Daño renal agudo asociado a sepsis
Este artÃculo resume la evidencia
pertinente, centrándose en los factores de riesgo, el diagnóstico
temprano, el tratamiento y las consecuencias alejadas del DRA-AS. Autor: Poston JT, Koyner JL BMJ 2019;364:k4891
Introducción
La sepsis es un sÃndrome potencialmente mortal caracterizado por
disfunción orgánica causada por la respuesta descontrolada del paciente a
la infección.
El shock séptico es un subtipo de sepsis con aumento de la mortalidad, caracterizado por hipotensión, en el que necesitan fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg y una concentración plasmática de lactato mayor de 2 mmol/l a pesar de la reanimación.
Estas definiciones (Third International Consensus (Sepsis-3)), publicadas en 2016, perfeccionan la definición de sepsis, del continuum de sÃndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico que orientaron el tratamiento y la investigación durante más de dos décadas.
Al mismo tiempo, en los últimos 15 años hubo progresos importantes en el conocimiento de la incidencia, detección, biopatologÃa y tratamiento de la disfunción renal durante una enfermedad grave y especÃficamente durante la sepsis.
Numerosos biomarcadores plasmáticos y urinarios permiten la detección más temprana del daño renal agudo (DRA) y pueden mejorar los cuidados de sostén y los resultados clÃnicos.
> Sepsis
Los primeros consensos definieron la sepsis en un continuum de alteraciones fisiológicas y serológicas que indicaban una insuficiencia orgánica progresiva. El sÃndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) indicaba la respuesta inflamatoria, potencialmente perjudicial.
La sepsis se definió como SRIS con infección, la sepsis grave como sepsis con disfunción orgánica y el shock séptico como sepsis con hipotensión persistente. Estas definiciones, con pequeñas correcciones, orientaron la práctica médica y las investigaciones sobre el tema durante 25 años.
Si bien estas definiciones proporcionaron conocimientos esenciales sobre la sepsis, la experiencia reveló sus limitaciones. El SRIS se reconoció como un marcador inespecÃfico de inflamación, tanto infecciosa como no infecciosa, que no pronosticaba de manera significativa los resultados clÃnicos.
El DRA y la insuficiencia renal aguda se reconocieron hace tiempo como complicación de una enfermedad grave asociada independientemente con mortalidad. Al igual que con la sepsis, se buscó una definición de consenso para comprender la epidemiologÃa, la biopatologÃa y el tratamiento de la disfunción renal en la UCI.
Cuadro 2. Daño renal agudo (DRA), criterios diagnósticos: RIFLE, AKING y KDIGO.
TRR. Tratamiento de reemplazo renal
Las guÃas The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) presentan las definiciones de consenso más recientes, que intentan refinar la sensibilidad y especificidad de las definiciones anteriores
La definición KDIGO hace hincapié en la evaluación del riesgo de DRA y amplÃa los criterios para incluir el aumento de la creatininemia del 50% o mayor con respecto a los supuestos valores iniciales dentro de los siete dÃas de evaluación.
En un estudio trasversal internacional que empleó estos criterios el 57,3% de los pacientes de la UCI reunieron los criterios KDIGO para DRA. El cociente de probabilidades ajustado para la mortalidad hospitalaria fue de 1,68 para el estadio 1, 2,95 para el estadio 2 y 6,88 para el estadio 3.
Se reconoce que la sensibilidad y especificidad de estos criterios sigue siendo limitada, ya que se basa sobre métodos de evaluación imperfectos, como la diuresis y la creatinina plasmática.
El surgimiento de puntajes de riesgo clÃnicos, estudios renales por imágenes y biomarcadores representa oportunidades para refinar el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.
Criterios de la iniciativa de calidad de la enfermedad aguda: incorporación de biomarcadores en la definición de lesión renal aguda (IRA). Los datos emergentes fuera de la sepsis asociada con AKI (SA-AKI) apuntan a un mayor riesgo de resultados adversos en pacientes que no presentan un cambio en los marcadores funcionales del riñón (p. Ej., Creatinina sérica u producción de orina (UOP)). Esto ha dado lugar a llamadas para la clasificación de AKI en términos de cambios en la función y el daño y la cuadrÃcula resultante de 2 × 2 que se muestra. Este trabajo ha creado una nueva categorÃa de pacientes con “IRA subclÃnica”, aquellos con biomarcadores de daño elevado en ausencia de un cambio en la función renal (UOP o creatinina sérica). Este grupo puede considerarse similar a aquellos con un cambio en la función sin la presencia de daño (tradicionalmente considerado como "azotemia pre-renal") y separado de aquellos con AKI intrÃnseca (un cambio tanto en la función como en el daño). Adaptado de Endre et al.
> Daño renal agudo asociado a sepsis
Los pacientes con sepsis complicada por DRA tienen aumento significativo de la mortalidad en relación con los pacientes sin DRA. Asimismo, los pacientes con DRA asociado a sepsis (DRA-AS) tienen aumento significativo de la mortalidad en relación con aquellos con DRA de otra etiologÃa.
La estimación precisa de la incidencia de DRA es difÃcil.
Caracterizar el DRA estrictamente como atribuible a la sepsis sigue
siendo difÃcil debido a los numerosos factores de confusión comunes en
los pacientes con enfermedades graves.
La incidencia de sepsis y la morbilidad relacionada con esta parecen estar en aumento, mientras que la tasa de mortalidad de los pacientes con sepsis parece estar descendiendo.
Una revisión integral de 750 millones de hospitalizaciones en los E.E.U.U. desde 1979 hasta 2000 halló que la sepsis aumentó del 82,7 al 240,4 por 100.000 habitantes. La mortalidad intrahospitalaria descendió del 27,8% al 17,9%.
Los factores de riesgo de DRA y los factores pronósticos
identificados en la población general probablemente confieren un riesgo
igual o aún mayor a los pacientes con sepsis.
Los factores premórbidos de riesgo de DRA identificados son la edad avanzada, la nefropatÃa crónica y las enfermedades cardiovasculares. Las caracterÃsticas asociadas con la enfermedad aguda que con más frecuencia se vinculan con DRA son la insuficiencia cardiovascular, la insuficiencia hepática y la sepsis.
Por último, datos de observación sugieren que el DRA puede predisponer a los pacientes a mayor riesgo de sepsis.
En el estudio PICARD sobre DRA, el 40% de 243 pacientes sufrieron sepsis una mediana de cinco dÃas después del desarrollo de DRA. Evidencia creciente sugiere que el DRA aumenta el riesgo de sepsis y se asocia con malos resultados.
La detección precoz de DRA es esencial para para una intervención
exitosa. El DRA sigue siendo un diagnóstico basado sobre el aumento de
la creatininemia o la disminución de la diuresis. Aunque útiles, estas
mediciones tienen limitaciones que subrayan la necesidad de métodos más
nuevos para detectar el DRA y el DRA-AS.
Limitaciones de la creatininemia y la diuresis
El análisis de orina y la microscopia urinaria pueden contribuir a identificar el DRA-AS. Tres estudios de observación evaluaron un puntaje de microscopia urinaria especÃficamente en una cohorte con DRA-AS. En esta cohorte encontraron más células epiteliales y cilindros tubulares que en el DRA no séptico.
En un estudio prospectivo de 83 pacientes, 43 de ellos con DRA- AS, el puntaje del análisis de orina >3 fue pronóstico de DRA grave y muy relacionado con los biomarcadores de daño tubular.
En un estudio unicéntrico de observación de 423 pacientes con sepsis se observó que la albuminuria reciente se asociaba a un cociente de probabilidades de 1,87 para el desarrollo de DRA-AS. La albuminuria diagnosticada con tira reactiva también se asoció independientemente con menores tasas de recuperación del DRA.
Varios marcadores plasmáticos que se relacionan inversamente con la filtración glomerular (FG) pueden ser útiles para detectar DRA en pacientes con sepsis. La proencefalina y la cistatina C están muy asociadas con el DRA y la FG y aumentan antes que la creatinina en pacientes graves con sepsis.
El NGAL, comercialmente disponible en varios paÃses, aumenta a lo largo del túbulo renal cuando hay daño isquémico, nefrotoxinas e inflamación. Los datos son contradictorios en el DRA-AS. Numerosos estudios mostraron que el NGAL plasmático aumenta en pacientes con sepsis, incluso en ausencia de DRA.
Otros estudios mostraron que el aumento del NGAL en plasma, incluso cuando la creatinina no está aumentada, pueden identificar a los pacientes muy enfermos en riesgo de DRA grave y mortalidad intrahospitalaria.
El NGAL también está aumentado en la sepsis independientemente de la presencia de DRA, pero como el punto de corte es alto (454 ng/mL) la sensibilidad es del 72% y la especificidad del 74% para la detección de DRA
Por último, se están tratando de emplear datos de la historia clÃnica electrónica en tiempo real para identificar a los pacientes con sepsis o DRA y se espera que en la próxima década las alertas automáticas para estos pacientes se combinarán con pruebas con biomarcadores bioquÃmicos para mejorar la estratificación del riesgo y la detección de casos de DRA-AS
Los adelantos recientes en la disfunción orgánica relacionada con la sepsis aumentaron los conocimientos sobre la biopatologÃa del DRA-AS.
Se creÃa que la hipotensión renal y la isquemia asociadas eran la lesión primaria en el DRA-AS, pero recientemente varios modelos en animales mostraron que la inflamación y la apoptosis también son importantes. Estos datos coinciden con el punto de vista en evolución, de daño orgánico multifocal, con disfunción macrovascular y microvascular y regulación inmunológica y neurovegetativa anormales.
En los E:E:U:U: los National Institutes of Health comenzaron recientemente el Kidney Precision Medicine Project, con el propósito de obtener y evaluar de manera ética biopsias renales de pacientes con DRA para crear un atlas de tejido renal, definir los fenotipos de la enfermedad e identificar las células, las vÃas y los blancos para nuevos tratamientos para la sepsis y otras formas de DRA; de esta forma aumentarán los conocimientos sobre DRA-AS.
Los trastornos en la liberación de oxÃgeno microcirculatorio, pueden incluir disminución del flujo y limitación de la difusión en presencia de edema e inflamación de los órganos.
La sepsis aumenta la expresión de las citocinas inflamatorias y la actividad leucocitaria, lo que puede producir oclusión capilar y microtrombos. Esto conduce a la producción de especies reactivas del oxÃgeno e inducción de óxido nÃtrico sintasa, que quizás dañe más aún la barrera endotelial y el glucocálix y produzca cambios estructurales y funcionales cuando el paciente sufre DRA-AS.
En esta sección se analizan las intervenciones profilácticas y
terapéuticas en el DRA asociado a sepsis en desarrollo o ya establecida.
> Reanimación
La inflamación en la sepsis lleva a falla endotelial y pérdida consiguiente del tono venomotor y la función de barrera. La disminución producida en la presión sistémica media y el estado hipovolémico relativo, junto con la disminución de la resistencia vascular sistémica, produce hipotensión.
El tratamiento rápido de la circulación con la administración de lÃquidos intravenosos es un componente clave del tratamiento de la sepsis. La administración excesiva de lÃquidos para tratar la hipotensión o la oliguria tras el DRA es frecuente y perjudicial.
La buena reanimación del paciente con sepsis administra un bolo inicial modesto de lÃquido de reanimación (30 ml/kg dentro de las tres primeras horas) seguido de la evaluación frecuente con medidas dinámicas de la respuesta a los lÃquidos a fin de determinar si están indicados más lÃquidos o fármacos vasoactivos.
Tanto la reanimación excesiva como la reanimación escasa se asociaron con resultados adversos cuando el paciente está en shock. La evidencia muestra que además de los riesgos de la reanimación escasa, en el DRA la sobrecarga de volumen también es perjudicial
> Elección de los lÃquidos de reanimación
Una importante literatura médica emergente sugiere que el tipo de lÃquido de reanimación puede afectar la evolución de la sepsis y del DRA.
Quizás el dato más indicativo es sobre el empleo de soluciones hiperoncóticas de almidón. Se deben evitar estas soluciones en la sepsis y en todos los otros pacientes en riesgo de DRA, ya que numerosos estudios mostraron que los almidones hidroxietÃlicos se asocian con aumento del riesgo de DRA y de la necesidad de tratamiento de reemplazo renal en relación con diversas soluciones cristaloides.
Otros investigadores estudiaron el efecto de soluciones cristaloides versus otros coloides de almidón no hiperoncóticos como la albúmina, en la sepsis con riesgo de DRA-AS. Esta importante literatura no mostró utilidad significativa de las soluciones de albúmina, de modo que no se puede recomendar su empleo en lugar de soluciones cristaloides menos costosas.
Más recientemente, numerosos estudios compararon los resultados entre la soluciones cristaloides balanceadas y las hiperclorémicas. Algunos, pero no todos, sugirieron que las soluciones hiperclorémicas se pueden asociar con aumento del DRA y de la mortalidad.
Un estudio retrospectivo con 60 734 pacientes con shock séptico halló que los pacientes que recibÃan exclusivamente solución salina isotónica tenÃan mayor mortalidad que los que recibÃan soluciones balanceadas.
Otros dos grandes estudios prospectivos llegaron a la misma conclusión. Un estudio con 15 802 pacientes mostró que las soluciones balanceadas se asociaban con menores tasas del criterio de valoración compuesto por episodios renales adversos dentro de los 30 dÃas.
El análisis de subgrupos de pacientes con sepsis también mostró que los cristaloides balanceados se asociaron con una reducción mayor aún de episodios renales adversos, asà como con menor mortalidad a 30 dÃas.
Además, los pacientes que tenÃan algún grado de hipercloremia y daño renal antes de su participación en el estudio estuvieron entre los más beneficiados. Estos estudios se agregan a una cantidad importante de datos que sugieren que las soluciones cristaloides balanceadas pueden mejorar los resultados renales y la supervivencia en pacientes sépticos gravemente enfermos.
> Fármacos vasoactivos
La norepinefrina ha sido el fármaco de primera lÃnea para el tratamiento del shock séptico debido a su capacidad para aumentar la presión arterial media y mejorar la perfusión renal. Sin embargo, datos de estudios ovinos que sugieren que la norepinefrina puede empeorar la hipoxia medular renal en el DRA-AS llevaron a algunos investigadores a revisitar otros fármacos para el shock séptico y el DRA, entre ellos la vasopresina.
Los autores mencionan el estudio VAST, en el que la vasopresina y la norepinefrina, empleadas para tratar el shock séptico, mostraron resultados similares. Tampoco se halló diferencia en el estudio aleatorizado doble ciego VANISH entre la vasopresina y la norepinefrina en el desarrollo de DRA en los pacientes que sobrevivieron al shock séptico.
Tampoco hubo diferencia en los dÃas sin DRA entre los pacientes que murieron en el hospital o en los episodios adversos graves. Estos datos podrÃan sugerir que la vasopresina es otro agente de primera lÃnea para el shock séptico.
La angiotensina II, un nuevo fármaco, se investigó recientemente como tratamiento para el shock (estudio ATHOS-3) y aumentó la presión arterial media en el 69,9% de los pacientes en relación con el 23, 4% de los que recibieron placebo. También se observó mejorÃa del puntaje SOFA cardiovascular, pero no hubo diferencia en la mortalidad intrahospitalaria.
La norepinefrina y la vasopresina siguen siendo los fármacos de primera lÃnea para el tratamiento del shock séptico, aunque el tratamiento se debe adaptar a cada paciente.
> Respiración asistida
Los pacientes con sepsis grave y shock séptico con frecuencia necesitan respiración asistida con presión positiva (RAPP) para proporcionar apoyo con la oxigenación, la ventilación y la protección de las vÃas aéreas en el marco de la insuficiencia orgánica. La RAPP puede tener efectos perjudiciales para la perfusión y la función renal.
Más recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis de gran calidad de estudios que informaron sobre la relación entre el empleo de respiración asistida invasiva y el inicio ulterior de DRA o compararon el volumen corriente alto y bajo o la presión positiva de fin de espiración con el desarrollo de DRA, halló que el cociente de probabilidades conjunto para el desarrollo de DRA en el marco de la respiración asistida fue 3,16 (2,32 – 4,28).
La RAPP aumenta la presión intratorácica y reduce asà el retorno venoso, el gasto cardÃaco y la perfusión renal. Este mecanismo propuesto es apoyado por varios estudios trascendentales del sÃndrome de dificultad respiratoria aguda. (SDRA). En un estudio aleatorizado controlado de ventilación con volumen corriente bajo en el SDRA, la insuficiencia renal se observó con menos frecuencia en la rama de volumen corriente bajo.
La respiración asistida probablemente induce también cambios neurohormonales e inflamatorios que pueden aumentar el riesgo de DRA.
Tanto la respiración asistida con hipercapnia permisiva inducen el tono simpático y el sistema renina-angiotensina, disminuyendo el flujo sanguÃneo renal, que se redistribuye a la médula y el FG. Además la respiración asistida a cualquier volumen o presión crea una cascada inflamatoria con múltiples interleucinas, factor α de necrosis tumoral y ligando Fas que pueden contribuir al DRA.
En conjunto, estos efectos mecánicos, neurohormonales e inflamatorios de la respiración asistida predisponen al DRA. No obstante, la respiración asistida es inevitable en muchos pacientes.
Aún no se sabe con exactitud si determinada estrategia podrÃa proteger el riñón independientemente de y sin sacrificar el apoyo del sistema respiratorio. Probablemente sea mejor evitar los altos volúmenes corrientes y las altas presiones intratorácicas observadas con las maniobras de reclutamiento.
> Tratamiento farmacológico para el DRA-AS
En estudios preclÃnicos y estudios clÃnicos pequeños, se mostró que la administración de fosfatasa alcalina es protectora en el DRA-AS. Se cree que la fosfatasa alcalina es eficaz a través de la desfosforilación directa de las endotoxinas, generando atenuación de la inflamación y la disfunción orgánica y mejores tasas de supervivencia.
Un gran conjunto de trabajos preclÃnicos investigó varias vÃas posibles para intervenir y prevenir el DRA-SA, pero hasta la fecha no se han traducido en investigaciones en seres humanos.
> Tratamiento de reemplazo renal
Varias investigaciones sobre el empleo del tratamiento de reemplazo renal (TRR) se centraron especÃficamente en pacientes con DRA-AS.
Los datos sobre el momento adecuado para efectuar el TRR señalan posible daño con la iniciación temprana del mismo, que en algunos casos incluyó la agravación de la insuficiencia orgánica. Estos datos, que sugieren las ventajas de demorar el TRR, no fueron replicados por un estudio reciente que investigó el momento adecuado para el TRR en pacientes en la UCI (el 32% con sepsis grave).
Varios trabajos importantes estudiaron la dosis de TRR para pacientes con DRA-AS. Sus resultados combinados mostraron que si se necesita TRR continuo, la dosis recomendada debe ser de 20-25 ml/kg/h, prestando gran atención a las dosis de todas las medicaciones. Es necesario tener en cuenta que la dosis administrada suele ser menor que la dosis recetada.
Por eso, en el DRA-AS las dosis de TRR continuo deben ser por lo menos de 30-35 ml/kg/h para asegurar los valores suficientes. Por último, como mostraron varios estudios a gran escala y otros más pequeños, todos especÃficos para el DRA-AS, dosis mayores (por ejemplo, 70 ml/kg/h) de TRR continuo no mejoran la supervivencia de los pacientes.
Datos limitados sugieren la utilidad de cualquier modalidad especÃfica de TRR. Por último, ningún dato avala el empleo de hemodiálisis intermitente sobre la TRR continua (o viceversa) en el DRA-AS. Aunque varios estudios investigaron esta cuestión, metaanálisis y grandes estudios aleatorizados controlados no mostraron diferencia alguna.
Los médicos deben comenzar con la modalidad de TRR con la cual se sientan cómodos y que pueda lograr la dosis de Kt/V recomendada por las guÃas de 3,9 por semana en la diálisis intermitente y la dosis administrada de 20-25 ml/ kg /h en el TRR continuo, asà como aquella que logre la depuración y la ultrafiltración deseadas para cada paciente especÃfico.
Los tratamientos extracorpóreos para eliminar las endotoxinas circulantes se estudiaron para el shock séptico. En varios estudios, predominantemente japoneses, con el empleo de hemoperfusión de polimixina B, se halló disminución de la mortalidad.
El estudio EUPHAS también con hemoperfusión de Polimixina B mostró que los pacientes aleatorizados a este procedimiento, en relación con el tratamiento habitual, habÃan mejorado la presión arterial media, los puntajes de enfermedad grave y la mortalidad a 28 dÃas.
No todos los pacientes sufrÃan DRA o tenÃan necesidad de TRR, ya que la elección de los participantes se basó únicamente sobre la presencias de shock séptico.
En otro estudio aleatorizado de 450 pacientes con endotoxemia y shock, la hemoperfusión con polimixina B no se asoció con una diferencia significativa de la mortalidad a 28 dÃas y además, el 10,8% de pacientes de la rama de tratamiento sufrieron el agravamiento de su sepsis. En resumen, no existe evidencia suficiente para recomendar el empleo de la hemoperfusión en el shock séptico o el DRA-AS.
> Recuperación renal y otros resultados alejados
No existe una definición formalmente aceptada de la recuperación renal después del DRA. Las definiciones propuestas van desde la recuperación total (vuelta de la creatininemia a sus valores basales) hasta DRA persistente que exige TRR, que se transforma en nefropatÃa terminal.
La creatinina no es lo ideal para la medición precisa de la reserva renal y quizás no sea el mejor biomarcador para cuantificar la recuperación, especialmente dado el efecto de la pérdida muscular sobre la creatininemia en la enfermedad grave.
Más recientemente se propuso el concepto de nefropatÃa aguda, que separó los siete primeros dÃas de DRA (según las guÃas KDIGO), a los que se llamó DRA de la primera semana, pero diferenciando los dÃas 8-90 como nefropatÃa aguda. Este perÃodo sirve para definir la recuperación y la posible progresión a nefropatÃa crónica
Dada la falta de consenso para las definiciones de recuperación real en el DRA por todas las causas, no hay datos especÃficos para la recuperación del DRA-AS.
En un estudio prospectivo de observación de 1753 pacientes graves con DRA, el DRA-AS (n=833) se asoció con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria, pero también con la tendencia a menores valores de creatinina (mediana 106 vs 121 μmol/l y dependencia del TRR (9% vs 14%) al alta del hospital (n=920).
Estas diferencias por lo menos en parte se debieron a que los pacientes con DRA no séptico padecÃan más nefropatÃa crónica antes de su hospitalización. Esta posible asociación entre DRA-AS y mejora de la función renal en el momento del alta contrasta con un estudio reciente que define las caracterÃsticas de la recuperación en 16.968 pacientes con DRA en etapa 2 o 3. La recuperación temprana, que ya no cumple con los criterios de KDIGO etapa 1 dentro de los primeros siete dÃas, se subclasificó en:
- recuperación sostenida,
- recidiva con recuperación ulterior y
- recidiva sin recuperación.
La sepsis se asoció con aumento del riesgo de recidiva en relación con los pacientes con recuperación temprana sostenida. Un estudio retrospectivo también mostró que la recuperación del DRA-AS es menos probable cuando el paciente es diabético. Dado que estos estudios son de observación y de poco tamaño, es necesario continuar la investigación sobre la recuperación renal asociada al DRA-AS.
No hay suficientes datos especÃficos sobre DRA-AS, pero en los E.E.U.U. los pacientes de 50 o más años con antecedentes de sepsis grave tienen 2,5 veces más probabilidad de ser rehospitalizados por DRA dentro de los 90 dÃas que los pacientes emparejados para comorbilidades pero sin sepsis.
El estudio ASSESS-AKI sobre la evaluación y las secuelas ulteriores del DRA está controlando a varios cientos de pacientes gravemente enfermos con DRA-AS y sin él para determinar su impacto sobre la función renal a largo plazo en aquellos que sobreviven a su hospitalización.
En el futuro, marcadores bioquÃmicos o funcionales como la reserva funcional renal (por ejemplo, monitoreando la capacidad renal para hiperfiltrar en el marco de una carga proteica) puede ser muy importante para determinar qué pacientes con DRA-AS recobran la función y cuáles progresan a DRA persistente y a la larga a nefropatÃa crónica y nefropatÃa terminal.
Tanto las guÃas para DRA KDIGO como las NICE son de gran calidad,
pero ninguna se centra especÃficamente sobre el DRA en pacientes con
enfermedad grave o sépticos.
A pesar del progreso en el conocimiento de los factores que manejan
la biopatologÃa del DRA-AS, este sigue siendo una complicación frecuente
y grave. Datos epidemiológicos sugieren que la carga del DRA-AS
probablemente
aumentará con las intervenciones médicas intensivas. Es esencial vigilar los factores de riesgo de DRA-AS- a fin de poder implementar estrategias preventivas.
Se debe tener en cuenta cómo las opciones que hacemos con los elementos fundamentales de nuestra práctica médica para pacientes graves (lÃquidos, tratamiento vasoactivo y respiración asistida) afectan los riñones.
Es necesario pesquisar intensivamente a los pacientes con DRA-AS para poder identificarlos e implementar precozmente un plan terapéutico (Cuadro 3).
Son necesarios más estudios para poder conocer los actores involucrados y la probabilidad de recuperación renal , asà como el riesgo futuro tras un episodio de DRA-AS.
Nuevos estudios en modelos animales, la riqueza de datos disponibles en las historias clÃnicas electrónicas e innumerables biomarcadores brindan una gran oportunidad para refinar los conocimientos sobre DRA-AS y perfeccionar la prevención, el tratamiento y la recuperación renal.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira
El shock séptico es un subtipo de sepsis con aumento de la mortalidad, caracterizado por hipotensión, en el que necesitan fármacos vasoactivos para mantener una presión arterial media de por lo menos 65 mm Hg y una concentración plasmática de lactato mayor de 2 mmol/l a pesar de la reanimación.
Estas definiciones (Third International Consensus (Sepsis-3)), publicadas en 2016, perfeccionan la definición de sepsis, del continuum de sÃndrome de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis, sepsis grave y shock séptico que orientaron el tratamiento y la investigación durante más de dos décadas.
Al mismo tiempo, en los últimos 15 años hubo progresos importantes en el conocimiento de la incidencia, detección, biopatologÃa y tratamiento de la disfunción renal durante una enfermedad grave y especÃficamente durante la sepsis.
Numerosos biomarcadores plasmáticos y urinarios permiten la detección más temprana del daño renal agudo (DRA) y pueden mejorar los cuidados de sostén y los resultados clÃnicos.
| Definiciones |
Los primeros consensos definieron la sepsis en un continuum de alteraciones fisiológicas y serológicas que indicaban una insuficiencia orgánica progresiva. El sÃndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) indicaba la respuesta inflamatoria, potencialmente perjudicial.
La sepsis se definió como SRIS con infección, la sepsis grave como sepsis con disfunción orgánica y el shock séptico como sepsis con hipotensión persistente. Estas definiciones, con pequeñas correcciones, orientaron la práctica médica y las investigaciones sobre el tema durante 25 años.
Si bien estas definiciones proporcionaron conocimientos esenciales sobre la sepsis, la experiencia reveló sus limitaciones. El SRIS se reconoció como un marcador inespecÃfico de inflamación, tanto infecciosa como no infecciosa, que no pronosticaba de manera significativa los resultados clÃnicos.
La caracterÃstica esencial que diferencia entre infección y sepsis es la disfunción orgánica producida por la respuesta inflamatoria.Las definiciones Sepsis-3 (véase cuadro 1) fueron una respuesta con base empÃrica a estas limitaciones. El SRIS y la sepsis grave se eliminaron.
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Cuadro 1 Definiciones Sepsis-3 y criterios qSOFA rápidos Sepsis— La sepsis se define como “disfunción orgánica potencialmente mortal causada por la respuesta anormal del huésped a la infección Shock séptico—Sepsis con necesidad de tratamiento vasoactivo para mantener la presión arterial media ≥65 mm Hg y aumento del lactato a >2 mmol/l a pesar de la reanimación con volumen adecuado. Criterios qSOFA Frecuencia respiratoria ≥22 respiraciones por minuto Alteración de la función mental Presión sistólica ≤100 mm Hg |
La disfunción orgánica se puede definir como un cambio agudo y
relacionado con infección de por lo menos 2 puntos en el puntaje de la
evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA), que se asocia
con aproximadamente el 10% de mortalidad.
Para la pesquisa de sepsis en pacientes infectados se puede emplear el puntaje SOFA rápido donde la presencia de dos de los tres criterios sugiere sepsis.
> Daño renal agudoPara la pesquisa de sepsis en pacientes infectados se puede emplear el puntaje SOFA rápido donde la presencia de dos de los tres criterios sugiere sepsis.
El DRA y la insuficiencia renal aguda se reconocieron hace tiempo como complicación de una enfermedad grave asociada independientemente con mortalidad. Al igual que con la sepsis, se buscó una definición de consenso para comprender la epidemiologÃa, la biopatologÃa y el tratamiento de la disfunción renal en la UCI.
Cuadro 2. Daño renal agudo (DRA), criterios diagnósticos: RIFLE, AKING y KDIGO.
| Creatinina sérica | Diuresis | |||
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Estadio
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RIFLE
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AKING
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KDIGO
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Definición de DRA |
creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 dÃas |
creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs |
creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 dÃas, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs |
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RIFLE riesgo, estadio AKIN 1; estadio KDIGO 1 |
creatinina sérica ≥ 50%, el filtrado glomerular disminuye > 25% dentro de los 7 dÃas |
creatinina sérica ≥ 50%,o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs |
creatinina sérica ≥ 50% dentro de los 7 dÃas, o ≥ 0,3 mg/dl dentro de las 48 hs |
< 0,5 mg/kg/hora durante 6 a 12 horas |
|
RIFLE Daño; estadio AKIN 1; estadio KDIGO 2 |
creatinina sérica ≥ 100%, o el filtrado glomerular disminuye > 50% dentro de los 7 dÃas |
creatinina sérica ≥ 100% |
creatinina sérica ≥ 100% |
< 0,5 mg/kg/hora durante ≥ 12 horas |
|
RIFLE insuficiencia; estadio AKIN 3; estadio KDIGO 3 |
creatinina sérica ≥ 200%, o el filtrado glomerular disminuye >
75% dentro de los 7 dÃas, o la creatinina sérica aumenta ≥ (con aumento
agudo ≥ 5 mg/dl) |
creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl (con aumento agudo ≥ 5 mg/dl), o necesidad de RRT |
creatinina sérica ≥ 200%, o ≥ 4 mg/dl, o necesidad de RRT |
< 0,3 mg/ml/kg/hora por ≥ 24 hs, o anuria de 12 hs |
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RIFLE pérdida |
Necesidad de TRR > 4 semanas |
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RIFLE estadio terminal |
Necesidad de TRR > 3 meses |
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Las guÃas The Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) presentan las definiciones de consenso más recientes, que intentan refinar la sensibilidad y especificidad de las definiciones anteriores
La definición KDIGO hace hincapié en la evaluación del riesgo de DRA y amplÃa los criterios para incluir el aumento de la creatininemia del 50% o mayor con respecto a los supuestos valores iniciales dentro de los siete dÃas de evaluación.
En un estudio trasversal internacional que empleó estos criterios el 57,3% de los pacientes de la UCI reunieron los criterios KDIGO para DRA. El cociente de probabilidades ajustado para la mortalidad hospitalaria fue de 1,68 para el estadio 1, 2,95 para el estadio 2 y 6,88 para el estadio 3.
Se reconoce que la sensibilidad y especificidad de estos criterios sigue siendo limitada, ya que se basa sobre métodos de evaluación imperfectos, como la diuresis y la creatinina plasmática.
El surgimiento de puntajes de riesgo clÃnicos, estudios renales por imágenes y biomarcadores representa oportunidades para refinar el diagnóstico, la evaluación, el tratamiento y el pronóstico.
Criterios de la iniciativa de calidad de la enfermedad aguda: incorporación de biomarcadores en la definición de lesión renal aguda (IRA). Los datos emergentes fuera de la sepsis asociada con AKI (SA-AKI) apuntan a un mayor riesgo de resultados adversos en pacientes que no presentan un cambio en los marcadores funcionales del riñón (p. Ej., Creatinina sérica u producción de orina (UOP)). Esto ha dado lugar a llamadas para la clasificación de AKI en términos de cambios en la función y el daño y la cuadrÃcula resultante de 2 × 2 que se muestra. Este trabajo ha creado una nueva categorÃa de pacientes con “IRA subclÃnica”, aquellos con biomarcadores de daño elevado en ausencia de un cambio en la función renal (UOP o creatinina sérica). Este grupo puede considerarse similar a aquellos con un cambio en la función sin la presencia de daño (tradicionalmente considerado como "azotemia pre-renal") y separado de aquellos con AKI intrÃnseca (un cambio tanto en la función como en el daño). Adaptado de Endre et al.
La sepsis se asocia con hasta el 50% de DRA y hasta el 60% de pacientes con sepsis tienen DRA.Aunque el mecanismo fisiopatológico sigue sin ser entendido por completo, es evidente que la cascada inflamatoria nociva caracterÃstica de la sepsis contribuye también al DRA.
Los pacientes con sepsis complicada por DRA tienen aumento significativo de la mortalidad en relación con los pacientes sin DRA. Asimismo, los pacientes con DRA asociado a sepsis (DRA-AS) tienen aumento significativo de la mortalidad en relación con aquellos con DRA de otra etiologÃa.
| EpidemiologÃa |
La incidencia de sepsis y la morbilidad relacionada con esta parecen estar en aumento, mientras que la tasa de mortalidad de los pacientes con sepsis parece estar descendiendo.
Una revisión integral de 750 millones de hospitalizaciones en los E.E.U.U. desde 1979 hasta 2000 halló que la sepsis aumentó del 82,7 al 240,4 por 100.000 habitantes. La mortalidad intrahospitalaria descendió del 27,8% al 17,9%.
| Factores de riesgo para el desarrollo de DRA asociado a sepsis |
Los factores premórbidos de riesgo de DRA identificados son la edad avanzada, la nefropatÃa crónica y las enfermedades cardiovasculares. Las caracterÃsticas asociadas con la enfermedad aguda que con más frecuencia se vinculan con DRA son la insuficiencia cardiovascular, la insuficiencia hepática y la sepsis.
Por último, datos de observación sugieren que el DRA puede predisponer a los pacientes a mayor riesgo de sepsis.
En el estudio PICARD sobre DRA, el 40% de 243 pacientes sufrieron sepsis una mediana de cinco dÃas después del desarrollo de DRA. Evidencia creciente sugiere que el DRA aumenta el riesgo de sepsis y se asocia con malos resultados.
| Detección precoz de DRA asociado a sepsis |
Limitaciones de la creatininemia y la diuresis
- La limitación inicial de una definición basada sobre la creatinina
en sangre es determinar la creatininemia basal en ausencia de valores
previos. Además, los cambios de la creatinina a menudo son tardÃos.
- La diuresis carece de sensibilidad.
El análisis de orina y la microscopia urinaria pueden contribuir a identificar el DRA-AS. Tres estudios de observación evaluaron un puntaje de microscopia urinaria especÃficamente en una cohorte con DRA-AS. En esta cohorte encontraron más células epiteliales y cilindros tubulares que en el DRA no séptico.
En un estudio prospectivo de 83 pacientes, 43 de ellos con DRA- AS, el puntaje del análisis de orina >3 fue pronóstico de DRA grave y muy relacionado con los biomarcadores de daño tubular.
En un estudio unicéntrico de observación de 423 pacientes con sepsis se observó que la albuminuria reciente se asociaba a un cociente de probabilidades de 1,87 para el desarrollo de DRA-AS. La albuminuria diagnosticada con tira reactiva también se asoció independientemente con menores tasas de recuperación del DRA.
Varios marcadores plasmáticos que se relacionan inversamente con la filtración glomerular (FG) pueden ser útiles para detectar DRA en pacientes con sepsis. La proencefalina y la cistatina C están muy asociadas con el DRA y la FG y aumentan antes que la creatinina en pacientes graves con sepsis.
El NGAL, comercialmente disponible en varios paÃses, aumenta a lo largo del túbulo renal cuando hay daño isquémico, nefrotoxinas e inflamación. Los datos son contradictorios en el DRA-AS. Numerosos estudios mostraron que el NGAL plasmático aumenta en pacientes con sepsis, incluso en ausencia de DRA.
Otros estudios mostraron que el aumento del NGAL en plasma, incluso cuando la creatinina no está aumentada, pueden identificar a los pacientes muy enfermos en riesgo de DRA grave y mortalidad intrahospitalaria.
El NGAL también está aumentado en la sepsis independientemente de la presencia de DRA, pero como el punto de corte es alto (454 ng/mL) la sensibilidad es del 72% y la especificidad del 74% para la detección de DRA
Por último, se están tratando de emplear datos de la historia clÃnica electrónica en tiempo real para identificar a los pacientes con sepsis o DRA y se espera que en la próxima década las alertas automáticas para estos pacientes se combinarán con pruebas con biomarcadores bioquÃmicos para mejorar la estratificación del riesgo y la detección de casos de DRA-AS
| BiopatologÃa del DRA asociado a sepsis |
Se creÃa que la hipotensión renal y la isquemia asociadas eran la lesión primaria en el DRA-AS, pero recientemente varios modelos en animales mostraron que la inflamación y la apoptosis también son importantes. Estos datos coinciden con el punto de vista en evolución, de daño orgánico multifocal, con disfunción macrovascular y microvascular y regulación inmunológica y neurovegetativa anormales.
En los E:E:U:U: los National Institutes of Health comenzaron recientemente el Kidney Precision Medicine Project, con el propósito de obtener y evaluar de manera ética biopsias renales de pacientes con DRA para crear un atlas de tejido renal, definir los fenotipos de la enfermedad e identificar las células, las vÃas y los blancos para nuevos tratamientos para la sepsis y otras formas de DRA; de esta forma aumentarán los conocimientos sobre DRA-AS.
Los trastornos en la liberación de oxÃgeno microcirculatorio, pueden incluir disminución del flujo y limitación de la difusión en presencia de edema e inflamación de los órganos.
La sepsis aumenta la expresión de las citocinas inflamatorias y la actividad leucocitaria, lo que puede producir oclusión capilar y microtrombos. Esto conduce a la producción de especies reactivas del oxÃgeno e inducción de óxido nÃtrico sintasa, que quizás dañe más aún la barrera endotelial y el glucocálix y produzca cambios estructurales y funcionales cuando el paciente sufre DRA-AS.
| Prevención y tratamiento |
> Reanimación
La inflamación en la sepsis lleva a falla endotelial y pérdida consiguiente del tono venomotor y la función de barrera. La disminución producida en la presión sistémica media y el estado hipovolémico relativo, junto con la disminución de la resistencia vascular sistémica, produce hipotensión.
El tratamiento rápido de la circulación con la administración de lÃquidos intravenosos es un componente clave del tratamiento de la sepsis. La administración excesiva de lÃquidos para tratar la hipotensión o la oliguria tras el DRA es frecuente y perjudicial.
Varios estudios mostraron los peligros del exceso de lÃquidos durante y después de la aparición del DRA.A su vez, los aumentos de la presión intraabdominal causados por el edema pueden inhibir el drenaje venoso renal, empeorando el aumento de la presión vascular renal.
La buena reanimación del paciente con sepsis administra un bolo inicial modesto de lÃquido de reanimación (30 ml/kg dentro de las tres primeras horas) seguido de la evaluación frecuente con medidas dinámicas de la respuesta a los lÃquidos a fin de determinar si están indicados más lÃquidos o fármacos vasoactivos.
Tanto la reanimación excesiva como la reanimación escasa se asociaron con resultados adversos cuando el paciente está en shock. La evidencia muestra que además de los riesgos de la reanimación escasa, en el DRA la sobrecarga de volumen también es perjudicial
> Elección de los lÃquidos de reanimación
Una importante literatura médica emergente sugiere que el tipo de lÃquido de reanimación puede afectar la evolución de la sepsis y del DRA.
Quizás el dato más indicativo es sobre el empleo de soluciones hiperoncóticas de almidón. Se deben evitar estas soluciones en la sepsis y en todos los otros pacientes en riesgo de DRA, ya que numerosos estudios mostraron que los almidones hidroxietÃlicos se asocian con aumento del riesgo de DRA y de la necesidad de tratamiento de reemplazo renal en relación con diversas soluciones cristaloides.
Otros investigadores estudiaron el efecto de soluciones cristaloides versus otros coloides de almidón no hiperoncóticos como la albúmina, en la sepsis con riesgo de DRA-AS. Esta importante literatura no mostró utilidad significativa de las soluciones de albúmina, de modo que no se puede recomendar su empleo en lugar de soluciones cristaloides menos costosas.
Más recientemente, numerosos estudios compararon los resultados entre la soluciones cristaloides balanceadas y las hiperclorémicas. Algunos, pero no todos, sugirieron que las soluciones hiperclorémicas se pueden asociar con aumento del DRA y de la mortalidad.
Un estudio retrospectivo con 60 734 pacientes con shock séptico halló que los pacientes que recibÃan exclusivamente solución salina isotónica tenÃan mayor mortalidad que los que recibÃan soluciones balanceadas.
Otros dos grandes estudios prospectivos llegaron a la misma conclusión. Un estudio con 15 802 pacientes mostró que las soluciones balanceadas se asociaban con menores tasas del criterio de valoración compuesto por episodios renales adversos dentro de los 30 dÃas.
El análisis de subgrupos de pacientes con sepsis también mostró que los cristaloides balanceados se asociaron con una reducción mayor aún de episodios renales adversos, asà como con menor mortalidad a 30 dÃas.
Además, los pacientes que tenÃan algún grado de hipercloremia y daño renal antes de su participación en el estudio estuvieron entre los más beneficiados. Estos estudios se agregan a una cantidad importante de datos que sugieren que las soluciones cristaloides balanceadas pueden mejorar los resultados renales y la supervivencia en pacientes sépticos gravemente enfermos.
> Fármacos vasoactivos
La norepinefrina ha sido el fármaco de primera lÃnea para el tratamiento del shock séptico debido a su capacidad para aumentar la presión arterial media y mejorar la perfusión renal. Sin embargo, datos de estudios ovinos que sugieren que la norepinefrina puede empeorar la hipoxia medular renal en el DRA-AS llevaron a algunos investigadores a revisitar otros fármacos para el shock séptico y el DRA, entre ellos la vasopresina.
Los autores mencionan el estudio VAST, en el que la vasopresina y la norepinefrina, empleadas para tratar el shock séptico, mostraron resultados similares. Tampoco se halló diferencia en el estudio aleatorizado doble ciego VANISH entre la vasopresina y la norepinefrina en el desarrollo de DRA en los pacientes que sobrevivieron al shock séptico.
Tampoco hubo diferencia en los dÃas sin DRA entre los pacientes que murieron en el hospital o en los episodios adversos graves. Estos datos podrÃan sugerir que la vasopresina es otro agente de primera lÃnea para el shock séptico.
No todos los fármacos vasoactivos fueron tan útilesDurante un perÃodo de escasez de norepinefrina (2008 – 2013) en los E.E.U.U. se emplearon fenilefrina o dopamina y la mortalidad intrahospitalaria aumentó del 35,9 al 39.6%. Junto con otros datos esto llevó a que muchos profesionales desaconsejaran el empleo de estos fármacos como tratamiento de primera lÃnea para el shock séptico.
La angiotensina II, un nuevo fármaco, se investigó recientemente como tratamiento para el shock (estudio ATHOS-3) y aumentó la presión arterial media en el 69,9% de los pacientes en relación con el 23, 4% de los que recibieron placebo. También se observó mejorÃa del puntaje SOFA cardiovascular, pero no hubo diferencia en la mortalidad intrahospitalaria.
La norepinefrina y la vasopresina siguen siendo los fármacos de primera lÃnea para el tratamiento del shock séptico, aunque el tratamiento se debe adaptar a cada paciente.
> Respiración asistida
Los pacientes con sepsis grave y shock séptico con frecuencia necesitan respiración asistida con presión positiva (RAPP) para proporcionar apoyo con la oxigenación, la ventilación y la protección de las vÃas aéreas en el marco de la insuficiencia orgánica. La RAPP puede tener efectos perjudiciales para la perfusión y la función renal.
Más recientemente, una revisión sistemática y metaanálisis de gran calidad de estudios que informaron sobre la relación entre el empleo de respiración asistida invasiva y el inicio ulterior de DRA o compararon el volumen corriente alto y bajo o la presión positiva de fin de espiración con el desarrollo de DRA, halló que el cociente de probabilidades conjunto para el desarrollo de DRA en el marco de la respiración asistida fue 3,16 (2,32 – 4,28).
La RAPP aumenta la presión intratorácica y reduce asà el retorno venoso, el gasto cardÃaco y la perfusión renal. Este mecanismo propuesto es apoyado por varios estudios trascendentales del sÃndrome de dificultad respiratoria aguda. (SDRA). En un estudio aleatorizado controlado de ventilación con volumen corriente bajo en el SDRA, la insuficiencia renal se observó con menos frecuencia en la rama de volumen corriente bajo.
La respiración asistida probablemente induce también cambios neurohormonales e inflamatorios que pueden aumentar el riesgo de DRA.
Tanto la respiración asistida con hipercapnia permisiva inducen el tono simpático y el sistema renina-angiotensina, disminuyendo el flujo sanguÃneo renal, que se redistribuye a la médula y el FG. Además la respiración asistida a cualquier volumen o presión crea una cascada inflamatoria con múltiples interleucinas, factor α de necrosis tumoral y ligando Fas que pueden contribuir al DRA.
En conjunto, estos efectos mecánicos, neurohormonales e inflamatorios de la respiración asistida predisponen al DRA. No obstante, la respiración asistida es inevitable en muchos pacientes.
Aún no se sabe con exactitud si determinada estrategia podrÃa proteger el riñón independientemente de y sin sacrificar el apoyo del sistema respiratorio. Probablemente sea mejor evitar los altos volúmenes corrientes y las altas presiones intratorácicas observadas con las maniobras de reclutamiento.
> Tratamiento farmacológico para el DRA-AS
El empleo profiláctico de diuréticos, especÃficamente la furosemida, para prevenir el DRA no es útil y puede ser perjudicial para los pacientes con enfermedad grave.Los diuréticos no mejoran ni atenúan el DRA una vez que este está comprobado. Por lo tanto, no es recomendable el empleo sistemático de diuréticos para prevenir o tratar el DRA-AS. Sin embargo, su utilidad para regular y mantener el equilibrio hidroelectrolÃtico fomenta su empleo en las enfermedades graves a pesar de que no mejora los resultados renales.
En estudios preclÃnicos y estudios clÃnicos pequeños, se mostró que la administración de fosfatasa alcalina es protectora en el DRA-AS. Se cree que la fosfatasa alcalina es eficaz a través de la desfosforilación directa de las endotoxinas, generando atenuación de la inflamación y la disfunción orgánica y mejores tasas de supervivencia.
Un gran conjunto de trabajos preclÃnicos investigó varias vÃas posibles para intervenir y prevenir el DRA-SA, pero hasta la fecha no se han traducido en investigaciones en seres humanos.
> Tratamiento de reemplazo renal
Varias investigaciones sobre el empleo del tratamiento de reemplazo renal (TRR) se centraron especÃficamente en pacientes con DRA-AS.
Los datos sobre el momento adecuado para efectuar el TRR señalan posible daño con la iniciación temprana del mismo, que en algunos casos incluyó la agravación de la insuficiencia orgánica. Estos datos, que sugieren las ventajas de demorar el TRR, no fueron replicados por un estudio reciente que investigó el momento adecuado para el TRR en pacientes en la UCI (el 32% con sepsis grave).
Varios trabajos importantes estudiaron la dosis de TRR para pacientes con DRA-AS. Sus resultados combinados mostraron que si se necesita TRR continuo, la dosis recomendada debe ser de 20-25 ml/kg/h, prestando gran atención a las dosis de todas las medicaciones. Es necesario tener en cuenta que la dosis administrada suele ser menor que la dosis recetada.
Por eso, en el DRA-AS las dosis de TRR continuo deben ser por lo menos de 30-35 ml/kg/h para asegurar los valores suficientes. Por último, como mostraron varios estudios a gran escala y otros más pequeños, todos especÃficos para el DRA-AS, dosis mayores (por ejemplo, 70 ml/kg/h) de TRR continuo no mejoran la supervivencia de los pacientes.
Datos limitados sugieren la utilidad de cualquier modalidad especÃfica de TRR. Por último, ningún dato avala el empleo de hemodiálisis intermitente sobre la TRR continua (o viceversa) en el DRA-AS. Aunque varios estudios investigaron esta cuestión, metaanálisis y grandes estudios aleatorizados controlados no mostraron diferencia alguna.
Los médicos deben comenzar con la modalidad de TRR con la cual se sientan cómodos y que pueda lograr la dosis de Kt/V recomendada por las guÃas de 3,9 por semana en la diálisis intermitente y la dosis administrada de 20-25 ml/ kg /h en el TRR continuo, asà como aquella que logre la depuración y la ultrafiltración deseadas para cada paciente especÃfico.
Los tratamientos extracorpóreos para eliminar las endotoxinas circulantes se estudiaron para el shock séptico. En varios estudios, predominantemente japoneses, con el empleo de hemoperfusión de polimixina B, se halló disminución de la mortalidad.
El estudio EUPHAS también con hemoperfusión de Polimixina B mostró que los pacientes aleatorizados a este procedimiento, en relación con el tratamiento habitual, habÃan mejorado la presión arterial media, los puntajes de enfermedad grave y la mortalidad a 28 dÃas.
No todos los pacientes sufrÃan DRA o tenÃan necesidad de TRR, ya que la elección de los participantes se basó únicamente sobre la presencias de shock séptico.
En otro estudio aleatorizado de 450 pacientes con endotoxemia y shock, la hemoperfusión con polimixina B no se asoció con una diferencia significativa de la mortalidad a 28 dÃas y además, el 10,8% de pacientes de la rama de tratamiento sufrieron el agravamiento de su sepsis. En resumen, no existe evidencia suficiente para recomendar el empleo de la hemoperfusión en el shock séptico o el DRA-AS.
> Recuperación renal y otros resultados alejados
No existe una definición formalmente aceptada de la recuperación renal después del DRA. Las definiciones propuestas van desde la recuperación total (vuelta de la creatininemia a sus valores basales) hasta DRA persistente que exige TRR, que se transforma en nefropatÃa terminal.
La creatinina no es lo ideal para la medición precisa de la reserva renal y quizás no sea el mejor biomarcador para cuantificar la recuperación, especialmente dado el efecto de la pérdida muscular sobre la creatininemia en la enfermedad grave.
Más recientemente se propuso el concepto de nefropatÃa aguda, que separó los siete primeros dÃas de DRA (según las guÃas KDIGO), a los que se llamó DRA de la primera semana, pero diferenciando los dÃas 8-90 como nefropatÃa aguda. Este perÃodo sirve para definir la recuperación y la posible progresión a nefropatÃa crónica
Dada la falta de consenso para las definiciones de recuperación real en el DRA por todas las causas, no hay datos especÃficos para la recuperación del DRA-AS.
En un estudio prospectivo de observación de 1753 pacientes graves con DRA, el DRA-AS (n=833) se asoció con mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria, pero también con la tendencia a menores valores de creatinina (mediana 106 vs 121 μmol/l y dependencia del TRR (9% vs 14%) al alta del hospital (n=920).
Estas diferencias por lo menos en parte se debieron a que los pacientes con DRA no séptico padecÃan más nefropatÃa crónica antes de su hospitalización. Esta posible asociación entre DRA-AS y mejora de la función renal en el momento del alta contrasta con un estudio reciente que define las caracterÃsticas de la recuperación en 16.968 pacientes con DRA en etapa 2 o 3. La recuperación temprana, que ya no cumple con los criterios de KDIGO etapa 1 dentro de los primeros siete dÃas, se subclasificó en:
- recuperación sostenida,
- recidiva con recuperación ulterior y
- recidiva sin recuperación.
La sepsis se asoció con aumento del riesgo de recidiva en relación con los pacientes con recuperación temprana sostenida. Un estudio retrospectivo también mostró que la recuperación del DRA-AS es menos probable cuando el paciente es diabético. Dado que estos estudios son de observación y de poco tamaño, es necesario continuar la investigación sobre la recuperación renal asociada al DRA-AS.
No hay suficientes datos especÃficos sobre DRA-AS, pero en los E.E.U.U. los pacientes de 50 o más años con antecedentes de sepsis grave tienen 2,5 veces más probabilidad de ser rehospitalizados por DRA dentro de los 90 dÃas que los pacientes emparejados para comorbilidades pero sin sepsis.
El estudio ASSESS-AKI sobre la evaluación y las secuelas ulteriores del DRA está controlando a varios cientos de pacientes gravemente enfermos con DRA-AS y sin él para determinar su impacto sobre la función renal a largo plazo en aquellos que sobreviven a su hospitalización.
En el futuro, marcadores bioquÃmicos o funcionales como la reserva funcional renal (por ejemplo, monitoreando la capacidad renal para hiperfiltrar en el marco de una carga proteica) puede ser muy importante para determinar qué pacientes con DRA-AS recobran la función y cuáles progresan a DRA persistente y a la larga a nefropatÃa crónica y nefropatÃa terminal.
| GuÃas |
| Conclusión |
aumentará con las intervenciones médicas intensivas. Es esencial vigilar los factores de riesgo de DRA-AS- a fin de poder implementar estrategias preventivas.
Se debe tener en cuenta cómo las opciones que hacemos con los elementos fundamentales de nuestra práctica médica para pacientes graves (lÃquidos, tratamiento vasoactivo y respiración asistida) afectan los riñones.
Es necesario pesquisar intensivamente a los pacientes con DRA-AS para poder identificarlos e implementar precozmente un plan terapéutico (Cuadro 3).
Son necesarios más estudios para poder conocer los actores involucrados y la probabilidad de recuperación renal , asà como el riesgo futuro tras un episodio de DRA-AS.
Nuevos estudios en modelos animales, la riqueza de datos disponibles en las historias clÃnicas electrónicas e innumerables biomarcadores brindan una gran oportunidad para refinar los conocimientos sobre DRA-AS y perfeccionar la prevención, el tratamiento y la recuperación renal.
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Cuadro 3 Estrategias terapéuticas para el daño renal asociado con sepsis (DRA-AS) Pesquisa y diagnóstico
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