Bacteriuria asintomática: guía 2019
La detección o el tratamiento de la bacteriuria asintomática no se recomienda, excepto en pacientes embarazadas.
Organización patrocinadora: Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA)
Antecedentes y objetivos
El no tratamiento de la bacteriuria asintomática (ASB) es una prioridad en las iniciativas de administración antimicrobiana.
Esta actualización de las pautas de IDSA de 2005 incorpora nuevas pruebas y aborda poblaciones adicionales, incluidos niños, pacientes con neutropenia, receptores de trasplantes de órganos sólidos y pacientes que se someten a cirugía no neurológica.
La bacteriuria asintomática es común en mujeres sanas y en adultos y niños con anomalías urológicas asociadas con la micción alterada. Se describió por primera vez cuando los estudios iniciales que validaban el uso del cultivo de orina cuantitativo para la infección urinaria informaron una alta prevalencia de cultivos de orina positivos, con o sin piuria, en algunas poblaciones de mujeres, sin síntomas genitourinarios acompañantes atribuibles a la infección.
En ese momento, una de las causas más comunes de insuficiencia renal se atribuyó a la "pielonefritis crónica", un hallazgo histológico que se presume que fue causado por una infección. Además, los estudios iniciales observaron sistemáticamente que una alta proporción de mujeres con bacteriuria asintomática persistente inicialmente identificadas en el embarazo temprano desarrollaron pielonefritis y posibles resultados fetales negativos más adelante en el embarazo. Por lo tanto, la bacteriuria asintomática se interpretó como un hallazgo siniestro que justificaba la detección y el tratamiento.
Estudios observacionales y de intervención posteriores que evaluaron el cribado y el tratamiento a largo plazo en escolares, mujeres embarazadas y mujeres sanas sugirieron que era benigna en niños y en mujeres que no estaban embarazadas. Además, los esfuerzos para mantener la orina estéril a menudo eran inútiles.
Los estudios prospectivos y aleatorizados de antimicrobianos o no antimicrobianos para la bacteriuria en niños, mujeres sanas, poblaciones de mayor edad, pacientes con catéteres crónicos permanentes o intermitentes, y pacientes con diabetes sugirieron que el tratamiento antimicrobiano no proporcionó ningún beneficio.
Al mismo tiempo, los antimicrobianos aumentaron el riesgo de resultados como la resistencia a los antimicrobianos y la infección por Clostridioides difficile y, en algunos casos, aumentaron el riesgo de infección del tracto urinario poco después del tratamiento.
Para algunas poblaciones con una alta prevalencia de bacteriuria asintomática, como los pacientes con catéteres permanentes, las poblaciones institucionalizadas mayores, los pacientes con lesión de la médula espinal y algunas personas con diabetes, una orina estéril no se puede mantener, a pesar del uso antimicrobiano intenso.
Las pautas de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América (IDSA) publicadas en 2005 resumieron esta evidencia para adultos e hicieron recomendaciones para el tratamiento o no tratamiento en poblaciones relevantes.
Actualización 2019
Recomendaciones clave
- En bebés y niños, recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
- La detección y luego el tratamiento de la bacteriuria asintomática se recomienda para mujeres embarazadas; se recomiendan 4 a 7 días de antibióticos para las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática. Se debe utilizar el curso efectivo más corto.
- En premenopáusicas sanas, mujeres no embarazadas o mujeres posmenopáusicas sanas, recomendamos no realizar pruebas de detección o tratar la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, pruebas de calidad moderada).
- En mujeres embarazadas, recomendamos la detección y el tratamiento de bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada). Observaciones: un estudio reciente en los Países Bajos sugirió que la falta de tratamiento de bacteriuria asintomática puede ser una opción aceptable para las mujeres seleccionadas de bajo riesgo.
Sin embargo, el comité consideró que era necesaria una evaluación adicional en otras poblaciones para confirmar la generalización de esta observación. Sugerimos un cultivo de orina recolectado en 1 de las visitas iniciales al inicio del embarazo.
No hay pruebas suficientes para informar una recomendación a favor o en contra de repetir la detección durante el embarazo para una mujer con un cultivo de detección inicial negativo o después del tratamiento de un episodio inicial de bacteriuria asintomática.
- La detección y el tratamiento no se recomiendan en las siguientes poblaciones: bebés y niños; mujeres sanas no embarazadas de cualquier edad; personas mayores que viven independientemente o en un centro de cuidados a largo plazo; pacientes con diabetes; receptores de trasplante renal> 1 mes después de la cirugía; cualquier receptor de trasplante de órgano sólido no renal; pacientes con lesión medular; y pacientes con catéteres urinarios permanentes de cualquier duración.
- No se hacen recomendaciones para los pacientes neutropénicos afebriles de alto riesgo debido a la falta de evidencia.
- Se prefiere la observación sobre el tratamiento antimicrobiano para adultos con deterioro cognitivo que experimentan una caída y se encuentra que tienen bacteriuria sin signos de infección.
- En pacientes mayores con deterioro funcional y / o cognitivo con bacteriuria y delirio (cambio de estado mental agudo, confusión) y sin síntomas genitourinarios locales u otros signos sistémicos de infección (p. Ej., Fiebre o inestabilidad hemodinámica), recomendamos la evaluación de otras causas y cuidado. observación en lugar de tratamiento antimicrobiano (recomendación fuerte, evidencia de muy baja calidad).
- En pacientes mayores con deterioro funcional y / o cognitivo con bacteriuria y sin síntomas genitourinarios locales u otros signos sistémicos de infección (fiebre, inestabilidad hemodinámica) que experimentan una caída, recomendamos la evaluación de otras causas y una observación cuidadosa en lugar del tratamiento antimicrobiano de la bacteriuria ( fuerte recomendación, evidencia de muy baja calidad).
- Valores y preferencias: esta recomendación otorga un alto valor a evitar los resultados adversos de la terapia antimicrobiana, como la infección por Clostridium difficile, el aumento de la resistencia antimicrobiana o los efectos adversos de los medicamentos, en ausencia de pruebas de que dicho tratamiento sea beneficioso para esta población vulnerable.
- Observaciones: Para el paciente bacteriúrico con fiebre y otros signos sistémicos potencialmente compatibles con una infección grave (sepsis) y sin una fuente de localización, debe iniciarse un tratamiento antimicrobiano de amplio espectro dirigido contra fuentes urinarias y no urinarias.
- En pacientes con diabetes, recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada). Observaciones: La recomendación para el no tratamiento de los hombres se infiere de las observaciones de los estudios que incluyeron principalmente mujeres.
- En los receptores de trasplantes renales que se han sometido a una cirugía de trasplante renal en > 1 mes antes, recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de alta calidad).
- Observaciones: No hay pruebas suficientes para informar una recomendación a favor o en contra de la detección o el tratamiento de la bacteriuria asintomática dentro del primer mes después del trasplante renal.
- En pacientes con trasplante de órgano sólido no renal (SOT, por sus siglas en inglés), recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de calidad moderada).
- Valores y preferencias: esta recomendación valora mucho el hecho de evitar el uso de antimicrobianos para limitar la adquisición de microorganismos resistentes a los antimicrobianos o la infección por Clostridium difficile en pacientes con SOT, que tienen un mayor riesgo de estos resultados adversos.
- Observaciones: en los receptores de SOT no renales, la IU sintomática es infrecuente y las consecuencias adversas de la IU sintomática son extremadamente raras; el riesgo de complicaciones de la bacteriuria asintomática es, por lo tanto, probablemente despreciable.
- En pacientes con neutropenia de alto riesgo (recuento absoluto de neutrófilos <100 células / mm3, ≥7 días de duración después de la quimioterapia), no hacemos recomendaciones a favor o en contra de la detección o el tratamiento de bacteriuria asintomática (brecha de conocimiento).
- Observaciones: para los pacientes con neutropenia de alto riesgo manejados con los estándares actuales de atención, incluida la terapia antimicrobiana profiláctica y el inicio rápido de la terapia antimicrobiana cuando ocurre una enfermedad febril, no está claro con qué frecuencia ocurre la bacteriuria asintomática y con qué frecuencia progresa a una IU sintomática.
- Los pacientes con neutropenia de bajo riesgo (> 100 células / mm3, ≤7 días, clínicamente estables) tienen un riesgo de infección muy pequeño y no hay pruebas que sugieran que, en esta población, la bacteriuria asintomática tenga un riesgo mayor que para las poblaciones no neutropénicas.
- En pacientes con lesión de la médula espinal (LME), recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
- Observaciones: los signos y síntomas clínicos de ITU que experimentan los pacientes con LME pueden diferir de los síntomas genitourinarios clásicos que experimentan los pacientes con sensación normal. La presentación atípica de la IU en estos pacientes debe considerarse al tomar decisiones con respecto al tratamiento o no tratamiento de la bacteriuria.
- En pacientes con un catéter uretral permanente a corto plazo (<30 días), se recomienda no examinar o tratar la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
- Observaciones: es probable que las consideraciones sean similares para los pacientes con catéteres suprapúbicos permanentes, y es razonable tratar a estos pacientes de forma similar a los pacientes con catéteres uretrales permanentes, tanto para el cateterismo suprapúbico a corto como a largo plazo.
- En pacientes con catéteres permanentes, no hacemos recomendaciones a favor o en contra de la detección y el tratamiento de bacteriuria asintomática en el momento de la extracción del catéter (brecha de conocimiento).
- Observaciones: la profilaxis antimicrobiana administrada en el momento de la extracción del catéter puede conferir un beneficio para la prevención de la IU sintomática en algunos pacientes.
La evidencia para respaldar esta observación proviene en gran parte de los estudios que incluyeron pacientes quirúrgicos que recibieron antimicrobianos profilácticos en el momento de la extracción a corto plazo del catéter, generalmente sin detección para determinar si hay presencia de bacteriuria asintomática. No está claro si el beneficio es mayor o no en pacientes con bacteriuria asintomática.
- En pacientes con catéteres permanentes a largo plazo, recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
- En pacientes que se someten a cirugía electiva no neurológica, recomendamos que no se realicen pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación sólida, evidencia de baja calidad).
- En los pacientes que se someterán a procedimientos urológicos endoscópicos asociados con traumatismo de la mucosa, recomendamos realizar pruebas de detección y tratar la bacteriuria asintomática antes de la cirugía (recomendación sólida, pruebas de calidad moderada).
- Valores y preferencias: esta recomendación valora mucho la prevención de la complicación postoperatoria grave de la sepsis, que es un riesgo importante para los pacientes que se someten a procedimientos endourológicos invasivos en presencia de bacteriuria.
- Observaciones: en individuos con bacteriuria, estos son procedimientos en un campo quirúrgico muy contaminado. La evidencia de alta calidad de otros procedimientos quirúrgicos muestra que el tratamiento antimicrobiano perioperatorio o la profilaxis para procedimientos contaminados o limpios contaminados confiere importantes beneficios.
- En los pacientes que se someterán a procedimientos urológicos endoscópicos, sugerimos que se obtenga un cultivo de orina antes del procedimiento y se prescriba una terapia antimicrobiana dirigida en lugar de una terapia empírica (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
- En pacientes con bacteriuria asintomática que se someterán a un procedimiento urológico, sugerimos un curso corto (1 o 2 dosis) en lugar de una terapia antimicrobiana más prolongada (recomendación débil, evidencia de baja calidad).
- Observaciones: la terapia antimicrobiana debe iniciarse 30 a 60 minutosantes del procedimiento.
- En los pacientes que planean someterse a una cirugía para un implante de esfínter de orina artificial o prótesis de pene, sugerimos no realizar pruebas de detección o tratamiento de la bacteriuria asintomática (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
- Observaciones: Todos los pacientes deben recibir profilaxis antimicrobiana perioperatoria estándar antes de la implantación del dispositivo.
- En pacientes que viven con dispositivos urológicos implantados, sugerimos no examinar o tratar la ASB (recomendación débil, evidencia de muy baja calidad).
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Comentario
Estas pautas refuerzan que los riesgos asociados con el tratamiento de la bacteriuria asintomática generalmente superan los beneficios, incluso en poblaciones generalmente consideradas frágiles.
En particular, los pacientes sintomáticos no están cubiertos por estas recomendaciones.
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