Medicina personalizada

La literatura médica (y hasta la popular) se ha visto invadida en los últimos tiempos por la
idea de una medicina personalizada, pero haciéndola equivalente a la farmacogenómica. Se
la describe como la confección del tratamiento farmacológico de acuerdo con las características
individuales de cada paciente, la selección de la terapia a la medida de cada persona; de
tal modo que no todos los pacientes con una misma enfermedad se atienden igual sino que
el tratamiento depende de las características individuales de cada caso. No se trata de crear
medicamentos o dispositivos que sean únicos para un solo paciente sino de clasificar a los
individuos en subpoblaciones que difieren en su susceptibilidad a una cierta enfermedad o
en su respuesta a un tratamiento específico. Las intervenciones preventivas o terapéuticas se
pueden entonces concentrar en aquellos que se beneficiarán de ellas, ahorrando gastos y efectos
colaterales a los que no tienen posibilidades de que ello ocurra. Hoy, como nunca antes,
se pueden identificar marcadores moleculares de la presencia o riesgo de una enfermedad, de
susceptibilidad, de protección o de respuesta diferencial al tratamiento.
La terapéutica hasta ahora ha sido genérica, aproximadamente la misma para quienes
comparten una misma enfermedad; es la que se ha mostrado más útil para la más amplia
proporción de la población, con base en las estadísticas que consideran promedios poblacionales
y que soslayan las excepciones. Las terapias se comienzan a individualizar a partir, por
supuesto, del diagnóstico preciso pero también al considerar las diferencias de edad, peso,
superficie corporal, las funciones renal y hepática, la historia de alergias o la intolerancia a los
medicamentos y otras circunstancias.
Hoy se plantean variables adicionales que revolucionarán la terapéutica y que tienen, en
efecto, que ver con la farmacogenómica. Los polimorfismos permiten predecir la respuesta
terapéutica y la aparición de efectos adversos; ayudan a decidir el no administrar un cierto
fármaco a un paciente porque le hará más daño que bien. En teoría permiten elegir el medicamento
adecuado, a la dosis adecuada, con el fraccionamiento y distribución adecuados, por el
tiempo idóneo en el paciente adecuado, lo que ha sido siempre el desideratum. La modalidad
es aún incipiente pues, aunque se han descubierto una gran cantidad de marcadores genéticos,
la validación clínica de dichos marcadores está ocurriendo a una velocidad más lenta
pues enfrenta dificultades económicas, metodológicas y hasta regulatorias. Pero cabe, desde
luego, vislumbrar la posibilidad ampliamente imaginada de un carnet personal que enliste
las enfermedades para las que el individuo tiene mayor riesgo, aquellas contra las que está
genéticamente protegido y, con bases farmacogenómicas, los medicamentos que pueden generarle
reacciones adversas, aquellos que originarían respuestas favorables y los que no serían
eficaces, además de otras características personales que definan su perfil.
Pero esta identidad entre medicina personalizada y farmacogenómica queda un tanto corta
y no le hace justicia a la práctica clínica tradicional, pues en una visión más amplia una
medicina personalizada no sólo se refiere al uso de fármacos para prevenir o tratar enfermedades
sino también a la consideración de la individualidad del paciente en todos los sentidos
y no únicamente en el que se refiere a su respuesta potencial al tratamiento. Es verdad que
el que cada paciente es un ser único e irrepetible ha sido frecuentemente dejado de lado en
razón de encontrar respuestas que beneficien a un mayor número de enfermos. El concepto
mismo de enfermedad (en el sentido nosológico) no resulta más que un artificio operativo y
didáctico que busca las similitudes entre distintos enfermos pero soslaya las diferencias. La
contrastación con el “padecimiento” ilustra las diferencias entre un constructo y el sufrimiento
verdadero, entre lo que dicen los textos y lo que padecen los enfermos. El viejo aforismo de
que “no hay enfermedades sino enfermos” ilustra el reconocimiento ancestral de que la visión
nosológica es artificiosa, sin negarle su valor práctico.
La salud pública, no obstante, tiene que centrarse en grandes conjuntos de individuos
para los que se aspira a ofrecer una respuesta colectiva. El pensamiento clínico, si bien tiende
a individualizar a los pacientes, no deja de tener como referentes los grupos de enfermos
y suele contrastar las descripciones nosográficas con las características individuales de los
dolientes, a veces menospreciando algunas diferencias que surgen en tal intento de analogía,
pero hay que partir de la idea de que cualquier generalización tiene un componente mayor o
menor de artificio. Antonio Machado decía: “por más vueltas que le doy no hallo manera de
sumar individuos”.
La individualización del paciente implica una consideración a sus diferencias, las que
pueden ser de muchos tipos: intelectuales, culturales, económicas, de hábitos y costumbres,
de creencias y prejuicios, temores, aprehensiones, expectativas, deseos y, por supuesto, diferencias
biológicas. Eludir la consideración de estas diferencias no sólo significa una falta de
respeto al paciente sino también un mayor riesgo de fracasos terapéuticos.
El diagnóstico, por ejemplo, se ha centrado en el nombre de la enfermedad (diagnóstico
nosológico), lo que resulta a todas luces insuficiente para las decisiones que le suceden. Si
utilizamos como ejemplo la diabetes es obvio que no todos los diabéticos son iguales aunque
compartan los criterios diagnósticos y la designación de la enfermedad que los ataca. La decisión
terapéutica y el pronóstico apenas se pueden esbozar con el sólo enunciado de la diabetes
pues simplemente se distingue la mellitus de la insípida, la tipo 1 de la tipo 2, la antigua de la
reciente, la grave de la leve, la complicada de la que no lo es, la que tiene secuelas de la quecarece de ellas, la del individuo competente de la del incompetente, la del comprometido de
la del indolente, la del que tiene redes sociales de ayuda de la del que carece de ellas, la del
pobre de la del rico, la del viejo de la del joven, la del analfabeta de la del ilustrado, la del
asegurado de la de la población abierta, la del que tiene enfermedades asociadas de la del que
carece de ellas, etcétera.
En otras palabras, dos pacientes con la misma enfermedad pueden acaso compartir la
lesión anatómica o el trastorno fisiopatológico; pero obviamente tendrán diferencias en la
magnitud, la duración, los órganos involucrados, las enfermedades asociadas, el estado funcional
previo, la edad e incluso la respuesta fisiológica. La variabilidad entre pacientes puede
ser muy grande, al grado que algunos no tienen ninguna respuesta al medicamento o tienen
reacciones adversas graves. Esto se puede deber a las condiciones en que en ese momento
se encuentra el organismo; por ejemplo, por mala función renal o hepática, o a diferencias
genéticas que imprimen su peculiaridad, no necesariamente en término de genes sino de unidades
más simples como el polimorfismo de un solo nucleótido o SNP (single-nucleotide
polymorphism).
Personalizado es algo adaptado o preparado a las necesidades o deseos de la persona a
la que se destina. Hoy se habla, por ejemplo, de documentos, utensilios, cosméticos, prendas,
instrumentos y equipos personalizados. Una medicina personalizada es aquella dirigida a las
características individuales del paciente, no sólo en términos del mejor fármaco para él sino de
una serie de recomendaciones y consejos que se adaptan específicamente a sus necesidades.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Abrahams E, Ginsburg GS, Silver M. The personalized medicine coalition: goals and strategies. Am J Pharmacogenomics
2005;5:1-11.
• Salari K. The downing era of personalized medicine exposes a gap in medical education. Plos Medicine2009;6:e1000138.

La enfermedad cronica

Una diferenciación tradicional entre las enfermedades ha sido la de separarlas según su tiempo
de evolución: agudas cuando duran un tiempo corto y crónicas cuando persisten por largo
tiempo, muchas veces de por vida. El plazo preciso es menos trascendente que el hecho de
que se delimiten en el tiempo. Algunas personas incluyen una variedad intermedia: la de las
enfermedades subagudas. Ciertamente una enfermedad aguda puede convertirse en crónica y
una crónica agudizarse, pero generalmente la naturaleza de la enfermedad es la que define su
pertenencia a alguno de estos campos. Más aún, con la misma denominación, el calificativo
de aguda o crónica confiere una naturaleza distinta; es muy diferente una pancreatitis aguda
(una emergencia abdominal) de una pancreatitis crónica (un trastorno en la absorción de nutrimentos),
y lo mismo se puede decir de la hepatitis, la prostatitis, la neumonitis y muchas
otras. Pero la distinción trasciende una simple referencia al tiempo de evolución y empieza
por su reversibilidad. Muchas de las enfermedades crónicas son, en sentido estricto, incurables,
mientras que las agudas suelen ser curables y, en caso de no serlo, también se resuelven
de manera rápida, aunque a veces con secuelas o con la muerte. Ejemplos de enfermedades
crónicas son la diabetes, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la enfermedad de Alzheimery la artrosis, todas ellas con potencial de mejorar mediante tratamiento pero, estrictamente,
incurables.
Una característica de las enfermedades crónicas es que el número de casos se va acumulando.
A diferencia de la enfermedad aguda en la que los enfermos pertenecen sólo temporalmente
al conjunto (pool) de pacientes y éste sólo crece de manera transitoria, en la enfermedad
crónica, una vez que el paciente se incorpora al conjunto de enfermos ya la única manera
de salir de él es con la muerte, de tal manera que este conjunto crece en la medida en que se
logra que los pacientes sobrevivan; esta es una de las razones por las que parecen tener un
comportamiento epidémico. Se habla de que vivimos una epidemia de enfermedades crónicas
pero ello no se debe sólo a un aumento de nuevos casos (incidencia) sino a una acumulación
de estos por falta de resolución.
Estamos viviendo una época de enfermedades crónicas. Prácticamente en todas las familias
hay un enfermo crónico y se requiere, tanto por parte de los médicos como de los pacientes
y de la familia, que comprendan sus necesidades.
La parte más importante tiene que ver con el papel del paciente. Mientras que en
la enfermedad aguda el paciente se limita a obedecer las instrucciones del médico o
a permitir que éste realice maniobras en su cuerpo, en la enfermedad crónica tanto la
supervivencia como la calidad de vida dependen de la colaboración activa del paciente.
Por ello, en términos de atención médica, los pacientes crónicos requieren, más que de
prescripciones, de educación. Un paciente crónico tiene que aprender a convivir con su
enfermedad puesto que lo va a acompañar toda la vida; tiene que saber tomar decisiones
ante situaciones desconocidas, puesto que no puede contar con la asesoría permanente
del médico; tiene que estar preparado para identificar los indicios de alarma y saber qué
hacer en esos casos; tiene que conocer cuándo debe llamar al médico y cuándo acudir a un
servicio de urgencias, porque su vida depende de que tenga esa capacidad. Ciertamente,
en los pacientes con demencia (una de las enfermedades crónicas) no puede esperarse el
ejercicio de estas capacidades pero en esos casos son los familiares los que tienen que
estar educados.
Todos estamos habituados al modelo de la enfermedad aguda, en el que el paciente tiene
un problema de salud, acude con el médico, éste prescribe un tratamiento o le realiza alguna
maniobra y la enfermedad desaparece. En la enfermedad crónica la participación directa del
médico es menos importante, a menos que adopte el papel de educador, y el paciente no puede
esperar que la enfermedad se resuelva a partir de una simple prescripción.
Bajo el modelo de la enfermedad aguda, que no sólo domina las expectativas de los pacientes
sino la educación de los médicos, el enfermo no es más que un dócil procesador de
las órdenes del médico y generalmente no se le concede el derecho de ejercer su iniciativa o
su libertad. En la enfermedad crónica las decisiones le pertenecen al paciente y el médico es
más bien un asesor y un supervisor, pues obviamente no puede estar permanentemente junto
al paciente para que éste le delegue cada resolución. Si en todas las circunstancias la salud
es una responsabilidad colectiva que empieza por el individuo, en la enfermedad crónica la
responsabilidad del enfermo es aún mayor.
El modelo de la enfermedad crónica implica que el paciente convive con su enfermedad
el resto de su vida, que tiene que saber contender con las eventualidades cotidianas, muchas
veces inéditas. Hay que considerar que muchas veces el paciente comprende mejor su padecimiento
que el médico, en tanto que lo vive en todo su dramatismo; hoy se habla de pacientes
expertos. Muchos pacientes con infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH
y sida) están más al día en las novedades relacionadas con la enfermedad que muchos médicos.
En todo caso, siempre tienen algo que aportar en la planeación del manejo. Si el médico
es un experto en enfermedades y tratamientos el paciente lo es en su propio padecimiento
puesto que nadie lo conoce mejor que él.
La terapéutica de la mayoría de las enfermedades crónicas no es curativa por ahora, y
no aspira a serlo pronto. Sus propósitos pueden ser el control, la paliación, el manejo de
los síntomas, la desaceleración, la prevención de complicaciones y secuelas y, en su caso,
la rehabilitación. Los pacientes crónicos no pueden aislarse de la sociedad (como sí ocurretemporalmente con los pacientes agudos); tienen que mantenerse trabajando y asumiendo sus
papeles dentro de la familia, aún cuando estén enfermos.
Otra característica de las enfermedades crónicas es que casi siempre coexisten dos o más
de ellas en un mismo enfermo (lo que se conoce como comorbilidad). El paciente diabético
con frecuencia es hipertenso y tiene alteraciones en las concentraciones de lípidos en la sangre;
la artrosis y la osteoporosis tienden a ocurrir asociadas. Muchos pacientes con alguna
de estas enfermedades tienen además alteraciones cardíacas. El manejo de las enfermedades
coexistentes significa algo más que la suma aritmética del tratamiento de cada una de ellas
pues ejercen influencias recíprocas y hay interacciones entre los medicamentos que se utilizan.
Los pacientes no pueden fragmentarse y atenderse en pedazos pues el organismo reacciona
integralmente; la diabetes no puede considerarse en forma independiente de la hipertensión
o la obesidad pues están ocurriendo en un mismo individuo.
La visión de la enfermedad aguda, que ha dominado la cultura médica por siglos, generó
una excesiva dependencia de los pacientes hacia sus médicos y sus hospitales. Se crearon
grandes nosocomios y muchas necesidades de salud se resolvían hospitalizando a los pacientes.
La sociedad se medicalizó en el sentido de que la atención de todos los problemas de
salud tenía que pasar por los médicos. Hoy se valora la atención ambulatoria y domiciliaria,
mientras que el hospital se restringe a los casos que ameritan cuidados intensivos o cirugía
compleja. El paciente se atiende en su medio familiar y laboral, vigila personalmente los indicios
de la evolución de su enfermedad (mide su tensión arterial o su glucosa sanguínea), hace
rectificaciones a su régimen, le informa al médico y éste valida o sanciona sus iniciativas.
Enfermedad aguda y enfermedad crónica difieren en muchos sentidos; la participación
del paciente es uno de los más conspicuos, de modo que se requiere de su compromiso, su
habilitación, del ejercicio de su autonomía, su capacitación, el valor que le otorgue a su salud,
su disciplina, la utilización de sus redes sociales, su visión de futuro para poder contender
con su enfermedad y no sólo de la prescripción o manipulación que haga el médico que lo
atiende. No se trata de transferir toda la responsabilidad al enfermo, pero sin ella es poco lo
que pueden hacer los profesionales.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Lifshitz A. Las enfermedades crónicas. Medicina Interna de México 2002;18:202-3.
• Organización Panamericana de la Salud. Prevención y control de las enfermedades crónicas. OPS.