Enfermedad de Kawasaki: ¿Cómo debe realizarse el seguimiento a largo plazo?

Es una vasculitis aguda autolimitada, que puede ser severa y ocasionalmente fatal, con criterios clínicos diagnósticos que pueden estar acompañados de síntomas diversos.Autor: Dra. Alejandra Pringe Fuente: Fuente: GTV Comunicación 

Material extractado del 40º Congreso Argentino de Reumatología -SAR 2007-, 13 al 15 de septiembre, Buenos Aires, Argentina.

La enfermedad de Kawasaki es una vasculitis aguda autolimitada, que puede ser severa y ocasionalmente fatal, con criterios clínicos diagnósticos que pueden estar acompañados de:

- Síndrome febril de más de 4-5 días de duración.

- Compromiso cutáneo o mucoso, ocular, de extremidades.

- Presencia de rash.

- Adenopatía cervical única.

¿Cómo debemos hacer el seguimiento a largo plazo de estos pacientes con enfermedad de Kawasaki?

El seguimiento se debe realizar de acuerdo a los niveles de riesgo, para lo cual un grupo de expertos publicaron en el año 2004 un Consenso de la Sociedad Americana de Cardiología, donde dividen a los pacientes de acuerdo al compromiso coronario en 5 niveles de riesgo:

Nivel de Riesgo I: Pacientes que no desarrollaron cambios coronarios tanto en el período agudo como en la convalecencia.

Estos pacientes nunca deben recibir aspirina, realizar actividad física sin restricciones y se debe trabajar de forma conjunta con el pediatra de cabecera para realizar la prevención de factores de riesgo cardiovasculares cada 5 años.

Nivel de riesgo II: Pacientes con compromiso coronario en el período agudo sin secuelas coronarias posteriores.

Tampoco este grupo debe recibir aspirina, deben realizar actividad física sin restricciones y la tarea de prevención de factores de riesgo debería realizarse cada 3-5 años.

Nivel de riesgo III: Pacientes con aneurisma coronario aislado de 3 a 8 mm.

En este caso las indicaciones son:

- Antiagregación con aspirina a largo plazo.

- Actividad física sin restricciones en la primera década de la vida y en la adolescencia se deberían realizar test de estrés, para definir qué tipo de deportes puede realizar el paciente. Se deben evitar los deportes de colisión porque el paciente está antiagregado.

- Debe ser seguido anualmente por un cardiólogo infantil con ecocardiograma y ECG.

- Cada dos años debería realizar un test de esfuerzo para definir si el paciente realizar una actividad física acorde.

- Angiografía si hay signos de isquemia en los test de esfuerzo

Nivel de riesgo IV: Pacientes con aneurisma coronario único de 6 mm o mayor, un aneurisma gigante o que tiene comprometido varios segmentos en una arteria.

La Sociedad Americana de Cardiología ya en este nivel de riesgo pone énfasis en la profilaxis de embarazo y la prevención de riesgo de ateroesclerosis de forma anual.

Nivel de riesgo V: Pacientes que tienen obstrucción de una arteria coronaria confirmada.

Lo que se sugiere en este nivel es:

- Antiagregación con aspirina y anticoagulación a largo plazo.

- Se pueden utilizar bloqueantes anti-adrenérgicos.

- La actividad física debe estar guiada por evaluación de estrés de forma anual y se recomienda vida sedentaria.

- El seguimiento se debe realizar cada 6 meses con ecocardiograma y ECG.

- Los test de esfuerzo se deben realizar de forma anual.

- Prevención más ajustada aún de los factores de riesgo para ateroesclerosis.

- Angiografía coronaria para definir la opción terapéutica y para los controles post-cirugía.
- Prevención de embarazo.

Baker y col. realizaron un estudio de seguimiento a largo plazo de enfermedad de Kawasaki, para evaluar el bienestar físico y psicosocial de estos pacientes.

El mismo se realizó con padres de pacientes que han tenido enfermedad de Kawasaki a los que se le administró el CHQ y se los dividió en 4 grupos:

Grupo 1: Con arterias coronarias normales
Grupo 2: Con aneurismas pero estaban en regresión
Grupo 3: Presencia de aneurismas leves a moderados
Grupo 4: Aneurismas gigantes

Si bien este estudio tuvo un seguimiento de 6 años, muchos de estos pacientes tuvieron un seguimiento menos (2 meses como mínimo), motivo por el cual muchos de ellos estaban en el período de recuperación de la enfermedad.

En las respuestas al cuestionario lo que se vio fue que las actividades estaban más limitadas en el grupo 1, a causa de la enfermedad.

En general en todos los grupos los padres definieron menores percepciones en cuanto a la salud de sus hijos y mayores preocupaciones en cuanto a la salud presente y futura.

El grupo 4, como era esperable, presentó menor score físico que aquellos con aneurismas gigantes y en comparación con el grupo control (niños sanos) y el grupo 1, se vieron mayores cuadros de traumatismos, alergia y ansiedad.

Cuando se los comparó con otras enfermedades crónicas, los pacientes tuvieron mejor score psicosocial que lo que se veía con otras enfermedades y mayor score físico que en aquellos que tenían asma o artritis reumatoidea juvenil.

Creo que lo importante de este estudio es poner de manera manifiesta la preocupación que genera en los padres de estos pacientes una enfermedad que puede ser grave y potencialmente mortal.

Además, dado que es una entidad que tiene 30 años, se desconoce la evolución a futuro de estos adultos.

Con respecto al embarazo, en un estudio nacional en Japón publicado el año 2006 siguieron el embarazo de 30 mujeres y 46 partos, todas con compromiso coronario, y lo que observaron es:

- No tuvieron eventos cardíacos

- La mayoría pudo realizar parto vaginal

- No requirieron el aumento de anticoagulantes

Pero en otro estudio, publicado en 1999, ya se recomendaba la anticoagulación en todos los pacientes con aneurismas.

La tomografía multislide es un instrumentos con el que contamos recientemente y que, a diferencia de la angiografía, no es un estudio invasivo y permite el estudio de pacientes en los que tenemos dudas.

Este método permite observar el corazón y las arterias coronarias en tres dimensiones y por substracción evaluar sólo el árbol coronario.