta de células
epiteliales descamadas, células de la sangre,
metabolitos, nutrientes y bacterias. Se ha
demostrado que más de cien bacterias
pueden estar adheridas a una sola célula
epitelial del dorso lingual, mientras que sólo
25 bacterias están adheridas a cada célula
epitelial de otras zonas de boca. La
composición de la capa de saburra ha sido
relacionada con diferentes factores como
edad, higiene oral, flujo salival y estado
periodontal. Existe suficiente evidencia que
indica que esta cubierta lingual contribuye a
la presencia de mal olor oral ya que los
microorganismos que están presentes tienen
la capacidad de producir CSV mediante la
putrefacción de aminoácidos, péptidos y
proteínas que contienen azufre. Se ha
establecido que esta cubierta blanquecina es
mayor en los pacientes con periodontitis, en
comparación con los pacientes sanos o que
padecen sólo de gingivitis.
El grado de lengua saburral ha sido clasificado
usando diferentes índices, así se ha propuesto
cuantificar el grosor de la capa de saburra
teniendo en cuenta la facilidad con que
permite ver el color rosado normal de la
mucosa. De acuerdo a este criterio existen
formas leves, moderadas y severas. Una forma
objetiva de determinar el grado de la lengua
saburral es midiendo el peso seco de muestras
recolectadas por raspado del dorso de la
lengua, pero este método no es práctico.
Winkel, ha propuesto un índice para evaluar
la presencia de saburra, utilizando los
siguientes criterios: 0 cuando no hay presencia
de saburra; 1 cuando hay un capa fina
determinada por la visualización del color
rosado a través de la cubierta de saburra; 2
cuando no se puede identificar el color rosado
a través de la cubierta de saburra. El índice de
Winkel es útil como método objetivo de medir
el grosor de la capa de saburra y además sirve
para determinar los resultados de los tratamientos.
El desarrollo de una microbiota predominantemente
anaeróbica asociada con una
lengua saburral ha sido considerada ideal para
producir compuestos que generan mal olor y
por lo tanto diferentes autores han tratado
de establecer una relación entre las
características de la superficie dorsal de la
lengua y la severidad de la halitosis. Así,
cuando se compara lenguas con fisuras
profundas con lenguas que no tienen fisuras,
se encuentra que las primeras tienen dos veces
más el total de cuentas de bacterias y además
los niveles de mal olor en la lengua y en la
boca son mayores.
Tonzetich y colaboradores han reportado que
la remoción de la capa de saburra de la lengua
reduce la producción de CSV. Por otro lado,
cuando se analizan muestras de mal aliento
después que las personas han recibido
raspados de la lengua, cepillado de dientes o
enjuagues bucales con agua, se encuentra que
la reducción de CSV ocurre en todos los casos,
pero la duración de la reducción de estos
compuestos es mayor cuando el sujeto ha
recibido sólo raspados del dorso de la lengua.
En 1997 Waller, realizó un estudio en cuatro
sujetos sanos que no presentaban halitosis con
la finalidad de localizar la región de la boca
donde se producían los CSV, para ello
colocaron 2ml de una solución de cisteína en
la región sublingual, en el surco bucal y en el
dorso de la lengua. Los resultados indicaron
que el dorso de la lengua presentaba valores
más altos de CSV en los cuatro sujetos.
Papel de la saliva
La saliva es un fluido corporal indispensable
para mantener la boca en condiciones
saludables, sus principales componentes son
glucoproteínas que dan a la saliva su carácter
viscoso; entre sus funciones destacan: inicia
la digestión de los alimentos por su contenido
de ptialina, lubrica el bolo alimenticio, ayuda
a la digestión y deglución, facilita la dicción y
contribuye a mantener el equilibrio ecológico
y la integridad de los tejidos dentales y de la
mucosa. La saliva tiene una acción mecánica
en la eliminación de las bacterias de la boca
al transportarlas al estómago donde la
mayoría son muertas y digeridas por el jugo
gástrico. Por otro lado, el examen microscópico
de los frotis de saliva muestra la
presencia de leucocitos fagocíticos con
bacterias dentro de su citoplasma. En la saliva
también existen opsoninas que son inmunoglobulinas
que al adherirse a las bacterias
facilitan su fagocitosis por los leucocitos. Si
bien la saliva restringe el crecimiento bacteriano
sobre ciertas superficies de la boca, su
acción no es efectiva sobre las bacterias que
están en la hendidura gingival o en grietas o
fisuras del dorso de la lengua.
La saliva contiene otras sustancias químicas
que ejercen acción antibacteriana directa; la
lisozima o muramidasa es una enzima que
rompe ciertos enlaces presentes en las paredes
de algunas bacterias conduciendo a su muerte
y desintegración. La saliva y el fluido gingival
tienen concentraciones más altas de lisozima
que el plasma, por otro lado la efectividad de
la lisozima en la saliva se reduce por la
presencia de mucina. Es importante señalar
que no todas las bacterias de la boca pueden
ser destruidas por la lisozima. Otros factores
antimicrobianos presentes en la saliva son
lactoferrina, lactoperoxidasa e inmunoglobulinas.
La concentración de inmunoglobulinas,
principalmente IgA en la saliva es
aproximadamente de 1 a 3 % de la del plasma
y no contiene complemento. El fluido gingival
aporta a la saliva IgG, IgA, IgM y complemento.
Por lo expuesto, un déficit en la
producción de saliva va a ocasionar halitosis
al favorecer el estancamiento de los alimentos
y de microorganismos los cuales van a
proliferar por la falta de agentes antimicrobianos
que normalmente existen en la saliva,
por consiguiente todos los casos de xerostomía
estarán acompañados por algún grado
de halitosis.
Como se sabe la xerostomía es un síntoma
que se manifiesta por sequedad bucal, expresa
disfunción de las glándulas salivales y por sí
misma no constituye una entidad nosológica
diferenciada; puede deberse a una destrucción
de parénquima glandular o a una falta de
estimulación de la secreción salival. La xerostomía
dependiente de la destrucción del
parénquima glandular se observa en los casos
de radiaciones de las zonas anatómicas donde
están ubicadas las glándulas salivales y en el
síndrome de Sjögren. La actividad de la
glándulas salivales está regulada por el sistema
nervioso vegetativo y poseen receptores
colinérgicos muscarínicos, por lo tanto los
fármacos con acción anticolinérgica o que
produzcan bloqueo de estos receptores
causarán una disminución de la saliva.
Aproximadamente 400 fármacos poseen la
capacidad de reducir la cantidad de secreción
de saliva, los cuales son utilizados en el tratamiento
de una amplia variedad de enfermedades
sistémicas, entre estos se han identificado:
anoréxicos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos,
anticonvulsivantes, antihistamínicos,
antidepresivos, antiespasmódicos,
diuréticos, hipotensores, hipnóticos, relajantes
musculares, narcóticos, tranquilizantes y
simpaticomiméticos.
Una disminución en el flujo salival definitivamente
favorece el desarrollo de cuadros de
periodontitis y de esta forma la xerostomía
contribuye a cuadros de halitosis. Por otro
lado, la halitosis está indirectamente relacionada
con la falta de movimientos de la boca,
ya que estos influyen en el flujo salival al estimular
mecánicamente la secreción de las
glándulas, de esta manera los pacientes con
enfermedades debilitantes que no hablan, que
no pueden alimentarse por sí mismos, van a
tener menor cantidad de saliva. Al no existir
una adecuada cantidad de este fluido, las
proteínas y carbohidratos serán mejor metabolizados
por las bacterias y en ausencia de
inmunoglobulinas salivales la adherencia de
los microorganismos sobre las superficies de
los tejidos bucales se verá favorecida conduciendo
a la generación de biopelículas cargadas
de bacterias que iniciarán procesos de
putrefacción con la producción de CSV, los
cuales no podrán ser disueltos, concentrándose
en la boca para luego evaporarse y
producir el mal aliento.
HALITOSIS DE ORIGEN EXTRAORAL
Existe un grupo pequeño de pacientes cuyo
mal aliento se relaciona con la presencia en la
saliva de metabolitos, resultado de procesos
y funciones corporales no orales. Los pacientes
diabéticos pueden manifestar un olor a
cetona, igualmente este mismo olor puede
percibirse en los anoréxicos y en personas que
están sometidos a dieta. Los pacientes con
problemas renales avanzados pueden
manifestar un olor característico a orina el cual
es el resultado de la presencia de uremia.
También es posible que los pacientes que
padecen de trastornos hepáticos y biliares
tengan un olor desagradable definido como
olor ratonil. Algunos clínicos han señalado que
la leucemia y otros trastornos sanguíneos
también producen en los pacientes olores
desagradables, pero esto no ha sido bien
documentado.
Alteraciones gástricas
Mucha gente cree que el mal olor proviene
del estómago y no de la boca y esto es
acentuado por avisos comerciales que ofrecen
eliminar el mal olor tratando problemas
estomacales. Los casos raros de mal olor originado
en el estómago indican un problema
de salud que puede ser resultado de la
presencia de una fístula entre el estómago y
el intestino o un reflujo gástrico lo suficientemente
severo para llevar el contenido del
estómago hacia el esófago. En estos casos el
esófago funciona como un elemento que
almacena gases o materia pútrida a partir del
cual se produce el mal aliento. La presencia
de olor a ajo después de que se ha ingerido
este alimento puede ser el resultado de olores
que se han generado por la digestión de esta
sustancia en el estómago, pero también es
importante considerar la posibilidad de que
parte de este alimento se haya retenido entre
los dientes.
Algunos investigadores han sugerido también
una relación entre Helicobacter pylori, bacteria
implicada en las úlceras estomacales y el olor
del aliento. Existen escasos estudios donde se
ha podido observar una correlación entre la
eliminación del Helicobacter pylori y la
desaparición de la halitosis. Sin embargo, es
necesario señalar, que la relación entre esta
bacteria y la halitosis no está totalmente
aclarada ya que si bien en algunos pacientes
el mal aliento desaparece después de haber
eliminado el Helicobacter pylori, la causa puede
ser atribuida a que los antibióticos utilizados
para eliminar esta bacteria también han
eliminado componentes de la microflora de
la boca.
Otras causas no orales de la halitosis incluyen,
la tuberculosis, los carcinomas bronquiales y
hasta simples faringitis. Ciertos cambios
hormonales que ocurren durante la ovulación,
menstruación, embarazo y menopausia también
se han indicado como factores causantes
de mal olor.
La causa extraoral más común del mal aliento
se ubica en la nariz, correspondiéndole a esta
zona entre el 5 al 10% de los casos. El mal
olor nasal puede ser resultado de sinusitis o
de alteraciones que impiden el flujo normal
del moco nasal. No es raro que los niños introduzcan
elementos extraños dentro de su nariz
y que no los puedan remover, permaneciendo
estos elementos durantes semanas o meses
dentro de las fosas nasales, generando reacciones
inflamatorias crónicas con secreciones
que producen mal olor; por ello en niños en
los cuales los padres perciban halitosis, el
examen oral debe ser complementado con
un examen otorrinolaringológico. Además se
ha estimado que el 3% de casos de halitosis
se debe a la presencia de amígdalas necróticas.
El mal aliento matutino, erróneamente considerado
de origen extraoral, se debe a la actividad
de los microorganismos orales sobre
células epiteliales descamadas y restos de
alimentos que han permanecido en la boca
durante toda la noche, por lo tanto su origen
es intraoral.
HALITOSIS DE ORIGEN CONGÉNITO:
SÍNDROME DE OLOR A PESCADO
Existe una enfermedad metabólica muy rara,
denominada trimetilaminuria cuya característica
principal es que los enfermos despiden
un fuerte olor a pescado. Esta enfermedad ha
sido también descrita como síndrome de olor
a pescado. La trimetilaminuria se puede
heredar como un rasgo genético autosómico
dominante. El gen que regula la expresión de
la proteína que causa esta enfermedad está
localizado en el brazo largo del cromosoma 1.
También puede ser una enfermedad adquirida
de forma secundaria al tratamiento con
grandes dosis de L-carnitina. La trimetilamina
se produce en condiciones normales en el
intestino por desdoblamiento del óxido de
trimetilamina y de la colina de la dieta, por las
bacterias. Las principales fuentes de la dieta
en cuanto a colina son los huevos y el hígado,
y de óxido de trimetilamina es el pescado. La
trimetilamina formada, se oxida en el hígado
por la acción de la enzima trimetilamina
oxidasa.
El óxido de trimetilamina, carece de olor y se
elimina por la orina. El déficit de la enzima
trimetilamina oxidasa conduce a que se produzcan
grandes cantidades de trimetilamina
que se eliminan por la orina, sudor, respiración
y por las secreciones vaginales. La trimetilamina
es una amina volátil que despide un
fuerte olor repugnante a pescado descompuesto.
La restricción en la dieta de alimentos
como pescado, hígado, huevos y otros alimentos
que son fuentes de colina, como nueces
y cereales, disminuyen el olor a pescado
de forma importante. El desconocimiento de
esta alteración puede conducir a que en forma
equivocada el paciente sea referido para
psicoterapia ya que los que padecen de este
síndrome pueden tener importantes alteraciones
psíquicas y de conducta social como consecuencia
del mal olor que despiden.
DIAGNÓSTICO Y MEDIDA DEL MAL ALIENTO
Como se puede deducir el diagnóstico de la
halitosis es muy simple y se establece cuando
una persona percibe un olor ofensivo, desagradable,
de diferente magnitud que emana
de la boca de una persona al momento de
hablar o simplemente cuando ésta abre la
boca por diferentes razones. No se sabe por
qué algunas personas tienen una alta sensibilidad
para identificar mal aliento en sus
amigos y no notar su propio mal olor. Se ha
postulado que esto se debe a que la gente
expele el aire horizontalmente y sólo cuando
el aliento se dirige verticalmente hacia la nariz
existe la posibilidad de percibirlo. Independientemente
de esta razón, es muy difícil para
cualquier persona saber si tiene o no mal
aliento al menos que alguien se lo diga y esta
es una situación bastante incómoda y difícil.
Es interesante señalar que existen personas
que invierten mucho dinero en la compra de
productos que refrescan y mejoran el aliento
ya que tienen un infundado temor de producir
mal aliento, que los conduce a desarrollar
cuadros de halitofobia aun cuando no emiten
olores desagradable de sus bocas, estos
cuadros de pseudohalitosis o mal aliento imaginario,
en algunos casos son muy difíciles de
manejar, de allí que sea muy importante
contar con métodos objetivos para diagnosticar
y medir el mal olor bucal. La medida del
mal olor bucal no es un procedimiento simple
debido a que existen muchos factores implicados,
que incluyen la complejidad de los
gases que se producen, dificultades para obtener
las muestras, variaciones temporales del
olor, dificultades para obtener poblaciones
adecuadas y la falta de estandarización para
medir el mal olor.
Si bien no existe una forma precisa y rápida
que permita medir en forma objetiva la
halitosis, los métodos más utilizados de
evaluación son el test organoléptico y el uso
de monitores de sulfuro. El término organoléptico
se define como la habilidad para
percibir un estímulo sensorial, en este caso la
sensación de oler. Para la evaluación organoléptica
de la halitosis se usa la propia nariz
que huele y determina la intensidad del olor
emanado. El otro método que se considera
más objetivo, mide la presencia de compuestos
volátiles con la ayuda de un monitor
industrial para sulfuro de hidrógeno denominado
Halímetro®.
a. Medida subjetiva del mal olor: el método
más simple y más común para medir el mal
olor es el organoléptico o “hedónico”, que
simula una situación diaria en la cual se
detecta el mal aliento. Este método es
empírico y trae muchos problemas, aún
cuando existen personas que puedan hacer
el papel de jueces. La evaluación olfatoria
del olor es un ejemplo de una medida
psico-física similar a las medidas de las
sensaciones del dolor y del gusto, en donde
los parámetros son difíciles de cuantificar.
La intensidad del mal olor oral obtenido
mediante jueces es usualmente medida en
una escala que tiene tres o más niveles, por
ejemplo: no olor, olor débil, olor moderado
y olor severo; otros sistemas utilizan escalas
de 0 a 5. Debido a que las evaluaciones
organolépticas son subjetivas, el juez examinador
necesita estar calibrado y debe
evitar tomar café, té, jugos, fumar y usar
cosméticos previos a la realización de la
prueba. El otro gran problema con la evaluación
organoléptica es que resulta ser un
procedimiento incómodo, tanto para el
juez como para el sujeto a ser evaluado.
b. Medida instrumental del mal olor:
Tonzetich y asociados han desarrollado un
análisis instrumental del mal olor usando
cromatografía de gases para medir los niveles
de CSV. Este método ha sido empleado
para demostrar la reducción del mal olor
después del uso de enjuagues bucales y
para determinar la eficiencia de las técnicas
bucales de higiene oral. La medición por
cromatografía de gases de muestras de mal
olor tiene varias ventajas comparadas con
las medidas organolépticas, éstas incluyen:
1) separación y medida cuantitativa de los
gases individuales, y 2) capacidad para
medir concentraciones extremadamente
bajas de gases. Las principales desventajas
de estos instrumentos son: a) costo relativamente
alto, b) requiere personal calificado,
c) aparatos incómodos para transportarlos
hacia ambientes clínicos y d) tiempo requerido
para la detección y medida de las
muestras.
Recientemente se están utilizando monitores
industriales de sulfuro para medir los
gases asociados con el mal olor, los cuales
analizan el contenido de sulfuro total del
aliento. Si bien estos monitores son compactos,
portátiles, no son caros y son fáciles
de usar, sus principales desventajas son: 1)
no permiten distinguir entre los diferentes
tipos de compuestos sulfurados, 2) la medida
no puede ser hecha en presencia de
altos niveles de etanol o de aceites esenciales,
por lo tanto no es aplicable cuan
han utilizado enjuagues bucales hasta que
estos se hayan disipado totalmente y 3) el
instrumento puede perder sensibilidad con
el tiempo, necesitando recalibraciones
periódicas. Por ejemplo, el Halímetro®
(Interscan Corporation, Chatsworth, Calif),
tiene una alta sensibilidad para sulfuro de
hidrógeno pero baja sensibilidad para el
metilmercaptano. Existen estudios que han
demostrado una correlación altamente
significativa entre las medidas obtenidas
por medio del monitor y los resultados de
las pruebas organolépticas. Sin embargo,
es importante resaltar que las medidas
utilizando un monitor son más reproducibles
que las que se obtienen por pruebas
organolépticas y son más sensibles para
medir la reducción del mal olor cuando se
utilizan enjuagues bucales. El uso de monitores
de sulfuro alcanzan gran importancia
cuando se desea demostrar cuantitativamente
a los pacientes los cambios que
ocurren durante el tratamiento, también
es importante su uso en pacientes que
sufren de halitofobia o seudohalitosis.
Se debe tener en cuenta que los métodos
descritos miden todo el olor de la boca,
existiendo siempre la posibilidad que el
origen del mal olor esté localizado, por
ejemplo, en una zona del dorso de la lengua
o en un bolsillo periodontal específico.
Para localizar puntos específicos del mal
olor por métodos organolépticos, se puede
utilizar hilo dental pasado entre los espacios
interdentales, torundas de algodón frotadas
en bolsas periodontales, cavidades
cariosas o frotándolas sobre el dorso de la
lengua, o removiendo con pequeñas curetas
material detectado entre espacios
interdentales, aparatos protésicos fijos y
también aparatos ortodóncicos.
TRATAMIENTO DE LA HALITOSIS
El primer paso en el tratamiento de la halitosis
es determinar si esta condición es de origen
intraoral o extraoral. Como se ha señalado,
existen varias alteraciones sistémicas y de las
estructuras anatómicas adyacentes a la boca
que pueden dar origen a la halitosis, pero el
número de casos atribuido a estos factores
sólo se ha estimado en un 10%, en cambio el
90% restante de casos se originan en la boca.
Partiendo del concepto que el mal olor
originado en la cavidad oral, se debe a la
degradación metabólica de un substrato
proteináceo a gases malolientes por ciertos
microorganismos de la boca, el mal aliento
puede ser reducido o eliminado mediante los
siguientes procedimientos: 1. Reducción de
la carga bacteriana, 2. Reducción de los
nutrientes disponibles para las bacterias, 3.
Conversión de CVS a no volátiles y 4.Enmascarando
el mal olor.
REDUCCIÓN DE LA CARGA TOTAL DE MICROORGANISMOS
Y DE NUTRIENTES EN
LA BOCA
a. Procedimiento mecánico: La limpieza
mecánica del dorso de la lengua, de los
espacios interdentales, de las cavidades
cariosas profundas los dientes, los destartrajes
supra e infragingival y alisado radicular
producen una reducción significativa
de la halitosis al eliminar la acumulación
de bacterias de estas zonas.
La limpieza del dorso de la lengua puede
realizarse utilizando un cepillo dental
normal, mejor si es de tamaño pediátrico,
que se designa exclusivamente para ser
usado en la lengua. En algunos países existen
cepillos linguales especiales para este
fin. La limpieza debe comenzar por la parte
más posterior que sea posible, evitando
producir el reflejo nauseoso y daño a los
tejidos blandos; sólo la práctica conducirá
a que cada persona encuentre por sí misma
la forma más apropiada de limpiar su lengua.
Cuando el paciente tiene lengua saburral
debe recibir las indicaciones pertinentes
para que el raspado diario de su lengua conduzca
a la recuperación del color rosado
blanquecino normal que tiene este órgano.
La limpieza de los espacios interdentales
utilizando hilo dental y el cepillado de los
dientes son medios mecánicos de higiene
oral que remueven partículas alimenticios
y microorganismos responsables de la putrefacción.
En los casos de periodontitis, el
tratamiento convencional produce efectos
benéficos sobre la halitosis al eliminar los
compuestos volátiles y las bacterias que los
han producido.
b. Procedimiento químico: el uso de enjuagues
bucales es una práctica común entre
los pacientes que sufren de mal olor bucal.
Los ingredientes activos son generalmente
agentes antimicrobianos que tiene un
efecto reductor temporal sobre el número
total de microorganismos de la boca. A
continuación se presentarán las sustancias
químicas que son componentes de los
enjuagues bucales.
• Clorhexidina: Se considera a esta sustancia
como el agente antiplaca y antigingivitis
más efectivo, actúa por atracción
electrostática entre este agente antiséptico
catiónico y las áreas aniónicas de las
paredes de las bacterias, conduciendo a
su muerte. Debido a su marcado efecto
antibacteriano y alta substantividad
sobre los tejidos de la boca, la clorhexidina
produce una reducción significativa
de los niveles de CSV. Los enjuagues de
clorhexidina al 0,2% reducen hasta en
un 43% los CSV y los valores organolépticos
del mal olor disminuyen hasta en
50%. También se ha reportado que el
cepillado de los dientes y de la lengua
en combinación con enjuagues de gluconato
de clorhexidina al 0,12% durante
una semana, son suficientes para reducir
significativamente los niveles de CSV
presentes en los olores de la boca y de la
lengua. Del mismo modo, la halitosis
matinal se reduce hasta el 90% cuando
se usan enjuagues de clorhexidina. La
eficacia de los colutorios de clorhexidina
contra la halitosis puede incrementarse
añadiéndole un cation de zinc. Este efecto
es el resultado de la unión del azufre
con ely microorganismos responsables de la putrefacción.
En los casos de periodontitis, el
tratamiento convencional produce efectos
benéficos sobre la halitosis al eliminar los
compuestos volátiles y las bacterias que los
han producido.
b. Procedimiento químico: el uso de enjuagues
bucales es una práctica común entre
los pacientes que sufren de mal olor bucal.
Los ingredientes activos son generalmente
agentes antimicrobianos que tiene un
efecto reductor temporal sobre el número
total de microorganismos de la boca. A
continuación se presentarán las sustancias
químicas que son componentes de los
enjuagues bucales.
• Clorhexidina: Se considera a esta sustancia
como el agente antiplaca y antigingivitis
más efectivo, actúa por atracción
electrostática entre este agente antiséptico
catiónico y las áreas aniónicas de las
paredes de las bacterias, conduciendo a
su muerte. Debido a su marcado efecto
antibacteriano y alta substantividad
sobre los tejidos de la boca, la clorhexidina
produce una reducción significativa
de los niveles de CSV. Los enjuagues de
clorhexidina al 0,2% reducen hasta en
un 43% los CSV y los valores organolépticos
del mal olor disminuyen hasta en
50%. También se ha reportado que el
cepillado de los dientes y de la lengua
en combinación con enjuagues de gluconato
de clorhexidina al 0,12% durante
una semana, son suficientes para reducir
significativamente los niveles de CSV
presentes en los olores de la boca y de la
lengua. Del mismo modo, la halitosis
matinal se reduce hasta el 90% cuando
se usan enjuagues de clorhexidina. La
eficacia de los colutorios de clorhexidina
contra la halitosis puede incrementarse
añadiéndole un cation de zinc. Este efecto
es el resultado de la unión del azufre
con el zinc.
• Si bien la clorhexidina es efectiva en el
control del mal olor, se debe tener en
cuenta que tiene los siguientes efectos
colaterales: 1. Produce coloración marrón
de la película que cubre los dientes y la
lengua 2. Produce alteraciones en el
gusto, 3. Aumenta la descamación de la
mucosa oral y 4. Aumenta la formación
de cálculos. Por lo expuesto se debe tener
cuidado con la prescripción de clorhexidina
para el control de la halitosis, recomendándose
su uso continuado únicamente
durante 7 a 10 días.
• Fluoruro de amina y fluoruro de
estaño: Se sabe que el fluoruro de amina
(AmF) y el fluoruro de estaño (SnF2 )
tienen efecto antibacteriano, pero su
impacto sobre el mal olor no está establecido.
• Aceites esenciales: Está demostrado que
los colutorios a base de aceites esenciales
tales como timol, eucaliptol y mentol
tienen efectos antimicrobianos. Los estudios
comparativos entre Listerine, el cual
contiene estos aceites y otros enjuagues
placebo han demostrado que el Listerine
reduce el mal olor, los niveles de bacterias
odorigénicas y en forma considerable,
la cantidad de bacterias de los espacios
interproximales y subgingivales que
son generadoras de mal olor, por lo cual
este tipo de colutorio es muy eficaz para
reducir todos los determinantes de la
halitosis de origen bucal.
• Dióxido de cloro: El dióxido de cloro
(ClO2) es un agente oxidante que puede
eliminar el mal aliento por oxidación del
sulfuro de hidrógeno, del metilmercaptano
y los aminoácidos metionina y cisterna;
sin embargo, se desconoce la dosis
y la frecuencia con que deben usarse los
enjuagatorios que contiene esta sustancia.
• Colutorios que contienen agua-aceite
y CPC: Se ha demostrado que enjuagues
bucales que contienen aceite, agua y
clorhexidina, cetilpiridinium y cloro (CPC)
producen una reducción del mal olor que
puede durar un día. La eficacia de este
tipo de enjuagues bucales se piensa que
se debe a la adhesión de una alta proporción
de microorganismos orales a las gotas
de aceite y esta adhesión se incremen29
Halitosis - Dr. Wilson Delgado Azañero
ta por la presencia de CPC. Este tipo de
fórmula combinada produce reducciones
del mal olor semejantes al que tiene la
clorhexidina y es superior al Listerine.
Parece que los enjuagatorios en cuya fórmula
existen aceite- agua y CPC son los
que prometen mejor control del mal olor
bucal.
• Triclosán: El triclosán es un agente antibacteriano
de amplio espectro que ha
demostrado efectividad contra muchas
bacterias de la boca, tiene además la
ventaja de ser compatible con otros compuestos
que se usan comúnmente para
la higiene oral. Se ha demostrado que
enjuagues bucales conteniendo 0,15%
de triclosán y 0,84% de zinc producen
una reducción prolongada del mal olor
superior a los enjuagues bucales de Listerine.
• Peróxido de hidrógeno: Los enjuagatorios
con peróxido de hidrógeno al 3%
producen una reducción notable de gas
de azufre que se mantiene hasta por 8
horas.
• Tabletas oxidantes: Disolver en la boca
tabletas con propiedades oxidantes reducen
el mal olor del dorso de la lengua,
el efecto anti-maloliente se ha atribuido
a la actividad del ácido dehidroascórbico
que se genera por oxidación del ascorbato
que se encuentra en las tabletas.
CONVERSIÓN DE CVS A COMPUESTOS NO
VOLÁTILES
• Soluciones de sales metálicas: Varios
metales que tienen afinidad por el azufre
poseen una actividad anti CSV. El ión Zn++
es relativamente no tóxico y no acumulativo
y no produce decoloración de los tejidos
dentales, por ello este ión ha sido uno de
los ingredientes más estudiados para el
control del mal olor bucal. Se ha reportado
que enjuagues bucales que contienen
cloruro de zinc reducen notablemente los
niveles de CSV y las cifras de la prueba
organoléptica. La eficacia de estos enjuagues
de zinc está relacionada con la transformación
de CSV a compuestos no volátiles y
no odoríferos.
• Halita: es un nuevo enjuague bucal que
contiene 0,05% de clorhexidina, 0,05% de
CPC y 0,14 de lactato de zinc, esta fórmula
es mucho más eficaz solamente clorhexidina
al 0,2% para reducir los niveles de CSV y las
cifras de las pruebas organolépticas. La
eficacia de la Halita se ha atribuido a la
presencia de zinc.
• Pastas dentales: los dentífricos que contienen
bicarbonato de sodio reducen hasta
44% los niveles de CSV después de 3 horas
del cepillado dental, comparado con 31%
de reducción que se logra con el uso de
dentífricos fluorados. Los dentífricos que
contienen 20% o más de bicarbonato de
sodio tienen un efecto reducidor de mal olor
que dura hasta 3 horas. El mecanismo por
el cual el bicarbonato de sodio inhibe el mal
olor probablemente está relacionado con su
efecto bactericida y la capacidad de transformar
los CSV a un estado no volátil.
• Parece ser que las pastas que contienen fluoruro
de estaño también reducen el mal olor
bucal hasta por 8 horas. Las pastas dentales
con citrato de zinc y triclosán aplicadas en
el dorso de la lengua controlan el mal olor
matutino hasta por 4 horas. Los estudios
clínicos indican una reducción de 41% en
los niveles de CSV después de haber usado
durante 7 días un dentífrico que contiene
triclosán y un copolímero.
• Gomas de mascar: Las gomas de mascar
que contienen agentes antibacterianos
como flúor o clorhexidina, tienen dos
efectos benéficos: uno de tipo mecánico al
friccionar los dientes y otro de tipo químico
por la presencia de estas sustancias. También
se ha investigado los efectos benéficos
de gomas de mascar que contienen extractos
de té deodorizantes (epigalocatechin),
pero los resultados para el control del mal
aliento bucal no son concluyentes. Las gomas
de mascar que contienen 2 mg de
acetato de zinc cuando se dejan en la boca
por 5 minutos, producen una inmediata
reducción de los niveles de CSV, pero no se
conoce el tiempo que permanece este
efecto.
• Agentes disimuladores del mal olor: Los
enjuagues bucales, aerosoles o gomas de
mascar que contienen menta o agentes deodorizantes,
tienen un efecto enmascarador
de la halitosis, pero actúan sólo por un corto
periodo de tiempo y no están dirigidos a
eliminar el real agente etiológico del mal
aliento.
En conclusión, los pacientes deben ser adecuadamente
informados acerca de los reales
efectos que tienen los diferentes productos
ofrecidos en el mercado para controlar la
halitosis y es de gran importancia que entiendan
que el tratamiento efectivo consiste en
eliminar las bacterias a través de una higiene
oral adecuada, donde el cepillado de los dientes
y el uso de seda dental son los elementos
fundamentales. La eliminación de los nutrientes
que usan las bacterias que producen CSV
están representados por restos alimenticios y
células epiteliales descamadas. En consecuencia,
el cepillado diario de la lengua es otro
factor a considerar. También deben tenerse
en cuenta los siguientes aspectos de carácter
nutritivo: dieta que no contenga alto contenido
de azúcares, ni de grasas, evitar alimentos
que provoquen mal olor bucal como el ajo y
la cebolla y beber 2 litros de agua al día. Finalmente,
es muy importante aconsejar al paciente
que acuda periódicamente a su dentista
a fin de recibir tratamientos preventivos y
especializados que le permitan mantener una
buena salud oral.
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