La revolución del cuidado agudo del ACV
La morbilidad del accidente cerebrovascular es sustancial y contribuye a una discapacidad neurológica grave y calidad de vida reducida en la mayoría de los afectados
Autor: S. Andrew Josephson, MD; Hooman Kamel, MD Fuente: JAMA. Published online September 10, 2018. doi:10.1001/jama.2018.11122 The Acute Stroke Care Revolution
El accidente cerebrovascular es un problema importante de salud pública, que afecta a 800.000 individuos en los Estados Unidos anualmente y conduce a 140.000 muertes.1 La morbilidad del accidente cerebrovascular es sustancial y contribuye a una discapacidad neurológica grave y calidad de vida reducida en la mayoría de los afectados.1
"Tiempo es cerebro"
Antes de 2015, las opciones de tratamiento agudo con una buena base de pruebas se limitaban al activador del plasminógeno tisular intravenoso (IV t-PA, alteplase), que generalmente se puede administrar en un plazo máximo de 4,5 horas desde la última vez que se observó al paciente sin signos y síntomas de accidente cerebrovascular.
Este estrecho margen de tiempo impidió que muchos pacientes recibieran una terapia aguda para el accidente cerebrovascular porque se consideró que no eran aptos para el tratamiento con activador del plasminógeno tisular, a menudo relacionado con presentaciones tardías fuera de esta ventana de tiempo.
A partir de finales de 2014, una serie de ensayos aleatorizados demostraron la eficacia de la extracción de coágulos (trombectomía) para aproximadamente un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con oclusiones de grandes vasos (OVLV) en la circulación anterior. Estos ensayos incluyeron pacientes que se presentaron lo suficientemente temprano como para recibir una trombectomía dentro de las 6 horas de la última vez que se les pudo ver bien4,5.
Aunque alentador, este intervalo de tiempo extendido aún excluía a muchos pacientes con accidente cerebrovascular agudo, ya sea porque se presentaron demasiado tarde para tratamiento o se presentaron a un centro sin experiencia neurointervencionista.
Este panorama cambió considerablemente en 2018 con la publicación de 2 importantes ensayos que evaluaron un intervalo de tiempo extendido para la trombectomía en pacientes seleccionados con oclusiones de grandes vasos.6,7 Ambos ensayos incluyeron el tratamiento fuera del horario establecido de 6 horas para la extracción de coágulos.
El ensayo DAWN inscribió a 206 pacientes hasta 24 horas después de la última vez que se les había visto bien, 6 y el ensayo DEFUSE-3 inscribió a 182 pacientes hasta un límite de 16 horas desde la última vez que se vio bien.7
En ambos ensayos, los pacientes fueron seleccionado en base a imágenes de perfusión, típicamente con tomografía computarizada; si demostraron una carga relativamente pequeña de infarto pero una gran área de tejido en riesgo, fueron asignados aleatoriamente a trombectomía o tratamiento médico solo.
En ambos ensayos, los pacientes asignados a trombectomía tuvieron resultados funcionales significativamente mejores.
En la prueba DAWN, los resultados a los 90 días fueron mejores con la trombectomía más la atención estándar que con la atención estándar sola, con tasas de independencia funcional a los 90 días del 49% frente al 13%, respectivamente.6
En el ensayo DEFUSE-3, terapia endovascular plus el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, también se asoció con un mayor porcentaje de pacientes que eran funcionalmente independientes a los 90 días (45% frente a 17%, respectivamente) 7.
Estos hallazgos sugieren que muchos pacientes más elegibles con accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden recibir terapia independientemente de dónde se presenten en los Estados Unidos, porque los centros que pueden proporcionar estos procedimientos generalmente se pueden alcanzar en unas pocas horas mediante transporte aéreo o terrestre.
De los aproximadamente 650.000 pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular isquémico cada año en los Estados Unidos, al menos 20.000 pueden tener oclusiones de grandes vasos que ahora pueden ser elegibles para trombectomía nuevamente en estas ventanas de tiempo extendido.8
Sin embargo, los sistemas de atención necesarios para proporcionar dicho tratamiento siguen rezagados con respecto a esta nueva evidencia. El hecho de que los pacientes con accidente cerebrovascular puedan llegar a un centro con la capacidad de realizar una trombectomía no significa que estos pacientes puedan hacerlo actualmente.
Aunque los desafíos de establecer dicho modelo rápidamente siguen siendo sustanciales, cualquier cosa que no sea un sistema en el que todos los pacientes elegibles con ACV puedan recibir esta atención no debe considerarse aceptable. La reducción de la morbilidad por accidente cerebrovascular debe ser una prioridad importante para cada sistema de atención de la salud.
La selección de pacientes con accidente cerebrovascular agudo para estos procedimientos de intervención es un gran obstáculo. Aunque muchos hospitales pueden realizar angiografías por tomografía computarizada para identificar los pacientes con oclusiones de grandes vasos, existe una disponibilidad menos generalizada de la experiencia en imágenes de perfusión necesaria para determinar si un paciente podría beneficiarse de la trombectomía fuera del período de tratamiento de 6 horas.
La interpretación de las imágenes de perfusión sigue siendo difícil sin los niveles apropiados de capacitación, y aunque el software automatizado está disponible, requiere una inversión sustancial para un hospital individual.
A medida que los hospitales trabajan para establecer modelos regionales, una pregunta importante será si invertir en software de perfusión y capacitación en todos los hospitales radiales periféricos o transferir todos los pacientes potencialmente elegibles para recibir imágenes de perfusión en el centro.
La carga de las transferencias innecesarias de pacientes que resultan inelegiblespara el tratamiento basado en imágenes de perfusión en el hospital central debe sopesarse contra el costo de invertir en software y capacitación para imágenes de perfusión y exigir su interpretación en cada hospital de referencia.
El acceso a la experiencia en la toma de decisiones también limita la disponibilidad de la trombectomía. Muchos hospitales carecen de acceso las 24 horas a especialistas con capacitación específica en la atención de pacientes con accidente cerebrovascular.
Cada vez más, la telemedicina se está utilizando para llenar este vacío de experiencia. Históricamente, el acceso a los servicios de telestroke se ha dificultado por los costos no reembolsados, pero la Ley de Acceso a la Terapia de Telemedicina del Stroke recientemente aprobada podría aliviar este desafío. Es esencial fomentar este tipo de acuerdos remotos, así como asociaciones y capacitación de medicina de emergencia, medicina interna y médicos de práctica familiar, quienes a menudo brindan atención a pacientes con derrames cerebrales agudos.
Otra barrera sustancial para la implementación de un sistema nacional de trombectomía de accidente cerebrovascular es la disponibilidad de especialistas en procedimientos que puedan realizar extracciones de coágulos con eficacia. Es poco probable que los hospitales más pequeños tengan el volumen de pacientes para apoyar a un neurointervencionista dedicado.
Si no, las posibles soluciones son establecer y perfeccionar un protocolo de transferencia interhospitalaria eficiente con un hospital receptor más grande donde los pacientes puedan recibir trombectomía o hacer arreglos para que los neurointervencionistas estén de guardia y viajar a los hospitales de referencia según sea necesario.
Los sistemas médicos de emergencia regionales también están lidiando con la mejor forma de transportar pacientes con accidente cerebrovascular agudo. ¿Deben estos pacientes ser llevados al centro de ACV primario más cercano para su evaluación y tratamiento potencial con trombolíticos intravenosos y luego transferidos si es necesario a un hospital central para la trombectomía? ¿O deberían transportarse los pacientes con una oclusión de grandes vasos probable más allá de un centro de apoplejía cercano a un centro con capacidad para trombectomía más distante?
En un país tan grande y heterogéneo como los Estados Unidos, no habrá una respuesta correcta uniforme y los sistemas regionales deberán adaptarse para adaptarse a los factores locales. Si se van a pasar por alto los centros de accidentes cerebrovasculares, se necesitarán herramientas confiables extrahospitalarias para identificar con precisión a los pacientes con una oclusión de grandes vasos probable.
Si bien actualmente hay numerosas escalas propuestas (como la Escala de gravedad del accidente cerebrovascular de Cincinnati y la visión del accidente cerebrovascular, la afasia, la evaluación de negligencia), se carece de datos sólidos sobre cuál es la más efectiva.
Los líderes de los servicios médicos de emergencia deberían requerir datos transparentes sobre el volumen de los procedimientos, la experiencia en accidentes cerebrovasculares y los resultados de sus hospitales asociados al desarrollar y perfeccionar los procedimientos de clasificación fuera del hospital.
Deben desarrollarse protocolos locales, planes de transferencia y asociaciones con hospitales centrales para que la calidad de la atención para el accidente cerebrovascular agudo no dependa de si un paciente tiene la suerte de presentarse en un hospital con lo que actualmente es una experiencia relativamente rara. Estos esfuerzos coordinados son necesarios para que los pacientes se den cuenta plenamente de los beneficios de los recientes avances importantes en la atención del accidente cerebrovascular agudo.
"Tiempo es cerebro"
Cada minuto adicional de isquemia ocasionará la muerte de quizás 2 millones de neuronasLos pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo, que representa aproximadamente el 85% de las personas con accidente cerebrovascular en los Estados Unidos, acuden a los servicios de urgencias esperando intervenciones que rápidamente reviertan los déficits neurológicos y restablezcan la función. Está claro que la velocidad es importante ("el tiempo es cerebro") porque se calcula que cada minuto adicional de isquemia ocasionará la muerte de quizás 2 millones de neuronas.2
Antes de 2015, las opciones de tratamiento agudo con una buena base de pruebas se limitaban al activador del plasminógeno tisular intravenoso (IV t-PA, alteplase), que generalmente se puede administrar en un plazo máximo de 4,5 horas desde la última vez que se observó al paciente sin signos y síntomas de accidente cerebrovascular.
Este estrecho margen de tiempo impidió que muchos pacientes recibieran una terapia aguda para el accidente cerebrovascular porque se consideró que no eran aptos para el tratamiento con activador del plasminógeno tisular, a menudo relacionado con presentaciones tardías fuera de esta ventana de tiempo.
A partir de finales de 2014, una serie de ensayos aleatorizados demostraron la eficacia de la extracción de coágulos (trombectomía) para aproximadamente un tercio de los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico con oclusiones de grandes vasos (OVLV) en la circulación anterior. Estos ensayos incluyeron pacientes que se presentaron lo suficientemente temprano como para recibir una trombectomía dentro de las 6 horas de la última vez que se les pudo ver bien4,5.
Aunque alentador, este intervalo de tiempo extendido aún excluía a muchos pacientes con accidente cerebrovascular agudo, ya sea porque se presentaron demasiado tarde para tratamiento o se presentaron a un centro sin experiencia neurointervencionista.
Este panorama cambió considerablemente en 2018 con la publicación de 2 importantes ensayos que evaluaron un intervalo de tiempo extendido para la trombectomía en pacientes seleccionados con oclusiones de grandes vasos.6,7 Ambos ensayos incluyeron el tratamiento fuera del horario establecido de 6 horas para la extracción de coágulos.
El ensayo DAWN inscribió a 206 pacientes hasta 24 horas después de la última vez que se les había visto bien, 6 y el ensayo DEFUSE-3 inscribió a 182 pacientes hasta un límite de 16 horas desde la última vez que se vio bien.7
En ambos ensayos, los pacientes fueron seleccionado en base a imágenes de perfusión, típicamente con tomografía computarizada; si demostraron una carga relativamente pequeña de infarto pero una gran área de tejido en riesgo, fueron asignados aleatoriamente a trombectomía o tratamiento médico solo.
En ambos ensayos, los pacientes asignados a trombectomía tuvieron resultados funcionales significativamente mejores.
En la prueba DAWN, los resultados a los 90 días fueron mejores con la trombectomía más la atención estándar que con la atención estándar sola, con tasas de independencia funcional a los 90 días del 49% frente al 13%, respectivamente.6
En el ensayo DEFUSE-3, terapia endovascular plus el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, también se asoció con un mayor porcentaje de pacientes que eran funcionalmente independientes a los 90 días (45% frente a 17%, respectivamente) 7.
Estos hallazgos sugieren que muchos pacientes más elegibles con accidente cerebrovascular isquémico agudo pueden recibir terapia independientemente de dónde se presenten en los Estados Unidos, porque los centros que pueden proporcionar estos procedimientos generalmente se pueden alcanzar en unas pocas horas mediante transporte aéreo o terrestre.
De los aproximadamente 650.000 pacientes que experimentan un accidente cerebrovascular isquémico cada año en los Estados Unidos, al menos 20.000 pueden tener oclusiones de grandes vasos que ahora pueden ser elegibles para trombectomía nuevamente en estas ventanas de tiempo extendido.8
Sin embargo, los sistemas de atención necesarios para proporcionar dicho tratamiento siguen rezagados con respecto a esta nueva evidencia. El hecho de que los pacientes con accidente cerebrovascular puedan llegar a un centro con la capacidad de realizar una trombectomía no significa que estos pacientes puedan hacerlo actualmente.
La reducción de la morbilidad por accidente cerebrovascular debe ser una prioridad importante para cada sistema de atención de la saludUn sistema hub-and-spoke bien desarrollado (es decir, con un hub que es un centro de apoplejía que puede proporcionar trombectomía, y los radios como hospitales periféricos o vecinos que no pueden proporcionar este procedimiento, pero derivan a los pacientes al centro de trombectomía) análoga al sistema que brinda atención a pacientes con infarto de miocardio no existe ampliamente para el accidente cerebrovascular.
Aunque los desafíos de establecer dicho modelo rápidamente siguen siendo sustanciales, cualquier cosa que no sea un sistema en el que todos los pacientes elegibles con ACV puedan recibir esta atención no debe considerarse aceptable. La reducción de la morbilidad por accidente cerebrovascular debe ser una prioridad importante para cada sistema de atención de la salud.
La selección de pacientes con accidente cerebrovascular agudo para estos procedimientos de intervención es un gran obstáculo. Aunque muchos hospitales pueden realizar angiografías por tomografía computarizada para identificar los pacientes con oclusiones de grandes vasos, existe una disponibilidad menos generalizada de la experiencia en imágenes de perfusión necesaria para determinar si un paciente podría beneficiarse de la trombectomía fuera del período de tratamiento de 6 horas.
La interpretación de las imágenes de perfusión sigue siendo difícil sin los niveles apropiados de capacitación, y aunque el software automatizado está disponible, requiere una inversión sustancial para un hospital individual.
A medida que los hospitales trabajan para establecer modelos regionales, una pregunta importante será si invertir en software de perfusión y capacitación en todos los hospitales radiales periféricos o transferir todos los pacientes potencialmente elegibles para recibir imágenes de perfusión en el centro.
La carga de las transferencias innecesarias de pacientes que resultan inelegiblespara el tratamiento basado en imágenes de perfusión en el hospital central debe sopesarse contra el costo de invertir en software y capacitación para imágenes de perfusión y exigir su interpretación en cada hospital de referencia.
El acceso a la experiencia en la toma de decisiones también limita la disponibilidad de la trombectomía. Muchos hospitales carecen de acceso las 24 horas a especialistas con capacitación específica en la atención de pacientes con accidente cerebrovascular.
Cada vez más, la telemedicina se está utilizando para llenar este vacío de experiencia. Históricamente, el acceso a los servicios de telestroke se ha dificultado por los costos no reembolsados, pero la Ley de Acceso a la Terapia de Telemedicina del Stroke recientemente aprobada podría aliviar este desafío. Es esencial fomentar este tipo de acuerdos remotos, así como asociaciones y capacitación de medicina de emergencia, medicina interna y médicos de práctica familiar, quienes a menudo brindan atención a pacientes con derrames cerebrales agudos.
Otra barrera sustancial para la implementación de un sistema nacional de trombectomía de accidente cerebrovascular es la disponibilidad de especialistas en procedimientos que puedan realizar extracciones de coágulos con eficacia. Es poco probable que los hospitales más pequeños tengan el volumen de pacientes para apoyar a un neurointervencionista dedicado.
Si no, las posibles soluciones son establecer y perfeccionar un protocolo de transferencia interhospitalaria eficiente con un hospital receptor más grande donde los pacientes puedan recibir trombectomía o hacer arreglos para que los neurointervencionistas estén de guardia y viajar a los hospitales de referencia según sea necesario.
| En este momento, casi todas las trombectomías de accidente cerebrovascular son realizadas por radiólogos, neurólogos y neurocirujanos, pero es una pregunta abierta si las crecientes necesidades en la intervención de ictus llevarán a otros profesionales que son más numerosos, como los cardiólogos intervencionistas, a aprender a brindar dicha atención. |
En un país tan grande y heterogéneo como los Estados Unidos, no habrá una respuesta correcta uniforme y los sistemas regionales deberán adaptarse para adaptarse a los factores locales. Si se van a pasar por alto los centros de accidentes cerebrovasculares, se necesitarán herramientas confiables extrahospitalarias para identificar con precisión a los pacientes con una oclusión de grandes vasos probable.
Si bien actualmente hay numerosas escalas propuestas (como la Escala de gravedad del accidente cerebrovascular de Cincinnati y la visión del accidente cerebrovascular, la afasia, la evaluación de negligencia), se carece de datos sólidos sobre cuál es la más efectiva.
Todos los hospitales que brindan atención de emergencia deben considerar opciones para el tratamiento agudo de pacientes que presentan un ACV agudoAunque la atención del accidente cerebrovascular agudo ha experimentado una revolución experimental en los últimos años, los Estados Unidos y la mayoría de los demás países necesitan un sistema de atención para entregar estos avances a todos los pacientes elegibles de manera eficiente, efectiva y coordinada. Todos los hospitales que brindan atención de emergencia deben considerar opciones para el tratamiento agudo de pacientes que presentan un accidente cerebrovascular agudo y una posible oclusión de grandes vasos.
Los líderes de los servicios médicos de emergencia deberían requerir datos transparentes sobre el volumen de los procedimientos, la experiencia en accidentes cerebrovasculares y los resultados de sus hospitales asociados al desarrollar y perfeccionar los procedimientos de clasificación fuera del hospital.
Deben desarrollarse protocolos locales, planes de transferencia y asociaciones con hospitales centrales para que la calidad de la atención para el accidente cerebrovascular agudo no dependa de si un paciente tiene la suerte de presentarse en un hospital con lo que actualmente es una experiencia relativamente rara. Estos esfuerzos coordinados son necesarios para que los pacientes se den cuenta plenamente de los beneficios de los recientes avances importantes en la atención del accidente cerebrovascular agudo.
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