La bioética en la práctica clínica: dilemas y conflictos cotidianos Alberto Lifshitz

El médico clínico es, fundamentalmente, un tomador de decisiones y su calidad profesional se puede estimar en función de su capacidad de elegir buenas opciones en el momento oportuno. Las decisiones tienen, al menos, una dimensión técnica y otra ética, si bien ésta última se suele soslayar o asumir de manera automática, sin la reflexión correspondiente; y es que no se han creado los debidos espacios para meditar sobre los componentes éticos de las decisiones cotidianas, a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, con los elementos técnicos del diagnóstico y el tratamiento.
La ética clínica contemporánea no consiste tan sólo en respetar los códigos, reglas, juramentos y declaraciones convencionales. La ética médica ha sufrido una profunda transformación en las últimas décadas en respuesta a las nuevas condiciones sociales; pero sobre todo como consecuencia del movimiento de la bioética que ha propiciado que el cuerpo de conocimientos de la ética clínica se someta a una revisión completa mediante el cuestionamiento, la disquisición filosófica y la investigación. La velocidad del avance científico y tecnológico no ha corrido paralela con el avance normativo y ético, de tal modo que los médicos contemporáneos frecuentemente enfrentamos situaciones inéditas, que no tienen precedentes escritos o convenidos, y ello ha planteado la necesidad de una ética que sea racional y lógica, flexible, prospectiva, transparente y secular. Las aspiraciones de la sociedad de hoy en día no siempre corresponden con los valores ancestrales de la profesión médica y, por ejemplo, se incentiva más el empleo excesivo de los recursos tecnológicos que la dedicación al cuidado de los pacientes. La actividad clínica cotidiana enfrenta al médico a conflictos y dilemas éticos inesperados. Para propósitos de este escrito se considera dilema cuando las proposiciones entre las que hay que elegir tienen un valor similar y competitivo, mientras que en un conflicto las proposiciones tienen valores diferentes, una relacionada con el interés primario y la otra con el secundario. Estos dilemas y conflictos se plantean durante toda la vida profesional del médico y aún antes.
ALGUNOS CONFLICTOS DEL ESTUDIANTE DE MEDICINA
 El médico enfrenta la necesidad de hacer reflexiones éticas desde su etapa formativa, si bien tampoco aquí se han creado los espacios para su análisis. El cuadro 21.1 muestra algunas de las preguntas que podrían hacerse los estudiantes de medicina relacionadas con conflictos éticos. Por ejemplo, revelar al paciente la condición de estudiante tiene el valor incuestionable de la honestidad y la desventaja práctica de que el paciente no va a depositar su confianza en quien reconoce como un aprendiz. Se corre el riesgo de que el paciente se niegue, con todo derecho, a ser atendido por un estudiante y en muchos países la enseñanza de la medicina ha tenido que recurrir a pacientes estandarizados, simuladores y maniquíes, en virtud de la negativa de los enfermos a participar en la formación de los futuros médicos. La buena disposición de los alumnos para colaborar en la atención médica los lleva a veces a cometer errores o indiscreciones cuando ofrecen información al paciente o a sus familiares, máxime cuando ésta no coincide con la que proporciona el médico tratante. La prudencia y las normas de las unidades de atención médica aconsejan que sea sólo el médico responsable del caso el que informe al paciente o a la familia, para evitar interpretaciones que pudieran parecer contradictorias. Por fortuna cada vez se tiene más conciencia de respetar al paciente como persona y hoy en día no sólo se les explican los procedimientos a los que van a ser sometidos sino que se les pide su autorización. En lo que continúa debatiéndose es en la necesidad de solicitar la autorización del paciente para que los estudiantes consulten su expediente. Existe la idea (errónea) de que el contenido del expediente le pertenece al hospital, cuando en realidad éste es sólo un custodio de la información que proporcionó el enfermo, confiado en que se manejaría de manera confidencial; la información le pertenece al paciente y el hospital sólo es propietario acaso del papel en el que está escrita. Esto implica que los estudiantes de medicina, efectivamente, tendrían que recabar la autorización del paciente para consultar los datos consignados en el expediente clínico. Uno de los conflictos más comunes es el que tiene que ver con la realización de procedimientos en los pacientes por parte de los estudiantes. Es verdad que antes de intentarlos los alumnos tienen que demostrar que conocen a fondo la teoría, la técnica y las complicaciones y riesgos, que deben ser supervisados por un experto y, siempre que sea posible, tener una práctica análoga previa. No obstante, tarde o temprano, el estudiante tiene que enfrentar la realización del procedimiento en un paciente real; ello plantea el conflicto entre el derecho que tiene el paciente a que sea el experto quien lo realice y la necesidad de los estudiantes de aprender a hacerlo. En la organización de los servicios clínicos se identifica una jerarquía que casi no permite disensión. Los antecedentes castrenses de muchos servicios hospitalarios se muestran en el comportamiento de los médicos de distintas categorías. Esto ha propiciado que la mayor virtud sea la obediencia y que cuando un subordinado no esté de acuerdo con alguna decisión deba acatarla sin discusión. Pero, considerando que nadie es infalible, se convierte en una responsabilidad ética expresar el desacuerdo, aunque las actitudes de los adscritos y jefes de servicio no sean propicias para ello. Se entiende, desde luego, que en situaciones de urgencia se debe acatar la disposición del responsable del caso pero, fuera de ello, la discusión y la argumentación puede ser saludable, tanto para el progreso profesional personal de los involucrados pero, sobre todo, para el paciente. La búsqueda de la eficiencia suele propiciar que se abandone al enfermo terminal por atender a los recuperables, considerando que el tiempo del médico es un recurso finito que se tiene que racionar. Sin embargo, si se parte del principio de la obligación de atender las necesidades de cada paciente, las del terminal son, acaso, que se le acompañe, que se le permita la presencia de sus familiares o la entrada del notario. En ningún caso se justifica el abandono. Todos hemos aprendido en los cadáveres; una de sus aportaciones ha sido la de ayudar a formar a los médicos. Pero ello no implica que no sea necesario hacerlo con respeto y recabando las autorizaciones correspondientes. El aprendizaje de la medicina supone no sólo la adquisición de conocimientos sino, particularmente, de habilidades, destrezas y actitudes. La identificación de los sonidos auscultatorios, por ejemplo, exige dominar las técnicas de abstracción, es decir, borrar de la percepción todos los ruidos adicionales y concentrarse en lo que se pretende oír. Esta capacidad suele ser difícil de adquirir y mientras el alumno no la adquiera no va a poder alcanzar las habilidades auscultatorias requeridas. Es común, sin embargo, que al principio no se perciba lo que el maestro describe; esto obliga a confesarlo y a perseverar en la práctica. En otras palabras, habría que cultivar la honestidad intelectual de reconocer que aún no se ha aprendido, independientemente de que, bajo nuestros sistemas educativos, ello suele ameritar una sanción académica. El fraude en los exámenes es casi una institución. La habilidad para copiar es un timbre de orgullo, sin reflexionar que los logros sustentados en una conducta fraudulenta no sólo carecen de valor y legitimidad sino que son el principio para una vida profesional corrupta. Sin embargo, cuando se ha interrogado a los alumnos si denunciarían a un compañero que está copiando en los exámenes, casi invariablemente contestan que no, porque jerarquizan el compañerismo por encima de la honestidad, o simplemente porque no quieren enfrentar represalias posteriores por parte del grupo. Algo similar ocurre con los estudiantes que presencian el maltrato a un paciente, la invención de los datos de una historia clínica (por ejemplo, el examen rectal o vaginal omitidos) o algunas otras conductas que se valoran como éticamente incorrectas
.Cuadro 21.1. Algunos conflictos éticos del estudiante de medicina
 • ¿Revelar a los pacientes la condición de estudiante?
 • ¿Proporcionar por su cuenta información al paciente o a los familiares?
• ¿Intentar un procedimiento para el que no se siente suficientemente capaz?
• ¿Realizar procedimientos innecesarios sólo para practicar?
 • ¿Realizar maniobras en los cadáveres sin autorización?
• ¿Ejecutar una orden del profesor o del adscrito con la que no se está de acuerdo?
 • ¿Abandonar al paciente terminal por atender a uno recuperable?
 • ¿Cómo proceder si el paciente se niega a ser atendido por un estudiante?
 • ¿Solicitar autorización a los pacientes para realizar procedimientos o para consultar su expediente? • ¿Qué hacer si no se entiende la explicación del profesor o la del libro, si no se escucha lo que se supone se debe oír en la auscultación? ¿Confesar la ignorancia?
 • ¿Cómo proceder cuando un compañero está copiando en el examen o haciendo algún otro tipo de fraude?
• ¿Qué hacer si uno averigua que el compañero inventó los datos del expediente?
 • ¿Qué hacer si uno atestigua que el compañero trató inadecuadamente a un paciente?
En una encuesta que se hizo a estudiantes de medicina de Philadelphia 89% aceptó haber actuado no éticamente (de acuerdo con sus propios criterios de lo que esto significara) y 61% aceptaron haber presenciado conductas no éticas. En todo caso, y considerando que en el aprendizaje de la ética parece más importante el currículum oculto que el explícito, se percibe una necesidad de propiciar los espacios para el análisis conjunto de las situaciones cotidianas de la práctica clínica y docente relacionadas con la ética, y no sólo de perfeccionar los cursos doctrinarios de ética o bioética. LA ÉTICA Y EL DOCENTE 
Los escenarios de la atención médica son también escenarios educativos en los que el novato está constantemente aprendiendo del experto. No se puede eludir la responsabilidad de servir de modelo y ejemplo y se tiene que reconocer que los expertos tienen una influencia fundamental en la formación técnica y ética de los novatos. La obligación moral de todo médico es compartir sus experiencias; tendría que descalificarse el comportamiento de explotar los remedios secretos y de evitar que otros aprendan para eludir la competencia. El maestro adquiere también un compromiso con el conocimiento. La conducta de algunos profesores que por mantener un prestigio no aceptan que no lo saben todo, que contestan con ligereza las preguntas de los alumnos o que inventan las respuestas tiene una gran trascendencia en el sentido de que se perpetúan las mentiras porque están avaladas por la autoridad del maestro, pero también en la formación moral de los alumnos cuando descubren la incongruencia. El respeto a la dignidad del alumno ha sido muy vulnerado históricamente: se le imponen contenidos que no van de acuerdo con sus intereses y motivaciones; se le asignan tareas que no corresponden con lo comprometido en el programa; se le exhibe cuando comete alguna falta; se divulgan sus calificaciones sin su consentimiento, etcétera. Ciertamente, el maestro tiene un compromiso con la institución educativa al respetar sus políticas y reglamentos, y con la sociedad al no permitir que egrese quien no ha probado contar con las habilidades correspondientes, pero el primer compromiso es con el alumno al propiciar su aprendizaje sin marginarlo si se rezaga.
 EL MÉDICO Y LA INDUSTRIA FARMACÉUTICA
Este es un tema que amerita una revisión mucho más amplia y profunda que la que aquí se podrá hacer. Buena parte de los conflictos cotidianos de la práctica clínica tienen que ver con esta relación. Hoy por hoy, la mayor parte de la educación continua de los médicos es financiada por la industria farmacéutica, casi siempre en defensa de sus propios intereses; de tal modo que se convierte, más que en una actualización, en una modificación de la conducta prescriptiva. Las estrategias publicitarias en favor de sus productos comprenden una amplísima gama de alternativas, casi todas ellas ideadas con un conocimiento muy preciso de las motivaciones, aficiones y debilidades de los médicos, quienes frecuentemente encuentran argumentos académicos o profesionales para justificar sus caídas ante tal seducción. Pero lo cierto es que la medicina y la industria farmacéutica tienen valores diferentes, como se puede ver en el
 cuadro 21.2, y que el médico tendría que anteponer los propios.
Cuadro 21.2. Los valores de la industria farmacéutica y los de la medicina 
 Innovación                                                                         Salud y bienestar
 Propiedad intelectual                                                         Avance científico
 El mercado                                                                        Reducción de riesgos
 Superar a los competidores                                               Valores académicos
 Eficiencia
 El medicamento como mercancía                                      El medicamento como vehículo de salud
INTERESES EN CONFLICTO
 El conflicto de intereses se define como el conjunto de condiciones en que el juicio profesional concerniente a un interés primario tiende a ser indebidamente influido por un interés secundario. El interés primario se relaciona con el deber profesional, con la responsabilidad social y con el compromiso laboral; de manera que el interés primario de los médicos tendría que ser la salud y el bienestar de los pacientes, como el de los investigadores sería la verdad científica y el de los maestros el aprendizaje de los alumnos. Los intereses secundarios, por su parte, no son necesariamente ilegítimos y pueden ser incluso necesarios o deseables; el problema es su peso relativo en las decisiones o el que aparentan tener. Estos intereses secundarios, finalmente valores como los primarios, pueden ser de naturaleza financiera, personal o familiar, política, religiosa o académica. El énfasis en lo financiero no significa necesariamente que sea más importante o pernicioso que otros, sino que es más objetivo e intercambiable; el dinero es más fácil de regular por reglas imparciales y más útil para más propósitos. El médico contemporáneo enfrenta cotidianamente la necesidad de elegir entre el paciente y muchos otros valores teóricamente supeditados. Los que laboran en una institución eligen entre las lealtades a la empresa y la que deben al paciente. Hoy en día este conflicto se plantea muy claro en México: el desabasto y las deficientes condiciones laborales limitan una atención óptima al paciente y el médico frecuentemente tiene que dar la cara en defensa de la institución. Otras lealtades como la que sienten hacia el gremio, la ciencia y la educación también compiten con la responsabilidad primaria.
ALGUNOS DILEMAS
Uno que se plantea muy claro en la práctica diaria es el que opone a la libertad reproductiva con los riesgos de la sobrepoblación. Las políticas sanitarias y demográficas imponen a los médicos obligaciones que atentan marginalmente contra la libertad de los pacientes para procrear. La coexistencia, en una misma sociedad, de teorías éticas teleológicos y deontológicas propicia que se perciban contradicciones en la conducta personal de muchos médicos. A la idea incuestionable de que antes que nada está el paciente, se oponen la selección utilitarista de los pacientes para tener acceso a los recursos escasos o costosos, según su utilidad social o algunos otros criterios; de que la asistencia a actividades académicas justifica abandonar transitoriamente a los enfermos en otras manos porque supone la posibilidad de mejorar y extender la capacidad benefactora a un mayor número de pacientes; de que los estudiantes tienen que tener oportunidades de experiencias significativas en la atención directa de los pacientes y de que la generación de conocimientos resulta muy importante para ofrecer mejores alternativas a los pacientes del futuro, justificando de esta manera los pequeños sacrificios que se imponen a los pacientes y en favor de la educación y la investigación. Las ideas de “calidad de vida” compiten con las del carácter sagrado de la vida al jerarquizar unas vidas sobre otras y hasta al definir un dintel a partir del cual una vida se considera como tal. El concepto de futilidad, tan debatido, se plantea con frecuencia para moderar los ánimos de quienes perseveran en las medidas extraordinarias. Los límites de la vida sólo se han definido por consenso en su extremo final pero difícilmente se alcanzará tal consenso para su principio; esto modula muchas de las acciones de los médicos de hoy en día. La preponderancia de la autonomía sobre la beneficencia o viceversa supone una postura en la que médicos y pacientes titubeamos. En conclusión, la práctica clínica cotidiana es una fuente inagotable de reflexiones éticas en la medida en que tomamos conciencia de ello. Se puede transcurrir en una práctica rutinaria siguiendo obedientemente las reglas, normas, guías y algoritmos, evitando el conflicto, como lo hacen muchos colegas que temen criticar o evaluar su propia actuación, pero tenemos la gran oportunidad de perfeccionar nuestra práctica a partir de una actitud dialéctica que someta a cuestionamiento tanto el conocimiento establecido como el desempeño personal.

Las ciencias de la complejidad en la clínica

La historia del pensamiento médico ha mostrado una intención a favor de la simplificación y el reduccionismo. Para entender los fenómenos se ha recurrido a la artificiosidad de aislarlos de su contexto y buscar los caminos más directos que permitan comprender las interrelaciones. En algún tiempo, especialmente durante el auge de la microbiología, se pensó que la medicina era una disciplina de tres columnas: una que señalaba el nombre de la enfermedad (diagnóstico nosológico), otra que refería al agente etiológico (casi siempre un microbio) y la última que recomendaba el medicamento que destruía al microbio. Hoy está claro que la práctica médica no es tan simple: el diagnóstico nosológico no es más que un artificio, operativo y didáctico; todas las enfermedades son multicausales y cada decisión terapéutica tiene una variedad de alternativas y combinaciones. El paradigma prevaleciente no parece apropiado para explicar muchos fenómenos de la clínica, de la dinámica de las enfermedades, de los desenlaces terapéuticos, de la fisiopatología, de las interacciones durante la comorbilidad, de la evolución de los pacientes. Conviene pues explorar otras alternativas y, sobre todo, intentar aplicar lo que se ha avanzado en la comprensión del mundo complejo, al que ciertamente pertenecen las enfermedades, los enfermos, la sociedad, los medicamentos, la fisiología, la fisiopatología y la farmacología. Por el momento, la aplicación de las ciencias de la complejidad a la clínica requiere de cierta experiencia en los fenómenos de salud y enfermedad, haber reflexionado sobre sus misterios, abandonar el dogma y la tradición que parece tener explicación para todo, cuestionar lo establecido y estar abierto a alternativas ciertamente iconoclastas. Por ahora parece éste un espacio de reflexión sustentada en enfoques modernos y verdaderamente innovadores. Si nos ubicamos en el estudio clínico de los enfermos, cualquier persona que haya tenido un mínimo de exposición a pacientes se percata que cuanto expresan se parece poco a lo que describen los textos (“los pacientes no leen los libros”), que prácticamente ninguno de ellos reproduce la enfermedad prevista, que acaso se manifiesta con fragmentos de diferentes enfermedades pero cada uno de ellos atípico, que cada expresión patogé- nica tiene influencia sobre las otras y, al final, se produce una entidad única, irreconocible, que da apoyo al viejo aforismo de que “no hay enfermedades sino enfermos”. La comorbilidad, la polifarmacia, las influencias externas, la combinación con procesos de envejecimiento o de maduración, exigen efectivamente una nueva visión. La primera frustración del estudiante de medicina es que los padecimientos no son iguales que las enfermedades. Ya no se diga lo que ocurre en el terreno epidemiológico en el que el modelo prevalente ha resultado insuficiente, y, en parte por ello, los logros en salud pública han sido insuficientes o podrían ser mayores. Tan sólo la multicausalidad, bien reconocida desde hace tiempo, requiere una visión diferente, tanto de la patogenia como de la prevención. La era de los estilos de vida ya no se adapta al modelo lineal, por ejemplo, de los postulados de Koch o de la teoría microbiana de las enfermedades. La especialización sustentada en el reduccionismo ha llegado a su límite conceptual, sobre todo si excluye la transdisciplina, se aferra a fronteras perfectamente definidas, menosprecia cuanto está fuera de ella y, acaso, se vislumbra como territorio y poder, exclusiva y excluyente. Parece indispensable que se abra un espacio para la complejidad, que se creen expertos en las relaciones de la medicina con la complejidad, el caos, la no linealidad, la teoría de redes, los modelos estocásticos, la confrontación con la incertidumbre, los modelos abiertos e inestables; superar el pensamiento simple, lineal, que espera efectos predeterminados, lo determinista, reduccionista, incapaz de comprender los desenlaces inesperados, ordenados, estables, disciplinados y obedientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Ruelas E, Cocho G, Villegas M. Complejidad, sistemas de salud y calidad. Disponible en: http://coevolución. net/index.php/component/content/article 183-complejidad-y-salud
• Ruelas E, Mansilla R, Rosado J. Las ciencias de la complejidad y la innovación médica. Ensayos y modelos. Secretaría de Salud. México. 2006.