Enfermedad de Kawasaki: ¿Cómo debe realizarse el seguimiento a largo plazo?

Es una vasculitis aguda autolimitada, que puede ser severa y ocasionalmente fatal, con criterios clínicos diagnósticos que pueden estar acompañados de síntomas diversos.Autor: Dra. Alejandra Pringe Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Material extractado del 40º Congreso Argentino de Reumatología -SAR 2007-, 13 al 15 de septiembre, Buenos Aires, Argentina.

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda autolimitada, que puede ser severa y ocasionalmente fatal, con criterios clínicos diagnósticos que pueden estar acompañados de:

- Síndrome febril de más de 4-5 días de duración.

- Compromiso cutáneo o mucoso, ocular, de extremidades.

- Presencia de rash.

- Adenopatía cervical única.

¿Cómo debemos hacer el seguimiento a largo plazo de estos pacientes con enfermedad de Kawasaki?

El seguimiento se debe realizar de acuerdo a los niveles de riesgo, para lo cual un grupo de expertos publicaron en el año 2004 un Consenso de la Sociedad Americana de Cardiología, donde dividen a los pacientes de acuerdo al compromiso coronario en 5 niveles de riesgo:

Nivel de Riesgo I: Pacientes que no desarrollaron cambios coronarios tanto en el período agudo como en la convalecencia.

Estos pacientes nunca deben recibir aspirina, realizar actividad física sin restricciones y se debe trabajar de forma conjunta con el pediatra de cabecera para realizar la prevención de factores de riesgo cardiovasculares cada 5 años.

Nivel de riesgo II: Pacientes con compromiso coronario en el período agudo sin secuelas coronarias posteriores.

Tampoco este grupo debe recibir aspirina, deben realizar actividad física sin restricciones y la tarea de prevención de factores de riesgo debería realizarse cada 3-5 años.

Nivel de riesgo III: Pacientes con aneurisma coronario aislado de 3 a 8 mm.

En este caso las indicaciones son:

- Antiagregación con aspirina a largo plazo.

- Actividad física sin restricciones en la primera década de la vida y en la adolescencia se deberían realizar test de estrés, para definir qué tipo de deportes puede realizar el paciente. Se deben evitar los deportes de colisión porque el paciente está antiagregado.

- Debe ser seguido anualmente por un cardiólogo infantil con ecocardiograma y ECG.

- Cada dos años debería realizar un test de esfuerzo para definir si el paciente realizar una actividad física acorde.

- Angiografía si hay signos de isquemia en los test de esfuerzo

Nivel de riesgo IV: Pacientes con aneurisma coronario único de 6 mm o mayor, un aneurisma gigante o que tiene comprometido varios segmentos en una arteria.

La Sociedad Americana de Cardiología ya en este nivel de riesgo pone énfasis en la profilaxis de embarazo y la prevención de riesgo de ateroesclerosis de forma anual.

Nivel de riesgo V: Pacientes que tienen obstrucción de una arteria coronaria confirmada.

Lo que se sugiere en este nivel es:

- Antiagregación con aspirina y anticoagulación a largo plazo.

- Se pueden utilizar bloqueantes anti-adrenérgicos.

- La actividad física debe estar guiada por evaluación de estrés de forma anual y se recomienda vida sedentaria.

- El seguimiento se debe realizar cada 6 meses con ecocardiograma y ECG.

- Los test de esfuerzo se deben realizar de forma anual.

- Prevención más ajustada aún de los factores de riesgo para ateroesclerosis.

- Angiografía coronaria para definir la opción terapéutica y para los controles post-cirugía.
- Prevención de embarazo.

Baker y col. realizaron un estudio de seguimiento a largo plazo de enfermedad de Kawasaki, para evaluar el bienestar físico y psicosocial de estos pacientes.

El mismo se realizó con padres de pacientes que han tenido enfermedad de Kawasaki a los que se le administró el CHQ y se los dividió en 4 grupos:

Grupo 1: Con arterias coronarias normales
Grupo 2: Con aneurismas pero estaban en regresión
Grupo 3: Presencia de aneurismas leves a moderados
Grupo 4: Aneurismas gigantes

Si bien este estudio tuvo un seguimiento de 6 años, muchos de estos pacientes tuvieron un seguimiento menos (2 meses como mínimo), motivo por el cual muchos de ellos estaban en el período de recuperación de la enfermedad.

En las respuestas al cuestionario lo que se vio fue que las actividades estaban más limitadas en el grupo 1, a causa de la enfermedad.

En general en todos los grupos los padres definieron menores percepciones en cuanto a la salud de sus hijos y mayores preocupaciones en cuanto a la salud presente y futura.

El grupo 4, como era esperable, presentó menor score físico que aquellos con aneurismas gigantes y en comparación con el grupo control (niños sanos) y el grupo 1, se vieron mayores cuadros de traumatismos, alergia y ansiedad.

Cuando se los comparó con otras enfermedades crónicas, los pacientes tuvieron mejor score psicosocial que lo que se veía con otras enfermedades y mayor score físico que en aquellos que tenían asma o artritis reumatoidea juvenil.

Creo que lo importante de este estudio es poner de manera manifiesta la preocupación que genera en los padres de estos pacientes una enfermedad que puede ser grave y potencialmente mortal.

Además, dado que es una entidad que tiene 30 años, se desconoce la evolución a futuro de estos adultos.

Con respecto al embarazo, en un estudio nacional en Japón publicado el año 2006 siguieron el embarazo de 30 mujeres y 46 partos, todas con compromiso coronario, y lo que observaron es:

- No tuvieron eventos cardíacos

- La mayoría pudo realizar parto vaginal

- No requirieron el aumento de anticoagulantes

Pero en otro estudio, publicado en 1999, ya se recomendaba la anticoagulación en todos los pacientes con aneurismas.

La tomografía multislide es un instrumentos con el que contamos recientemente y que, a diferencia de la angiografía, no es un estudio invasivo y permite el estudio de pacientes en los que tenemos dudas.

Este método permite observar el corazón y las arterias coronarias en tres dimensiones y por substracción evaluar sólo el árbol coronario.

Vasculitis en pediatría

Vasculitis en pediatría

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo. La causa puede ser primaria o secundaria y pueden ser una entidad de difícil diagnóstico.Autor: Dres. Kim S, Dedeoglu F Curr Opin Pediatr 17:695—702

Las vasculitis son un grupo heterogéneo de trastornos que tienen en común la inflamación de vasos sanguíneos que puede afectar prácticamente cualquier órgano del cuerpo. La causa puede ser primaria o secundaria.
La poliarteritis nodosa clásica (PAN), fue descrita por primera vez en de la literatura médica en el año 1866. La etiología y la patogénesis de las vasculitis, en la mayoría de los casos, son inciertas, y las investigaciones en pediatría aún son escasas. Existen varias clasificaciones aunque estas no son útiles como método de diagnóstico clínico.
El propósito de esta revisión es presentar una breve reseña de las vasculitis primarias que más frecuentemente afectan a los niños, exceptuando la Enfermedad de Kawasaki.
Púrpura de Schönlein-Henoch
La púrpura de Schönlein-Henoch (PSH) es la vasculitis más común de la infancia. Con una incidencia global de 20,4 por 100 000 niños en el Reino Unido en el año 2002. La PSH es una vasculitis de pequeños vasos, mediada por complejos de inmunoglobulina-A. Se caracteriza por ser no trombocitopénica, puede estar acompañada de dolor abdominal y artralgias. El pronóstico está en relación directa con el compromiso renal.
Las manifestaciones clínicas más frecuentes según una revisión sobre 261 pacientes con PSH informaron una relación hombre-mujer de 1,1, promedio de edad de 6,9 años, compromiso articular en el 42,9% de los pacientes, afectación gastrointestinal en el 58%, y hemorragia gastrointestinal en el 17,6%. La afectación del sistema nervioso central (SNC) es infrecuente. En esta cohorte la presencia de hematuria y proteinuria se observó en el 15% y el 5,3% respectivamente. Los pacientes con afectación renal tendían a ser de mayor edad (promedio 8,6), y el 98% de los pacientes que experimentaron nefritis lo hicieron dentro de las 4 semanas de la aparición de la enfermedad. No se determinó correlación entre el sexo, la artritis, o dolor abdominal y el desarrollo de nefritis.
Otra revisión sobre 1133 niños encontró proteinuria y hematuria en el 34,2% de los pacientes. Ninguno de los que tuvo orina normal al inicio presentó alteraciones posteriores. Otra serie de 1555 niños mostró que 7 de ellos desarrollaron hipertensión arterial como secuela de PSH. Además, los cambios morfológicos en la biopsia renal no guardaron relación con las manifestaciones clínicas iniciales. Por tales motivos, se sugiere la realización de biopsia renal en todo paciente que persiste con proteinuria.

Etiología y patogenia
La etiología y la patogenia no están claras. El inicio de la enfermedad ocurre más comúnmente en los meses de invierno, lo que sugiere la posibilidad de un desencadenante infeccioso de la vasculitis. Por lo que se ha relacionado la etiología de la PSH con infecciones por Streptococcus, Bartonella henselae, parvovirus, y el VIH.
En otras vasculitis como la Granulomatosis de Wegener se ha demostrado el papel patogénico de los anticuerpos anti-citoplasmáticos nucleares (ANCA), sin embargo, no ha sido demostrado en forma objetiva su valor en la PSH. En un estudio sobre 35 pacientes con PSH que estudio la inmunoglobulina A anti-ANCA en fase aguda de la enfermedad encontró positivos el 82,3%, en comparación con el 38% de positivos en otras vasculitis p=0,004. No se demostró correlación entre la gravedad de la enfermedad y la presencia de inmunoglobulina A anti-ANCA. Se sugiere que las inmunoglobulinas anti-ANCA podrían ser un complemento útil en el diagnóstico de PSH, sin embargo, su valor pronóstico y patógeno no ha sido determinado.

También se ha informado alteraciones genéticas en los alelos que codifican para el factor de complemento 4 (C4), en comparación con grupos controles. En otro estudio retrospectivo sobre 414 pacientes con PSH se encontraron 10 pacientes con hipocomplementemia cuya enfermedad resolvió en la quinta semana. Estos informes sugieren que defectos sutiles del complemento podrían jugar un posible rol en el desarrollo de la PSH.
Tratamiento
En algunos aspectos el tratamiento de la PSH continua siendo controvertido. Sin embargo, todos los trabajos concluyen en la utilidad del uso de corticoides en pacientes con nefritis por PSH. Uno de los estudios controlados aleatorizados doble ciego más importante demostró que el uso de prednisona inicial no reduce la posibilidad de desarrollar nefritis, ni modifica el pronóstico de la enfermedad. En otro estudio, quedó demostrada la utilidad de la ciclofosfamida para el tratamiento de la nefritis por PSH resistente al tratamiento con corticoides.

Poliarteritis nodosa
La poliarteritis nodosa (PAN) es una vasculitis necrotizante que afecta principalmente pequeñas y medianas arterias. Los criterios sugeridos para su clasificación en adultos no han sido validados para niños, y su empleo no presenta utilidad clínica. Se ha sugerido una clasificación pediátrica pero también requiere de su correspondiente validación.
Un estudio multicéntrico en 110 niños con PAN mostró una media de edad de 9 años (rango 1-16 años), sin diferencias entre género. En este estudio, 86,4% de los pacientes presentaban síntomas sistémicos, 85,7% manifestaciones músculo-esqueléticos, 74,5% lesiones en piel, 50,9% fiebre, 17,3% síntomas gastrointestinales, 11,8% síntomas renales, un 14,5% con síntomas en sistema nervioso, y 14,5% con hipertensión arterial. Durante una mediana de tiempo de seguimiento de 48 meses, la remisión fue del 62,9% de los pacientes y la enfermedad persistió en el 23,6%, con 1 óbito y 2 casos de enfermedad renal terminal.
La etiología no es clara, sin embargo, se la ha asociado a infecciones virales (hepatitis, parvovirus), y bacterianas (streptococco). También se la asoció con la vacunación por hepatitis, aunque estudios posteriores descartaron esta posibilidad.
La base del tratamiento de la PAN son los corticoides y la medicación inmunosupresora. Estudios mas recientes reportaron buenos resultados con el uso de infliximab.
Vasculitis del sistema nervioso central
La vasculitis primaria del sistema nervioso central es una enfermedad poco frecuente en adultos y niños. Los criterios diagnósticos en adultos son, déficit neurológico adquirido, sin explicación posible luego de una evaluación exhaustiva, y la presencia de características angiográficas o histopatológicas de vasculitis en el SNC, y sin evidencias de vasculitis sistémica u otra condición secundaria de vasculitis.
Existe escasa información sobre esta patología en la infancia, fundamentalmente informe de casos aislados. La vasculitis del sistema nervios central afecta a los vasos sanguíneos pequeños de la corteza cerebral y leptomeninges, su distribución y extensión se correlaciona con las manifestaciones neurológicas (cefalea aguda, ataxia). No existen pruebas de laboratorio características, aunque puede observarse un ligero aumento en los marcadores inflamatorios.
La afectación de los vasos pequeños a menudo pueden pasar desapercibidas en las angiografías convencionales y la biopsia cerebral sigue siendo una alternativa posible.
No existen estudios controlados que determinen el tratamiento más apropiado, no obstante el tratamiento con esteroides y los agentes inmunosupresores son los mas utilizados.
Arteritis de Takayasu
La arteritis de Takayasu es una vasculitis de causa desconocida que afecta principalmente la arteria aorta y sus ramas. Se presenta con mayor frecuencia en Japón, China, y México, más comúnmente en mujeres de edad fértil. En un estudio sobre 104 pacientes con arteritis de Takayasu el 14,6% eran menores de 16 años de edad, hecho que alerta en tener en cuenta esta enfermedad en pacientes pediátricos. Recientemente se reportaron casos de niños con uveítis asociada a arteritis de Takayasu.
El tratamiento de la arteritis de Takayasu incluye el uso de esteroides, incluso ciclofosfamida, azatioprina, metotrexato y agentes anti factor de necrosis tumoral.

Granulomatosis de Wegener
Constituye una vasculitis sistémica poco frecuente con inflamación granulomatosa necrosante de pequeñas y medianas arterias, que afectan los aparatos respiratorio y renal. Aproximadamente el 15% de los pacientes con esta patología se diagnostican antes de los 19 años. Sus manifestaciones clínicas son similares a las que ocurren en adultos, entre el 74% y el 87% tienen compromiso pulmonar y entre el 53% y el 100% tienen compromiso renal. La afectación ocular se observa en el 50%, y la manifestación de vías aéreas superiores en el 90% de los casos.
La presencia de anticuerpos tipo ANCA son primordiales en su patogenia, estando presentes la mayoría de las veces. La base del tratamiento lo constituyen los esteroides y la ciclofosfamida, se estudian otros inmunosupresores buscando la menor toxicidad posible. Se han reportado tratamientos exitosos con aziatioprima para inducir remisión de la actividad de la enfermedad en pacientes que no respondieron al tratamiento con esteroides y ciclofosfamida.
Conclusión
Las vasculitis son enfermedades raras con una morbilidad y mortalidad potencialmente significativa. Con el desarrollo de nuevas modalidades de diagnóstico y distintas posibilidades terapéuticas se han producido algunas mejoras en la evolución y pronóstico de estos pacientes.
Sin embargo, seguimos teniendo una comprensión limitada de de la patogenia de estas enfermedades y la falta inequívoca criterios diagnósticos.
Comentario
Sin dudas que si durante el accionar médico no se tienen en cuenta determinadas patologías, estas no pueden ser diagnosticadas. Dentro de las vasculitis en pediatría es común pensar en la púrpura de Schönlei Henoch o enfermedad de Kawasaki, sin embargo el espectro es más variado y existen otras formas que según las manifestaciones clínicas deben ser tenidas en cuenta o al menos pensadas al momento de valorar diagnósticos diferenciales.

Esta revisión no pretende hacer un detalle pormenorizado de los últimos tratamientos disponibles, sino más bien una alerta al pediatra para tener en cuenta la posibilidad de una interconsulta precoz o el pedido de exámenes complementarios.
Al tratarse de enfermedades poco frecuentes no existe otra posibilidad que realizar estudios de tipo colaborativos, realizados en forma multicéntrica a fin de reclutar muestras que permitan obtener datos representativos de la enfermedad y poder tomar decisiones apropiadas para su manejo.

♦ Traducción objetiva y comentario: Dr. Fernando Torres