Medicina traslacional

La evolución de la ciencia, como la de muchas otras actividades humanas, tiende a la especialización.
Ya no existe el científico universal que comprende cualquier rama de la ciencia,
aún cuando todos los científicos comparten ciertos códigos metodológicos y de conocimiento
esencial. Esta especialización ha permitido la división del trabajo, la profundización del conocimiento
y la colaboración, pero también ha distanciado algunos campos de la ciencia aunque
ha acercado a otros.
Por otro lado, la generación del conocimiento no siempre considera su aplicación práctica,
asumiendo que finalmente irá encontrando su utilidad para la sociedad de manera natural.
Muchos científicos han defendido su libertad para investigar con independencia de si los
resultados tendrán o no una utilidad inmediata, partiendo de la premisa de que no hay conocimiento
inútil.
En la medicina se ha manifestado en una separación entre las áreas clínica y básica, condición
que se observa desde hace tiempo en los currículos universitarios (al menos en el modelo
flexneriano) en los que parece haber dos carreras diferentes, la que se cursa en la primera
mitad destinada a la ciencia básica y la de la segunda mitad relativa a las disciplinas clínicas.
Los muchos intentos de integración no siempre han sido exitosos y no deja de ser una preocupación
permanente para la planificación curricular y la formación de un médico científico. En
muchas universidades los profesores de ciencias básicas ya no son médicos sino profesionales
de otras áreas como biología o química. Algo similar ocurre en la investigación biomédica queprogresivamente va siendo un campo de profesiones distintas de la medicina. En alguna época
los clínicos desarrollaban investigación básica y todavía hay algunos ejemplos notables, pero
lo cierto es que cada vez se separan más las dos actividades. Mientras la investigación básica
se va alejando de la clínica la medicina clínica se va distanciando de la ciencia y corre el riesgo
de convertirse en una disciplina empírica, que procede por déjà vu, que no reflexiona en
lo subyacente ni se arriesga a hacer predicciones sustentadas científicamente o, lo que es más
importante, escatima algunas soluciones que podrían salvar vidas o mejorar la salud. Entre lo
más grave del distanciamiento entre la ciencia y la clínica es que ha surgido un problema de
comunicación y un retraso de la adaptación del nuevo conocimiento a las circunstancias de
la práctica. Este escrito pretende llamar la atención sobre esta nueva Babel y ofrecer algunos
argumentos para, al menos, plantear el problema de una mejor manera.
LOS FUNDAMENTOS DE LA MEDICINA CLÍNICA
Si bien la medicina tiene un pie asentado en la ciencia biomédica, también es cierto que el otro
se ubica en otras áreas como las humanidades y las ciencias sociales. Las decisiones clínicas
no sólo toman en cuenta los resultados de la investigación sino cosas menos estructuradas
como las expectativas, deseos, temores, aprehensiones y prejuicios de los pacientes, pericia
del facultativo y circunstancias de la práctica. Esto quiere decir que existen limitaciones para
trasladar sin adaptaciones los resultados de la ciencia al contexto de los pacientes. El movimiento
de la medicina basada en evidencias, que originalmente aspiraba a que las decisiones
clínicas tuvieran su fundamento principalmente en los resultados de la investigación científica
(evidencias) tuvo que rectificar y proponer que estos resultados se consideraran en función
de la experiencia del médico, su juicio clínico, las condiciones de los pacientes y las circunstancias
del momento. Más aún, las evidencias tuvieron que ser clasificadas según fuesen o no
aplicables a la atención de los pacientes (patient oriented evidence, POE y disease oriented
evidence, DOE) y según tuvieran o no importancia para estos (patient oriented evidence than
matters POEM).
LOS MUNDOS DE LA CLÍNICA Y DE LA CIENCIA
Existen diferencias filosóficas entre la práctica clínica y la investigación científica que conviene
conocer para entender las dificultades de comunicación y traducción. Mientras que la
investigación pretende develar los secretos de la naturaleza la práctica clínica aspira a ayudar
a los pacientes, aunque a veces lo hace sin respetar completamente los resultados de la ciencia
o sin poner estos a prueba. A los científicos les interesa conocer la verdad y a los clínicos propiciar
la curación, la prevención o el alivio. Para los clínicos lo importante es reducir el daño;
para los investigadores incrementar el acervo cognoscitivo de la humanidad. Para los clínicos
las sentencias son más axiológicas que factuales, para los investigadores ocurre lo contrario.
Por supuesto que no se trata de dos mundos totalmente diferentes. La ciencia ha aportado
innumerables beneficios a la atención de los pacientes y la clínica ha sido la inspiración de
muchos científicos: ambas disciplinas se retroalimentan y de ninguna manera se puede decir
que a los investigadores no les interesan los pacientes ni a los clínicos el avance de la ciencia.
La clínica es el espacio de aplicación de los conocimientos generados por la ciencia, en
donde se ponen a prueba, de donde se retroalimenta la ciencia y en lo que se inspira para nuevos
proyectos. Pero la clínica es también un espacio en el que se genera conocimiento, si bien
esto no ha sido suficientemente aprovechado. Con todo esto se señala que la separación es
artificiosa, que no es tan categórica como a veces parece, pero también se destaca la necesidad
de mejorar la comunicación.
LA INCOMUNICACIÓN
Las dificultades de comunicación entre investigadores y clínicos comienzan por los códigos
lingüísticos; los idiomas van distanciándose. Particularmente difícil para la comunicación ha
sido el uso excesivo de siglas, abreviaturas y acrónimos que sorprenden a quienes no están en
la convención si no se agrega un glosario. El texto de Medicina Interna de Harrison, por ejem-plo, dedica 44 páginas a renglón seguido para enlistar las 2112 siglas utilizadas en el texto, y
por supuesto ya han surgido los diccionarios de acrónimos y abreviaturas. La interpretación
de estas siglas por sentido común o por el contexto puede generar graves confusiones. Por
ejemplo, la expresión HB se puede identificar como hemoglobina o como hepatitis B, pero
también es una marca de transportes de carga, una cadena de televisión y hasta se utiliza para
referirse a habitantes. Lo cierto es que los artículos científicos y los reportes clínicos están
plagados de siglas; en el mejor de los casos, los primeros se acompañan de un glosario o del
vocablo completo en los primeros renglones del texto, seguido de la abreviatura entre paréntesis
para evitar repetir muchas veces la palabra, pero por lo menos vuelven difícil la lectura.
Los niveles de abstracción de la ciencia y la clínica son obviamente diferentes. La clínica
se refiere al individuo y acaso a un grupo limitado de ellos. La ciencia abarca diversos grados
de lo molecular, celular, tisular, orgánico, sistemas de órganos y también grupos grandes de
personas. La ciencia explora la profundidad, la clínica va un poco más hacia la extensión.
Los métodos difieren, pues los clínicos emplean mucho la analogía, las conclusiones por exclusión,
las pistas no suficientemente validadas, la identificación de patrones sin un análisis
racional, las pruebas terapéuticas, estrategias que nunca serían avaladas por los científicos. La
ciencia tiende a ser reduccionista, la clínica pretende ser holística. Incluso en términos de valores
se percibe un distanciamiento. Las consideraciones mutuas van del menosprecio al deslumbramiento.
Lo cierto es que, aún ubicados en un mismo espacio físico, no siempre ha sido
fácil lograr una comunicación ni una comunidad de objetivos entre clínicos e investigadores.
VALIDEZ EXTERNA
Otra dificultad tiene que ver con la validez externa pues es evidente que las circunstancias de
la investigación no son las mismas que las de la práctica clínica. La validez externa está relacionada
con la aplicabilidad de los resultados de la ciencia, con su transferencia a condiciones
diferentes de aquellas en las que se generaron. Responde a la pregunta sobre qué tan generalizables
son los resultados y sobre la extensión a la cual los resultados de un estudio pueden
ser aplicados más allá del propio estudio. Estos cuestionamientos sobre la validez externa no
se relacionan sólo con la investigación biomédica básica, sino aún con la investigación clínica
que parece estar más cercana a los clínicos.
Las aportaciones de la investigación clínica a la atención de los enfermos han sido invaluables.
No obstante, no siempre han logrado transferirse de manera sencilla, empezando por
la cuestión de si los resultados obtenidos con grupos de enfermos se pueden aplicar al caso,
único e irrepetible, que desafía al clínico en ese momento preciso. La pregunta tiene que ver
con el concepto de padecimiento, entendido como lo que el paciente efectivamente tiene,
independientemente de que no siempre corresponde a la enfermedad descrita en los textos o
concebida como constructo operativo y didáctico.
Por ejemplo, los criterios de inclusión y exclusión que se emplearon para desarrollar
una investigación pueden dejar fuera al paciente de ese día y no sabemos si el conocimiento
generado es aplicable al caso individual, ya sea porque está fuera del rango de edad en que se
realizó el estudio, porque es un caso más o menos avanzado en la historia natural de la enfermedad
en cuestión que los que se estudiaron en el ensayo, porque forma parte de otro grupo
de edad u otro sexo, o bien porque tiene enfermedades asociadas que no hubiesen permitido
considerarlo dentro del grupo experimental.
INVESTIGACIÓN TRASLACIONAL
Investigación translacional es un concepto que ha sido cuestionado en razón de que no se
ajusta a los cánones del idioma español. Ha sido una interpretación libre del inglés translational
research que podría referirse como traduccional, pero también puede hacer referencia no
tanto a la traducción como al traslado, en cuyo caso podría llamarse traslativa o traslacional.
Cualquiera que sea su nombre en español, la investigación traslacional se refiere al vínculo
que hay entre la investigación básica y el desarrollo tecnológico por un lado, y las aplicaciones
clínicas por el otro. Viene a cubrir este espacio vacío que la incomunicación ha generadoy que, por ahora, no ha sido cubierto ni por los investigadores ni por los clínicos. No es un
concepto nuevo pues se viene manejando desde hace más de cinco años. Se ha definido como
la “rama de la investigación médica que intenta conectar más directamente la investigación
básica con el cuidado de los pacientes” o la “transformación de lo que se obtiene en el laboratorio
en nuevas maneras de diagnosticar y tratar a los enfermos”. En todo caso es un vínculo
entre el laboratorio y la cama de hospital o el consultorio y se concreta en una interdependencia
crítica entre medicina y ciencia.
A partir de este concepto, se han derivado otros como la medicina traslacional que aspira
a emplear en los pacientes los resultados de la ciencia y educación traslacional para referirse
a aquella que verdaderamente vincula a las ciencias básicas con las disciplinas clínicas, lo
cual ha sido una aspiración secular de las escuelas de medicina.
Si se mantuviera la idea de que la medicina traslacional es la utilización de los conocimientos
de la ciencia en la atención de los pacientes no sería diferente de la investigación
aplicada. En realidad se trata de un puente en dos direcciones que se establece entre la ciencia
y la clínica, pues si bien la ciencia aporta nuevo conocimiento para ayudar a los pacientes, la
clínica ofrece un campo de aplicación, de puesta a prueba, de retroalimentación y de identificación
de necesidades para la investigación, además de generar por sí misma conocimientos
que se integran con los que cuentan los científicos. Tampoco se puede identificar como
la medicina molecular o la medicina personalizada, aunque utiliza bastantes elementos de
ambas. Tampoco se puede identificar sólo con la extrapolación a los humanos a partir de un
organismo modelo, que sería una medicina comparada. En cierto modo, la medicina traslacional
es una etapa evolutiva de la medicina basada en evidencias que aspira a ofrecer a cada
paciente la mejor alternativa existente, suponiendo que ésta se encuentra en los resultados de
la ciencia. Pero se trata también de acelerar la transición entre los conocimientos básicos y la
práctica clínica.
La idea ha prendido suficientemente como para que varias universidades hayan creado
departamentos de medicina traslacional, existan institutos vinculados con este concepto,
maestrías y doctorados que habilitan para el desarrollo de investigación traslacional. El asunto
de la incomunicación se percibe como complejo pues muchas veces los clínicos ya no reconocen
los términos y conceptos que maneja la ciencia básica y mucho menos perciben su aplicación
en el cuidado de sus pacientes, y los investigadores básicos viven deslumbrados por
sus propios descubrimientos alejados de las necesidades de los enfermos y los hospitales. Se
ha propuesto la necesidad de formar “traductores” o trasladores que sirvan de vínculo entre
ambas actividades, como una especialidad nueva y un personaje adicional en la organización
de los servicios, de profesionalizar la interpretación de la ciencia de una manera aplicable.
EPÍLOGO
La medicina reconoce su vínculo con la ciencia, no sólo como una forma de conocer mejor
los mecanismos subyacentes a la enfermedad sino como una aportación sólida a la atención
de los enfermos. En muchos casos la ciencia ha avanzado siguiendo su propio desarrollo y
ha dejado atrás a los pacientes, cicateando soluciones que urgen en el contexto práctico. El
desarrollo de la genómica, la clonación, las técnicas de diagnóstico fino, los blancos terapéuticos,
los biomarcadores, la biofarmacéutica, el desarrollo de nuevos fármacos, la posibilidad
de una verdadera medicina personalizada son algunas aportaciones que comienzan a mostrar
cómo la ciencia ayuda a los pacientes. No perdamos la oportunidad de hacer avanzar nuestra
disciplina por razones de incomunicación, individualismo, soberbia o territorialismo.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Benítez-Bribiesca L. La medicina traduccional. Un reto para la medicina moderna. Acta Médica Grupo Ángeles
2006;4:133-7.
• Webb CP, Pass HI. Translation research: from accurate diagnosis to appropriate treatment. J Translational Medicine
2004;2:35.

Medicina personalizada

La literatura médica (y hasta la popular) se ha visto invadida en los últimos tiempos por la
idea de una medicina personalizada, pero haciéndola equivalente a la farmacogenómica. Se
la describe como la confección del tratamiento farmacológico de acuerdo con las características
individuales de cada paciente, la selección de la terapia a la medida de cada persona; de
tal modo que no todos los pacientes con una misma enfermedad se atienden igual sino que
el tratamiento depende de las características individuales de cada caso. No se trata de crear
medicamentos o dispositivos que sean únicos para un solo paciente sino de clasificar a los
individuos en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una cierta enfermedad o
en su respuesta a un tratamiento específico. Las intervenciones preventivas o terapéuticas se
pueden entonces concentrar en aquellos que se beneficiarán de ellas, ahorrando gastos y efectos
colaterales a los que no tienen posibilidades de que ello ocurra. Hoy, como nunca antes,
se pueden identificar marcadores moleculares de la presencia o riesgo de una enfermedad, de
susceptibilidad, de protección o de respuesta diferencial al tratamiento.
La terapéutica hasta ahora ha sido genérica, aproximadamente la misma para quienes
comparten una misma enfermedad; es la que se ha mostrado más útil para la más amplia
proporción de la población, con base en las estadísticas que consideran promedios poblacionales
y que soslayan las excepciones. Las terapias se comienzan a individualizar a partir, por
supuesto, del diagnóstico preciso pero también al considerar las diferencias de edad, peso,
superficie corporal, las funciones renal y hepática, la historia de alergias o la intolerancia a los
medicamentos y otras circunstancias.
Hoy se plantean variables adicionales que revolucionarán la terapéutica y que tienen, en
efecto, que ver con la farmacogenómica. Los polimorfismos permiten predecir la respuesta
terapéutica y la aparición de efectos adversos; ayudan a decidir el no administrar un cierto
fármaco a un paciente porque le hará más daño que bien. En teoría permiten elegir el medicamento
adecuado, a la dosis adecuada, con el fraccionamiento y distribución adecuados, por el
tiempo idóneo en el paciente adecuado, lo que ha sido siempre el desideratum. La modalidad
es aún incipiente pues, aunque se han descubierto una gran cantidad de marcadores genéticos,
la validación clínica de dichos marcadores está ocurriendo a una velocidad más lenta
pues enfrenta dificultades económicas, metodológicas y hasta regulatorias. Pero cabe, desde
luego, vislumbrar la posibilidad ampliamente imaginada de un carnet personal que enliste
las enfermedades para las que el individuo tiene mayor riesgo, aquellas contra las que está
genéticamente protegido y, con bases farmacogenómicas, los medicamentos que pueden generarle
reacciones adversas, aquellos que originarían respuestas favorables y los que no serían
eficaces, además de otras características personales que definan su perfil.
Pero esta identidad entre medicina personalizada y farmacogenómica queda un tanto corta
y no le hace justicia a la práctica clínica tradicional, pues en una visión más amplia una
medicina personalizada no sólo se refiere al uso de fármacos para prevenir o tratar enfermedades
sino también a la consideración de la individualidad del paciente en todos los sentidos
y no únicamente en el que se refiere a su respuesta potencial al tratamiento. Es verdad que
el que cada paciente es un ser único e irrepetible ha sido frecuentemente dejado de lado en
razón de encontrar respuestas que beneficien a un mayor número de enfermos. El concepto
mismo de enfermedad (en el sentido nosológico) no resulta más que un artificio operativo y
didáctico que busca las similitudes entre distintos enfermos pero soslaya las diferencias. La
contrastación con el “padecimiento” ilustra las diferencias entre un constructo y el sufrimiento
verdadero, entre lo que dicen los textos y lo que padecen los enfermos. El viejo aforismo de
que “no hay enfermedades sino enfermos” ilustra el reconocimiento ancestral de que la visión
nosológica es artificiosa, sin negarle su valor práctico.
La salud pública, no obstante, tiene que centrarse en grandes conjuntos de individuos
para los que se aspira a ofrecer una respuesta colectiva. El pensamiento clínico, si bien tiende
a individualizar a los pacientes, no deja de tener como referentes los grupos de enfermos
y suele contrastar las descripciones nosográficas con las características individuales de los
dolientes, a veces menospreciando algunas diferencias que surgen en tal intento de analogía,
pero hay que partir de la idea de que cualquier generalización tiene un componente mayor o
menor de artificio. Antonio Machado decía: “por más vueltas que le doy no hallo manera de
sumar individuos”.
La individualización del paciente implica una consideración a sus diferencias, las que
pueden ser de muchos tipos: intelectuales, culturales, económicas, de hábitos y costumbres,
de creencias y prejuicios, temores, aprehensiones, expectativas, deseos y, por supuesto, diferencias
biológicas. Eludir la consideración de estas diferencias no sólo significa una falta de
respeto al paciente sino también un mayor riesgo de fracasos terapéuticos.
El diagnóstico, por ejemplo, se ha centrado en el nombre de la enfermedad (diagnóstico
nosológico), lo que resulta a todas luces insuficiente para las decisiones que le suceden. Si
utilizamos como ejemplo la diabetes es obvio que no todos los diabéticos son iguales aunque
compartan los criterios diagnósticos y la designación de la enfermedad que los ataca. La decisión
terapéutica y el pronóstico apenas se pueden esbozar con el sólo enunciado de la diabetes
pues simplemente se distingue la mellitus de la insípida, la tipo 1 de la tipo 2, la antigua de la
reciente, la grave de la leve, la complicada de la que no lo es, la que tiene secuelas de la quecarece de ellas, la del individuo competente de la del incompetente, la del comprometido de
la del indolente, la del que tiene redes sociales de ayuda de la del que carece de ellas, la del
pobre de la del rico, la del viejo de la del joven, la del analfabeta de la del ilustrado, la del
asegurado de la de la población abierta, la del que tiene enfermedades asociadas de la del que
carece de ellas, etcétera.
En otras palabras, dos pacientes con la misma enfermedad pueden acaso compartir la
lesión anatómica o el trastorno fisiopatológico; pero obviamente tendrán diferencias en la
magnitud, la duración, los órganos involucrados, las enfermedades asociadas, el estado funcional
previo, la edad e incluso la respuesta fisiológica. La variabilidad entre pacientes puede
ser muy grande, al grado que algunos no tienen ninguna respuesta al medicamento o tienen
reacciones adversas graves. Esto se puede deber a las condiciones en que en ese momento
se encuentra el organismo; por ejemplo, por mala función renal o hepática, o a diferencias
genéticas que imprimen su peculiaridad, no necesariamente en término de genes sino de unidades
más simples como el polimorfismo de un solo nucleótido o SNP (single-nucleotide
polymorphism).
Personalizado es algo adaptado o preparado a las necesidades o deseos de la persona a
la que se destina. Hoy se habla, por ejemplo, de documentos, utensilios, cosméticos, prendas,
instrumentos y equipos personalizados. Una medicina personalizada es aquella dirigida a las
características individuales del paciente, no sólo en términos del mejor fármaco para él sino de
una serie de recomendaciones y consejos que se adaptan específicamente a sus necesidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Abrahams E, Ginsburg GS, Silver M. The personalized medicine coalition: goals and strategies. Am J Pharmacogenomics
2005;5:1-11.
• Salari K. The downing era of personalized medicine exposes a gap in medical education. Plos Medicine2009;6:e1000138.