Errores medicos y seguridad de los pacientes

INTRODUCCIÓN
No existe paradoja más singular que la de los médicos provocando muerte o produciendo
daños, considerando que su misión y su responsabilidad social es precisamente la contraria.
No obstante, no cabe duda que los médicos podemos ser agentes etiológicos de enfermedad y
muerte, aun reconociendo que lo hacemos de manera involuntaria.
La práctica de la medicina conlleva el riesgo de provocar daños, incluso en las mejores
circunstancias y con los mayores cuidados. La adopción literal del primum non nocere (primero
no hacer daño), uno de los imperativos ancestrales, lleva tan sólo a una parálisis operativa
pues admitiendo que la obligación primaria fuera no dañar se puede llegar al extremo de
no actuar. Muchos médicos se han retirado de la profesión precisamente porque les intimida el
riesgo de producir daños involuntarios (en los que el médico es la segunda víctima) y las consecuentes
demandas y reclamaciones. Un cierto daño es el precio que se tiene que pagar por el
intento de generar beneficios a los enfermos; el trueque razonable es el de producir mínimos
daños a cambio de grandes beneficios. Considerar a la inocuidad como la cualidad suprema,
por arriba incluso de la curación o la mejoría, ha propiciado que nos llenemos de remedios
ciertamente inofensivos, pero también ineficaces. La frase “si no te hace bien, tampoco te
hace mal” se ha convertido en una autorización tácita de utilizar tratamientos con valor dudoso,
que sustentan hoy en día, por ejemplo, a las medicinas alternativas. La terapéutica científica
propone que “si bien te puede generar algunas pequeñas molestias o daños, te va a causar
grandes beneficios”, con lo cual se admite la posibilidad de dañar, pero se ofrece en cambio
una alta probabilidad de propiciar mejoría. Más aún, por andar buscando obsesivamente la
inocuidad absoluta lo que se ha logrado es impedir el logro de metas alcanzables de seguridad
para los pacientes, en lo que se ha llamado “la paradoja de la seguridad” (the safety paradox).
Pero aquí se hará referencia a los errores y no todos los daños producidos por los médicos
son consecuencia de errores; los hay también por los inconvenientes inherentes a los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos y los hay accidentales. El error es acaso una acción equivocada
atribuible a un mal juicio, ignorancia, inatención, negligencia o impericia. Se dice que,
en la práctica médica, el error puede ocurrir en tres condiciones: por la realización de acciones
innecesarias, por la ejecución inadecuada de maniobras útiles y necesarias o por la omisión de
intervenciones benéficas, lo que se ha denominado sobreutilización, mala utilización y subutilización
(overuse, misuse, underuse), entre los que se incluyen los errores de comisión y los
de omisión. Se dice que son menos gravosas las complicaciones por el uso de anticoagulantes
que las que ocurren por su falta de uso en casos en los que está justificado.
ERRAR ES HUMANO
Aunque la sociedad exige de los médicos las cualidades de humanidad, compasión, empatía,
solidaridad y otras, no suele concederles la condición de seres humanos si éstas implican imperfecciones.
Aspira a que todos sean omnisapientes, benevolentes, dispuestos al apostolado
y al sacrificio, mesurados y capaces de liberarse totalmente de los afectos y demás estorbos
subjetivos. Lo que la sociedad no suele reconocer ni aceptar es que los médicos somos humanos
y, por lo tanto, que tenemos sentimientos, intereses, actitudes, apreciaciones, valores,
emociones, temores y deseos; somos capaces de sentir compasión, lástima, amor y odio; de
ser sensibles, reactivos, afectivos y de experimentar ambiciones y pasiones. Que podemos
ser presa, como cualquier persona, de distracciones y descuidos, que solemos trabajar cansados,
que frecuentemente estamos abrumados por el trabajo y que sufrimos las influencias
de nuestros deseos y temores. Por supuesto que sería deseable que las debilidades humanas
no influyeran en el trabajo técnico del médico, como en cualquier otro. Una tendencia en la
educación médica, por ejemplo, es la de orientar a los estudiantes a no involucrarse afectivamente
en los problemas de sus pacientes para no perder objetividad en las decisiones y para
no sufrir con ellos; sin embargo, esto no sólo es totalmente imposible sino que probablemente
ni siquiera sea conveniente, pues el médico tiene que permanecer sensible a lo que afecta a sus
enfermos. La práctica médica no puede concebirse como una actividad técnica en la que el paciente
es sólo un objeto de trabajo. Involucrarse sin sobreinvolucrarse parece ser la fórmula,
reconociendo la necesidad de tomar decisiones objetivas pero sin renunciar a considerar las
subjetividades de médico y paciente.
LA INCERTIDUMBRE EN LAS DECISIONES MÉDICAS
Muchas personas tienen la idea de que con sólo ajustarse a ciertas reglas los errores no debieran
ocurrir. Incluso, la visión a partir de las ciencias duras percibe pocas probabilidades de
equívocos; muchos pacientes dedicados a la física o las matemáticas no pueden entender que
las prescripciones no sean el resultado de ecuaciones y que la medicina no sea una ciencia
exacta. En la práctica médica las decisiones se toman en condiciones de incertidumbre o, en el
mejor de los casos, de riesgo. Reconocer la incertidumbre en las decisiones médicas no significa
justificar los errores pero sí explicar que, aún en circunstancias favorables, a lo más que se
puede aspirar es a una estimación probabilística de los desenlaces. Esta incertidumbre deriva
de la gran cantidad de variables que participan en un cierto desenlace, muchas de las cuales
se encuentran fuera del control de quien decide. Tanto el diagnóstico como el tratamiento se
manejan en términos de probabilidades, y si bien seguir las reglas puede justificar la conducta
de los médicos, de ninguna manera garantiza los resultados.
Los errores pueden valorarse en términos del apego a las reglas (perspectiva deontológica)
o de las consecuencias (perspectiva teleológica); en el primer caso se hace abstracción de
los desenlaces y en el segundo del proceso. Probablemente ninguno de los dos hace justicia a
la complejidad del problema pero se suele recomendar que el médico se comprometa ante el
paciente sólo con el proceso y no con los resultados. El médico no puede garantizar resultados.
EPIDEMIOLOGÍA DE LOS ERRORES MÉDICOS
La verdadera incidencia de los errores médicos es muy difícil de conocer por varias razones.
En primer lugar, hay una tendencia natural por parte de los médicos al ocultamiento, no sólo
por el temor (cada día más vigente) a las demandas y reclamaciones, sino porque se requiere
una cierta madurez para admitir, aún en la intimidad, los errores propios y más para sacar
provecho de ellos. A pesar de que, en una encuesta realizada en Estados Unidos, 62 por ciento
de los no médicos consideraron que los errores médicos debieran ser difundidos para que el
público se alerte, 86% de los médicos consideraron que los errores se deben manejar de manera
confidencial, no sólo por preservar el prestigio profesional sino por una razón más práctica
que tiene que ver con el efecto terapéutico de la confianza en el médico. La revelación de los
errores, por otro lado, puede aumentar las demandas y reclamaciones, que no siempre son de buena fe.
Una prueba de esta tendencia a ocultar los errores ha sido el fracaso de la farmacovigilancia
en muchos países, incluyendo el nuestro. Cuando aparecen efectos adversos de algún
medicamento, en lugar de que el paciente los reporte al médico y este a las instancias de
farmacovigilancia, lo que ocurre es que el paciente cambia de médico y el primero nunca se
entera de que hubo consecuencias inconvenientes de su prescripción original. En las auditorías
cada quien se cuida de que no les encuentren “desviaciones” y, en la medida de lo posible,
las enmascara; sobre todo porque suelen generar sanciones. Hay toda una cultura alrededor
de conseguir que los errores pasen inadvertidos, y en la sátira popular se dice que los médicos
enterramos nuestros errores.
Otra dificultad metodológica tiene que ver con la definición operacional del error médico.
Se pueden cometer muchos errores que, al no tener consecuencias, pasan inadvertidos; por
otro lado, suele haber eventos adversos que no dependen de errores. Hay errores prevenibles
y los hay accidentales. Algunos autores distinguen el lapsus y el desliz del error, considerando
que éste tiene una cierta intencionalidad, aunque ambos generen desenlaces inesperados. Para
ellos, oprimir un botón equivocado o no recordar momentáneamente algún dato es más un
lapsus o un desliz que un error.
En un afán de ser justos, los errores tendrían que vincularse efectivamente con los eventos
adversos, analizarse las relaciones causales y no sólo las asociaciones, ponderando el qué tan
prevenibles son y tomando en cuenta elementos tanto de estructura como de proceso y resultados,
y no sólo el acatamiento estricto de las normas.
Tampoco suelen existir en las unidades de atención médica sistemas de registro de los
errores y, acaso, algunos comités hospitalarios participan en la búsqueda de algunos de ellos,
procurando hacerlo de manera diplomática y discreta, casi nunca exhaustiva. Los comités de
tejidos, los de mortalidad, los de calidad, pueden ser caminos para la identificación de errores,
pero no suelen serlo para conocer su verdadera incidencia.
La necropsia fue por muchos años el procedimiento de elección para identificar los errores
diagnósticos. En una revisión sistemática recientemente publicada se encontró que entre
53 series de autopsias publicadas 42 revelaron errores calificados como mayores y 37 los
llamados errores clase I, que son los considerados suficientemente serios como para haber
afectado la evolución de los pacientes. Si bien se observó que la posibilidad de la necropsia
para revelar diagnósticos importantes no sospechados ha disminuido con el tiempo, permanece
suficientemente alta como para seguirse considerando una manera de identificar errores.
Por otro lado, hay una tendencia clara en los medios de comunicación para magnificar
los errores médicos, lo cual tampoco ayuda para este conocimiento. En nuestro país se empieza
a tener un recuento de quejas, demandas y reclamaciones, pero tampoco se puede decir
que éstas representen la verdadera incidencia de los errores médicos, pues dependen más de
la disposición de los pacientes o sus familiares para denunciar que de la frecuencia con que
ocurren los errores; y a veces los motivos de denuncia no son propiamente errores médicos.
Muchas de las cifras que se han hecho públicas sobre la epidemiología de los errores médicos
dependen de extrapolaciones o de estimaciones, y casi siempre se refieren a pacientes
hospitalizados. Las más conspicuas han sido las publicadas por el Institute of Medicine de
Estados Unidos, en el libro titulado To err is human. Building a better health system, que se
fundamenta en un estudio de la Universidad de Harvard, y otro que se realizó en hospitales
de Utah y Colorado, y que originó una gran cantidad de comentarios. El estudio de Harvard
consistió en el análisis de más de 30 000 expedientes de hospitales no psiquiátricos en Nueva
York, en los que se encontró una tasa de eventos adversos de 3.7%, un tercio aproximadamente
de los cuales se atribuyeron a negligencia. A partir de estos estudios el Institute of Medicine
concluyó que si lo mismo ocurría en todos los hospitales de la unión americana debía haber
en todos los Estados Unidos de 44 000 a 98 000 muertes anuales por errores de los médicos,
lo cual, aún considerando la cifra más baja, nos califica a los médicos como más letales que
los accidentes automovilísticos, el cáncer de mama o el sida. Uno de los autores del estudio
de Harvard, Lucien Leape, dice que el número de muertos por errores médicos equivale a que
se estrellen tres aviones jumbo cada dos días y que mueran todos sus ocupantes. Estas noticias
no pasarían inadvertidas para los periódicos, insinuando que los medios no le dan suficiente
importancia a las muertes yatrogénicas. Su concepto de error se basa en que son fallas, por
razones prevenibles, ya sea para completar una acción planeada (errores de ejecución) o derivadas
de utilizar un plan equivocado para lograr un objetivo (error de planeación).
Estos números han sido muy cuestionados, máxime que otros estudios han mostrado discordancias
y se han identificado errores metodológicos en los estudios que fundamentan las
cifras del Institute of Medicine, particularmente porque son estudios retrospectivos y porque
no ponderaron la probabilidad de muerte de los pacientes si no hubiesen ocurrido los errores
médicos de referencia. Por otro lado, la comparación entre lo que son extrapolaciones y estudios
directos han mostrado diferencias muy importantes que vuelven poco confiables a las
primeras.
Otros abordajes para aproximarse al conocimiento de la epidemiología de los errores
médicos han sido las encuestas a los egresados de hospitalización y a los familiares de los
pacientes, que suelen tener sesgos evidentes que dependen del desenlace que tuvieron sus
padecimientos, al “hablar de la feria según les fue en ella”.
Hoy en día el estudio de la epidemiología de los eventos adversos y de los errores, más
que al propósito morboso de poner en evidencia a los médicos, se ha derivado hacia otros
objetivos como el de valorar el impacto de los programas de reducción de riegos y estudiar
los factores humanos y organizacionales. La metodología clásica de revisión de expedientes,
los estudios transversales realizados en un cierto día y los prospectivos, en los que se colectan
datos durante la estancia hospitalaria, permiten alcanzar distintos objetivos, y cada uno de
ellos tiene ventajas y desventajas. El estudio retrospectivo permite estimar la tasa de eventos
adversos mientras que el prospectivo es mejor para describir sus causas y consecuencias, y
para evaluar los programas de reducción de riesgos.
Como quiera que se vea, y aún considerando que las cifras más conservadoras sean exageradas,
no cabe duda que existen consecuencias de errores médicos. Lo más importante
es que por lo menos la mitad de ellos son prevenibles y que el asunto tiene un vínculo muy
estrecho con la calidad de la atención médica.
ERRORES EXCUSABLE E INEXCUSABLE
Esta clasificación ha sido propuesta por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico de México
y se refiere a que son excusables aquellos errores “derivados de una equivocación en el juicio,
es decir, los que se cometen con una lógica de pensamiento correctamente estructurada pero
que parten de una interpretación inadecuada de los hechos”. La aplicación de estos adjetivos
implica el conocer a fondo el proceso de atención médica y el razonamiento clínico, lo que
difícilmente pueden lograr los legos, incluyendo a los abogados y a los pacientes. Esta categorización
parece indispensable para calificar la mala práctica de la medicina, que se caracteriza
precisamente por errores inexcusables.
ENFOQUES PERSONAL Y SISTÉMICO
El error humano puede ser enfocado de dos maneras: como un problema de las personas o
como uno de los sistemas. El enfoque personal atribuye los errores a ciertos procesos mentales
de los individuos tales como olvido, distracción, deficiente motivación, falta de cuidado,
negligencia o imprudencia; este enfoque genera medidas educativas y disciplinarias, considera
los errores como asuntos morales y asume que las cosas malas le ocurren a la gente mala en
lo que se ha llamado la “hipótesis del mundo justo”. El enfoque sistémico, en cambio, considera
que los seres humanos somos falibles y que los errores pueden ocurrir aún en los mejores
individuos y que son consecuencias de las condiciones en que los individuos trabajan y no de
la perversidad humana. Su frase es que “dado que no podemos cambiar la naturaleza humana,
hay que cambiar las condiciones en que trabajan los humanos”. El enfoque personal ha prevalecido
en muchas organizaciones dado que culpar a los individuos resulta más cómodo que
enfocarse a las instituciones. En los errores de medicación, por ejemplo, ciertamente habría
que mejorar las cualidades de la comunicación de la orden (se dice que la caligrafía ha matado
más gente que las guerras), pero la cadena incluye la prescripción, el etiquetado, empacado
nomenclatura, dispensación, distribución, administración, monitoreo, etc., en cada uno de los
cuales puede haber errores que se expresen como eventos adversos e incluso como muertes.
ERRORES ACTIVO Y LATENTE
Aún admitiendo la alta frecuencia de errores médicos lo menos apropiado parece ser satanizar
a los profesionales. La visión moderna de la causa del error médico considera la atención a la
salud como un sistema altamente complejo, donde interactúan muchos elementos y factores
y donde la responsabilidad no está en uno solo de ellos. Por lo tanto, el castigo de un solo
individuo o su estigmatización no cambia los demás factores y la probabilidad de que el error
vuelva a ocurrir sigue siendo alta. Los errores médicos suelen ser más consecuencia de las
condiciones de trabajo que de una actitud deliberada y malintencionada por parte del médico.
Algunos autores diferencian al error de la violación, en el sentido que el primero es una acción
que se desvía no intencionalmente de un comportamiento esperado de acuerdo con algún tipo
de estándar, mientras que la segunda es una desviación deliberada.
Los errores pueden ser latentes o activos. Éstos últimos dependen directamente del operador
y sus efectos se observan de inmediato. Los errores latentes, en cambio, no dependen
del operador, su efecto no se observa a simple vista e incluyen defectos de diseño, instalación,
mantenimiento y otros. Se puede considerar que es un error latente el que aún no ha ocurrido
pero es sólo cuestión de tiempo el que aparezca. Por ejemplo, los factores de riesgo para los
errores médicos se pueden considerar condiciones de error latente. Algunos de estos factores
de riesgo se muestran en el cuadro 7.1.
Cuadro 7.1. Variables relacionadas con mayor riesgo de errores médicos
• I nexperiencia de los médicos o del personal (impericia)
• I ntroducción de procedimientos nuevos
• Pacientes en los extremos de la vida
• C uidados complejos
• Atención de urgencia
• E stancia prolongada
• I nsuficiencia de recursos
• Procedimientos mal sistematizados
• Desorden administrativo
• I nadecuada relación médico-paciente
• Relaciones interpersonales deficientes (médico-médico, médico-enfermera)
• Presiones laborales, económicas, familiares y psicológicas de los médicos
• C ansancio de los médicos
Si se analiza el contenido de dicho cuadro se puede ver que muchos de estos factores de
riesgo tienen una alta frecuencia en las condiciones actuales de la práctica clínica. Por ejemplo,
nuestro sistema de salud, con base en la necesidad de propiciar la formación médica, se
sustenta precisamente en médicos inexpertos, que no siempre cuentan con la debida supervisión
y asesoría. El primero que atiende a un paciente, aun grave o de urgencia, no es el más
experto, sino el menos, porque así aprende. El experto suele participar en un segundo tiempo,
a veces para corregir los errores que se cometieron en el primero. La práctica contemporánea
implica la introducción frecuente de nuevos procedimientos, como marca de progreso y, por
tanto, la multiplicación de las oportunidades de error. La tendencia demográfica y epidemiológica
se orienta hacia que la mayor parte de los pacientes hoy en día pertenezcan a los
extremos de la vida. La mayoría de los médicos tiene que atender varios trabajos, laborar en
condiciones inapropiadas, tomar decisiones bajo incertidumbre, y todos los médicos responsables
se agobian por la responsabilidad que implica su desempeño. Nuestro sistema funciona
con base en médicos cansados. Las residencias están diseñadas para aprender a actuar en estas
condiciones porque se asume que así tendrá que ser toda la vida profesional.
LA VIRTUD DEL ERROR
Se puede admitir que si bien los errores concretos son evitables, el error en abstracto no lo es.
En otras palabras, que podemos aplicar estrategias para reducir al mínimo los errores conocidos,
pero seguiremos cometiendo otros. Más que en los errores mismos, habría que poner
atención en la respuesta de quien los comete. Karl Popper (1902-1994), uno de los filósofos
más importantes del siglo XX, decía que el error es la fuente de retroalimentación más rica
y enriquecedora en la experiencia humana, y que debemos estar preparados para convertir
los errores en oportunidades de avance y mejoría. Una persona y una sociedad maduras sacan
provecho de sus errores, sin que ello signifique, por supuesto, ensalzarlos. En algunos
hospitales académicos, las sesiones anatomoclínicas ya no son sólo una ostentación de las
habilidades de los médicos para el razonamiento diagnóstico, ni una oportunidad de poner
en evidencia a los clínicos por parte de los patólogos, sino un análisis juicioso de los errores
cometidos y de las propuestas para evitarlos.
ESTRATEGIAS PARA REDUCIR LOS ERRORES MÉDICOS (PARA MEJORAR LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES)
Precisamente por la connotación negativa o vergonzante de los errores, y las dificultades para
definirlos, se ha generado una tendencia a expresar las estrategias en términos más bien de
cómo mejorar la seguridad de los pacientes. Las prácticas de seguridad se entienden como
“un tipo de proceso o estructura cuya aplicación reduce la probabilidad de eventos adversos
que resultan de exponerse a los sistemas de atención a la salud a lo largo de un rango de
enfermedades y procedimientos”. Se han hecho muchas propuestas, pero Shojania y sus colaboradores,
aplicando los preceptos de la medicina basada en evidencias, hicieron una revisión
sistemática e identificaron 83 prácticas, no todas ellas evaluadas de manera científica aunque
todas con un sustento lógico o una aplicación exitosa en otros ámbitos, particularmente en la
industria. Hay propuestas que parecen muy atractivas, como evitar las órdenes verbales, limitar
las horas de trabajo del personal o retirar el cloruro de potasio de las provisiones rutinarias,
pero no han probado ser capaces de reducir los eventos adversos.
Una estrategia importante parece ser la de crear una cultura del reporte, que permita
reconocer las condiciones de error latente. Al margen de mejorar las habilidades de los individuos,
la mayor parte de los enfoques se tendrán que dirigir a las organizaciones pues aún
en el informe del Institute of Medicine se admite que la mayor parte de los errores fueron de
los sistemas. Como en la práctica médica, el enfoque preventivo tendría que privilegiarse
por sobre el correctivo, enfocándose en los errores latentes y contribuyendo a exonerar a los
médicos a los que se ha culpado de las deficiencias en las organizaciones.
EPÍLOGO
La amplia difusión que han tenido en los últimos tiempos los eventos adversos que descubre
la prensa sensacionalista tiende a hacer abstracción de las condiciones en que se lleva a cabo
la atención médica y traduce un desconocimiento notable del proceso mismo. Más que la
búsqueda de culpables (que en no pocas ocasiones han sido los propios pacientes) la visión
sistémica orienta al análisis de los procesos y a su mejoramiento, a la implantación de los
remedios antes de que ocurran los errores, a vincularse con las estrategias de calidad y a entender
en toda su complejidad las interacciones entre los distintos elementos. Al fin y al cabo
los errores en la medicina no son siempre errores de los médicos.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Brenan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients:
results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991;324:370-6.
• Brennan TA. The Institute of Medicine report on medical errors-Could it do harm? N Engl J Med 2000;342:1123-
25.
• Carreras MA. El error humano, ese flagelo… En: http://www.monografías.com
• Chyka PA. How many deaths occur annually from adverse drug reactions in the United Status? Am J Med2000;109:122-30.

Medicina traslacional

La evolución de la ciencia, como la de muchas otras actividades humanas, tiende a la especialización.
Ya no existe el científico universal que comprende cualquier rama de la ciencia,
aún cuando todos los científicos comparten ciertos códigos metodológicos y de conocimiento
esencial. Esta especialización ha permitido la división del trabajo, la profundización del conocimiento
y la colaboración, pero también ha distanciado algunos campos de la ciencia aunque
ha acercado a otros.
Por otro lado, la generación del conocimiento no siempre considera su aplicación práctica,
asumiendo que finalmente irá encontrando su utilidad para la sociedad de manera natural.
Muchos científicos han defendido su libertad para investigar con independencia de si los
resultados tendrán o no una utilidad inmediata, partiendo de la premisa de que no hay conocimiento
inútil.
En la medicina se ha manifestado en una separación entre las áreas clínica y básica, condición
que se observa desde hace tiempo en los currículos universitarios (al menos en el modelo
flexneriano) en los que parece haber dos carreras diferentes, la que se cursa en la primera
mitad destinada a la ciencia básica y la de la segunda mitad relativa a las disciplinas clínicas.
Los muchos intentos de integración no siempre han sido exitosos y no deja de ser una preocupación
permanente para la planificación curricular y la formación de un médico científico. En
muchas universidades los profesores de ciencias básicas ya no son médicos sino profesionales
de otras áreas como biología o química. Algo similar ocurre en la investigación biomédica queprogresivamente va siendo un campo de profesiones distintas de la medicina. En alguna época
los clínicos desarrollaban investigación básica y todavía hay algunos ejemplos notables, pero
lo cierto es que cada vez se separan más las dos actividades. Mientras la investigación básica
se va alejando de la clínica la medicina clínica se va distanciando de la ciencia y corre el riesgo
de convertirse en una disciplina empírica, que procede por déjà vu, que no reflexiona en
lo subyacente ni se arriesga a hacer predicciones sustentadas científicamente o, lo que es más
importante, escatima algunas soluciones que podrían salvar vidas o mejorar la salud. Entre lo
más grave del distanciamiento entre la ciencia y la clínica es que ha surgido un problema de
comunicación y un retraso de la adaptación del nuevo conocimiento a las circunstancias de
la práctica. Este escrito pretende llamar la atención sobre esta nueva Babel y ofrecer algunos
argumentos para, al menos, plantear el problema de una mejor manera.
LOS FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA CLÍNICA
Si bien la medicina tiene un pie asentado en la ciencia biomédica, también es cierto que el otro
se ubica en otras áreas como las humanidades y las ciencias sociales. Las decisiones clínicas
no sólo toman en cuenta los resultados de la investigación sino cosas menos estructuradas
como las expectativas, deseos, temores, aprehensiones y prejuicios de los pacientes, pericia
del facultativo y circunstancias de la práctica. Esto quiere decir que existen limitaciones para
trasladar sin adaptaciones los resultados de la ciencia al contexto de los pacientes. El movimiento
de la medicina basada en evidencias, que originalmente aspiraba a que las decisiones
clínicas tuvieran su fundamento principalmente en los resultados de la investigación científica
(evidencias) tuvo que rectificar y proponer que estos resultados se consideraran en función
de la experiencia del médico, su juicio clínico, las condiciones de los pacientes y las circunstancias
del momento. Más aún, las evidencias tuvieron que ser clasificadas según fuesen o no
aplicables a la atención de los pacientes (patient oriented evidence, POE y disease oriented
evidence, DOE) y según tuvieran o no importancia para estos (patient oriented evidence than
matters POEM).
LOS MUNDOS DE LA CLÍNICA Y DE LA CIENCIA
Existen diferencias filosóficas entre la práctica clínica y la investigación científica que conviene
conocer para entender las dificultades de comunicación y traducción. Mientras que la
investigación pretende develar los secretos de la naturaleza la práctica clínica aspira a ayudar
a los pacientes, aunque a veces lo hace sin respetar completamente los resultados de la ciencia
o sin poner estos a prueba. A los científicos les interesa conocer la verdad y a los clínicos propiciar
la curación, la prevención o el alivio. Para los clínicos lo importante es reducir el daño;
para los investigadores incrementar el acervo cognoscitivo de la humanidad. Para los clínicos
las sentencias son más axiológicas que factuales, para los investigadores ocurre lo contrario.
Por supuesto que no se trata de dos mundos totalmente diferentes. La ciencia ha aportado
innumerables beneficios a la atención de los pacientes y la clínica ha sido la inspiración de
muchos científicos: ambas disciplinas se retroalimentan y de ninguna manera se puede decir
que a los investigadores no les interesan los pacientes ni a los clínicos el avance de la ciencia.
La clínica es el espacio de aplicación de los conocimientos generados por la ciencia, en
donde se ponen a prueba, de donde se retroalimenta la ciencia y en lo que se inspira para nuevos
proyectos. Pero la clínica es también un espacio en el que se genera conocimiento, si bien
esto no ha sido suficientemente aprovechado. Con todo esto se señala que la separación es
artificiosa, que no es tan categórica como a veces parece, pero también se destaca la necesidad
de mejorar la comunicación.
LA INCOMUNICACIÓN
Las dificultades de comunicación entre investigadores y clínicos comienzan por los códigos
lingüísticos; los idiomas van distanciándose. Particularmente difícil para la comunicación ha
sido el uso excesivo de siglas, abreviaturas y acrónimos que sorprenden a quienes no están en
la convención si no se agrega un glosario. El texto de Medicina Interna de Harrison, por ejem-plo, dedica 44 páginas a renglón seguido para enlistar las 2112 siglas utilizadas en el texto, y
por supuesto ya han surgido los diccionarios de acrónimos y abreviaturas. La interpretación
de estas siglas por sentido común o por el contexto puede generar graves confusiones. Por
ejemplo, la expresión HB se puede identificar como hemoglobina o como hepatitis B, pero
también es una marca de transportes de carga, una cadena de televisión y hasta se utiliza para
referirse a habitantes. Lo cierto es que los artículos científicos y los reportes clínicos están
plagados de siglas; en el mejor de los casos, los primeros se acompañan de un glosario o del
vocablo completo en los primeros renglones del texto, seguido de la abreviatura entre paréntesis
para evitar repetir muchas veces la palabra, pero por lo menos vuelven difícil la lectura.
Los niveles de abstracción de la ciencia y la clínica son obviamente diferentes. La clínica
se refiere al individuo y acaso a un grupo limitado de ellos. La ciencia abarca diversos grados
de lo molecular, celular, tisular, orgánico, sistemas de órganos y también grupos grandes de
personas. La ciencia explora la profundidad, la clínica va un poco más hacia la extensión.
Los métodos difieren, pues los clínicos emplean mucho la analogía, las conclusiones por exclusión,
las pistas no suficientemente validadas, la identificación de patrones sin un análisis
racional, las pruebas terapéuticas, estrategias que nunca serían avaladas por los científicos. La
ciencia tiende a ser reduccionista, la clínica pretende ser holística. Incluso en términos de valores
se percibe un distanciamiento. Las consideraciones mutuas van del menosprecio al deslumbramiento.
Lo cierto es que, aún ubicados en un mismo espacio físico, no siempre ha sido
fácil lograr una comunicación ni una comunidad de objetivos entre clínicos e investigadores.
VALIDEZ EXTERNA
Otra dificultad tiene que ver con la validez externa pues es evidente que las circunstancias de
la investigación no son las mismas que las de la práctica clínica. La validez externa está relacionada
con la aplicabilidad de los resultados de la ciencia, con su transferencia a condiciones
diferentes de aquellas en las que se generaron. Responde a la pregunta sobre qué tan generalizables
son los resultados y sobre la extensión a la cual los resultados de un estudio pueden
ser aplicados más allá del propio estudio. Estos cuestionamientos sobre la validez externa no
se relacionan sólo con la investigación biomédica básica, sino aún con la investigación clínica
que parece estar más cercana a los clínicos.
Las aportaciones de la investigación clínica a la atención de los enfermos han sido invaluables.
No obstante, no siempre han logrado transferirse de manera sencilla, empezando por
la cuestión de si los resultados obtenidos con grupos de enfermos se pueden aplicar al caso,
único e irrepetible, que desafía al clínico en ese momento preciso. La pregunta tiene que ver
con el concepto de padecimiento, entendido como lo que el paciente efectivamente tiene,
independientemente de que no siempre corresponde a la enfermedad descrita en los textos o
concebida como constructo operativo y didáctico.
Por ejemplo, los criterios de inclusión y exclusión que se emplearon para desarrollar
una investigación pueden dejar fuera al paciente de ese día y no sabemos si el conocimiento
generado es aplicable al caso individual, ya sea porque está fuera del rango de edad en que se
realizó el estudio, porque es un caso más o menos avanzado en la historia natural de la enfermedad
en cuestión que los que se estudiaron en el ensayo, porque forma parte de otro grupo
de edad u otro sexo, o bien porque tiene enfermedades asociadas que no hubiesen permitido
considerarlo dentro del grupo experimental.
INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL
Investigación translacional es un concepto que ha sido cuestionado en razón de que no se
ajusta a los cánones del idioma español. Ha sido una interpretación libre del inglés translational
research que podría referirse como traduccional, pero también puede hacer referencia no
tanto a la traducción como al traslado, en cuyo caso podría llamarse traslativa o traslacional.
Cualquiera que sea su nombre en español, la investigación traslacional se refiere al vínculo
que hay entre la investigación básica y el desarrollo tecnológico por un lado, y las aplicaciones
clínicas por el otro. Viene a cubrir este espacio vacío que la incomunicación ha generadoy que, por ahora, no ha sido cubierto ni por los investigadores ni por los clínicos. No es un
concepto nuevo pues se viene manejando desde hace más de cinco años. Se ha definido como
la “rama de la investigación médica que intenta conectar más directamente la investigación
básica con el cuidado de los pacientes” o la “transformación de lo que se obtiene en el laboratorio
en nuevas maneras de diagnosticar y tratar a los enfermos”. En todo caso es un vínculo
entre el laboratorio y la cama de hospital o el consultorio y se concreta en una interdependencia
crítica entre medicina y ciencia.
A partir de este concepto, se han derivado otros como la medicina traslacional que aspira
a emplear en los pacientes los resultados de la ciencia y educación traslacional para referirse
a aquella que verdaderamente vincula a las ciencias básicas con las disciplinas clínicas, lo
cual ha sido una aspiración secular de las escuelas de medicina.
Si se mantuviera la idea de que la medicina traslacional es la utilización de los conocimientos
de la ciencia en la atención de los pacientes no sería diferente de la investigación
aplicada. En realidad se trata de un puente en dos direcciones que se establece entre la ciencia
y la clínica, pues si bien la ciencia aporta nuevo conocimiento para ayudar a los pacientes, la
clínica ofrece un campo de aplicación, de puesta a prueba, de retroalimentación y de identificación
de necesidades para la investigación, además de generar por sí misma conocimientos
que se integran con los que cuentan los científicos. Tampoco se puede identificar como
la medicina molecular o la medicina personalizada, aunque utiliza bastantes elementos de
ambas. Tampoco se puede identificar sólo con la extrapolación a los humanos a partir de un
organismo modelo, que sería una medicina comparada. En cierto modo, la medicina traslacional
es una etapa evolutiva de la medicina basada en evidencias que aspira a ofrecer a cada
paciente la mejor alternativa existente, suponiendo que ésta se encuentra en los resultados de
la ciencia. Pero se trata también de acelerar la transición entre los conocimientos básicos y la
práctica clínica.
La idea ha prendido suficientemente como para que varias universidades hayan creado
departamentos de medicina traslacional, existan institutos vinculados con este concepto,
maestrías y doctorados que habilitan para el desarrollo de investigación traslacional. El asunto
de la incomunicación se percibe como complejo pues muchas veces los clínicos ya no reconocen
los términos y conceptos que maneja la ciencia básica y mucho menos perciben su aplicación
en el cuidado de sus pacientes, y los investigadores básicos viven deslumbrados por
sus propios descubrimientos alejados de las necesidades de los enfermos y los hospitales. Se
ha propuesto la necesidad de formar “traductores” o trasladores que sirvan de vínculo entre
ambas actividades, como una especialidad nueva y un personaje adicional en la organización
de los servicios, de profesionalizar la interpretación de la ciencia de una manera aplicable.
EPÍLOGO
La medicina reconoce su vínculo con la ciencia, no sólo como una forma de conocer mejor
los mecanismos subyacentes a la enfermedad sino como una aportación sólida a la atención
de los enfermos. En muchos casos la ciencia ha avanzado siguiendo su propio desarrollo y
ha dejado atrás a los pacientes, cicateando soluciones que urgen en el contexto práctico. El
desarrollo de la genómica, la clonación, las técnicas de diagnóstico fino, los blancos terapéuticos,
los biomarcadores, la biofarmacéutica, el desarrollo de nuevos fármacos, la posibilidad
de una verdadera medicina personalizada son algunas aportaciones que comienzan a mostrar
cómo la ciencia ayuda a los pacientes. No perdamos la oportunidad de hacer avanzar nuestra
disciplina por razones de incomunicación, individualismo, soberbia o territorialismo.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Benítez-Bribiesca L. La medicina traduccional. Un reto para la medicina moderna. Acta Médica Grupo Ángeles
2006;4:133-7.
• Webb CP, Pass HI. Translation research: from accurate diagnosis to appropriate treatment. J Translational Medicine
2004;2:35.