La enfermedad cronica

Una diferenciación tradicional entre las enfermedades ha sido la de separarlas según su tiempo
de evolución: agudas cuando duran un tiempo corto y crónicas cuando persisten por largo
tiempo, muchas veces de por vida. El plazo preciso es menos trascendente que el hecho de
que se delimiten en el tiempo. Algunas personas incluyen una variedad intermedia: la de las
enfermedades subagudas. Ciertamente una enfermedad aguda puede convertirse en crónica y
una crónica agudizarse, pero generalmente la naturaleza de la enfermedad es la que define su
pertenencia a alguno de estos campos. Más aún, con la misma denominación, el calificativo
de aguda o crónica confiere una naturaleza distinta; es muy diferente una pancreatitis aguda
(una emergencia abdominal) de una pancreatitis crónica (un trastorno en la absorción de nutrimentos),
y lo mismo se puede decir de la hepatitis, la prostatitis, la neumonitis y muchas
otras. Pero la distinción trasciende una simple referencia al tiempo de evolución y empieza
por su reversibilidad. Muchas de las enfermedades crónicas son, en sentido estricto, incurables,
mientras que las agudas suelen ser curables y, en caso de no serlo, también se resuelven
de manera rápida, aunque a veces con secuelas o con la muerte. Ejemplos de enfermedades
crónicas son la diabetes, la hipertensión arterial, la osteoporosis, la enfermedad de Alzheimery la artrosis, todas ellas con potencial de mejorar mediante tratamiento pero, estrictamente,
incurables.
Una característica de las enfermedades crónicas es que el número de casos se va acumulando.
A diferencia de la enfermedad aguda en la que los enfermos pertenecen sólo temporalmente
al conjunto (pool) de pacientes y éste sólo crece de manera transitoria, en la enfermedad
crónica, una vez que el paciente se incorpora al conjunto de enfermos ya la única manera
de salir de él es con la muerte, de tal manera que este conjunto crece en la medida en que se
logra que los pacientes sobrevivan; esta es una de las razones por las que parecen tener un
comportamiento epidémico. Se habla de que vivimos una epidemia de enfermedades crónicas
pero ello no se debe sólo a un aumento de nuevos casos (incidencia) sino a una acumulación
de estos por falta de resolución.
Estamos viviendo una época de enfermedades crónicas. Prácticamente en todas las familias
hay un enfermo crónico y se requiere, tanto por parte de los médicos como de los pacientes
y de la familia, que comprendan sus necesidades.
La parte más importante tiene que ver con el papel del paciente. Mientras que en
la enfermedad aguda el paciente se limita a obedecer las instrucciones del médico o
a permitir que éste realice maniobras en su cuerpo, en la enfermedad crónica tanto la
supervivencia como la calidad de vida dependen de la colaboración activa del paciente.
Por ello, en términos de atención médica, los pacientes crónicos requieren, más que de
prescripciones, de educación. Un paciente crónico tiene que aprender a convivir con su
enfermedad puesto que lo va a acompañar toda la vida; tiene que saber tomar decisiones
ante situaciones desconocidas, puesto que no puede contar con la asesoría permanente
del médico; tiene que estar preparado para identificar los indicios de alarma y saber qué
hacer en esos casos; tiene que conocer cuándo debe llamar al médico y cuándo acudir a un
servicio de urgencias, porque su vida depende de que tenga esa capacidad. Ciertamente,
en los pacientes con demencia (una de las enfermedades crónicas) no puede esperarse el
ejercicio de estas capacidades pero en esos casos son los familiares los que tienen que
estar educados.
Todos estamos habituados al modelo de la enfermedad aguda, en el que el paciente tiene
un problema de salud, acude con el médico, éste prescribe un tratamiento o le realiza alguna
maniobra y la enfermedad desaparece. En la enfermedad crónica la participación directa del
médico es menos importante, a menos que adopte el papel de educador, y el paciente no puede
esperar que la enfermedad se resuelva a partir de una simple prescripción.
Bajo el modelo de la enfermedad aguda, que no sólo domina las expectativas de los pacientes
sino la educación de los médicos, el enfermo no es más que un dócil procesador de
las órdenes del médico y generalmente no se le concede el derecho de ejercer su iniciativa o
su libertad. En la enfermedad crónica las decisiones le pertenecen al paciente y el médico es
más bien un asesor y un supervisor, pues obviamente no puede estar permanentemente junto
al paciente para que éste le delegue cada resolución. Si en todas las circunstancias la salud
es una responsabilidad colectiva que empieza por el individuo, en la enfermedad crónica la
responsabilidad del enfermo es aún mayor.
El modelo de la enfermedad crónica implica que el paciente convive con su enfermedad
el resto de su vida, que tiene que saber contender con las eventualidades cotidianas, muchas
veces inéditas. Hay que considerar que muchas veces el paciente comprende mejor su padecimiento
que el médico, en tanto que lo vive en todo su dramatismo; hoy se habla de pacientes
expertos. Muchos pacientes con infecciones por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH
y sida) están más al día en las novedades relacionadas con la enfermedad que muchos médicos.
En todo caso, siempre tienen algo que aportar en la planeación del manejo. Si el médico
es un experto en enfermedades y tratamientos el paciente lo es en su propio padecimiento
puesto que nadie lo conoce mejor que él.
La terapéutica de la mayoría de las enfermedades crónicas no es curativa por ahora, y
no aspira a serlo pronto. Sus propósitos pueden ser el control, la paliación, el manejo de
los síntomas, la desaceleración, la prevención de complicaciones y secuelas y, en su caso,
la rehabilitación. Los pacientes crónicos no pueden aislarse de la sociedad (como sí ocurretemporalmente con los pacientes agudos); tienen que mantenerse trabajando y asumiendo sus
papeles dentro de la familia, aún cuando estén enfermos.
Otra característica de las enfermedades crónicas es que casi siempre coexisten dos o más
de ellas en un mismo enfermo (lo que se conoce como comorbilidad). El paciente diabético
con frecuencia es hipertenso y tiene alteraciones en las concentraciones de lípidos en la sangre;
la artrosis y la osteoporosis tienden a ocurrir asociadas. Muchos pacientes con alguna
de estas enfermedades tienen además alteraciones cardíacas. El manejo de las enfermedades
coexistentes significa algo más que la suma aritmética del tratamiento de cada una de ellas
pues ejercen influencias recíprocas y hay interacciones entre los medicamentos que se utilizan.
Los pacientes no pueden fragmentarse y atenderse en pedazos pues el organismo reacciona
integralmente; la diabetes no puede considerarse en forma independiente de la hipertensión
o la obesidad pues están ocurriendo en un mismo individuo.
La visión de la enfermedad aguda, que ha dominado la cultura médica por siglos, generó
una excesiva dependencia de los pacientes hacia sus médicos y sus hospitales. Se crearon
grandes nosocomios y muchas necesidades de salud se resolvían hospitalizando a los pacientes.
La sociedad se medicalizó en el sentido de que la atención de todos los problemas de
salud tenía que pasar por los médicos. Hoy se valora la atención ambulatoria y domiciliaria,
mientras que el hospital se restringe a los casos que ameritan cuidados intensivos o cirugía
compleja. El paciente se atiende en su medio familiar y laboral, vigila personalmente los indicios
de la evolución de su enfermedad (mide su tensión arterial o su glucosa sanguínea), hace
rectificaciones a su régimen, le informa al médico y éste valida o sanciona sus iniciativas.
Enfermedad aguda y enfermedad crónica difieren en muchos sentidos; la participación
del paciente es uno de los más conspicuos, de modo que se requiere de su compromiso, su
habilitación, del ejercicio de su autonomía, su capacitación, el valor que le otorgue a su salud,
su disciplina, la utilización de sus redes sociales, su visión de futuro para poder contender
con su enfermedad y no sólo de la prescripción o manipulación que haga el médico que lo
atiende. No se trata de transferir toda la responsabilidad al enfermo, pero sin ella es poco lo
que pueden hacer los profesionales.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Lifshitz A. Las enfermedades crónicas. Medicina Interna de México 2002;18:202-3.
• Organización Panamericana de la Salud. Prevención y control de las enfermedades crónicas. OPS.

3. Primum non nocere ¿primer principio de la ética médica? Alberto Lifshitz

INTRODUCCIÓN

La traducción de la alocución latina primum non nocere, atribuida a Hipócrates, se suele

traducir como “primero no hacer daño”, pero dado que “primero” tiene una connotación no sólo de jerarquía sino también ordinal, se han propuesto otras formas con diferencias sutiles;

entre ellas:

“Sobre todo no hacer daño”

“Ante todo no hacer daño”

“Primero que nada no dañar”

“Antes que nada no dañar”

Se refiere, entonces, al deber de los médicos de no causar daño, deber que se ubica como

prioridad en la jerarquización de obligaciones éticas, según se muestra, por ejemplo, en el

libro de William Frankena, expresadas en orden de mayor a menor compromiso, en donde

se ve que la promoción del bien tiene una prioridad bastante menor que la de evitar el daño:

1. La obligación de no producir daño o mal.

2. La obligación de prevenir el daño o el mal.

3. La obligación de remover o retirar lo que esté haciendo un daño o un mal.

4. La obligación de promover lo que hace bien.

Se da por sentado que ningún médico tiene la intención de dañar. Más aún, el médico ha

sido considerado ‘la segunda víctima’ en los daños yatrogénicos, no sólo por el riesgo que

implica exponerse a demandas y reclamaciones sino porque tiene que enfrentar las culpas

y remordimientos que un profesional responsable siente cuando percibe que perjudicó a su

enfermo.

Pero aún el daño involuntario puede significar una responsabilidad ética en tanto que,

por ejemplo, participen la falta de previsión y los errores evitables; no se diga la negligencia,

ignorancia o fraude. Colocar este compromiso ‘por sobre todo’, ‘antes que nada’ y ‘primero

que nada’ hace énfasis en lo paradójico que resulta que una profesión que tiene el propósito

de hacer el bien pueda resultar dañina, y que a veces resultaría preferible ni siquiera intentar

hacer el bien si al hacerlo se pudiera generar daño.

DOBLE EFECTO DE LAS ACCIONES MÉDICAS

En su interpretación más radical el primum non nocere provocaría una parálisis operativa pues

obligaría a evitar cualquier acción médica, dado que todas ellas suponen el riesgo de dañar.

La potencialidad de hacer daño es inherente a la práctica médica. De hecho, cada una de las

acciones del médico tiene un efecto bueno y un efecto malo: la extirpación de un tumor puede

salvar la vida pero produce dolor y a veces discapacidad y mutilación; todos los medicamentos

tienen efectos adversos además del efecto benéfico; administrar una inyección propicia,

desde luego, el acceso del medicamento al sitio en el que debe actuar, pero produce al menos

dolor y tiene el riesgo teórico de una lesión nerviosa o un absceso, etcétera. Esta duplicidad

de efectos se regula éticamente bajo el llamado “principio del acto de doble efecto”. Este

principio señala que es lícito realizar una acción de la que se siguen dos efectos, uno bueno y

otro malo, siempre y cuando se satisfagan cuatro condiciones:

1. La acción en cuestión ha de ser buena o, al menos, no mala; es decir, indiferente o

permitida.

2. No se desea el mal resultado; no entra en la intención del agente causar mal alguno.

3. El buen resultado no es consecuencia del mal, es decir, no se usa un mal como medio

para obtener el fin (bueno), sino que aquél es un hecho colateral nada más.

4. Lo bueno tiene que ser proporcionado, es decir, en el resultado final el bien obtenido

debe superar al mal accidental acumulado.

Para ilustrar este principio se suele utilizar el ejemplo de una mujer embarazada con

cáncer del cuello uterino en la que la única posibilidad de curación implicaría una extirpación

de la matriz (histerectomía) que, necesariamente, provocaría la muerte del feto inviable.

Abstenerse de alguna acción terapéutica conduciría a la muerte de ambos, madre e hijo, en

tanto que la histerectomía podría preservar la vida de la madre. Aplicando las reglas del “acto

con doble efecto” la histerectomía es, en sí misma, buena en tanto que puede ser curativa del

cáncer; la intención del actuante no es la de provocar la muerte del feto; el buen resultado no

depende de que el feto muera y se podría juzgar que el resultado final es que el bien supera al

mal, pues tendríamos una muerte en vez de dos.

PRÁCTICA HEROICA VERSUS CURACIÓN NATURAL

Los médicos nos ubicamos entre dos tendencias extremas a propósito de las intervenciones

que pueden producir daño. Históricamente, en uno de los extremos se encuentra la llamada

“práctica heroica” en la que lo importante es salvar la vida sin importar que se cause sufrimiento

o algún daño marginal; en este extremo se ubican el encarnizamiento terapéutico y

los llamados tratamientos extraordinarios, fútiles u optativos. En el otro extremo se ubican

los partidarios de la “curación natural”, quienes intervienen lo menos posible para permitir

actuar a las “fuerzas de la naturaleza” suponiendo que son benéficas (vis medicatrix naturae)

y el nihilismo terapéutico. Los primeros tienden a producir daños por exceso (comisión) y

los segundos por insuficiencia (omisión). La mayoría de los médicos nos encontramos lejos

de estos extremos pero hay colegas y especialidades que se aproximan a uno de ellos; por

ejemplo, la cirugía, los cuidados intensivos y las áreas intervencionistas de la cardiología o

la imagenología tienden a la ‘práctica heroica’, y las especialidades más generalistas hacia la

‘curación natural’. En la organización actual de los servicios de salud también se identifican

modelos que promueven en uno u otro sentido: hacia la yatrogenia por comisión los que incentivan

la sobreutilización de servicios y los tratamientos innecesarios, y hacia la omisión

los que niegan estudios o tratamientos necesarios con base en la falta de apoyo financiero o de

las debidas autorizaciones por parte de los pagadores.

EL PRINCIPIO DE NO MALEFICENCIA

La obligación de no hacer daño se consagra en uno de los principios de la ética médica contemporánea,

el llamado “principio de no maleficencia” que junto con los de respeto a la autonomía,

beneficencia y justicia constituyen la tétrada en que se sustenta una ética de principios

propuesta por Beauchamp y Childress, la que ha sido muy ampliamente difundida y que

constituye la expresión más representativa de la ética médica norteamericana de hoy en día.

El daño yatrogénico es bien reconocido como una de las causas de enfermedad o lesión.

Si dentro de este daño potencial se consideran no sólo las consecuencias físicas sino también

las psicológicas, morales, económicas y otras, se tiene que admitir que los médicos (o los

sistemas médicos) nos encontramos entre los agentes etiológicos más frecuentes de daño a

los pacientes. El Institute of Medicine de Estados Unidos publicó en 2000 un texto llamado

“Errar es humano. Construyendo un sistema de salud más seguro” en el que estiman unas

98 000 muertes anuales por errores médicos, cifra que excede la de muertes por accidentes de

vehículos automotores (43 458), cáncer de mama (42 297) o infecciones por VIH (15 516).

Se estima que más de 13% de los ingresos a un hospital se deben a efectos adversos del diagnóstico

o el tratamiento y que casi 70% de las complicaciones yatrogénicas son prevenibles.

El calificativo de daño yatrogénico puede resultar injusto a partir de la idea de que muchas

de las consecuencias nocivas de los actos médicos dependen más bien de las condiciones

en que estos se efectúan; por ejemplo, sin los recursos necesarios o atendiendo a normas

inconvenientes. Sharp y Faden han propuesto el término de daño comiogénico (del griego komein,

misma raíz que en nosocomio o manicomio) para referirse a lo producido por médicos,

enfermeras, técnicos, personal administrativo, personal de apoyo, farmacéuticos, productores

de medicamentos o material de curación, administradores o políticos de la salud.

Aceptar que la probabilidad de producir daño está implícita en las acciones de los médicos

no significa dejar de reconocer que un alta proporción de estos daños son evitables,

particularmente los que dependen de negligencia, imprevisión, errores, fraude o ignorancia

injustificable. Ciertos daños yatrogénicos como la caída del cabello consecutiva a la quimio-

terapia del cáncer o los efectos del exceso de cortisona por el tratamiento de una enfermedad

autoinmunitaria grave no sólo no son evitables sino que pueden justificarse en términos de

los beneficios obtenidos; estos daños se suelen llamar predecibles, anticipados, justificados,

conscientes, necesarios, inocentes, explicables o calculados. Una reacción alérgica a un medicamento,

a pesar de que se hizo un interrogatorio al respecto y se tomaron las medidas para

minimizarla, también puede resultar inevitable; este daño se conoce como aleatorio, impredecible

o accidental. Pero, a partir de la experiencia en otros ámbitos se ha podido constituir

el concepto de “accidente o error latente”, que es uno que está ‘en espera de ocurrir’ y que

ha permitido una reducción significativa en la frecuencia de consecuencias indeseables, por

ejemplo, en las empresas de aviación.

EL DAÑO Y LAS TEORÍAS ÉTICAS

El juicio a partir sólo de los daños sin considerar las circunstancias y el proceso, juicio en el

que frecuentemente caen los pacientes, familiares, la sociedad, los medios de comunicación y

muchas veces los abogados, deja de lado el análisis de que se hubieran cumplido estrictamente

los estándares de la profesión y, a pesar de ello, ocurrió un desenlace desafortunado. El daño

yatrogénico se puede juzgar desde una perspectiva teleológica a partir de los resultados de una

acción, o desde la perspectiva deontológica considerando sólo la acción misma, al margen de

los resultados. En otras palabras, en el primer caso la presencia de daño obliga a considerar

que las acciones que lo precedieron no fueron éticamente correctas, independientemente de

que se ajustaran o no a las reglas y preceptos que regulan tales acciones; en el segundo caso

se juzga si las acciones se hicieron conforme a las reglas establecidas, independientemente de

que el resultado no haya sido bueno. Lo peculiar de nuestra sociedad contemporánea es que

estos dos tipos de teorías éticas coexisten, que a veces se aplican unas y a veces otras, lo que

origina no pocas confusiones y contradicciones.

Más que no hacer daño, el precepto primum non nocere considera una auténtica ponderación

del cociente beneficio/daño, es decir, la decisión de que en algunos casos vale la pena

correr el riesgo de producir un daño puesto que se obtendrá un beneficio considerable y, en

todo caso, siempre intentando minimizar tanto el riesgo como la magnitud del daño mismo.

Por supuesto que se abarca la obligación de no producir daño evitable como el dolor posoperatorio

o el del paciente terminal, no generar angustia innecesaria, no crear en el paciente

dependencias superfluas, no incrementar las culpas relacionadas con la enfermedad y prevenir

los gastos evitables. El retorno a la idea de jerarquizar al paciente por encima de cualesquier

otros intereses vuelve a hacer énfasis en evitarles daños o sufrimientos; en distintas épocas

han competido con el paciente (como interés primario incuestionable de los médicos), los

valores académicos, la preservación del buen nombre del facultativo o de la institución, la

necesidad de conservar el empleo, el cumplimiento del protocolo de investigación, ya no se

diga los valores económicos o promocionales.

ALTERNATIVAS PARA REDUCIR EL DAÑO

Admitiendo que el daño yatrogénico no es evitable en términos absolutos sí lo es en términos

relativos y conviene analizar lo que se puede hacer para reducirlo al mínimo ineludible. La

relativamente reciente e indudablemente creciente regulación social de la práctica médica,

en la que los médicos somos vigilados por nuestros pacientes, la comunidad, los grupos organizados

y nuestros propios colegas, ha reducido la excesiva libertad de que los médicos

gozábamos para, literalmente, hacer lo que quisiéramos con nuestros enfermos; introduce una

saludable supervisión que, si no llega a extremos ni se maneja visceralmente, puede contribuir

a que pongamos más cuidado en nuestro trabajo.

Considerando que los riesgos de errores o accidentes ocurren más frecuentemente cuando

los médicos y el personal son inexpertos, cuando se trata de procedimientos nuevos, cuando los

pacientes se encuentran en los extremos de la vida, se otorgan cuidados complejos o atención

de urgencia y en los pacientes con estancia prolongada en el hospital, conviene considerar todas

estas condiciones como de “accidente” o “error latente” y extremar las medidas precautorias.

Igual que los estudiantes no suelen denunciar a sus compañeros cuando copian en el

examen porque jerarquizan el compañerismo por encima de la honestidad, los médicos no

solemos denunciar los fraudes que se cometen contra la salud y contemporizamos con su

existencia. Tal vez la consciencia de lo complejas que son las decisiones médicas nos limita

para ser jueces de las acciones de otros y los ejemplos en los que algunos compañeros, por

parecer salvadores, calientan la cabeza de los pacientes o sus familiares en contra de un colega,

nos han vuelto prudentes. No obstante, debiéramos ser los primeros en denunciar prácticas

fraudulentas de los charlatanes y encontrar algún sistema para combatirlas.

Por otro lado, el mejor frente que se puede dar ante el “movimiento de emancipación

de los pacientes” es arraigarse en los valores y principios de la profesión. El respeto a la

autonomía del paciente, en la medida en que lo alienta a participar en las decisiones que le

conciernen, también lo hacen corresponsable informado, de tal modo que difícilmente podrá

sentirse engañado o defraudado. Incluso, se menciona que el término “consentimiento” ya ha

sido superado en la medida en que el médico se va convirtiendo en un consejero y asesor, más

que en un tutor paternalista.

Debiera retomarse la educación ética y de valores, no tanto en forma de una asignatura

curricular concreta sino en la creación de espacios para la reflexión cotidiana; a propósito de

los casos de todos los días. La propuesta de la medicina basada en evidencias, que recomienda

la mejor alternativa procedente de la investigación científica para la atención de los pacientes

individuales seguramente reducirá los daños involuntarios que se inducen en los enfermos.

En cuanto a la posibilidad de evitar los errores y accidentes se puede tomar ejemplo de las

compañías de aviación, sistematizando los procesos a través de protocolos que consideren los

errores latentes, los individuos de alto riesgo y las circunstancias.

Otra propuesta, que también procede del ejemplo de las compañías de aviación, es la

de sacar provecho de los errores; con este propósito se han diseñado, por ejemplo, actividades

académicas que complementan las sesiones anatomoclínicas, pero que se centran en los

errores de los médicos y en la seguridad de los pacientes, con una metodología cuidadosa

y respetando la confidencialidad debida. Se ha considerado la conveniencia de separar los

errores de las culpas, de instituir un sistema para reportar errores y accidentes, de diferenciar

los errores de los “eventos adversos” y de catalogar los errores y accidentes según sean o no

significativos.

ALGUNAS PROPUESTAS AL ALCANCE DEL MÉDICO

En resumen, más que dar preponderancia a la obligación de no hacer daño en términos absolutos

o en sentido abstracto, hoy el precepto primum non noscere se puede concretar en las

siguientes sugerencias para los médicos que, desde luego, no son exhaustivas:

• Refrendar el compromiso con el paciente antes que con nada ni nadie

• Sistematizar o protocolizar los procedimientos a manera de prever las contingencias

y minimizar los riesgos

• Evitar a toda costa el sufrimiento innecesario

• Valorar siempre los beneficios en función del riesgo

• Evitar las acciones superfluas o excesivas

• Mantenerse permanentemente actualizado y apto para ofrecer siempre la mejor alternativa

existente

• Minimizar la magnitud de los desenlaces dañinos inevitables

• Prescribir sólo lo indispensable

• Consultar las dosis e indicaciones de los medicamentos; no hay ningún desdoro en

hacerlo frente al paciente

• Si hay una persona más apta que uno para realizar un procedimiento, referirle al

enfermo o solicitarle asesoría y supervisión

• En igualdad de circunstancias, elegir la opción menos costosa

• Denunciar fraudes y charlatanes. Probablemente será necesario crear un sistema para

ello, en donde se eluda el riesgo de canibalismo por razones de competencia comercial

• Dedicar tiempo suficiente a las explicaciones

• Informar debidamente al paciente de los riesgos y de la necesidad de informar al

médico sobre los eventos adversos y reportarse

• Considerar la autodeterminación del paciente apto y hacerlo participar en las decisiones

que le conciernen

• Analizar los propios errores y sacar debido provecho de ellos corrigiendo los defectos

y superando la ignorancia. Ello significa una práctica reflexiva y dialéctica, que

eluda las rutinas

Seguramente hay muchas recomendaciones más, pero todas se centran en el arraigo en

valores y principios ancestrales de la profesión, en el cuidado y el esmero que se deben ponerse

en el trabajo, en la sistematización de los procedimientos, la autocrítica honesta y el

aprovechamiento de las estrategias que han resultado útiles en otros campos.

EPÍLOGO

La jerarquía que se concede al primum non nocere como primer principio de ética médica

tendría que ser reconsiderada, pues el daño está implícito en las acciones médicas y frecuentemente

es inevitable. Lo que tendría que prevenirse es producir daño innecesario, excesivo,

desproporcionado o sin mayor beneficio.

LECTURAS RECOMENDADAS

• Guarner V. Nuevas tecnologías y nuevos daños iatrogénicos. Gac Med Méx. 1995;131:533-51.

• Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To err is human. Building a safer health system. National Academy

Press. Washington DC, EU. 2000.

• Lifshitz A. El significado actual de Primum non nocere. Medicina Interna de México 2003;19:36-40.

• Singh N, Brennan PJ, Bell M. Primum non nocere. Infection Control and Hospital Epidemiology 2008;29:S1.

• Smith CM. Origin and uses of Primum Non Nocere-above all do not harm. J Clin Pharmacol 2005;45:371-7.

• Wachter RM, Saint S, Markowitz AJ, Smith M. Learning from our mistakes: quality grand rounds, a new casebased

series on medical errors and patient safety. Ann Intern Med 2002;136:85