La revolución del cuidado agudo del ACV

La morbilidad del accidente cerebrovascular es sustancial y contribuye a una discapacidad neurológica grave y calidad de vida reducida en la mayoría de los afectados

Autor: S. Andrew Josephson, MD; Hooman Kamel, MD Fuente: JAMA. Published online September 10, 2018. doi:10.1001/jama.2018.11122  The Acute Stroke Care Revolution

El accidente cerebrovascular es un problema importante de salud pública, que afecta a 800.000 individuos en los Estados Unidos anualmente y conduce a 140.000 muertes.1 La morbilidad del accidente cerebrovascular es sustancial y contribuye a una discapacidad neurológica grave y calidad de vida reducida en la mayoría de los afectados.1
"Tiempo es cerebro"

Cada minuto adicional de isquemia ocasionará la muerte de quizás 2 millones de neuronas

Los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, que representa aproximadamente el 85% de las personas con accidente cerebrovascular en los Estados Unidos, acuden a los servicios de urgencias esperando intervenciones que rápidamente reviertan los déficits neurológicos y restablezcan la función. Está claro que la velocidad es importante ("el tiempo es cerebro") porque se calcula que cada minuto adicional de isquemia ocasionará la muerte de quizás 2 millones de neuronas.2
Antes de 2015, las opciones de tratamiento agudo con una buena base de pruebas se limitaban al activador del plasminógeno tisular intravenoso (IV t-PA, alteplase), que generalmente se puede administrar en un plazo máximo de 4,5 horas desde la última vez que se observó al paciente sin signos y síntomas de accidente cerebrovascular.
Este estrecho margen de tiempo impidió que muchos pacientes recibieran una terapia aguda para el accidente cerebrovascular porque se consideró que no eran aptos para el tratamiento con activador del plasminógeno tisular, a menudo relacionado con presentaciones tardías fuera de esta ventana de tiempo.
A partir de finales de 2014, una serie de ensayos aleatorizados demostraron la eficacia de la extracción de coágulos (trombectomía) para aproximadamente un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con oclusiones de grandes vasos (OVLV) en la circulación anterior. Estos ensayos incluyeron pacientes que se presentaron lo suficientemente temprano como para recibir una trombectomía dentro de las 6 horas de la última vez que se les pudo ver bien4,5.
Aunque alentador, este intervalo de tiempo extendido aún excluía a muchos pacientes con accidente cerebrovascular agudo, ya sea porque se presentaron demasiado tarde para tratamiento o se presentaron a un centro sin experiencia neurointervencionista.
Este panorama cambió considerablemente en 2018 con la publicación de 2 importantes ensayos que evaluaron un intervalo de tiempo extendido para la trombectomía en pacientes seleccionados con oclusiones de grandes vasos.6,7 Ambos ensayos incluyeron el tratamiento fuera del horario establecido de 6 horas para la extracción de coágulos.
El ensayo DAWN inscribió a 206 pacientes hasta 24 horas después de la última vez que se les había visto bien, 6 y el ensayo DEFUSE-3 inscribió a 182 pacientes hasta un límite de 16 horas desde la última vez que se vio bien.7
En ambos ensayos, los pacientes fueron seleccionado en base a imágenes de perfusión, típicamente con tomografía computarizada; si demostraron una carga relativamente pequeña de infarto pero una gran área de tejido en riesgo, fueron asignados aleatoriamente a trombectomía o tratamiento médico solo.
En ambos ensayos, los pacientes asignados a trombectomía tuvieron resultados funcionales significativamente mejores.
En la prueba DAWN, los resultados a los 90 días fueron mejores con la trombectomía más la atención estándar que con la atención estándar sola, con tasas de independencia funcional a los 90 días del 49% frente al 13%, respectivamente.6
En el ensayo DEFUSE-3, terapia endovascular plus el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, también se asoció con un mayor porcentaje de pacientes que eran funcionalmente independientes a los 90 días (45% frente a 17%, respectivamente) 7.
Estos hallazgos sugieren que muchos pacientes más elegibles con accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden recibir terapia independientemente de dónde se presenten en los Estados Unidos, porque los centros que pueden proporcionar estos procedimientos generalmente se pueden alcanzar en unas pocas horas mediante transporte aéreo o terrestre.
De los aproximadamente 650.000 pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular isquémico cada año en los Estados Unidos, al menos 20.000 pueden tener oclusiones de grandes vasos que ahora pueden ser elegibles para trombectomía nuevamente en estas ventanas de tiempo extendido.8
Sin embargo, los sistemas de atención necesarios para proporcionar dicho tratamiento siguen rezagados con respecto a esta nueva evidencia. El hecho de que los pacientes con accidente cerebrovascular puedan llegar a un centro con la capacidad de realizar una trombectomía no significa que estos pacientes puedan hacerlo actualmente.

La reducción de la morbilidad por accidente cerebrovascular debe ser una prioridad importante para cada sistema de atención de la salud

Un sistema hub-and-spoke bien desarrollado (es decir, con un hub que es un centro de apoplejía que puede proporcionar trombectomía, y los radios como hospitales periféricos o vecinos que no pueden proporcionar este procedimiento, pero derivan a los pacientes al centro de trombectomía) análoga al sistema que brinda atención a pacientes con infarto de miocardio no existe ampliamente para el accidente cerebrovascular.
Aunque los desafíos de establecer dicho modelo rápidamente siguen siendo sustanciales, cualquier cosa que no sea un sistema en el que todos los pacientes elegibles con ACV puedan recibir esta atención no debe considerarse aceptable. La reducción de la morbilidad por accidente cerebrovascular debe ser una prioridad importante para cada sistema de atención de la salud.
La selección de pacientes con accidente cerebrovascular agudo para estos procedimientos de intervención es un gran obstáculo. Aunque muchos hospitales pueden realizar angiografías por tomografía computarizada para identificar los pacientes con oclusiones de grandes vasos, existe una disponibilidad menos generalizada de la experiencia en imágenes de perfusión necesaria para determinar si un paciente podría beneficiarse de la trombectomía fuera del período de tratamiento de 6 horas.
La interpretación de las imágenes de perfusión sigue siendo difícil sin los niveles apropiados de capacitación, y aunque el software automatizado está disponible, requiere una inversión sustancial para un hospital individual.
A medida que los hospitales trabajan para establecer modelos regionales, una pregunta importante será si invertir en software de perfusión y capacitación en todos los hospitales radiales periféricos o transferir todos los pacientes potencialmente elegibles para recibir imágenes de perfusión en el centro.
La carga de las transferencias innecesarias de pacientes que resultan inelegiblespara el tratamiento basado en imágenes de perfusión en el hospital central debe sopesarse contra el costo de invertir en software y capacitación para imágenes de perfusión y exigir su interpretación en cada hospital de referencia.
El acceso a la experiencia en la toma de decisiones también limita la disponibilidad de la trombectomía. Muchos hospitales carecen de acceso las 24 horas a especialistas con capacitación específica en la atención de pacientes con accidente cerebrovascular.
Cada vez más, la telemedicina se está utilizando para llenar este vacío de experiencia. Históricamente, el acceso a los servicios de telestroke se ha dificultado por los costos no reembolsados, pero la Ley de Acceso a la Terapia de Telemedicina del Stroke recientemente aprobada podría aliviar este desafío. Es esencial fomentar este tipo de acuerdos remotos, así como asociaciones y capacitación de medicina de emergencia, medicina interna y médicos de práctica familiar, quienes a menudo brindan atención a pacientes con derrames cerebrales agudos.
Otra barrera sustancial para la implementación de un sistema nacional de trombectomía de accidente cerebrovascular es la disponibilidad de especialistas en procedimientos que puedan realizar extracciones de coágulos con eficacia. Es poco probable que los hospitales más pequeños tengan el volumen de pacientes para apoyar a un neurointervencionista dedicado.
Si no, las posibles soluciones son establecer y perfeccionar un protocolo de transferencia interhospitalaria eficiente con un hospital receptor más grande donde los pacientes puedan recibir trombectomía o hacer arreglos para que los neurointervencionistas estén de guardia y viajar a los hospitales de referencia según sea necesario.

En este momento, casi todas las trombectomías de accidente cerebrovascular son realizadas por radiólogos, neurólogos y neurocirujanos, pero es una pregunta abierta si las crecientes necesidades en la intervención de ictus llevarán a otros profesionales que son más numerosos, como los cardiólogos intervencionistas, a aprender a brindar dicha atención.

Los sistemas médicos de emergencia regionales también están lidiando con la mejor forma de transportar pacientes con accidente cerebrovascular agudo. ¿Deben estos pacientes ser llevados al centro de ACV primario más cercano para su evaluación y tratamiento potencial con trombolíticos intravenosos y luego transferidos si es necesario a un hospital central para la trombectomía? ¿O deberían transportarse los pacientes con una oclusión de grandes vasos probable más allá de un centro de apoplejía cercano a un centro con capacidad para trombectomía más distante?
En un país tan grande y heterogéneo como los Estados Unidos, no habrá una respuesta correcta uniforme y los sistemas regionales deberán adaptarse para adaptarse a los factores locales. Si se van a pasar por alto los centros de accidentes cerebrovasculares, se necesitarán herramientas confiables extrahospitalarias para identificar con precisión a los pacientes con una oclusión de grandes vasos probable.
Si bien actualmente hay numerosas escalas propuestas (como la Escala de gravedad del accidente cerebrovascular de Cincinnati y la visión del accidente cerebrovascular, la afasia, la evaluación de negligencia), se carece de datos sólidos sobre cuál es la más efectiva.

Todos los hospitales que brindan atención de emergencia deben considerar opciones para el tratamiento agudo de pacientes que presentan un ACV agudo

Aunque la atención del accidente cerebrovascular agudo ha experimentado una revolución experimental en los últimos años, los Estados Unidos y la mayoría de los demás países necesitan un sistema de atención para entregar estos avances a todos los pacientes elegibles de manera eficiente, efectiva y coordinada. Todos los hospitales que brindan atención de emergencia deben considerar opciones para el tratamiento agudo de pacientes que presentan un accidente cerebrovascular agudo y una posible oclusión de grandes vasos.
Los líderes de los servicios médicos de emergencia deberían requerir datos transparentes sobre el volumen de los procedimientos, la experiencia en accidentes cerebrovasculares y los resultados de sus hospitales asociados al desarrollar y perfeccionar los procedimientos de clasificación fuera del hospital.
Deben desarrollarse protocolos locales, planes de transferencia y asociaciones con hospitales centrales para que la calidad de la atención para el accidente cerebrovascular agudo no dependa de si un paciente tiene la suerte de presentarse en un hospital con lo que actualmente es una experiencia relativamente rara. Estos esfuerzos coordinados son necesarios para que los pacientes se den cuenta plenamente de los beneficios de los recientes avances importantes en la atención del accidente cerebrovascular agudo.

Enzimas hepaticas

Enzimas hepáticas

En este artículo se brinda un marco conceptual para el estudio y el tratamiento de las causas frecuentes del aumento de las enzimas hepáticas.Autor: Agganis B, Lee D, Sepe T Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 85 • Number 8 august 2018

Resumen Los médicos de atención primaria están en la vanguardia para pesquisar los aumentos de las enzimas hepáticas e investigar las posibles causas mediante la anamnesis y el examen físico detallados, seguidos por una investigación diagnóstica apropiada.   En esta revisión se resumen las causas más frecuentes de los dos mecanismos principales de lesión hepática: la colestasis y la lesión hepatocelular.   Se exploran asimismo los factores de riesgo asociados, los métodos diagnósticos y el tratamiento, en especial del hígado graso no alcohólico, una de las causas más frecuentes de aumento de las enzimas hepáticas.

Ningún aumento de las enzimas hepáticas es trivial

El aumento de las enzimas hepáticas (transaminasas y fosfatasa alcalina) y la bilirrubina en ausencia de síntomas es frecuente. Ningún aumento de estas sustancias es trivial.
Todos los aumentos persistentes de las enzimas hepáticas necesitan una evaluación metódica y una hipótesis diagnóstica apropiada.

Características del aumento: colestático o hepatocelular

Según sus características, las causas del aumento de las enzimas hepáticas se pueden clasificar en problemas de colestasis y problemas de lesión hepatocelular.
CUADRO 1

Enfermedad hepática y aumento asociado de las enzimas hepáticas > Enfermedad hepatocelular (predominan los aumentos de las transaminasas) Frecuentes • Hepatopatía alcohólica • Hepatitis autoinmune • Hepatitis viral crónica • Hemocromatosis genética (pacientes de Europa del norte) • Efectos tóxicos de medicamentos • Hígado graso no alcohólico Menos frecuentes • Deficiencia de alfa-1 antitripsina • Enfermedad de Wilson > Enfermedades colestáticas (predominan los aumentos de fosfatasa alcalina, bilirrubina, gamaglutamil transferasa) Frecuentes • Obstrucción (por ej cálculos) • Efectos tóxicos de fármacos • Neoplasia • Cirrosis biliar primaria • Colangitis esclerosante primaria Menos frecuentes • Colangiopatía autoinmune • Sarcoidosis Los problemas colestáticos tienden a causar aumentos de la fosfatasa alcalina, la bilirrubina y la gama-glutamil transferasa (GGT). La lesion hepatocelular aumenta la GPT (glutamato-piruvato transaminasa) y la GOT.(glutámico oxalacética transaminasa)

¿Cómo se deben evaluar los resultados patológicos?

Al abordar los aumentos de las enzimas hepáticas, el médico debe elaborar un diagnóstico diferencial basado sobre la anamnesis médica y social y el examen físico.
> Piense en el alcohol, los medicamentos y las grasas
Las causas más frecuentes de aumento de las enzimas hepáticas son los efectos tóxicos del alcohol, la sobredosis de medicamentos y el hígado graso.
Se debe verificar el consumo de alcohol. Se define el consumo “significativo” como más de 21 vasos por semana para los hombres o más de 14 vasos por semana para las mujeres durante un período de por lo menos 2 años.
La patogenia exacta de la hepatitis alcohólica no se conoce totalmente, pero el alcohol se metaboliza principalmente en el hígado y es probable que el daño se produzca durante el metabolismo del alcohol consumido.
La hepatopatía alcohólica puede ser de difícil diagnóstico, ya que muchas personas se resisten a revelar cuánto beben, pero se la debe sospechar cuando el índice GOT: GPT es 2 o mayor.
En un estudio clásico, se halló un índice mayor de 2 en el 70% de los pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis, en el 26% de los pacientes con cirrosis posnecrótica, en el 8% de los que sufrían hepatitis crónica, el 4% de los que sufrían hepatitis viral y en ninguno de los que tenían ictericia obstructiva. La enfermedad con frecuencia se puede corregir si el paciente logra permanecer en abstinencia de alcohol conforme pasa el tiempo.
La anamnesis detallada sobre la medicación es importante y se debe centrar sobre todo en los medicamentos añadidos recientemente, los cambios de dosis, el sobreempleo de medicamentos y el empleo de fármacos de venta libre y de hierbas medicinales.
Entre los medicamentos que afectan las enzimas hepáticas están las estatinas, que causan disfunción hepática sobre todo durante los primeros tres meses de tratamiento, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los antiepilépticos, los antibióticos, los esteroides anabólicos y el paracetamol. Las drogas ilegales y las hierbas medicinales pueden causar hepatitis tóxica.
Si bien en esos casos la inflamación se resuelve si el agente causal se suspende, la recuperación total puede llevar de semanas a meses.
Los antecedentes sociales pertinentes incluyen la exposición a hepatotoxinas ambientales como la amatoxina (presente en algunos hongos) y a riesgos laborales (ej, cloruro de vinilo).
Se deben evaluar los factores de riesgo para hepatitis viral, entre ellos el empleo de fármacos intravenosos, las transfusiones de sangre, el contacto sexual sin protección, el trasplante de órganos, la transmisión perinatal y los antecedentes de trabajo en servicios sanitarios o de viaje a zonas donde la hepatitis A o E es endémica.
Los antecedentes médicos y familiares deben incluir detalles de enfermedades asociadas, como:
• Insuficiencia cardíaca derecha (causa de hepatopatía congestiva)
• Síndrome metabólico (asociado con hígado graso)
• Enfermedad intestinal inflamatoria y colangitis esclerosante primaria
• Enfisema de comienzo temprano y deficiencia de alfa-1 antitripsina
El examen físico debe ser exhaustivo, con hincapié en el abdomen y búsqueda de estigmas de hepatopatía avanzada, como hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, edema, hemangiomas aracniformes, ictericia y asterixis.
Todo paciente con evidencia de hepatopatía crónica debe ser derivado a un subespecialista para más evaluación.
> Otros estudios diagnósticos
Ante el aumento de las enzimas hepáticas o el examen físico patológico se deben pedir nuevos estudios.

Para la colestasis. Se la debe caracterizar como extrahepática ointrahepática. Las causas frecuentes de colestasis extrahepática son la obstrucción del árbol biliar debida a cálculos o tumor maligno. A menudo se la ve como dilatación del conducto biliar en la ecografía del hipocondrio derecho.   Las causas más comunes de colestasis intrahepática son la hepatitis viral o alcohólica, la esteatohepatitis no alcohólica, ciertos fármacos y toxinas, como los esteroides alkilados y algunas hierbas medicinales, enfermedades infiltrativas como la amiloidosis, la sarcoidosis, el linfoma y la tuberculosis, y la colangitis biliar primaria.

Ante resultados patológicos en la ecografía se deben pedir otros estudios por imágenes, por ejemplo colangiopancreatografía por tomografía computarizada o resonancia magnética.
Ante la confirmación de una lesión con frecuencia se pide una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para obtener muestras para biopsia, eliminar las obstrucciones y colocar los stents terapéuticos. Cuando los intentos endoscópicos no logran aliviar la obstrucción, la derivación quirúrgica puede ser apropiada.
Para problemas no hepatobiliares. Según las manifestaciones clínicas, también puede ser importante considerar las causas no hepatobiliares del aumento de las enzimas hepáticas.
La fosfatasa alcalina se encuentra en muchos otros tipos de tejidos, entre ellos el tejido óseo, renal y placentario y puede estar aumentada durante el embarazo, la adolescencia e incluso tras comidas grasas. Tras investigar estas causas, el aumento aislado de la fosfatasa alcalina se debe evaluar mediante los valores de GGT o 5-nucleotidasa, que son más específicamente de origen hepático.
Si estos están dentro de los límites normales, se debe evaluar para trastornos del crecimiento óseo y el recambio celular como la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo y tumores malignos. Se debe considerar el síndrome de Stauffer ante el aumento paraneoplásco de la fosfatasa alcalina en el marco del carcinoma renal sin metástasis hepáticas.
Los valores de GOT y GPT también pueden estar aumentados en situaciones clínicas y síndromes no relacionados con enfermedad hepática.
La rabdomiolisis, por ejemplo, se puede asociar con aumentos de la GOT en más del 90% de los casos y de la GPT en más del 75%. Se deben obtener marcadores de lesión muscular, entre ellos la creatina cinasa en sangre, cuando el paciente sufre golpe de calor, debilidad muscular, actividad extenuante o convulsiones, ya que el aumento de la GOT y la GPT no siempre indica lesión hepática.
Dados los numerosos trastornos que pueden aumentar las enzimas hepáticas, la evaluación y el tratamiento se deben centrar en identificar y eliminar los agentes causales y tratar el proceso con el tratamiento médico apropiado.

Hígado graso

Hasta un tercio de la población de los E.E.U.U. (100 millones de personas) quizás padezcan HGNA

Con las tasas de obesidad y diabetes tipo2 en aumento en la población general, identificar el hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) exige tener en cuenta estas patologías, así como una estrecha coordinación entre los profesionales de atención primaria y los subespecialistas.
Según las estimaciones actuales, hasta un tercio de la población de los E.E.U.U. (100 millones de personas) quizás padezcan HGNA, y del 1% al 3% de la población (4–6 millones) probablemente sufran EHNA, que se define como esteatosis con inflamación. Los pacientes con EHNA tienen riesgo de fibrosis, lesión hepatocelular y cáncer.
El HGNA es más frecuente entre los hombres. Está presente en alrededor del 80%- 90% de los adultos obesos, en los dos tercios de los adultos con diabetes tipo 2 y en muchas personas con hiperlipidemia. También se está volviendo más frecuente entre los niños obesos.
> Diagnóstico de hígado graso
Si bien es más probable que la enzimas hepáticas estén aumentadas en las personas con HGNA, muchos de estos pacientes pueden tener valores enzimáticos normales. La GPT puede estar aumentada en solo hasta el 20% de los casos y no se relaciona con el grado de daño hepático subyacente, aunque la GGT en aumento puede servir como marcador de fibrosis con el tiempo. En contraste con la lesión alcohólica, el índice GOT-GPT habitualmente es <1,0.
Los métodos no invasivos para diagnosticar HGNA son el puntaje de fibrosis HGNA, que incorpora la edad, la hiperglucemia, el índice de masa corporal, el recuento de plaquetas, la cifra de albúmina, el índice GOT-GPT. Este y otros algoritmos pueden ser útiles para diferenciar entre los pacientes con fibrosis mínima de aquellos con fibrosis avanzada.
La ecografía es una prueba diagnóstica de primera línea para el hígado graso, aunque puede demostrar infiltración grasa solo en alrededor del 60% de los casos.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética son más sensibles, pero más caras. La elastografía transitoria es ahora más popular y se asocia con los resultados de la biopsia hepática para diagnosticar o descartar la fibrosis hepática avanzada.
El método de referencia para diagnosticar el HGNA y la EHNA es identificar los hepatocitos cargados de grasa o la inflamación portal en la biopsia; aunque la biopsia en general se reserva para los casos en que el diagnóstico está en duda.
> Tratamiento conductual
El tratamiento principal para el HGNA es la modificación de la conducta incluidos el descenso de peso, el ejercicio y el cumplimiento de una dieta hipograsa, además del control estricto de la glucemia y el tratamiento de cualquier alteración lipídica subyacente. Estudios mostraron que el descenso del 7% al 10% del peso se asocia con disminución de la inflamación del HGNA.
Debido a la prevalencia del HGNA y la necesidad de tratamiento longitudinal, los médicos de atención primaria son de importancia significativa para el control y el tratamiento a largo plazo de los pacientes con HGNA.

Otros trastornos de la función hepática

> Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria es el trastorno hepático hereditario más frecuente en adultos de ascendencia europea y se puede tratar con eficacia si se descubre tempranamente.
Su diagnóstico clínico puede ser difícil, ya que muchos pacientes no tienen síntomas al inicio a pesar de tener aumento de las enzimas hepáticas. Los síntomas iniciales pueden ser fatiga intensa, artralgias y, en los hombres, impotencia, antes de la aparición de la triada clásica de “diabetes bronceada” con cirrosis, diabetes y oscurecimiento de la piel.
Si se sospecha hemocromatosis, los estudios complementarios deben incluir el cálculo del porcentaje de saturación de la transferrina. La saturación mayor del 45% justifica la medición de la transferrina plasmática para evaluar la sobrecarga de hierro (ferritina > 200–300 ng/ml en los hombres, > 150–200 ng/ml en las mujeres). Si la sobrecarga de hierro se confirma, se recomienda derivar a un gastroenterológo.
La flebotomía terapéutica es el tratamiento de elección y la mayoría de los pacientes la toleran bien.
> Hepatitis crónica por virus B y virus C
Estas infecciones son frecuentes:
* Infección crónica por el virus de la hepatitis C. Los fármacos antivirales de acción directa revolucionaron el tratamiento de la hepatitis por virus C (HVC) y produjeron una respuesta viral sostenida y presunta cura a las 12 semanas en más del 95% de los casos. Dados los nuevos tratamientos, que son eficaces y bien tolerados, los médicos de atención primaria tienen una función fundamental en la pesquisa de la HVC.
La American Association for the Study of Liver Diseases y la Infectious Diseases Society of America recomiendan la pesquisa de la HVC en las personas con factores de riesgo, por ejemplo:
• Exposición a la HVC
• Infección por VIH
• Riesgos conductuales o ambientales para contraer el virus, como empleo de drogas intravenosas Si la pesquisa de anticuerpos para la HVC es positiva, se debe obtener el ARN del VHC a fin de cuantificar la carga viral y confirmar la infección activa y se deben efectuar las pruebas para el genotipo para orientar el tratamiento.
Aunque las recomendaciones y los tratamientos evolucionan constantemente, la elección y la duración del tratamiento se determinan según el genotipo viral, los
antecedentes de tratamiento previo, la fase de la fibrosis hepática y las posibles interacciones medicamentosas.
* Infección por el virus de la hepatitis B (VHB). El tratamiento para la infección aguda por el VHB es generalmente de apoyo, aunque puede ser necesaria la supresión viral con tenofovir o entecavir para los pacientes con coagulopatía, hiperbilirubinemia, o insuficiencia hepática. El tratamiento de la infección crónica por el VHB puede no ser necesario y en general se lo considera para aquellos con aumento de la GPT, alta carga viral o evidencia de fibrosis hepática en mediciones no invasivas como la elastografía transitoria.
* Hepatitis autoinmune
Las causas autoinmunes de aumento de las enzimas hepáticas también se deben considerar durante la pesquisa inicial. Las pruebas positivas de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos antimúsculo liso son comunes en casos de hepatitis autoinmune.
La hepatitis autoinmune afecta más a las mujeres que a los hombres, en proporción de 4:1. La mayor incidencia es en la adolescencia y entre los 30 y 45 años.
* Colangitis biliar primaria
El aumento de la fosfatasa alcalina también debe hacer pensar en colangitis biliar primaria, un trastorno autoinmune que afecta los conductos biliares intrahepáticos pequeños y medianos. El diagnóstico de colangitis biliar primaria se puede efectuar con una prueba positiva para anticuerpos antimitocondriales, presentes en casi el 90% de los pacientes.
* Colangitis esclerosante primaria
El aumento de la fosfatasa alcalina es también patognomónico de la colangitis esclerosante primaria, que se asocia con la enfermedad intestinal inflamatoria. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, que se visualizan en la colangiopancreatografía por resonancia magnética y se confirma por biopsia de ser necesario.

Derivación

La derivación al subespecialista se debe considerar si la causa sigue siendo ambigua o desconocida, si preocupa la posible existencia de alguna hepatopatía rara, como un trastorno autoinmune, enfermedad de Wilson o deficiencia de alfa-1 antitripsina, o si se halla evidencia de enfermedad hepática avanzada o crónica.
Los médicos de atención primaria están en la vanguardia para detectar y diagnosticar enfermedad hepática y la estrecha coordinación con los subespecialistas es esencial para la atención del paciente.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira