Uso de antibióticos guiado por PCR en las exacerbaciones de la EPOC

Las pruebas de la proteína C reactiva pueden ser una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos sin dañar a los pacientes que tienen exacerbaciones agudas de la EPOC

Autor: Christopher C. Butler, F.Med.Sci., David Gillespie y colaboradores  N Engl J Med 2019;381:111-20

Antecedentes

Los médicos a menudo recetan antibióticos a los pacientes con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente aquellos con un aumento del volumen de esputo y la decoloración. Sin embargo, la evidencia que apoya la terapia con antibióticos es mixta.
Los proveedores de atención primaria son responsables de la mayoría de las recetas de antibióticos, y el mayor número general de tales recetas son emitidas por médicos de familia.
Hay razones para creer que muchas de estas recetas podrían evitarse. El uso injustificado de antibióticos impulsa la resistencia a los antimicrobianos, desperdicia recursos, puede causar efectos adversos, afecta negativamente el microbioma de los pacientes y distrae las intervenciones potencialmente más efectivas.
Las pruebas en el punto de atención para infecciones agudas están siendo promovidas por organizaciones gubernamentales, la industria, y las pautas clínicas para enfocar mejor la prescripción de antibióticos, ayudan a contener la resistencia a los antimicrobianos y mejorar los resultados del paciente.
Sin embargo, la mayoría de las evaluaciones de pruebas en el de punto de atención para infecciones agudas solo han examinado el rendimiento analítico; solo unos pocos ensayos han evaluado la efectividad de tales pruebas para mejorar los resultados en los pacientes para quienes las pruebas están destinadas a ser utilizadas.
Las pruebas en el punto de atención de la proteína C reactiva (PCR) pueden ser una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos sin dañar a los pacientes que tienen exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En este estudio de los EE. UU., los investigadores buscaron determinar si las pruebas para la proteína C reactiva (PCR) podrían disminuir la prescripción de antibióticos sin comprometer los resultados clínicos.

Métodos

Los autores realizaron un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado que incluyó pacientes con diagnóstico de EPOC en su registro clínico de atención primaria que consultaron a un médico en alguno de los 86 centros de prácticas médicas generales en Inglaterra y Gales por una exacerbación aguda de la EPOC.
Los pacientes fueron asignados para recibir atención habitual guiada por pruebas en el punto de atención de CRP (grupo guiado por CRP) o atención habitual sola (grupo de atención habitual).
Según los datos publicados anteriormente, se recomendó a los clínicos de los pacientes en el grupo de PCR que recetaran antibióticos cuando los niveles de PCR fueran> 40 mg / L y que no prescribieran antibióticos cuando los niveles eran <20 mg / l.  Los niveles entre 20 y 40 mg / l se consideraron un área gris.
Los centros participantes fueron provistos con unidades de prueba de CRP en el punto de atención que pueden generar resultados en pocos minutos.
Los resultados primarios fueron el uso de antibióticos informados por el paciente para las exacerbaciones agudas de la EPOC dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización (para mostrar superioridad) y el estado de salud relacionado con la EPOC a las 2 semanas después de la aleatorización, medido por el cuestionario clínico de EPOC, una escala de 10 ítems con puntajes que van desde 0 (estado de salud de EPOC muy bueno) a 6 (estado de salud de EPOC extremadamente pobre) (para mostrar no inferioridad).
Se determinaron las decisiones de prescripción de antibióticos tomadas por los médicos en la consulta inicial para todos menos para un paciente, y se determinaron las recetas de antibióticos emitidas durante las primeras 4 semanas de seguimiento para el 96,9% de los pacientes.

Resultados

Un total de 653 pacientes fueron aleatorizados.
Menos pacientes en el grupo guiado por PCR informaron el uso de antibióticos que en el grupo de atención habitual (57.0% vs. 77.4%; odds ratio ajustado, 0.31; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.20 a 0.47).
La diferencia media ajustada en la puntuación total en el cuestionario clínico de EPOC a las 2 semanas fue de −0,19 puntos (IC del 90%, de −0,33 a −0,05) a favor del grupo guiado por PCR.
Hubo un porcentaje menor de pacientes en el grupo guiado por PCR que en el grupo de atención habitual que recibieron una prescripción de antibióticos en la consulta inicial (47.7% vs. 69.7%, con una diferencia de 22.0 puntos porcentuales; odds ratio ajustado, 0.31; 95% IC, 0.21 a 0.45).
Durante las primeras 4 semanas de seguimiento (59.1% vs. 79.7%, hubo una diferencia de 20.6 puntos porcentuales; odds ratio ajustado, 0.30; IC 95%, 0.20 a 0.46).
Dos pacientes en el grupo de atención habitual murieron dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización por causas consideradas por los investigadores como no relacionadas con la participación en el ensayo.
La proporción de pacientes que recibieron antibióticos fue significativamente menor en el grupo de PCR que en el grupo de atención habitual (57% frente a 77%).
 Los resultados clínicos, como el estado general de salud y la eventual necesidad de hospitalización, fueron similares en los dos grupos.

Conclusiones

Más de 600 pacientes con exacerbaciones de la EPOC que acudieron a las prácticas de atención primaria fueron aleatorizados para recibir pruebas de PCR en el punto de atención o ninguna prueba de PCR (es decir, la atención habitual).
La proporción de pacientes que recibieron antibióticos fue significativamente menor en el grupo de PCR.
La prescripción de antibióticos guiada por la PCR para las exacerbaciones de la EPOC en las clínicas de atención primaria dio como resultado un menor porcentaje de pacientes que informaron el uso de antibióticos y que recibieron recetas de antibióticos de los médicos, sin evidencia de daño.

Comentario

En este ensayo aleatorizado, las mediciones de la proteína C reactiva en el punto de atención redujeron la prescripción de antibióticos sin comprometer los resultados clínicos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Este estudio no nos dice si los pacientes que recibieron antibióticos se beneficiaron realmente de ellos, pero sí sugiere que el tratamiento guiado por PCR de pacientes ambulatorios con exacerbaciones de EPOC es una forma segura de limitar el uso de antibióticos; la diferencia absoluta de 20 puntos porcentuales significa que en 1 de cada 5 pacientes se evitó la terapia con antibióticos.
Los médicos con acceso a pruebas de PCR de respuesta rápida deben considerar el uso de esta estrategia.

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(Financiado por el Programa de Evaluación de Tecnología de Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud; número de ensayos controlados actuales de PACE, ISRCTN24346473)