Miocardiopatías hereditarias

En esta actualización los autores proporcionan una visión general del diagnóstico, la evaluación genética y el tratamiento de las miocardiopatías hereditarias destinada a los profesionales que no son especialistas.Autor: Miles C Fanton Z, Tome M, Behr EH BMJ 2019; 365:l1570

Resumen  • Las principales miocardiopatías hereditarias son la miocardiopatía hereditaria hipertrófica (MHH), la miocardiopatía hereditaria dilatada (MHD) y -la miocardiopatía arritmógena (MCA).  •Las miocardiopatías hereditarias son una causa importante de muerte súbita cardíaca en todos los grupos etarios. Estos pacientes con frecuencia son asintomáticos y el diagnóstico puede ser incidental o debido a una pesquisa de la familia.  • El estudio diagnóstico de primera línea es el electrocardiograma de 12 derivaciones que, junto con el ecocardiograma, detecta casi todas las miocardiopatías. La evaluación continuará con estudios por imágenes evaluados por especialistas y estudios genéticos.  • Es necesario derivar al especialista a los pacientes con síntomas cardíacos preocupantes como precordialgia con el ejercicio intenso, síncope, palpitaciones sostenidas y aquellos con antecedentes familiares de miocardiopatía o de muerte cardíaca prematura.

Introducción

Las miocardiopatías son trastornos estructurales y funcionales del músculo cardíaco. A menudo son hereditarias y constituyen una causa importante de muerte súbita cardíaca. Los médicos generalistas cumplen una función clave en el diagnóstico precoz, cuando reconocen los síntomas y los indicios de antecedentes familiares para iniciar los estudios.

Causas

Las causas de las miocardiopatías pueden ser genéticas o no genéticas, siendo la primeras las miocardiopatías hereditarias.

Casi todas las miocardiopatías hereditarias son trastornos de un solo gen con características hereditarias autosómicas dominantes y un 50% de riesgo de transmisión a los hijos.

Las principales miocardiopatías hereditarias son:
• la miocardiopatía hereditaria hipertrófica (MHH),
• la miocardiopatía hereditaria dilatada (MHD), y
• la miocardiopatía arritmógena (MCA)
La MHD puede ser genética o adquirida.
Las miocardopatías no genéticas son producidas por enfermedades metabólicas, endocrinológicas o inflamatorias así como por el embarazo, amiloidosis, infecciones y agentes tóxicos, entre ellos las drogas y el alcohol. Se las clasifica como idiopáticas cuando no se identifica ninguna causa.

Frecuencia

La MHH es la más frecuente y afecta aproximadamente 1 cada 500 adultos de todos los grupos raciales. La MCA es más rara, con prevalencia mundial de aproximadamente 1 en 2000 a 1 en 5000 adultos.

Cuadro clínico

Muchos pacientes, más de dos tercios, son asintomáticos y se diagnostican incidentalmente. No obstante, se debe tener en cuenta la miocardiopatía en pacientes que consultan con los síntomas clásicos de dolor precordial y disnea de esfuerzo y/o limitaciones para el ejercicio en ausencia de otras causas cardíacas o respiratorias (véase Cuadro). En niños con miocardiopatía, la presencia de síntomas puede sugerir enfermedad más grave.
La expresión clínica de la enfermedad es infrecuente antes de la pubertad. La mayoría de las personas con MHH hereditaria consultan entre los 20 y los 40 años, pero la enfermedad se puede detectar también niños y adultos mayores.
La MCA habitualmente aparece a principios de la edad adulta. Ocasionalmente los pacientes consultan con un cuadro agudo de insuficiencia cardíaca, arritmia, síncope, o incluso pueden sufrir muerte súbita sin signos de alarma previos.
Cuadro : Síntomas, examen físico y señales de alarma que indican necesidad de derivar al especialista

Síntomas*

*En general asintomático • Disnea o dolor precordial con el esfuerzo • Síncope • Palpitaciones • Ortopnea • Disnea paroxística nocturna.

Examen físico**

**A menudo normal • Soplo sistólico de eyección (borde esternal izquierdo)—intensidad aumentada con la maniobra de Valsalva, disminuye con el paciente en cuclillas (obstrucción del tracto de salida ventricular izquierdo en la MHH) • Edema periférico y/o pulmonar • Aumento de la presión venosa yugular • Pulso irregular

Señales de alarma

• Síncope y/o convulsiones con el esfuerzo • Palpitaciones asociadas con la alteración del nivel de consciencia • Precordialgia con el esfuerzo en los pacientes jóvenes • Antecedentes familiares de miocardiopatía • Antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca prematura

Detección

> Evaluación clínica
Es necesario evaluar cuidadosamente a los pacientes con síntomas cardíacos nuevos. Individualmente, estos signos y síntomas son de bajo valor pronóstico para miocardiopatía y el diagnóstico se suele hacer en atención secundaria tras descartar otras causas.
Los antecedentes familiares de tres generaciones quizás identifiquen un diagnóstico de miocardiopatía o de muerte súbita prematura. Otros antecedentes familiares sugestivos son el ACV prematuro, la insuficiencia cardíaca o el empleo de dispositivos cardíacos implantables.
El cuadro enumera las señales de alarma que deben motivar la derivación urgente y la evaluación en atención secundaria.
> Pesquisa cardíaca sistemática
La importancia de la pesquisa cardíaca en las personas jóvenes es muy discutida. Algunas entidades respaldan el empleo del electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones antes de la incorporación de todo deportista de 12-35 años, mientras que otras no apoyan esto.
Un estudio demográfico de observación mostró una reducción del 89% en la incidencia de muerte súbita cardíaca tras la introducción de una pesquisa obligatoria previa a la participación deportiva. Las alteraciones del ECG pueden ser sutiles y ante el hallazgo de alguna anomalía el deportista debe ser evaluado por un especialista.
Los generalistas deben buscar la ayuda del especialista cuando se les solicita que declare a alguno de estos pacientes apto para participar en deportes de resistencia, como las maratones.
> Diagnóstico posmortem
En un estudio prospectivo de 490 muertes súbitas cardíacas consecutivas de 1-35 años de edad, el 16% de las muertes se atribuyeron a miocardiopatías hereditarias. Toda muerte súbita se debe considerar cardíaca tras excluir las causas no cardíacas.
Las guías recomiendan una autopsia completa, que incluya el examen histológico. Si la enfermedad se identifica en la autopsia, se debe notificar a los familiares inmediatos y ofrecerles la derivación a un especialista.
> Estudios iniciales
El ECG de 12 derivaciones es el estudio de primera línea. Si bien se puede efectuar en atención primaria, los pacientes con alteraciones del ECG, antecedentes familiares sugestivos o síntomas inexplicados o signos físicos deben ser derivados al cardiólogo. Explique al paciente que con frecuencia son necesarias varias pruebas que deben ser interpretadas por el especialista.
La resonancia magnética cardiovascular (RMC), puede caracterizar mejor la hipertrofia, especialmente en la MHH apical. Puede determinar las características tisulares, como fibrosis miocárdica, y descubrir alteraciones sutiles del ventrículo derecho en la MCA. También puede diferenciar causas específicas como la amiloidosis y la enfermedad de Fabry y diferentes formas de enfermedad que afectan el pronóstico.
> Importancia de los estudios genéticos

El estudio genético de presuntos casos puede confirmar o ayudar al diagnóstico y ocasionalmente orientar el tratamiento y evaluar el riesgo.

Las guías recomiendan el estudio genético para pacientes con diagnóstico de MHH. Se aconseja también para pacientes con MHD con enfermedad de conducción cardiaca significativa y/o antecedentes familiares de muerte súbita cardíaca prematura, donde tener una mutación (eg, en el gen LMNA) puede indicar mayor riesgo.
Los estudios genéticos pueden ser útiles en pacientes con MCA que cumplen los criterios diagnósticos y ocasionalmente también en casos limítrofes para ayudar en el diagnóstico.
Es necesario explicar a los pacientes el potencial de estos estudios para descubrir variantes genéticas de significado desconocido, la necesidad a futuro de revelar la información genética para el beneficio de otros miembros de la familia, las consecuencias psicológicas y sociales y los fundamentos para efectuar los estudios en una familia.
La conversación sobre planificación familiar puede ser importante. En determinadas mujeres positivas para los genes, los trastornos genéticos se pueden identificar en los embriones producidos por la fertilización in vitro (diagnóstico genético preimplantación). Los embriones con mutaciones genéticas no se implantarán.
> Evaluación de los familiaresEs necesario derivar a todos los familiares cercanos del paciente afectado a una unidad especializada para su evaluación clínica y/o genética. Los estudios genéticos pueden ayudar al diagnóstico precoz de los familiares de un paciente afectado con una mutación que causa enfermedad. Los familiares sin trastornos genéticos necesitarán controles posteriores.
La identificación de un resultado positivo en miembros de una familia por lo demás no afectada puede causar ansiedad acerca de la transmisión a los hijos.
Se debe ser cuidadoso al considerar estudios genéticos pronósticos en niños, sopesando la probabilidad de que una persona con resultados positivos desarrolle la enfermedad y el efecto de los resultados sobre la autonomía a futuro del niño.
Si no se halla ninguna mutación de genes en el paciente, se debe continuar con los estudios clínicos de los familiares según la miocardiopatía de base. Factores como la identificación de mutaciones causantes de enfermedad, la edad de comienzo clínico, los antecedentes familiares y la sintomatología determinan la frecuencia de los controles clínicos.
Aquellos que tienen una mutación causante de enfermedad serán controlados anualmente, según los resultados de la evaluación clínica. Si no hay información genética ni signos de enfermedad, los estudios de repiten cada 2-5 años.
En niños y jóvenes de 10-20 años se recomiendan estudios anuales, pero se pueden efectuar antes en clínicas pediátricas especializadas para determinados casos o para reducir al mínimo la ansiedad de los padres.

Tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento son disminuir los síntomas y prolongar la vida. Es conveniente que un especialista determine el tratamiento y la estratificación del riesgo. Un cardiólogo local junto con el médico de atención primaria pueden efectuar el seguimiento.
Los médicos generalistas pueden controlar y aumentar la dosis de los fármacos, identificar a otros miembros de la familia y derivar al especialista a los pacientes que necesitan reevaluación.

Estratificación del riesgo de muerte súbita cardíaca

La identificación de los pacientes con alto riesgo de muerte súbita puede facilitar las estrategias preventivas, entre ellas un desfibrilador cardioversor (DCI). En la MHH, el calculador ESC Risk-SCD combina los antecedentes personales familiares con datos de investigación a fin de estimar el riesgo a cinco años de muerte súbita cardíaca en un paciente.
Este modelo fue validado en un gran estudio retrospectivo y se lo emplea junto con otras herramientas, como el realce tardío de gadolinio en la RM cardiovascular., Estudios de observación en la MCA identificaron marcadores como taquicardia ventricular sostenida, insuficiencia cardíaca y síncope cardiogénico.
La gravedad de la alteración sistólica sigue siendo el principal factor de en la MHH, en especial en los pacientes con fracción de eyección ventricular izquierda <35%, o los que tienen mutaciones del gen LMNA.

Desfibriladores cardioversores implantables

Pueden prevenir la muerte súbita cardíaca en grupos de alto riesgo. Las guías internacionales recomiendan el DCI para la prevención secundaria en pacientes con miocardiopatía hereditaria que sufrieron un paro cardíaco y no tienen secuelas neurológicas graves u otras enfermedades que limiten su vida.
Varios estudios de observación apoyan el empleo del DCI para la prevención primaria en algunos pacientes. Sin embargo, un estudio aleatorizado de gran calidad sobre la insuficiencia cardíaca no halló mayor supervivencia, excepto en un grupo de pacientes jóvenes.
En pacientes con arritmias ventriculares, un metaanálisis del empleo del DCI mostró notable reducción de la muerte súbita cardíaca y la mortalidad por todas las causas. Los especialistas deben analizar los riesgos y beneficios del implante de un DCI, derivar a los pacientes para asesoramiento y considerar alternativas como el DCI subcutáneo.
La posibilidad de causar daño no se debe subestimar. Una revisión y metanálisis sistemático de 4916 pacientes con una media de edad de 39 años identificó que se había efectuado tratamiento de shock inapropiado al 20% en una media de seguimiento de 51 meses, con complicaciones relacionadas con el DCI en el 22% de los pacientes.

Modificaciones de los hábitos de vida

Fomente medidas generales sobre los hábitos de vida, como suprimir el tabaquismo y mantener un índice de masa corporal saludable. Las personas con obstrucción sintomática del tracto de salida del ventrículo izquierdo deben evitar la deshidratación y las temperaturas muy altas y es recomendable que consuman porciones pequeñas y frecuentes de alimentos.
Para los pacientes con insuficiencia cardíaca el National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no recomienda restringir el consumo de sal o de líquidos, pero sugiere evitar los sustitutos de la sal que contengan potasio.
El ejercicio es recomendable, pero la participación en deportes de competición dependerá del riesgo subyacente evaluado por especialistas. La mayoría de los deportes de competencia y/o de resistencia quedan descartados en los pacientes con MCA.
La AHA/ACC y la ESC restringen además los deportes de competencia en los portadores del gen de MCA no afectados, mientras que los portadores del gen MHH no afectados pueden participar.

Tratamiento

Las estrategias terapéuticas son similares para las miocardiopatías hereditarias y no hereditarias. Los. β bloqueantes se recomiendan como tratamiento de primera línea en la MHH con obstrucción sintomática del tracto de salida del ventrículo izquierdo.
Las guías de la ESC recomiendan ajustar para la dosis máxima y emplear la disopiramida u opciones invasivas y quirúrgicas si la mejoría de los síntomas continúa siendo problemática.
Las arritmias y la insuficiencia cardíaca se tratarán según las guías habituales. La declaración de consenso de un grupo de trabajo internacional recomienda β bloqueantes para la mayoría de los pacientes con MCA. Los antiarrítmicos clase III como el sotalol o la amiodarona, o incluso la ablación, pueden ser útiles para aquellos con una arritmia compleja o refractaria. Los antiarrítmicos se recetan por recomendación del cardiólogo en los pacientes con MHD.

Pronóstico

El pronóstico varía según la etiología de base. Al analizar el pronóstico, adapte las recomendaciones a cada paciente. En la MHH, el 75% de los pacientes viven por lo menos 10 años después del diagnóstico, según un metaanálisis reciente, pero este análisis, sin embargo, tiene varias limitaciones y se necesitan estudios prospectivos más grandes con seguimiento más prolongado.
La mortalidad anual fue <1% para los pacientes con MCA tratados en una gran cohorte. El pronóstico para la CMD es difícil debido a su inicio insidioso y su naturaleza heterogénea.
La supervivencia a cinco años fue del 55% para las formas no familiares de CMD y del 51% para los pacientes con enfermedad familiar en un estudio de observación retrospectivo de 2008. Estudios más recientes sugieren resultados más favorables, especialmente para los pacientes con enfermedad idiopática.
 Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira