Daño renal agudo asociado a sepsis

Daño renal agudo asociado a sepsis

Este artículo resume la evidencia pertinente, centrándose en los factores de riesgo, el diagnóstico temprano, el tratamiento y las consecuencias alejadas del DRA-AS. Autor: Poston JT, Koyner JL BMJ 2019;364:k4891

Introducción La sepsis es un síndrome potencialmente mortal caracterizado por disfunción orgánica causada por la respuesta descontrolada del paciente a la infección.
El shock séptico es un subtipo de sepsis con aumento de la mortalidad, caracterizado por hipotensión, en el que necesitan fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg y una concentración plasmática de lactato mayor de 2 mmol/l a pesar de la reanimación.
Estas definiciones (Third International Consensus (Sepsis-3)), publicadas en 2016, perfeccionan la definición de sepsis, del continuum de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico que orientaron el tratamiento y la investigación durante más de dos décadas.
Al mismo tiempo, en los últimos 15 años hubo progresos importantes en el conocimiento de la incidencia, detección, biopatología y tratamiento de la disfunción renal durante una enfermedad grave y específicamente durante la sepsis.
Numerosos biomarcadores plasmáticos y urinarios permiten la detección más temprana del daño renal agudo (DRA) y pueden mejorar los cuidados de sostén y los resultados clínicos.

Definiciones

> Sepsis
Los primeros consensos definieron la sepsis en un continuum de alteraciones fisiológicas y serológicas que indicaban una insuficiencia orgánica progresiva. El síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) indicaba la respuesta inflamatoria, potencialmente perjudicial.
La sepsis se definió como SRIS con infección, la sepsis grave como sepsis con disfunción orgánica y el shock séptico como sepsis con hipotensión persistente. Estas definiciones, con pequeñas correcciones, orientaron la práctica médica y las investigaciones sobre el tema durante 25 años.
Si bien estas definiciones proporcionaron conocimientos esenciales sobre la sepsis, la experiencia reveló sus limitaciones. El SRIS se reconoció como un marcador inespecífico de inflamación, tanto infecciosa como no infecciosa, que no pronosticaba de manera significativa los resultados clínicos.

La característica esencial que diferencia entre infección y sepsis es la disfunción orgánica producida por la respuesta inflamatoria.

Las definiciones Sepsis-3 (véase cuadro 1) fueron una respuesta con base empírica a estas limitaciones. El SRIS y la sepsis grave se eliminaron.

Cuadro 1 Definiciones Sepsis-3 y criterios qSOFA rápidos Sepsis— La sepsis se define como “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por la respuesta anormal del huésped a la infección Shock séptico—Sepsis con necesidad de tratamiento vasoactivo para mantener la presión arterial media ≥65 mm Hg y aumento del lactato a >2 mmol/l a pesar de la reanimación con volumen adecuado. Criterios qSOFA Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto Alteración de la función mental Presión sistólica ≤100 mm Hg

La disfunción orgánica se puede definir como un cambio agudo y relacionado con infección de por lo menos 2 puntos en el puntaje de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), que se asocia con aproximadamente el 10% de mortalidad.
Para la pesquisa de sepsis en pacientes infectados se puede emplear el puntaje SOFA rápido donde la presencia de dos de los tres criterios sugiere sepsis.

> Daño renal agudo
El DRA y la insuficiencia renal aguda se reconocieron hace tiempo como complicación de una enfermedad grave asociada independientemente con mortalidad. Al igual que con la sepsis, se buscó una definición de consenso para comprender la epidemiología, la biopatología y el tratamiento de la disfunción renal en la UCI.
Cuadro 2. Daño renal agudo (DRA), criterios diagnósticos: RIFLE, AKING y KDIGO.                                    

Creatinina sérica				Diuresis
Estadio	RIFLE	AKING	KDIGO
Definición de DRA	creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días	creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs	creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs
RIFLE riesgo, estadio AKIN 1; estadio KDIGO 1	creatinina sérica ≥ 50%, el filtrado glomerular disminuye > 25% dentro de los 7 días	creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs	creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 días, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs	< 0,5 mg/kg/hora durante 6 a 12 horas
RIFLE Daño; estadio AKIN 1; estadio KDIGO 2	creatinina sérica ≥ 100%, o el filtrado glomerular disminuye > 50% dentro de los 7 días	creatinina sérica ≥ 100%	creatinina sérica ≥ 100%	< 0,5 mg/kg/hora durante ≥ 12 horas
RIFLE insuficiencia; estadio AKIN 3; estadio KDIGO 3	creatinina sérica ≥ 200%, o el filtrado glomerular disminuye > 75% dentro de los 7 días, o la creatinina sérica aumenta ≥ (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl)	creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl), o necesidad de RRT	creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl, o necesidad de RRT	< 0,3 mg/ml/kg/hora por ≥ 24 hs, o anuria de 12 hs
RIFLE pérdida	Necesidad de TRR > 4 semanas
RIFLE estadio terminal	Necesidad de TRR > 3 meses

TRR. Tratamiento de reemplazo renal
Las guías The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) presentan las definiciones de consenso más recientes, que intentan refinar la sensibilidad y especificidad de las definiciones anteriores
La definición KDIGO hace hincapié en la evaluación del riesgo de DRA y amplía los criterios para incluir el aumento de la creatininemia del 50% o mayor con respecto a los supuestos valores iniciales dentro de los siete días de evaluación.
En un estudio trasversal internacional que empleó estos criterios el 57,3% de los pacientes de la UCI reunieron los criterios KDIGO para DRA. El cociente de probabilidades ajustado para la mortalidad hospitalaria fue de 1,68 para el estadio 1, 2,95 para el estadio 2 y 6,88 para el estadio 3.
Se reconoce que la sensibilidad y especificidad de estos criterios sigue siendo limitada, ya que se basa sobre métodos de evaluación imperfectos, como la diuresis y la creatinina plasmática.
El surgimiento de puntajes de riesgo clínicos, estudios renales por imágenes y biomarcadores representa oportunidades para refinar el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.

Criterios de la iniciativa de calidad de la enfermedad aguda: incorporación de biomarcadores en la definición de lesión renal aguda (IRA). Los datos emergentes fuera de la sepsis asociada con AKI (SA-AKI) apuntan a un mayor riesgo de resultados adversos en pacientes que no presentan un cambio en los marcadores funcionales del riñón (p. Ej., Creatinina sérica u producción de orina (UOP)). Esto ha dado lugar a llamadas para la clasificación de AKI en términos de cambios en la función y el daño y la cuadrícula resultante de 2 × 2 que se muestra. Este trabajo ha creado una nueva categoría de pacientes con “IRA subclínica”, aquellos con biomarcadores de daño elevado en ausencia de un cambio en la función renal (UOP o creatinina sérica). Este grupo puede considerarse similar a aquellos con un cambio en la función sin la presencia de daño (tradicionalmente considerado como "azotemia pre-renal") y separado de aquellos con AKI intrínseca (un cambio tanto en la función como en el daño). Adaptado de Endre et al.

> Daño renal agudo asociado a sepsis

La sepsis se asocia con hasta el 50% de DRA y hasta el 60% de pacientes con sepsis tienen DRA.

Aunque el mecanismo fisiopatológico sigue sin ser entendido por completo, es evidente que la cascada inflamatoria nociva característica de la sepsis contribuye también al DRA.
Los pacientes con sepsis complicada por DRA tienen aumento significativo de la mortalidad en relación con los pacientes sin DRA. Asimismo, los pacientes con DRA asociado a sepsis (DRA-AS) tienen aumento significativo de la mortalidad en relación con aquellos con DRA de otra etiología.

Epidemiología

La estimación precisa de la incidencia de DRA es difícil. Caracterizar el DRA estrictamente como atribuible a la sepsis sigue siendo difícil debido a los numerosos factores de confusión comunes en los pacientes con enfermedades graves.
La incidencia de sepsis y la morbilidad relacionada con esta parecen estar en aumento, mientras que la tasa de mortalidad de los pacientes con sepsis parece estar descendiendo.
Una revisión integral de 750 millones de hospitalizaciones en los E.E.U.U. desde 1979 hasta 2000 halló que la sepsis aumentó del 82,7 al 240,4 por 100.000 habitantes. La mortalidad intrahospitalaria descendió del 27,8% al 17,9%.

Factores de riesgo para el desarrollo de DRA asociado a sepsis

Los factores de riesgo de DRA y los factores pronósticos identificados en la población general probablemente confieren un riesgo igual o aún mayor a los pacientes con sepsis.
Los factores premórbidos de riesgo de DRA identificados son la edad avanzada, la nefropatía crónica y las enfermedades cardiovasculares. Las características asociadas con la enfermedad aguda que con más frecuencia se vinculan con DRA son la insuficiencia cardiovascular, la insuficiencia hepática y la sepsis.
Por último, datos de observación sugieren que el DRA puede predisponer a los pacientes a mayor riesgo de sepsis.
En el estudio PICARD sobre DRA, el 40% de 243 pacientes sufrieron sepsis una mediana de cinco días después del desarrollo de DRA. Evidencia creciente sugiere que el DRA aumenta el riesgo de sepsis y se asocia con malos resultados.

Detección precoz de DRA asociado a sepsis

La detección precoz de DRA es esencial para para una intervención exitosa. El DRA sigue siendo un diagnóstico basado sobre el aumento de la creatininemia o la disminución de la diuresis. Aunque útiles, estas mediciones tienen limitaciones que subrayan la necesidad de métodos más nuevos para detectar el DRA y el DRA-AS.
Limitaciones de la creatininemia y la diuresis

• La limitación inicial de una definición basada sobre la creatinina en sangre es determinar la creatininemia basal en ausencia de valores previos. Además, los cambios de la creatinina a menudo son tardíos.
   
• La diuresis carece de sensibilidad.

Nuevas técnicas de detección del DRA asociado a sepsis
El análisis de orina y la microscopia urinaria pueden contribuir a identificar el DRA-AS. Tres estudios de observación evaluaron un puntaje de microscopia urinaria específicamente en una cohorte con DRA-AS. En esta cohorte encontraron más células epiteliales y cilindros tubulares que en el DRA no séptico.
En un estudio prospectivo de 83 pacientes, 43 de ellos con DRA- AS, el puntaje del análisis de orina >3 fue pronóstico de DRA grave y muy relacionado con los biomarcadores de daño tubular.
En un estudio unicéntrico de observación de 423 pacientes con sepsis se observó que la albuminuria reciente se asociaba a un cociente de probabilidades de 1,87 para el desarrollo de DRA-AS. La albuminuria diagnosticada con tira reactiva también se asoció independientemente con menores tasas de recuperación del DRA.
Varios marcadores plasmáticos que se relacionan inversamente con la filtración glomerular (FG) pueden ser útiles para detectar DRA en pacientes con sepsis. La proencefalina y la cistatina C están muy asociadas con el DRA y la FG y aumentan antes que la creatinina en pacientes graves con sepsis.
El NGAL, comercialmente disponible en varios países, aumenta a lo largo del túbulo renal cuando hay daño isquémico, nefrotoxinas e inflamación. Los datos son contradictorios en el DRA-AS. Numerosos estudios mostraron que el NGAL plasmático aumenta en pacientes con sepsis, incluso en ausencia de DRA.
Otros estudios mostraron que el aumento del NGAL en plasma, incluso cuando la creatinina no está aumentada, pueden identificar a los pacientes muy enfermos en riesgo de DRA grave y mortalidad intrahospitalaria.
El NGAL también está aumentado en la sepsis independientemente de la presencia de DRA, pero como el punto de corte es alto (454 ng/mL) la sensibilidad es del 72% y la especificidad del 74% para la detección de DRA
Por último, se están tratando de emplear datos de la historia clínica electrónica en tiempo real para identificar a los pacientes con sepsis o DRA y se espera que en la próxima década las alertas automáticas para estos pacientes se combinarán con pruebas con biomarcadores bioquímicos para mejorar la estratificación del riesgo y la detección de casos de DRA-AS

Biopatología del DRA asociado a sepsis

Los adelantos recientes en la disfunción orgánica relacionada con la sepsis aumentaron los conocimientos sobre la biopatología del DRA-AS.
Se creía que la hipotensión renal y la isquemia asociadas eran la lesión primaria en el DRA-AS, pero recientemente varios modelos en animales mostraron que la inflamación y la apoptosis también son importantes. Estos datos coinciden con el punto de vista en evolución, de daño orgánico multifocal, con disfunción macrovascular y microvascular y regulación inmunológica y neurovegetativa anormales.
En los E:E:U:U: los National Institutes of Health comenzaron recientemente el Kidney Precision Medicine Project, con el propósito de obtener y evaluar de manera ética biopsias renales de pacientes con DRA para crear un atlas de tejido renal, definir los fenotipos de la enfermedad e identificar las células, las vías y los blancos para nuevos tratamientos para la sepsis y otras formas de DRA; de esta forma aumentarán los conocimientos sobre DRA-AS.
Los trastornos en la liberación de oxígeno microcirculatorio, pueden incluir disminución del flujo y limitación de la difusión en presencia de edema e inflamación de los órganos.
La sepsis aumenta la expresión de las citocinas inflamatorias y la actividad leucocitaria, lo que puede producir oclusión capilar y microtrombos. Esto conduce a la producción de especies reactivas del oxígeno e inducción de óxido nítrico sintasa, que quizás dañe más aún la barrera endotelial y el glucocálix y produzca cambios estructurales y funcionales cuando el paciente sufre DRA-AS.

Prevención y tratamiento

En esta sección se analizan las intervenciones profilácticas y terapéuticas en el DRA asociado a sepsis en desarrollo o ya establecida.
> Reanimación
La inflamación en la sepsis lleva a falla endotelial y pérdida consiguiente del tono venomotor y la función de barrera. La disminución producida en la presión sistémica media y el estado hipovolémico relativo, junto con la disminución de la resistencia vascular sistémica, produce hipotensión.
El tratamiento rápido de la circulación con la administración de líquidos intravenosos es un componente clave del tratamiento de la sepsis. La administración excesiva de líquidos para tratar la hipotensión o la oliguria tras el DRA es frecuente y perjudicial.

Varios estudios mostraron los peligros del exceso de líquidos durante y después de la aparición del DRA.

A su vez, los aumentos de la presión intraabdominal causados por el edema pueden inhibir el drenaje venoso renal, empeorando el aumento de la presión vascular renal.
La buena reanimación del paciente con sepsis administra un bolo inicial modesto de líquido de reanimación (30 ml/kg dentro de las tres primeras horas) seguido de la evaluación frecuente con medidas dinámicas de la respuesta a los líquidos a fin de determinar si están indicados más líquidos o fármacos vasoactivos.
Tanto la reanimación excesiva como la reanimación escasa se asociaron con resultados adversos cuando el paciente está en shock. La evidencia muestra que además de los riesgos de la reanimación escasa, en el DRA la sobrecarga de volumen también es perjudicial
> Elección de los líquidos de reanimación
Una importante literatura médica emergente sugiere que el tipo de líquido de reanimación puede afectar la evolución de la sepsis y del DRA.
Quizás el dato más indicativo es sobre el empleo de soluciones hiperoncóticas de almidón. Se deben evitar estas soluciones en la sepsis y en todos los otros pacientes en riesgo de DRA, ya que numerosos estudios mostraron que los almidones hidroxietílicos se asocian con aumento del riesgo de DRA y de la necesidad de tratamiento de reemplazo renal en relación con diversas soluciones cristaloides.
Otros investigadores estudiaron el efecto de soluciones cristaloides versus otros coloides de almidón no hiperoncóticos como la albúmina, en la sepsis con riesgo de DRA-AS. Esta importante literatura no mostró utilidad significativa de las soluciones de albúmina, de modo que no se puede recomendar su empleo en lugar de soluciones cristaloides menos costosas.
Más recientemente, numerosos estudios compararon los resultados entre la soluciones cristaloides balanceadas y las hiperclorémicas. Algunos, pero no todos, sugirieron que las soluciones hiperclorémicas se pueden asociar con aumento del DRA y de la mortalidad.
Un estudio retrospectivo con 60 734 pacientes con shock séptico halló que los pacientes que recibían exclusivamente solución salina isotónica tenían mayor mortalidad que los que recibían soluciones balanceadas.
Otros dos grandes estudios prospectivos llegaron a la misma conclusión. Un estudio con 15 802 pacientes mostró que las soluciones balanceadas se asociaban con menores tasas del criterio de valoración compuesto por episodios renales adversos dentro de los 30 días.
El análisis de subgrupos de pacientes con sepsis también mostró que los cristaloides balanceados se asociaron con una reducción mayor aún de episodios renales adversos, así como con menor mortalidad a 30 días.
Además, los pacientes que tenían algún grado de hipercloremia y daño renal antes de su participación en el estudio estuvieron entre los más beneficiados. Estos estudios se agregan a una cantidad importante de datos que sugieren que las soluciones cristaloides balanceadas pueden mejorar los resultados renales y la supervivencia en pacientes sépticos gravemente enfermos.
> Fármacos vasoactivos
La norepinefrina ha sido el fármaco de primera línea para el tratamiento del shock séptico debido a su capacidad para aumentar la presión arterial media y mejorar la perfusión renal. Sin embargo, datos de estudios ovinos que sugieren que la norepinefrina puede empeorar la hipoxia medular renal en el DRA-AS llevaron a algunos investigadores a revisitar otros fármacos para el shock séptico y el DRA, entre ellos la vasopresina.
Los autores mencionan el estudio VAST, en el que la vasopresina y la norepinefrina, empleadas para tratar el shock séptico, mostraron resultados similares. Tampoco se halló diferencia en el estudio aleatorizado doble ciego VANISH entre la vasopresina y la norepinefrina en el desarrollo de DRA en los pacientes que sobrevivieron al shock séptico.
Tampoco hubo diferencia en los días sin DRA entre los pacientes que murieron en el hospital o en los episodios adversos graves. Estos datos podrían sugerir que la vasopresina es otro agente de primera línea para el shock séptico.

No todos los fármacos vasoactivos fueron tan útiles

Durante un período de escasez de norepinefrina (2008 – 2013) en los E.E.U.U. se emplearon fenilefrina o dopamina y la mortalidad intrahospitalaria aumentó del 35,9 al 39.6%. Junto con otros datos esto llevó a que muchos profesionales desaconsejaran el empleo de estos fármacos como tratamiento de primera línea para el shock séptico.
La angiotensina II, un nuevo fármaco, se investigó recientemente como tratamiento para el shock (estudio ATHOS-3) y aumentó la presión arterial media en el 69,9% de los pacientes en relación con el 23, 4% de los que recibieron placebo. También se observó mejoría del puntaje SOFA cardiovascular, pero no hubo diferencia en la mortalidad intrahospitalaria.
La norepinefrina y la vasopresina siguen siendo los fármacos de primera línea para el tratamiento del shock séptico, aunque el tratamiento se debe adaptar a cada paciente.
> Respiración asistida
Los pacientes con sepsis grave y shock séptico con frecuencia necesitan respiración asistida con presión positiva (RAPP) para proporcionar apoyo con la oxigenación, la ventilación y la protección de las vías aéreas en el marco de la insuficiencia orgánica. La RAPP puede tener efectos perjudiciales para la perfusión y la función renal.
Más recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis de gran calidad de estudios que informaron sobre la relación entre el empleo de respiración asistida invasiva y el inicio ulterior de DRA o compararon el volumen corriente alto y bajo o la presión positiva de fin de espiración con el desarrollo de DRA, halló que el cociente de probabilidades conjunto para el desarrollo de DRA en el marco de la respiración asistida fue 3,16 (2,32 – 4,28).
La RAPP aumenta la presión intratorácica y reduce así el retorno venoso, el gasto cardíaco y la perfusión renal. Este mecanismo propuesto es apoyado por varios estudios trascendentales del síndrome de dificultad respiratoria aguda. (SDRA). En un estudio aleatorizado controlado de ventilación con volumen corriente bajo en el SDRA, la insuficiencia renal se observó con menos frecuencia en la rama de volumen corriente bajo.
La respiración asistida probablemente induce también cambios neurohormonales e inflamatorios que pueden aumentar el riesgo de DRA.
Tanto la respiración asistida con hipercapnia permisiva inducen el tono simpático y el sistema renina-angiotensina, disminuyendo el flujo sanguíneo renal, que se redistribuye a la médula y el FG. Además la respiración asistida a cualquier volumen o presión crea una cascada inflamatoria con múltiples interleucinas, factor α de necrosis tumoral y ligando Fas que pueden contribuir al DRA.
En conjunto, estos efectos mecánicos, neurohormonales e inflamatorios de la respiración asistida predisponen al DRA. No obstante, la respiración asistida es inevitable en muchos pacientes.
Aún no se sabe con exactitud si determinada estrategia podría proteger el riñón independientemente de y sin sacrificar el apoyo del sistema respiratorio. Probablemente sea mejor evitar los altos volúmenes corrientes y las altas presiones intratorácicas observadas con las maniobras de reclutamiento.
> Tratamiento farmacológico para el DRA-AS

El empleo profiláctico de diuréticos, específicamente la furosemida, para prevenir el DRA no es útil y puede ser perjudicial para los pacientes con enfermedad grave.

Los diuréticos no mejoran ni atenúan el DRA una vez que este está comprobado. Por lo tanto, no es recomendable el empleo sistemático de diuréticos para prevenir o tratar el DRA-AS. Sin embargo, su utilidad para regular y mantener el equilibrio hidroelectrolítico fomenta su empleo en las enfermedades graves a pesar de que no mejora los resultados renales.
En estudios preclínicos y estudios clínicos pequeños, se mostró que la administración de fosfatasa alcalina es protectora en el DRA-AS. Se cree que la fosfatasa alcalina es eficaz a través de la desfosforilación directa de las endotoxinas, generando atenuación de la inflamación y la disfunción orgánica y mejores tasas de supervivencia.
Un gran conjunto de trabajos preclínicos investigó varias vías posibles para intervenir y prevenir el DRA-SA, pero hasta la fecha no se han traducido en investigaciones en seres humanos.
> Tratamiento de reemplazo renal
Varias investigaciones sobre el empleo del tratamiento de reemplazo renal (TRR) se centraron específicamente en pacientes con DRA-AS.
Los datos sobre el momento adecuado para efectuar el TRR señalan posible daño con la iniciación temprana del mismo, que en algunos casos incluyó la agravación de la insuficiencia orgánica. Estos datos, que sugieren las ventajas de demorar el TRR, no fueron replicados por un estudio reciente que investigó el momento adecuado para el TRR en pacientes en la UCI (el 32% con sepsis grave).
Varios trabajos importantes estudiaron la dosis de TRR para pacientes con DRA-AS. Sus resultados combinados mostraron que si se necesita TRR continuo, la dosis recomendada debe ser de 20-25 ml/kg/h, prestando gran atención a las dosis de todas las medicaciones. Es necesario tener en cuenta que la dosis administrada suele ser menor que la dosis recetada.
Por eso, en el DRA-AS las dosis de TRR continuo deben ser por lo menos de 30-35 ml/kg/h para asegurar los valores suficientes. Por último, como mostraron varios estudios a gran escala y otros más pequeños, todos específicos para el DRA-AS, dosis mayores (por ejemplo, 70 ml/kg/h) de TRR continuo no mejoran la supervivencia de los pacientes.
Datos limitados sugieren la utilidad de cualquier modalidad específica de TRR. Por último, ningún dato avala el empleo de hemodiálisis intermitente sobre la TRR continua (o viceversa) en el DRA-AS. Aunque varios estudios investigaron esta cuestión, metaanálisis y grandes estudios aleatorizados controlados no mostraron diferencia alguna.
Los médicos deben comenzar con la modalidad de TRR con la cual se sientan cómodos y que pueda lograr la dosis de Kt/V recomendada por las guías de 3,9 por semana en la diálisis intermitente y la dosis administrada de 20-25 ml/ kg /h en el TRR continuo, así como aquella que logre la depuración y la ultrafiltración deseadas para cada paciente específico.
Los tratamientos extracorpóreos para eliminar las endotoxinas circulantes se estudiaron para el shock séptico. En varios estudios, predominantemente japoneses, con el empleo de hemoperfusión de polimixina B, se halló disminución de la mortalidad.
El estudio EUPHAS también con hemoperfusión de Polimixina B mostró que los pacientes aleatorizados a este procedimiento, en relación con el tratamiento habitual, habían mejorado la presión arterial media, los puntajes de enfermedad grave y la mortalidad a 28 días.
No todos los pacientes sufrían DRA o tenían necesidad de TRR, ya que la elección de los participantes se basó únicamente sobre la presencias de shock séptico.
En otro estudio aleatorizado de 450 pacientes con endotoxemia y shock, la hemoperfusión con polimixina B no se asoció con una diferencia significativa de la mortalidad a 28 días y además, el 10,8% de pacientes de la rama de tratamiento sufrieron el agravamiento de su sepsis. En resumen, no existe evidencia suficiente para recomendar el empleo de la hemoperfusión en el shock séptico o el DRA-AS.
> Recuperación renal y otros resultados alejados
No existe una definición formalmente aceptada de la recuperación renal después del DRA. Las definiciones propuestas van desde la recuperación total (vuelta de la creatininemia a sus valores basales) hasta DRA persistente que exige TRR, que se transforma en nefropatía terminal.
La creatinina no es lo ideal para la medición precisa de la reserva renal y quizás no sea el mejor biomarcador para cuantificar la recuperación, especialmente dado el efecto de la pérdida muscular sobre la creatininemia en la enfermedad grave.
Más recientemente se propuso el concepto de nefropatía aguda, que separó los siete primeros días de DRA (según las guías KDIGO), a los que se llamó DRA de la primera semana, pero diferenciando los días 8-90 como nefropatía aguda. Este período sirve para definir la recuperación y la posible progresión a nefropatía crónica
Dada la falta de consenso para las definiciones de recuperación real en el DRA por todas las causas, no hay datos específicos para la recuperación del DRA-AS.
En un estudio prospectivo de observación de 1753 pacientes graves con DRA, el DRA-AS (n=833) se asoció con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria, pero también con la tendencia a menores valores de creatinina (mediana 106 vs 121 μmol/l y dependencia del TRR (9% vs 14%) al alta del hospital (n=920).
Estas diferencias por lo menos en parte se debieron a que los pacientes con DRA no séptico padecían más nefropatía crónica antes de su hospitalización. Esta posible asociación entre DRA-AS y mejora de la función renal en el momento del alta contrasta con un estudio reciente que define las características de la recuperación en 16.968 pacientes con DRA en etapa 2 o 3. La recuperación temprana, que ya no cumple con los criterios de KDIGO etapa 1 dentro de los primeros siete días, se subclasificó en:
- recuperación sostenida,
- recidiva con recuperación ulterior y
- recidiva sin recuperación.
La sepsis se asoció con aumento del riesgo de recidiva en relación con los pacientes con recuperación temprana sostenida. Un estudio retrospectivo también mostró que la recuperación del DRA-AS es menos probable cuando el paciente es diabético. Dado que estos estudios son de observación y de poco tamaño, es necesario continuar la investigación sobre la recuperación renal asociada al DRA-AS.
No hay suficientes datos específicos sobre DRA-AS, pero en los E.E.U.U. los pacientes de 50 o más años con antecedentes de sepsis grave tienen 2,5 veces más probabilidad de ser rehospitalizados por DRA dentro de los 90 días que los pacientes emparejados para comorbilidades pero sin sepsis.
El estudio ASSESS-AKI sobre la evaluación y las secuelas ulteriores del DRA está controlando a varios cientos de pacientes gravemente enfermos con DRA-AS y sin él para determinar su impacto sobre la función renal a largo plazo en aquellos que sobreviven a su hospitalización.
En el futuro, marcadores bioquímicos o funcionales como la reserva funcional renal (por ejemplo, monitoreando la capacidad renal para hiperfiltrar en el marco de una carga proteica) puede ser muy importante para determinar qué pacientes con DRA-AS recobran la función y cuáles progresan a DRA persistente y a la larga a nefropatía crónica y nefropatía terminal.

Guías

Tanto las guías para DRA KDIGO como las NICE son de gran calidad, pero ninguna se centra específicamente sobre el DRA en pacientes con enfermedad grave o sépticos.

Conclusión

A pesar del progreso en el conocimiento de los factores que manejan la biopatología del DRA-AS, este sigue siendo una complicación frecuente y grave. Datos epidemiológicos sugieren que la carga del DRA-AS probablemente
aumentará con las intervenciones médicas intensivas. Es esencial vigilar los factores de riesgo de DRA-AS- a fin de poder implementar estrategias preventivas.
Se debe tener en cuenta cómo las opciones que hacemos con los elementos fundamentales de nuestra práctica médica para pacientes graves (líquidos, tratamiento vasoactivo y respiración asistida) afectan los riñones.
Es necesario pesquisar intensivamente a los pacientes con DRA-AS para poder identificarlos e implementar precozmente un plan terapéutico (Cuadro 3).
Son necesarios más estudios para poder conocer los actores involucrados y la probabilidad de recuperación renal , así como el riesgo futuro tras un episodio de DRA-AS.
Nuevos estudios en modelos animales, la riqueza de datos disponibles en las historias clínicas electrónicas e innumerables biomarcadores brindan una gran oportunidad para refinar los conocimientos sobre DRA-AS y perfeccionar la prevención, el tratamiento y la recuperación renal.

Cuadro 3 Estrategias terapéuticas para el daño renal asociado con sepsis (DRA-AS) Pesquisa y diagnóstico Control estricto de diuresis y creatinina sérica en pacientes con sepsis Debido a las limitaciones de estos parámetros, utilizar sistemas de puntajes de emergencia de riesgo o biomarcadores séricos Tratamiento de apoyo Emplear las mejores estrategias prácticas en los pacientes con sepsis Administración precoz de antibióticos adecuados Controlar o eliminar la fuente de infección Recuperación adecuada con líquidos intravenosos Administrar noradrenalina o vasopresina o ambos Evitar mayor daño renal Evitar fármacos nefrotóxicos Evitar exceso de medios de contraste No usar almidones hidroxietílicos Tratamiento de DRA-AS El comienzo precoz de hemodiálisis (TRR) no demostró ser superior al TRR programado La dosis del TRR continuo debe ser de 20-25 ml/kg/hora, a menudo es necesaria la dosis de 30-35 ml/kg/hora Dosis mayores no demostraron ser superiores

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
 

Déficit de sueño y riesgo cardiometabólico

Déficit de sueño y riesgo cardiometabólico

Dormir menos de 7 hs cada noche se asocia con aumento de la morbimortalidad, sobre todo aquella debida a enfermedades cardiovascularesAutor: Tobaldini E, Fiorelli E, Solbiati M, Nature Reviews Cardiology 08 noviembre 2018

 Resumen

• El sueño de corta duración influye considerablemente sobre la salud. Esta corta duración del sueño puede ser consecuencia de los hábitos de vida, de factores ambientales o de un trastorno del sueño, como el insomnio o un trastorno respiratorio del sueño.
   
• La corta duración del sueño se asocia con el aumento de la morbimortalidad, debida principalmente a enfermedades cardiovasculares, entre otras la enfermedad coronaria, arritmias e hipertensión.
   
• Se han propuesto varios mecanismos biológicos como vínculo posible entre la corta duración del sueño y estas enfermedades, como la participación del sistema neurovegetativo, la función endotelial, la regulación metabólica, la inflamación y el sistema de la coagulación.

Introducción
Tres instituciones especializadas (US National Sleep Foundation, American Academy of Sleep Medicine, y Sleep Research Society) informan que la duración apropiada del sueño para adultos es de 7 - 9 hs cada noche. Sin embargo, esta indicación no se corresponde con la vida real, ya que aproximadamente el 35% de la población general duerme ≤6 h por noche y el 29,5% duerme 7 hs cada noche.
El sueño insuficiente es un problema sanitario prevalente en los países desarrollados.
En este artículo, los autores adoptaron la clasificación propuesta por Grandner y col. (Véase cuadro 1)
Cuadro 1 | Definiciones de la terminología del sueño de corta duración

• Sueño de corta duración: tiempo habitual de sueño de ≤6 hs • Privación de sueño: restricción aguda de sueño en el marco del laboratorio - Privación total del sueño: eliminación total del sueño durante ≥24 hs - Privación parcial del sueño: hasta 5 hs de sueño cada noche - Pérdida del sueño: restricción de las horas de sueño en relación con las horas de sueño habituales • Sueño insuficiente: cuando la reducción de las horas de sueño se acompaña con resultados desfavorables

Además, el término “agudo” se emplea habitualmente con referencia al sueño de corta duración durante 1–2 días, mientras que “crónico” se refiere a períodos más prolongados.
El sueño de corta duración puede ser el resultado de los hábitos de vida, tales como horarios de trabajo prolongados o la costumbre de emplear dispositivos electrónicos antes de dormir. Esto es de importancia máxima en la población de adolescentes y jóvenes, que tienen más necesidad de sueño (9–10 hs por noche) que los adultos, pero que en general duermen poco.
La segunda causa de corta duración del sueño es la presencia de un trastorno del sueño. Los trastornos del sueño son muy frecuentes entre la población general.
- El insomnio es la dificultad para iniciar o mantener el sueño, asociado con disfunción durante el día, en presencia de oportunidad y circunstancias adecuadas para dormir. Su prevalencia es del 10–15% entre la población general.
- Los trastornos respiratorios del sueño, que comprenden la apnea obstructiva del sueño (AOS), la apnea central del sueño y los trastornos de hipoventilación relacionados con el sueño, tienen una prevalencia de alrededor del 20–30% en los hombres y del 15% en las mujeres.
Cierta evidencia sugiere que el sueño de corta duración y la disminución de la calidad del sueño se asocian con mayor incidencia de enfermedades cardiovasculares y trastornos metabólicos.
La mayoría de la evidencia clínica proviene de estudios transversales, de modo que no está confirmada la inferencia causal entre la corta duración del sueño y el riesgo de enfermedad cardiovascular, pero la evidencia experimental apoya esta hipótesis.
En este artículo los autores se centran sobre los efectos generales del sueño de corta duración, sin tener en cuenta los trastornos específicos del sueño.

Mecanismos fisiopatológicos

La privación aguda del sueño tiene efectos importantes sobre los parámetros hemodinámicos y neurovegetativos

Una dificultad importante al evaluar los efectos del sueño de corta duración es la gran heterogeneidad de los protocolos experimentales, que a veces conducen a resultados discutibles.
A la inversa, los estudios demográficos tienen limitaciones debido a factores de confusión individuales e interindividuales, como la etnia, el sexo, la genética, el ambiente y las condiciones sociales.
Además, en los estudios demográficos, la duración y la calidad del sueño con frecuencia son referidas por el paciente y no son evaluadas objetivamente con dispositivos como la actigrafía o la polisomnografía. El empleo de ambos probablemente sea lo mejor porque miden dimensiones diferentes y complementarias del sueño.
La mayoría de los estudios experimentales sobre la privación del sueño mostraron el aumento de la actividad neurovegetativa, un estado inflamatorio y protrombótico y alteración de la función metabólica y endocrina.
> Inflamación
La inflamación es uno de los mecanismos intermedios más importantes involucrados en la aparición de enfermedades cardiovasculares. Actualmente se sabe que es un proceso complejo en el que participan la sobrexpresión de varias moléculas de adhesión, quimiocinas, citocinas y factores de crecimiento, que son centrales para la aparición de aterosclerosis.
Además, se demostraron niveles altos de biomarcadores proinflamatorios en la obesidad y en otros trastornos relacionados con aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. En consecuencia, se propuso que el estado proinflamatorio es un posible mecanismo que subyace al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular en personas con corta duración del sueño.
Se halló aumento de los valores de RNAm y de la producción de IL-6 y factor de necrosis tumoral, en monocitos tras una sola noche de privación parcial del sueño (sueño limitado a 4 hs). Los valores de estas citocinas siguieron altos aún tras una noche de recuperación.
En un estudio que evaluó el efecto de privación total aguda del sueño en el marco del mundo real, los autores evaluaron varios biomarcadores inflamatorios en el plasma de residentes médicos después de una noche de guardia y hallaron aumento del interferón gama (IFNγ) sin cambios de IL-2, IL-10 y TNF.
El valor de IL-6 parece tener un patrón circadiano y relacionarse negativamente con la cantidad de sueño de la noche anterior. La privación aguda de sueño afecta el patón circadiano de la secreción de IL-6 y produce sobresecreción diurna y subsecreción nocturna
La proteína C-reactiva (PCR), un reactivo de fase aguda sintetizado en el hígado principalmente bajo el control de IL-6, ha sido muy estudiada como factor pronóstico de episodios cardiovasculares. Varios estudios hallaron aumento de los valores de PCR tras la privación parcial de sueño.
Otros estudios concuerdan en que hay un estado proinflamatorio tras la privación parcial y total de sueño, que podría producir aumento del estrés oxidativo, disfunción endotelial, liberación de factores protrombóticos y, por lo tanto, aumento de la aterosclerosis.
Aún no están dilucidados los mecanismos que subyacen a la presencia de un estado inflamatorio tras la poca duración del sueño, pero es posible que participe el aumento de la actividad simpática.
> Estrés oxidativo y disfunción endotelial.
El estrés oxidativo es otro mecanismo presunto subyacente al aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular asociado con el sueño de corta duración. Las especies reactivas del oxígeno (ERO) afectan la contractilidad miocárdica, desencadenan arritmias e inducen remodelado cardíaco a través de señales hipertrofiantes, apoptosis y necrosis.
Las ERO son esenciales para varias funciones celulares vasculares, pero cuando los valores de ERO son excesivos pueden desencadenar enfermedad vascular a través de daño oxidativo directo e irreversible.
Varios factores vasoactivos, entre ellos la endotelina 1, el óxido nítrico y la prostaciclina, participan en el mantenimiento de la homeostasis vascular. El aumento de los valores de endotelina 1 se informó en adultos con sueño de poca duración.
Además, se observó disminución de la reactividad vascular dependiente del endotelio e independiente del mismo tras la privación aguda total de sueño, asociado con aumento de los valores de la molécula de adhesión intercelular 1, que es un marcador de activación endotelial e IL-6, que inhibe la relajación dependiente del endotelio en la que interviene el óxido nítrico.
> Estado protrombótico
Se demostró aumento del riesgo de enfermedad coronaria (EC) en pacientes con aumento de los valores de d-dímero, factor VIII de coagulación, factor de von Willebrand y fibrinógeno.
Los biomarcadores protrombóticos se han estudiado menos que los biomarcadores inflamatorios en poblaciones con interrupción del sueño, pero sin trastornos del mismo.
El aumento de los valores de marcadores protrombóticos podría reflejar un estado inflamatorio que provoque disfunción endotelial y aterosclerosis, haciendo que la relación causal entre EC y marcadores protrombóticos sea menos clara.
> Sistema nervioso neurovegetativo

La exposición crónica al sueño de corta duración en el mundo real genera sobreactividad simpática continua

El SNNV ha sido muy investigado como posible mecanismo de aumento de riesgo de enfermedad cardiovascular tras la privación de sueño. Casi todos los datos indican el aumento de la actividad simpática tras la privación aguda parcial o total de sueño o la fragmentación del mismo.
La reducción de la variabilidad total, un marcador de la capacidad del sistema cardiovascular para responder a los factores estresantes, así como el desplazamiento del equilibrio simpaticovagal hacia la predominancia simpática se comunicaron tras la privación total de sueño durante toda una noche.
Este y otros estudios demostraron que la privación aguda del sueño tiene efectos importantes sobre los parámetros hemodinámicos y neurovegetativos.
La exposición crónica al sueño de corta duración en el mundo real genera sobreactividad simpática continua, con las consecuencias cardiovasculares conocidas.
Varios estudios realizados con trabajadores por turnos informan un desequilibrio simpaticovagal en estos trabajadores, con predominancia simpática durante el día que trabajaban.
El aumento del tono simpático es un factor de riesgo cardiovascular independiente. Varios mecanismos intermedios participan en la asociación con arritmia, hipertensión, EC e insuficiencia cardíaca. Por ejemplo, el desequilibrio simpático vagal podría generar disfunción endotelial, que es de enorme importancia en el desarrollo de las enfermedades cardiovasculares.
La disminución de la vasodilatación dependiente del endotelio se asocia con aumento de la modulación cardíaca y simpática periférica.
Más aún, se consideró una relación entre el desequilibrio neurovegetativo y el aumento de la respuesta inflamatoria y estos dos mecanismos podrían colaborar en el aumento del riesgo cardiovascular tras el sueño de corta duración.
Por lo tanto, se podría suponer que el desequilibrio neurovegetativo informado tras la privación aguda total o parcial del sueño podría atenuar el control del SNNV sobre la inflamación y generar así un estado proinflamatorio.
> Funciones metabólicas y endocrinas
Varios estudios epidemiológicos sugirieron una asociación entre el sueño de corta duración y el aumento de riesgo de sufrir 2 diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) y obesidad. El sueño y los ritmos circadianos son fundamentales para regular las funciones metabólicas y endocrinas.
Las hormonas leptina y grelina, que participan en el control de la saciedad y el hambre, fueron estudiadas en relación con la duración del sueño.
El sueño de duración breve parece estar asociado con la disminución de los valores de leptina y el aumento de los valores de grelina, generando aumento del hambre, que puede llevar al mayor consumo de comida chatarra y a una creciente incidencia de obesidad de aquellos que duermen poco en relación con los que duermen lo necesario.
Además, la privación de sueño puede reducir la sensibilidad a los estímulos endógenos que aumentan el gasto de energía y por lo tanto causar aumento de peso.
La fragmentación del sueño, según se mostró, induce resistencia a la insulina a través de la activación de las vías inflamatorias y el estrés oxidativo. La inflamación actúa como un mecanismo intermedio que genera varios cambios metabólicos.
Estudios en seres humanos confirmaron datos de estudios en animales: tras la privación parcial de sueño se demostró aumento de la glucemia, en respuesta tanto a la prueba intravenosa de tolerancia a la glucosa como al desayuno y disminución de la respuesta a la insulina

En adolescentes, el sueño de corta duración se asocia significativamente con aumento de la resistencia a la insulina, con distribución centrípeta de la grasa y disminución de la sensibilidad a la insulina.

Más aún, la privación de sueño tiene efecto sobre los valores posprandiales del péptido 1 tipo glucagón, una incretina que disminuye los valores de la glucemia al mejorar la secreción de insulina.
Más aún, la privación de sueño disminuye los valores plasmáticos de la globulina fijadora de hormonas sexuales y aumenta los de cortisol, sin cambios significativos en los valores de corticotropina. Todas estas alteraciones inducen resistencia a la insulina y predisponen al mayor riesgo de DMT2.
Las alteraciones en las vías relacionadas con los lípidos son otro mecanismo que se estudió como posible causa de aumento del riesgo cardiovascular debido a la insuficiente duración del sueño.
Los lípidos se caracterizan por disminución del colesterol LDL en la fase aguda tras la privación parcial del sueño (4 hs por noche durante cinco noches) y por la disminución del colesterol HDL tras la exposición prolongada a sueño insuficiente sueño referida por los pacientes.
Los investigadores propusieron que el LDL bajo en la fase aguda tras la privación de sueño podría ser una adaptación a un estado inflamatorio.
Si los cambios metabólicos mencionados son persistentes, pueden generar aumento del riesgo de obesidad, hipercolesterolemia, síndrome metabólico y diabetes y contribuir así al aumento del riesgo de enfermedades cardiovasculares en aquellos que duermen poco.

Sueño breve y enfermedades cardiovasculares

El sueño se reconoce cada vez más como muy importante para la salud y la prevención de enfermedades.
Un metanálisis con >5 millones de participantes de 153 estudios mostró que el sueño de corta duración se asoció significativamente con aumento de la morbilidad y la mortalidad por todas las causas (riesgo relativo (RR) 1,12, intervalo de confianza (IC) del 95% 1,08–1,16).
En especial, el sueño insuficiente aumentó el riesgo relativo de contraer diabetes, hipertensión, obesidad, EC y otras enfermedades cardiovasculares. Además, la duración del sueño <6 hs se asocia linealmente con aumento de la mortalidad.
> Hipertensión
La asociación entre el sueño de corta duración y el desarrollo de hipertensión, aún en ausencia de un trastorno del sueño definido, se mostró en estudios transversales y epidemiológicos. Varios metanálisis también apoyan esta asociación. Cuanto más corta sea la duración del sueño, mayor la asociación con hipertensión
La mayor parte de la evidencia epidemiológica se basa sobre la duración del sueño referida por los pacientes y solo pocos estudios evaluaron la asociación entre la duración del sueño medida objetivamente y la hipertensión.
Las intervenciones para extender y mejorar el sueño, si están apoyadas por estudios aleatorizados, controlados, podrían ser un nuevo objetivo en la prevención y el tratamiento de la hipertensión.
> Función cardíaca y arritmias
Estudios experimentales en seres humanos mostraron que una noche sin dormir puede inducir cambios en las propiedades funcionales y eléctricas del corazón, incluso en un corazón sano. No dormir indujo disfunción diastólica subclínica del ventrículo izquierdo y reducción in the early diastolic strain rate de la aurícula izquierda en ausencia de alteración funcional.
Además, en jóvenes sanos, la privación de sueño puede aumentar el intervalo QT y el retraso electromecánico inter e intraauricular, lo que sugiere que la privación de sueño podría afectar la función de la aurícula izquierda y favorecer la aparición de arritmias como la fibrilación auricular.
En el entorno clínico, la interrupción del sueño y la consiguiente pérdida de sueño se asoció con aumento de la ectopia ventricular y mayor frecuencia de paro cardíaco en una población de pacientes hospitalizados.
> Enfermedad coronaria
El sueño de corta duración se asocia con riesgo significativo de sufrir EC. Los factores fisiopatológicos que participan en el origen de la EC, como la hiperactivación del sistema nervioso simpático, el estrés oxidativo, la inflamación, la disfunción endotelial y el estado protrombótico, son los mismos que son afectados por la privación de sueño, por lo tanto esta asociación es muy factible.
El estudio Whitehall II, un importante estudio prospectivo, reclutó >10.000 personas en Londres, RU, de 35–55 años y los controló durante una media de 15 años. Se obtuvieron datos sobre los episodios mortales y no mortales de EC (como infarto de miocardio y angina de pecho). Los pacientes con sueño de corta duración tuvieron el mayor riesgo de EC y este efecto fue mayor en personas con trastornos del sueño.
La incidencia de episodios de EC mortales y no mortales es mayor en las personas que duermen <7 hs o >8 hs por noche. Igualmente, la incidencia de EC fue mayor en personas que dormían ≤6 hs por noche o en aquellos que dormían ≥10 hs por noche, en relación con aquellos que dormían 7 hs por noche, lo que indica una relación en forma de U entre la duración del sueño y la EC.
El estudio SOLID-TIMI 52 demostró en 13.026 pacientes reclutados ≤30 días después de un síndrome coronario agudo que aquellos que dormían < 6 hs por noche tenían un 29% más de riesgo de episodios cardíacos importantes que los que dormían más tiempo.
En resumen, aunque se emplearon diferentes poblaciones y diferentes métodos para evaluar la duración del sueño, la mayor parte de la evidencia apoya el concepto de que la poca duración del sueño se asocia con aumento del riesgo de EC y que este riesgo es mucho mayor si se asocia con sueño de mala calidad.
> Diabetes mellitus
En la última década hubo un interés creciente en los posibles efectos perjudiciales de la corta duración del sueño sobre el riesgo de sufrir diabetes. Varios estudios mostraron una relación evidente entre la corta duración del sueño y la intolerancia a la glucosa.
Un metanálisis de estudios que evaluaron los efectos de la privación parcial de sueño sobre la ingesta y el gasto de energía informó que la privación de sueño se asocia con aumento de la ingesta de energía sin cambios en el gasto de energía, lo que conduce al equilibrio positivo de energía, que podría tener relación con el desarrollo de DMT2 y el sobrepeso o la obesidad.
Un estudio longitudinal con 1899 personas con prediabetes que habían finalizado un programa de intervención en los hábitos de vida mostró que la corta duración del sueño (≤6 hs por noche) se asoció con aumento del riesgo de DMT2.
El sueño de corta duración a menudo se asocia con conductas poco saludables, como poca actividad física y mucho tiempo dedicado a mirar TV. Todos estos se pueden considerar factores de riesgo de DMT2, especialmente cuando se agrupan juntos.
La actividad física es muy importante en este contexto, ya que la pérdida de sueño reduce la cantidad y la calidad de la actividad física en pacientes con DMT2, y quienes duermen poco realizan menos actividades diarias, pasan menos tiempo haciendo ejercicio intenso y son más sedentarios que los individuos de control. Todas estas conductas negativas son importantes para vincular el sueño de corta duración con la diabetes
> Obesidad y síndrome metabólico

El efecto más importante de dormir poco en niños y adolescentes es el aumento de peso

La poca duración del sueño tiene efectos negativos sobre el equilibrio de energía, con desregulación de la secreción de insulina y de los receptores hipotalámicos de insulina sobre los sistemas de leptina y grelina, que parecen estar desregulados y sobre el gasto global de energía, con aumento de peso debido a la reducción del gasto de energía y de la actividad física.
Con respecto a los niños y adolescentes, se recomienda que duerman aproximadamente 8–10 hs por noche. Sin embargo, por varios motivos, entre otros el empleo de dispositivos electrónicos justo antes de dormir o durante la noche, la corta duración del sueño se ha transformado en un problema importante en esta población, con varias consecuencias.
El efecto más importante de dormir poco en niños y adolescentes es el aumento de peso, con el consiguiente desarrollo de enfermedades asociadas con sobrepeso y obesidad.
Uno de los motivos por los que los niños que duermen poco son más proclives a la obesidad es la modificación de los hábitos alimentarios y físicos. Estos niños cambian sus hábitos alimentarios, con conductas caracterizadas por antojos por alguna comida y consumo de alimentos ricos en hidratos de carbono y de alimentos con alto índice glucémico, especialmente postres y dulces.
La duración breve del sueño también tiene efectos importantes sobre la actividad física. Varios estudios sugirieron que los niños que duermen poco no solo tienen un IMC mayor y más grasa corporal, sino que son más sedentarios y menos activos físicamente que los que tienen suficientes horas de sueño.

En adultos, la relación entre la corta duración del sueño y la obesidad y el síndrome metabólico está bien establecida.

Con esta evidencia, no es sorprendente que la corta duración del sueño se asocie con aumento del riesgo de síndrome metabólico y gran circunferencia de cintura, junto con valores altos de triglicéridos en ayunas.
Algunos estudios investigaron los posibles efectos favorables del sueño sobre el sobrepeso y la obesidad. La mejoría de la calidad del sueño puede aumentar en un 33% el éxito con que se desciende de peso. Debido a este motivo el sueño se ha propuesto como un factor de riesgo muy importante a considerar en la prevención y el tratamiento de la obesidad.
Cuando la duración del sueño aumenta en el contexto del mundo real, el deseo de alimentos muy calóricos disminuye en adultos jóvenes que habitualmente duermen poco.
Asimismo, una población con obesidad que dormía <6,5 hs por noche, mostró deficiencias neurocognitivas considerables que se revirtieron parcialmente al mejorar el sueño.

Conclusiones

La corta duración del sueño es un problema sanitario global. Varios estudios mostraron que se asocia con alteraciones de la homeostasis y varios de los mecanismos que participan son los mismos que se asocian con varias enfermedades cardiovasculares.
Aunque no se ha confirmado una inferencia causal entre la escasa duración del sueño y el riesgo de enfermedad cardiovascular, la literatura médica apoya el vínculo entre la duración breve del sueño y la diabetes, la obesidad y las enfermedades cardiovasculares.
Por lo tanto se debe considerar al sueño como un factor de riesgo modificable para la salud, especialmente para las enfermedades cardiovasculares y metabólicas.
Los médicos, en especial clínicos y cardiólogos, deben tener conciencia de los problemas del sueño y las situaciones de posible pérdida de sueño en relación con el riesgo de enfermedades cardiometabólicas. Sin embargo, existen solo unos pocos estudios pequeños acerca del efecto de la mejoría del sueño sobre los resultados cardiovasculares.
Las investigaciones a futuro se deberían centrar sobre intervenciones terapéuticas para mejorar el sueño. Si están avaladas por la evidencia, la intervención sobre el sueño podría ser una estrategia preventiva importante y sencilla con efectos beneficiosos potenciales sobre la salud global de un individuo.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira