Arte y ciencia de la clínica

Originalmente identificada con la curación de las enfermedades, la medicina es hoy en día todo un universo: a la vez ciencia natural y ciencia social, con raíces biológicas, psicológicas y sociales; servicio utilitario e idea filosófica; oficio de interés público y ejercicio intelectual; centrada en el razonamiento pero que aprovecha la magia, la intuición y el azar; tecnología y teoría; auxilio humanitario; sistema, industria y negocio; habilidad, pericia, don, poder; disciplina y cultura; dogma y acervo; conocimiento y trabajo; empleo, capacidad, ministerio, ocupación, obligación; carrera profesional, apostolado, función, destino, ciencia y arte. La medicina de hoy acepta bajo su definición muchos calificativos y muchos oficios. La investigación de laboratorio, la historiografía, la sociología, la pedagogía, la salud pública, la administración, la mercadotecnia, la edición de textos y muchas otras actividades son ejercidas por médicos, sin salirse necesariamente de su profesión. Pero el prototipo sigue siendo el clínico que conserva la imagen tradicional de lo que la profesión ha sido durante milenios, imagen que sigue respondiendo a las expectativas de la sociedad. Los pacientes continúan necesitando quién se ocupe de ellos como seres individuales, quien les entienda y les ayude a superar sus problemas de salud.
LOS LÍMITES DE LA CLÍNICA 
El término clínica tiene varias connotaciones. La etimología se refiere a la cama en la que están postrados los enfermos pero, aunque la clínica se originó ante la cama del enfermo, se ha extendido muy lejos de ella. El término aparece hasta la sexta edición del Diccionario de la Academia Española de la Lengua, en 1822, y se refiere tanto a la parte práctica de la medicina como a la pieza de los hospitales destinada a realizarla. El vocablo tiene dos funciones: como sustantivo se refiere a una parte de la medicina y a un local para ejercerla y, como adjetivo, a todo lo referente a la medicina práctica en su concepción más tradicional. Muchas expresiones que la contienen como adjetivo son gramaticalmente incorrectas, como análisis clínico, síntoma clínico o aspecto clínico porque cada una de ellas podría quedar desprovista del calificativo sin modificar con ello su sentido. La diversidad de actividades que desarrollan actualmente los médicos justifica la atribución del término clínicos para quienes se dedican a la atención de pacientes. En algunas culturas el adjetivo se limita a quienes no son cirujanos y se convierte en sinónimo de internista. Para propósitos de este texto, la palabra clínica se restringirá a una de sus funciones sustantivas: lo que la Academia de la Lengua define como “la parte práctica de la medicina” y que en una concepción más amplia y moderna se refiere al estudio ordenado y sistemático de las diversas manifestaciones de las enfermedades, sean reveladas éstas mediante el interrogatorio, el examen físico o los procedimientos auxiliares; todo ello con el propósito de precisar un diagnóstico, establecer un pronóstico y aplicar un tratamiento adecuado a un paciente individual. El oficio comprende la habilidad de entablar una relación afectiva con el enfermo, ganarse su confianza; lograr que proporcione información completa, fidedigna y relevante; descubrir los signos de enfermedad y apreciarlos en su magnitud e importancia; relacionar lógicamente los síntomas y signos; seleccionar e interpretar estudios complementarios sin perder de vista los conceptos de costo y beneficio; explicarse fisiopatológicamente lo que ocurre en el organismo enfermo; estimar las probabilidades de que el paciente supere la enfermedad y la necesidad de ayuda terapéutica; indicar el tratamiento, observar su efectividad y vigilar sus efectos adversos o complicaciones; limitar la aparición de secuelas y, en su caso, rehabilitar al paciente.
Las descripciones anteriores parecen excluir de la clínica a la medicina preventiva, pero esto no es real. Todas las acciones médicas son preventivas en el sentido de que evitan males mayores (aunque ocasionalmente los producen) y el concepto actual de prevención se ubica mejor en lo que se ha llamado actitud anticipatoria. Al margen de que la reparación del daño suele ser la demanda más frecuente, el clínico moderno acecha la presencia de factores de riesgo que presagien daño adicional, maneja terapéuticamente los riesgos, participa muy activamente en la educación de los pacientes y sus familiares, prescribe inmunizaciones, etcétera. Según lo expresó Dumás, a principios del siglo pasado, la extensión del dominio clínico consiste en “desentrañar el principio y la causa de una enfermedad a través de la confusión y la oscuridad de los síntomas; conocer su naturaleza, sus formas, sus complicaciones; distinguir al primer vistazo todos sus caracteres y diferencias; separar de ella, por medio de un análisis rápido y delicado, todo lo que le es extraño; prever los acontecimientos ventajosos y nocivos que deben sobrevenir durante el curso de su duración; gobernar los momentos favorables que la naturaleza suscita para operar en ella la solución; estimar las fuerzas de la vida y la agilidad de los órganos; aumentar o disminuir, de acuerdo con la necesidad, su energía; determinar con precisión cuándo es necesario actuar y cuándo conviene esperar; decidirse con seguridad entre varios métodos de tratamiento, los cuales ofrecen ventajas e inconvenientes; escoger aquel cuya aplicación parece permitir mayor celeridad, más concordancia, más certeza en el éxito; aprovechar la experiencia; percibir las ocasiones, combinar todas las posibilidades; calcular todos los azares; adueñarse de los enfermos y sus afecciones; aliviar sus penas; calmar sus inquietudes; adivinar sus necesidades; soportar sus caprichos; manejar su carácter y regir su voluntad...”.
EL ARTE DE LA CLÍNICA 
La palabra arte tiene muchas acepciones. Desde la que tiene que ver con la estética, la expresión de los sentimientos hasta simplemente la destreza para realizar alguna actividad o los secretos para sacarle provecho. Por ejemplo, de manera satírica, Tom Glass se refiere al arte de la medicina como las estrategias para violar todos los preceptos éticos de la práctica y orientarla a ganar dinero. Cuando se habla del arte de la clínica suele aludirse a la habilidad que alcanzan algunos médicos después de años de experiencia, mediante un proceso relativamente inadvertido y desconocido que difícilmente se puede expresar en símbolos, estructuras o tácticas. Tiene que ver con ciertas potencialidades, probablemente innatas, que se van perfeccionando con la exposición a muchos casos, al grado de alcanzar pericia al cabo de los años. Igual que la destreza en las bellas artes, sólo la práctica hace al maestro. Como lo señala Soriguer: “durante siglos, el ‘poder’ de la medicina se fundamentaba precisamente en ser depositaria de un conocimiento misterioso altamente apreciado (por necesario) por la sociedad. Este conocimiento estaba basado en la tradición y la experiencia. Muchos (médicos y pacientes) añoran la figura de aquel médico depositario de todos los conocimientos y sobre el que se descargaba ciegamente la responsabilidad de la enfermedad. No importaba demasiado cómo eran adquiridos los conocimientos, ni si la experiencia estaba fundamentada en un contexto verificable. La fama, que era el reconocimiento popular de la sabiduría, era también el único instrumento de validación de la competencia profesional”. En todo caso, la designación de la clínica como arte se basa en la idea de que no es reductible a los axiomas de la ciencia. Un arte nace del dominio de ciertas técnicas que, al menos superficialmente, desafían cualquier explicación, que no parece estar gobernado por reglas y se basa mucho en la intuición. Aunque no se puede negar el valor de la experiencia el concepto de la clínica como un arte tiene inconvenientes prácticos. En primer lugar, su imprecisión, es decir su ambigüedad; en segundo lugar, su falta de sistematización, lo que impide su enseñanza; la única respuesta a las necesidades de aprendizaje de un novato tendría que ser la de esperar a que pasen los años. Habría que reconocer, además, que la sola experiencia no es aprendizaje, sino que tiene que tener significado en la vida del sujeto, es decir, tiene que ser experiencia significativa, de modo que no todos alcanzan la condición de expertos por el solo hecho de haber ejercido muchos años.
Admitir que la clínica es un arte implica aceptar que no puede ser comprendida, estructurada, sistematizada; que el talento y la intuición son los ingredientes básicos; que se aprende más bien por ensayo y error, que su dominio está limitado a unas cuantas personas sobredotadas o privilegiadas. Negar que es un arte significa desconocer el valor de elementos subjetivos o desconocidos en la adquisición de la pericia. Por ello, cabe la postura ecléctica de admitir que la clínica es la mezcla de ciencia y arte, pero con el enfoque hacia los aspectos cognoscibles y hacia la búsqueda de los desconocidos, sin el desánimo que induciría el reconocimiento de que sólo algunos iluminados pueden dominarlo.
LA CIENCIA DE LA CLÍNICA 
El concepto de la clínica como ciencia también admite varios enfoques, desde su ejercicio como actividad metódica y ordenada hasta su relación con la generación de conocimientos. Los límites de lo científico cada vez son más difusos. El que la clínica tiene sus reglas y su orden y que puede ser generadora de conocimientos casi no necesita argumentarse; sin embargo, los clínicos hemos sido acusados de empíricos y mágicos, que nuestros propósitos están bastante lejos de relacionarse con la búsqueda de la verdad sino tan sólo con la mejoría de los enfermos; que nuestras observaciones no son reproducibles ni verificables; que no controlamos las variables que participan en nuestras decisiones; que carecemos de disciplina para evaluar nuestros éxitos y nuestros fracasos; que nos hemos dejado engañar durante siglos por el ubicuo efecto placebo; que tenemos obvias limitaciones éticas y logísticas para llevar a cabo experimentos y que hemos contribuido bastante poco al progreso de la medicina. Por lo tanto, la actividad de los clínicos (se dice) no puede considerarse actividad científica. Para juzgar si la clínica es o no una ciencia conviene excluir el plano situacional, pues se corre el riesgo de considerar como esencial lo que es simplemente un vicio, de la misma manera que no sería sano juzgar lo que es la investigación científica a través de lo que realizan cotidianamente muchos investigadores. En el plano conceptual se pueden analizar algunas características de la clínica para controlarlas con las de cualquier ciencia. La primera se refiere a los propósitos de cada una; mientras que la clínica aspira a ayudar a los enfermos de ahora, independientemente de que sea posible ayudar a los del futuro, la ciencia busca la generación de conocimientos. No se podría admitir que uno de los requisitos para considerar que la clínica es una ciencia es que renunciara a todos sus fines altruistas y se enfocara a la búsqueda de la verdad, independientemente de que ésta presente o no una ventaja para el enfermo. Parece un precio demasiado alto para alcanzar un dudoso privilegio. En todo caso, la responsabilidad de atender pacientes constituye una valiosísima oportunidad para que, sin abdicar del principio de beneficencia, se avance en el encuentro de nuevas verdades. El empleo del método hipotético-deductivo propio de la ciencia no es ajeno a la actividad clínica. El proceso del diagnóstico avanza a través de la generación, refinamiento, refutación o confirmación de hipótesis. Una diferencia con el método que suelen utilizar los investigadores científicos es que, mientras estos ponen trampas a sus hipótesis de manera que sólo si logran rebasar estas maquinaciones se consideran válidas, los clínicos más bien buscamos argumentos que las fundamenten o las fortalezcan hasta que alcanzan un nivel crítico que permita las decisiones, independientemente que no alcancen la certeza de una verdad científica. En cuanto a que la clínica no puede realizar experimentos porque el clínico no está éticamente autorizado para ello y no tiene la posibilidad de asumir el control de todas las variables, habría que recordar la definición que da el propio Claude Bernard: “se da el nombre de experimentador al que emplea los procedimientos de investigación, simples o complejos, para hacer que los fenómenos naturales varíen o se modifiquen con un fin cualquiera y así hacerlos aparecer en circunstancias o condiciones en que no los presenta la naturaleza”. Esta definición puede aplicarse perfectamente al terapeuta que pretende modificar el fenómeno natural, en este caso el padecimiento. En la medida en que las acciones terapéuticas se ajusten a las reglas de la ciencia, el clínico puede realizar investigaciones sin tener que atentar contra los preceptos éticos. Más aún, cada caso individual puede ser manejado de acuerdo con el diseño experimental peculiar conocido como “ensayo clínico controlado de n = 1”. Esto quiere que durante una semana de práctica activa un clínico ocupado lleve a cabo más experimentos quela mayoría de los científicos de laboratorio en un año. Ciertamente, no existe la disciplina de realizar las acciones terapéuticas bajo estas reglas de evidencia válida, análisis lógico y pruebas demostrables, pero la potencialidad de hacerlo no se contrapone con la esencia de la actividad clínica y la enriquece. También se ha objetado que la información clínica no tiene las características que debe tener un dato científico, es decir, que sea inequívoco, objetivo, cuantitativo, reproducible, mensurable, etc. La ciencia trabaja con datos “duros” y la clínica con datos “blandos” derivados frecuentemente de conversaciones o de exploraciones poco fidedignas. Sin embargo, la moderna epidemiología clínica ha aportado alternativas para la medición de los fenómenos clínicos y para su manejo técnico como datos científicos, de manera que este obstáculo ha sido salvado. En otras palabras, si bien el manejo cotidiano de los pacientes no siempre atiende a las características de una práctica científica, la medicina clínica tiene ciertamente las condiciones para constituirse en una verdadera ciencia. Como lo señala Feinstein, “la partícula básica que es un todo unitario en el terreno de la fisiología de órganos internos o de células; en bioquí- mica, una molécula; en filosofía, una idea; en semántica, una palabra. La partícula básica que es un todo unitario en el terreno de la medicina clínica en una persona enferma; las unidades básicas de observación son los signos, los síntomas y los atributos personales; las cantidades básicas de medida son palabras y, ocasionalmente, números; los métodos básicos son los del examen clínico, el razonamiento clínico y la terapéutica clínica; el propósito básico es prevenir la enfermedad que aún no haya ocurrido y, cuando ya existe, ‘curar ocasionalmente, aliviar frecuentemente, consolar siempre’”. Lo que no puede dejar de admitirse es que la clínica es, esencialmente, una actividad cognitiva de solución de problemas y que, lejos de ser una cualidad misteriosa y restringida a los iniciados, es una habilidad susceptible de ser sistematizada.
LECTURAS RECOMENDADAS
 • Bernard C. Introducción al estudio de la medicina experimental, México: UNAM, 1960:136. • Carrera OG. El barbarismo en medicina. México: UTHEA, 1960:49-53. • Dumas CL. Eloge de Henri Fouquet, Montpellier 1807. Citado por Fouccault M: El nacimiento de la clínica. Una arqueología de la mirada médica. México: Siglo XXI Editores, 8ª. ed., p. 129. • Evans DA. Issues of Cognitive Science in Medicine. En: Evans Da, Patel VL: Cognitive Science in Medicine. Cambridge, Massachusetts: MIT Press, 1989:3-19. • Feinstein AR. Clinical Judgment. Malabar, Florida: Krieger Publishing Company, 1985. • Glass T. The art of medicine. San Antonio, Tex.: Glass Publishing Co., 1990. • Guyatt GH, Séller JL, Jaeschke R, Rosenbloom D, Adachi JD, Newhouse MT. The n-of-1 randomized controlled trial: clinical usefulness. Ann Intern Med 1990;112:293-299. • Lifshitz A. Ad asum et ad valorem. Rev Med IMSS (Mex) 1990;28:1-3. • Real Academia Española. Diccionario de la Lengua Española. Madrid: Editorial Espasa Calpe, 21 ed., 1992. • Soriguer-Escofet FJC. ¿Es la clínica una ciencia? Madrid: Editorial Díaz de Santos, 1993:16-1B.

Enfoque sistemático del paciente con insuficiencia cardiaca

Enfoque sistemático del paciente con insuficiencia cardíaca En este artículo se propone un algoritmo ampliado para el monitoreo y el tratamiento de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada a fin de mejorar los resultados pos alta y disminuir las tasas de rehospitalizaciones Autor: Njoroge JN, Cheema B, Ambrosy AP et al Heart Failure Reviews, 3 de abril de 2018 Resumen La insuficiencia cardíaca es una enfermedad compleja, manifestación de diversas patologías cardíacas y no cardíacas. Los enfoques terapéuticos son los mismos desde hace décadas. Las tasas de rehospitalización siguen siendo altas y el pronóstico es malo. La creación e implementación de mejores algoritmos para evaluar y tratar a los pacientes con insuficiencia cardíaca durante la hospitalización continúan siendo necesarias. En este artículo se propone un algoritmo ampliado para el monitoreo y el tratamiento de los pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada a fin de mejorar los resultados pos alta y disminuir las tasas de rehospitalizaciones.

INTRODUCCIÓN

La insuficiencia cardíaca (IC) no es una sola enfermedad, sino un síndrome heterogéneo que es la manifestación de diversas patologías cardíacas y no cardíacas. Se la observa por lo general en personas de 65 años o mayores y tiene altas tasas de morbimortalidad. La mortalidad y la tasa de reingreso de los pacientes hospitalizados por IC con reducción de la fracción de eyección (ICFEr) son de hasta el 15% y el 30%, respectivamente, a 60–90 días pos alta.

Estos valores no cambiaron en la última década a pesar de los nuevos tratamientos y modalidades de monitoreo. La hospitalización y las rehospitalizaciones son fuertes factores pronósticos de evolución negativa, como por ejemplo la mortalidad en los pacientes con IC. En este contexto, la creación e implementación de mejores algoritmos para evaluar y tratar a los pacientes con IC durante su hospitalización sigue siendo una necesidad no cubierta.

En este artículo los autores proponen y brindan fundamentos para el empleo del siguiente enfoque sistemático durante las tres fases de la hospitalización (evaluación inicial, hospitalización y pos alta):

(1) adoptar un marco reglamentado para evaluar y tratar la IC descompensada aguda,

(2) tratar más allá de la congestión clínica,

(3) ampliar el uso de tratamientos subempleados que mejoran los resultados,

(4) identificar y tratar las enfermedades simultáneas no cardíacas y

(5) hacer hincapié en la importancia de las visitas de seguimiento después del alta. El propósito es utilizar herramientas y estrategias para mejorar los resultados posteriores al alta y disminuir las tasas de rehospitalización.

1. ADOPTE UN ENFOQUE REGLAMENTADO PARA EVALUAR Y TRATAR LA IC DESCOMPENSADA AGUDA

El enfoque terapéutico para la IC descompensada aguda (ICDA) en pacientes hospitalizados no cambió significativamente en las últimas décadas. El algoritmo terapéutico actual para la ICDA se centra en tratar los signos y síntomas de congestión con diuréticos y vasodilatadores. Además, hay otros numerosos factores a tener en cuenta durante las tres diferentes fases de la hospitalización.

Durante la fase inicial en el servicio de urgencias es razonable emplear un modelo de evaluación de seis ejes descrito por Gheorghiade et al. que determina si la IC es nueva o crónica, su gravedad, los factores precipitantes, la frecuencia y el ritmo cardíacos, la presión arterial y las enfermedades concomitantes. Esto puede orientar el triage y la iniciación de los tratamientos inmediatos necesarios que se efectuarán en el servicio de urgencias antes de la hospitalización.

Una vez hospitalizados los pacientes, los autores proponen una evaluación más exhaustiva con un nuevo modelo de ocho ejes que se muestra en la figura. Una vez hospitalizado el paciente, además de tratar la congestión, hay ocho entidades importantes, cardíacas y no cardíacas que contribuyen a la aparición y el empeoramiento de la ICFEr:

(1) enfermedad coronaria,

(2) hipertensión,

(3) miocardiopatía,

(4) enfermedad pericárdica,

(5) alteraciones eléctricas,

(6) valvulopatía,

(7) incumplimiento terapéutico,

(8) coexistencia de otras enfermedades (nefropatía, ferropenia, enfermedad pulmonar, diabetes).

Estas entidades son igualmente importantes en el tratamiento de las  exacerbaciones de la ICFEr, como se indica en la figura. La determinación de la fracción de eyección (FE) es esencial durante la segunda fase de la hospitalización a fin de orientar la evaluación y los tratamientos, siendo ampliamente aceptadas las tres clases siguientes (1) ICFEr = 40%, (2) FE intermedia del 41 - 49%, (3) ICFEr = 50%.

Figura. Algoritmo del enfoque terapéutico de la insuficiencia cardíaca.

ICFEc: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección conservada; ICFEr: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; FE: fracción de eyección; ERC: enfermedad renal crónica; PMB: panel metabólico básico; PA: presión arterial; TC: tomografía computada; PFR: pruebas de función respiratoria; VNIPP: ventilación no invasiva de presión positiva; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; TAPD: tratamiento antiplaquetario dual; AVIBE: análisis de vector de impedancia bioeléctrico; BRA: bloqueantes de receptores de angiotensina; ARM: antagonista de los receptores mineralocorticoides; DI: desfibrilador implantable; ECG: electrocardiograma; MCS: muerte cardíaca súbita; IRM: imagen de resonancia magnética. Elaborado sobre el contenido del artículo de Njoroge et al.

Es necesario evaluar todos los posibles componentes para crear planes terapéuticos personalizados con múltiples blancos terapéuticos que puedan revertir la disfunción cardíaca

Una evaluación cardiovascular completa se puede lograr con otras modalidades de estudios por imágenes, entre ellas la ecocardiografía para determinar la función sistólica y diastólica y las valvulopatías, la resonancia magnética cardíaca para evaluar si hay enfermedad pericárdica (para los que no tienen un desfibrilador cardioversor implantable o un marcapasos permanente),tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT por las siglas del inglés) para evaluar si hay miocardio viable y la ecografía de estrés con dobutamina para determinar la reserva contráctil.

En pacientes con ICFEr y miocardio disfuncional, pero viable, un sólido conjunto de evidencias avala la posibilidad de mejorar la función sistólica con la optimización del tratamiento orientado por las guías. Esto se demostró, por ejemplo en el estudio CHRISTMAS, donde los pacientes con ICFEr y miocardio viable determinado por SPECT aumentaron la FE cuando se los trataba con carvedilol. Hay asimismo relación entre el grado de viabilidad miocárdica y el porcentaje de mejoría en la FE.

Cada paciente con IC tiene grados variables de los trastornos mencionados, que contribuyen a su proceso patológico específico. Es necesario evaluar todos los posibles componentes para crear planes terapéuticos personalizados con múltiples blancos terapéuticos que puedan revertir la disfunción cardíaca.

2.TRATE MÁS ALLÁ DE LA CONGESTIÓN

La congestión en la IC abarca los signos y síntomas conocidos de IC: disnea, ortopnea, rales y edema periférico. Mucho menos reconocida es la congestión hemodinámica, definida como el aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo a pesar de evidencia mínima o ausente de IC clínica. El desarrollo de la congestión clínica y hemodinámica abarca un espectro de distinta gravedad; a medida que la congestión hemodinámica continúa progresando, los síntomas de congestión clínica comienzan a aparecer hasta varias semanas después.

Varios pacientes en este continuum refieren disnea, pero no tienen signos sistémicos. En un estudio de 50 pacientes, estos signos estuvieron ausentes en el 42% de los pacientes con congestión con aumento demostrado de la presión capilar pulmonar (PCP).

Muchos pacientes son dados de alta con mejoría de los síntomas, pero con alta presión de llenado del ventrículo izquierdo, ortopnea provocada y escasa capacidad de ejercicio. A continuación se mencionan otras herramientas y técnicas para aumentar la sensibilidad de la evaluación de la congestión persistente.

La fisiopatología detrás del desarrollo y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca es multifacética y, como tal se la debe evaluar más minuciosamente

> Escalas de medición de la disnea y la ortopnea
La disnea y la ortopnea son síntomas iniciales frecuentes que actúan como marcador subjetivo de la congestión en el paciente con ICDA.

En el hospital, la disnea evaluada por el médico y la referida por el paciente no se asociaron independientemente con la calidad de vida posterior al alta, la supervivencia o las rehospitalizaciones. Aunque el alivio de la disnea continúa siendo un objetivo terapéutico para los pacientes hospitalizados con ICFEr, esta medición quizás no sea un sustituto fiable para los resultados a largo plazo con el enfoque actual de evaluación.

La escala de Likert y el puntaje análogo visual son herramientas que reducen al mínimo la subjetividad cuando evalúan el grado de ortopnea o disnea. El empleo conjunto de ambas escalas aumenta la sensibilidad de la evaluación  al medir múltiples aspectos específicos de la disnea. Estas herramientas objetivas comparan la congestión desde el ingreso hasta el alta para asegurar la mejoría

> Signos vitales ortostáticos
En personas con función cardíaca y volumen intravascular normales, la respuesta refleja a los cambios de posición desde la sedestación a la bipedestación incluye la disminución leve de la presión arterial y el aumento de la frecuencia cardíaca. En pacientes descompensados con congestión intravascular, estos cambios de posición pueden tener efectos paradójicos.

Los sarcómeros en los pacientes con IC congestiva inicialmente se estiran por demás, pero después se encogen dentro de límites ideales con disminución del retorno venoso y precarga resultante disminuida, mejorando la contractilidad.

Por lo tanto, la ortostasis puede producir aumento del gasto cardíaco y mejora de la presión arterial, que podrían indicar congestión intravascular que exige más diuresis. Esta herramienta es de utilidad limitada entre pacientes con miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica o fibrilación auricular.

> Maniobra de Valsalva
En la persona con volumen intravascular normal, la respuesta a la maniobra de Valsalva sostenida es multifásica. Inmediatamente después de iniciar la maniobra, el aumento de la presión intratorácica causa un breve pico de la presión arterial, seguido por disminución del retorno venoso y aumento de la resistencia vascular sistémica, lo que provoca caída de la presión arterial por debajo de lo habitual.

Cuando el esfuerzo cesa, la disminución de la presión intratorácica causa otra caída tensional seguida por aumento del retorno venoso y disminución de la resistencia vascular (y por lo tanto, disminución de la poscarga) lo que permite el aumento rebote de la presión.

A la inversa, en los pacientes con congestión, el cese del esfuerzo produce el aumento persistente de la presión arterial debido al aumento de la presión diastólica del ventrículo izquierdo y el aumento persistente de las presiones centrales.

Esta maniobra tiene gran relación con las presiones de llenado ventricular medidas de manera invasiva y demuestra su utilidad para monitorear el estado del volumen intravascular.

La prueba de caminata de seis minutos es una herramienta sencilla para provocar síntomas de congestión que quizás no se hallen en reposo. Es estudio ESCAPE halló que esta prueba era uno de los factores pronósticos más fiables de mortalidad tras la hospitalización por empeoramiento de la IC junto con las mediciones de PCP. La prueba de caminata de seis minutos se puede emplear antes del alta y para el monitoreo continuado durante la tercera fase del seguimiento ambulatorio.

> Medición del péptido natriurético
La comparación entre los valores en sangre del NT-proBNP (por las siglas del inglés) al ingreso y antes del alta puede asegurar la correcta trayectoria terapéutica. El NT-proBNP es escindido del BNP, tiene más estabilidad in vivo, y mayor sensibilidad y especificidad que los valores circulantes de BNP. Se halló que los pacientes con NTproBNP persistentemente alto antes del alta tienen riesgo significativamente mayor de rehospitalización o muerte.

El monitoreo serial de los valores de NT-proBNP no es tan útil en el paciente hospitalizado debido a la demora en los cambios de los valores en relación con la progresión de la congestión intravascular. Sin embargo, la reducción de los valores de NT-proBNP en por lo menos el 30% desde el ingreso se asocia con mejores resultados posteriores al alta.

El monitoreo hemodinámico no invasor se puede emplear a través de las tres fases de la hospitalización por IC. La compresibilidad o la distensión de la vena cava inferior se puede evaluar fácilmente para distinguir entre la congestión sistémica y la  redistribución de los líquidos.

Goonewardena et al. determinaron que la ecografía de Ia cava inferior a la cabecera del paciente identificaba a los pacientes con ICDA que serían rehospitalizados por empeoramientos de la IC basados sobre venas cavas inferiores pletóricas con índices menores de colapsibilidad.

El empleo de la impedancia bioeléctrica transtorácica como marcador de la acumulación de líquido aún está ganando terreno, pero se demostró que es fiable para medir el gasto cardíaco y el índice cardíaco cuando se la comparó con los métodos invasivos.

3.AUMENTE EL EMPLEO DE TRATAMIENTOS POCO UTILIZADOS, QUE SE HA DEMOSTRADO QUE DISMINUYEN LAS REHOSPITALIZACIONES

A pesar del conjunto importante de datos que apoyan las recomendaciones de diversas instituciones, como el American College of Cardiology (ACC), la American Heart Association (AHA) y la European Society of Cardiology (ESC) para la ICFEr, persisten vacíos significativos en la provisión de tratamientos recomendados a pacientes con indicaciones para ellos.

Esto quizás se origine por pensar solo en la posible desestabilización clínica a corto plazo en lugar de considerar los posibles beneficios alejados del tratamiento. Por ejemplo, evidencia sólida sugiere que el empeoramiento de la función renal al aumentar el tratamiento descongestivo o iniciar el bloqueo del sistema renina–angiotensina–aldosterona no perjudica el pronóstico, sino que representa un beneficio neto para el paciente.

No obstante, con frecuencia se suspenden los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina iECA y los bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) sin reiniciarlos antes del alta. A continuación se verán ejemplos de tratamientos en pacientes con ICFEr que se deben tener en cuenta para iniciarlos antes del alta o durante el seguimiento a fin de promover la reversibilidad de la disfunción cardíaca.

La digoxina tiene beneficios hemodinámicos comprobados y se asocia con menores tasas de reingreso. Es respaldada por las recomendaciones para su empleo en pacientes apropiados con síntomas persistentes y rehospitalizaciones por ICFEr. Sin embargo, su prescripción disminuyó  durante la última década.

El estudio DIG demostró que la digoxina, agregada a los diuréticos y los iECA en pacientes con ICFEr crónica, con ritmo sinusal, disminuyó las hospitalizaciones sin afectar la mortalidad. Este efecto neutral sobre la mortalidad en un gran estudio aleatorizado es notable en medio de preocupaciones persistentes sobre la seguridad de la digoxina.

Este efecto de la digoxina se observó a pesar que el protocolo del estudio invitaba a su administración intensiva a fin de lograr concentraciones en sangre superiores a las de las recomendaciones actuales. La evidencia sugiere que las dosis según lo aconsejado por ACC/AHA mejoran más aún el índice riesgo-beneficio del tratamiento con digoxina.

> Antagonistas del receptor de mineralocorticoides 
Menos del 33% de los pacientes idóneos hospitalizados por IC reciben antagonistas del receptor de mineralocorticoides (ARMC) antes del alta a pesar de datos que indican que reducen significativamente la tasa de hospitalización temprana.

Además de bloquear el efecto de la aldosterona sobre los ARMC pueden prevenir que la aldosterona favorezca la fibrosis de los cardiomiocitos, la lesión oxidativa y el remodelado cardíaco. En dosis mayores, los ARMC también pueden proporcionar beneficios natriuréticos y se los empleó para este fin durante años en pacientes cirróticos.

> Torsemida
Los tres diuréticos del asa más empleados son furosemida, bumetanida y torsemida. Aunque aún no hay datos definitivos sobre los resultados clínicos, evidencia convincente apoya a la torsemida debido a sus claras ventajas sobre los otros diuréticos del asa.

La torsemida tiene una biodisponibilidad significativamente mejor, independiente de la presencia de edema intestinal o disfunción renal. En relación con la biodisponibilidad variable de la furosemida, del 10 - 90% según el estado de la enfermedad, la biodisponibilidad de la torsemida es del 80%. Otra ventaja es su mayor duración de acción (12–18 hs) en relación con la furosemida y la bumetanida (6 - 8 hs) y su menor tendencia a la hipopotasiemia.

> Diuréticos tiacídicos
Los pacientes que necesitan el empleo crónico de diuréticos pueden desarrollar con frecuencia tolerancia a los diuréticos del asa debido a hipertrofia del segmento distal del nefrón y aumento de la reabsorción de sodio proximal al lugar de acción del diurético.

Los diuréticos tiacídicos pueden ser importantes para potenciar los efectos de la excreción de sodio de los diuréticos del asa en estos pacientes. Al actuar sobre los túbulos distales, las tiacidas proporcionan un efecto sinérgico al combinarse con los diuréticos del asa y prevenir la reabsorción de sodio y agua en la rama ascendente del asa de Henle y los túbulos contorneados distales.

> La ivabradina es un agente cronotrópico que disminuye la frecuencia cardíaca y por lo tanto el trabajo cardíaco. Se mostró su utilidad en una cohorte específica de pacientes con IC crónica con FE < 35% y frecuencia cardíaca > 70 por minuto, donde disminuyó la tasa de hospitalizaciones y la muerte debidas a IC. Se debe considerar su iniciación en la fase posterior al alta entre pacientes con ICFEr que ya reciben dosis óptimas del tratamiento médico orientado por las guías. En el paciente estable con IC que ingresó por descompensación aguda se la debe comenzar antes del alta.

> Los inhibidores del receptor de angiotensina y la neprilisina (IRAN) mejoran la vasodilatación y la natriuresis al inhibir la endotelina, la vasopresina, la actividad simpática y el sistema renina angiotensina aldosterona.

El estudio PARADIGM-HF demostró mejores resultados en la ICFEr con el tratamiento con IRAN que con iECA. El análisis post hoc de este estudio sugiere que estos beneficios se extienden y mejoran los resultados clínicos tras la hospitalización por IC y se debe considerar iniciar su administración  durante las visitas como paciente ambulatorio.

> Ultrafiltración
Se conoce bien la interdependencia de las funciones renales y cardíacas, donde la disfunción de un órgano con frecuencia afecta al otro. El equilibrio entre la descongestión cardíaca y la función renal es una lucha que los médicos enfrentan a menudo cuando tratan pacientes con IC aguda descompensada. La ultrafiltración ofrece una opción para una mayor descongestión de los pacientes con IC y disfunción renal, si bien los datos actuales sobre el riesgo-beneficio no son concluyentes.

Otro estudio (Cardiorenal Rescue Study in Acute Decompensated Heart Failure, CARRESS-HF) examinó los efectos de la ultrafiltración para la eliminación continua de líquido en presencia de insuficiencia que empeora, pero demostró aumento de la asociación con más episodios adversos, empeoramiento de la función renal y ninguna diferencia significativa en los resultados.

Por su parte, en el estudio AVOID-HF (Aquapheresis Versus Intravenous Diuretics and Hospitalizations for Heart Failure) no se observó diferencia en los efectos adversos entre los grupos tratados con ultrafiltración y los que recibieron diuréticos del asa.

También es importante que hubiera mayor duración entre el episodio inicial de IC y los episodios siguientes dentro de los 90 días en el grupo con ultrafiltración que en el que recibió diuréticos. Este estudio se finalizó precozmente por motivos de financiación, pero es un incentivo para continuar evaluando su validez como parte de una estrategia empírica para la congestión resistente al tratamiento farmacológico intensivo.

4. IDENTIFIQUE Y TRATE LAS ENFERMEDADES SIMULTÁNEAS NO CARDÍACAS

La hiperglucemia de por sí no es un blanco terapéutico en la IC, y múltiples tratamientos de descenso de la glucemia aumentan el riesgo de episodios de IC a pesar del control de la glucemia

Los empeoramientos de la IC se suelen producir por el interjuego entre el sustrato cardíaco subyacente y las enfermedades simultáneas como la diabetes mellitus, la insuficiencia renal y la EPOC. Numerosos pacientes con IC experimentan rehospitalizaciones o muerte secundaria a enfermedades simultáneas más que a la cardiopatía en sí.

La significación pronóstica de las enfermedades simultáneas no cardíacas es igualmente importante en pacientes con IC con FE conservada, media y reducida. En la IC con fracción de eyección conservada (ICFEc), con la posible excepción de la espironolactona, estudios aleatorizados controlados de diversos tratamientos no pudieron demostrar hasta ahora mejoría de los resultados.

Algunas enfermedades simultáneas específicas merecen ser mencionadas. La diabetes mellitus y la cardiopatía simultáneas tienen mala evolución La diabetes simultánea se puede hallar en hasta el 44% de los pacientes con ICFEr y el 32–45% de los pacientes con ICEFc. Entre los pacientes con diabetes, la complicación más frecuente se debe a enfermedad cardiovascular, especialmente IC.

Sin embargo, datos acumulados de estudios previos sugieren que la hiperglucemia de por sí no es un blanco terapéutico en la IC, y múltiples tratamientos de descenso de la glucemia aumentan el riesgo de episodios de IC a pesar del control de la glucemia.

En el estudio reciente EMPA-REG OUTCOME (Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes) la empagliflozina, un inhibidor del cotransportador 2 de sodio–glucosa, tuvo efecto positivo sobre el riesgo cardiovascular. Específicamente, hubo una disminución  de la mortalidad cardiovascular así como menor riesgo de hospitalización debida a IC en relación con el placebo. Datos similares se observaron con canagliflozin, otro inhibidor del cotransportador 2 de sodio–glucosa.

La ferropenia es otra comorbilidad frecuente en la IC crónica y es un indicador de enfermedad más avanzada, así como de disminución de la capacidad funcional y la calidad de vida.

Se halló ferropenia en el 33% de los pacientes con anemia o sin ella y se asoció con disminución de la supervivencia sin complicaciones a 36 meses. Un estudio no mostró utilidad del tratamiento con inyecciones de darbepoetina en pacientes con anemia ferropénica y otro no demostró utilidad de la administración de hierro oral, pero otros mostraron mejores resultados con el hierro intravenoso.

5.HAGA HINCAPIÉ EN LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL ALTA

Los 2–3 meses después del alta se conocen como la fase vulnerable, cuando la morbimortalidad aumenta más que en cualquier otro momento desde el ingreso. Esto generalmente se debe al empeoramiento a corto plazo de la hemodinamia cuando el tratamiento es subóptimo, no se cumple con la medicación y la dieta, y otros factores. Se debe controlar estrechamente a los pacientes al inicio de este período para prevenir que la congestión, la función renal y las inadaptaciones neurohormonales empeoren.

A fin de determinar quién tiene más alto riesgo durante esta fase vulnerable, se puede estratificar a los pacientes según el riesgo, sobre la base de ciertos indicadores pronósticos. La hipotensión, la disincronía ventricular, la anemia, el aumento persistente del BNP, y la hiponatremia tienen pronóstico negativo en pacientes con IC aguda. Otra herramienta para la estratificación del riesgo en este período es el Kansas City Cardiomyopathy

Questionnaire (KCCQ), un cuestionario respondido por el paciente sobre su calidad de vida para evaluar el estado funcional. Green et al. determinaron que los pacientes con IC crónica estable tenían siempre puntajes más altos del KCCQ y los pacientes con IC descompensada tenían puntajes más bajos.

Es de destacar que el puntaje KCCQ mayor antes del alta se asoció con mayor tasa de reingresos a 30-días por IC. Los síntomas evaluados por el KCCQ tienden a ser el motivo de consulta al reingreso al hospital entre los pacientes con IC. Por lo tanto, el KCCQ, así como los signos mencionados, son de utilidad significativa en un modelo pronóstico para reducir al mínimo las rehospitalizaciones cuando no hay signos de congestión.

La ACC y la AHA indican que el objetivo de la primera consulta posterior al alta es revaluar el estado del volumen vascular y la función renal y asegurar  que la medicación que el paciente recibe corresponde al tratamiento orientado por las recomendaciones. Para propósitos pronósticos se puede considerar repetir el análisis de los biomarcadores. Además, investigaciones recientes demostraron que tiene fundamento pronóstico monitorear los valores de troponina I y que el valor aumentado a 1 mes pronostica el aumento de problemas clínicos a 12 meses.

Los controles siguientes deben optimizar el tratamiento, evaluar nuevos blancos para la intervención y tratar las enfermedades concomitantes a fin de prevenir nuevos factores precipitantes y empeoramientos. Asimismo, se debe optimizar el estado de los macronutrientes y micronutrientes. Instruir al paciente es igualmente esencial para asegurar el seguimiento continuado y el cumplimiento terapéutico y alimentario.

La rehabilitación cardíaca es un programa de tres ejes que se centra en mejorar la salud cardiovascular, prevenir el deterioro y reducir al mínimo las rehospitalizaciones aconsejando a los pacientes sobre hábitos de vida saludables, ejercicio y reducción del estrés.

En el estudio HF-ACTION se halló que la rehabilitación cardíaca mejoraba la calidad de vida relacionada con la salud. A pesar de esto, solo el 10% de los pacientes idóneos son derivados en el momento del alta. Con los nuevos accesos a la consejería y la rehabilitación a través de internet y los teléfonos celulares resulta más fácil incorporar estas medidas en la vida cotidiana.

El monitoreo hemodinámico invasivo ambulatorio es una intervención nueva para la evaluación continua del paciente ambulatorio. El CardioMEMS es un dispositivo implantable que mide la PECP para advertir precozmente la presencia de congestión antes de que esta progrese y sea necesario hospitalizar al paciente. Aunque tiene ciertos riesgos inherentes a su implantación, además de su costo, este dispositivo puede ser útil en determinados pacientes.

Por último, los pacientes con IC grave en etapa D o clase III-IV de la NYHA se deben evaluar para el empleo de dispositivos invasivos como los desfibriladores cardíacos invasivos y los dispositivos de asistencia ventricular cuando estén indicados, ya sea en el hospital o como pacientes ambulatorios. Las recomendaciones actuales de la ESC y la ACC/AHA aclaran cuando están indicados y la identificación temprana de los candidatos es esencial para evitar el deterioro continuo de la función cardíaca.

Conclusión

La fisiopatología detrás del desarrollo y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca es multifacética y, como tal se la debe evaluar más minuciosamente. Los autores de este artículo presentan un algoritmo utilizando una evaluación multimodal delos factores precipitantes y agravantes y una guía para un mejor tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda descompensada.

El artículo destaca la importancia de la evaluación exhaustiva, planes terapéuticos personalizados más allá de la congestión clínica, con tratamientos subutilizados, inclusión de las comorbidlidades no cardíacas y continuación del tratamiento después de la hospitalización.

El propósito es proporcionar orientación para mejorar la función cardíaca y por lo tanto, reducir al mínimo la rehospitalización entre los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira