Metformina y sus posibles indicaciones

Es el fármaco recetado con más frecuencia para la DM2. Además del descenso de la glucemia, varios estudios presentaron evidencia que sugiere los posibles efectos den otras áreas terapéuticas

Autor: Yi-Wei Wang, Si-Jia He, Xiao Feng et al Drug Design, Development and Therapy 2017:11 2421–2429

Introducción
La metformina es uno de los fármacos más empleados para el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2) desde su autorización en el Reino Unido en 1958 y en los E.E.U.U. en 1995. Es el tratamiento de primera línea para los pacientes con DMT2 según las guías de la American Diabetes Association y la European Association for Study of Diabetes.
Metformina disminuye la absorción de la glucosa intestinal, mejora la recaptación de la glucosa periférica, disminuye la concentración de la insulina plasmática en ayunas y aumenta la sensibilidad a la insulina. Disminuye así la glucemia sin causar hipoglucemia manifiesta.
Además, metformina puede inhibir la gluconeogénesis con la activación de la proteína cinasa activada por AMP (AMPK). AMPK es un factor importante para regular el metabolismo de la energía, que cumple una función esencial en la diabetes y las enfermedades metabólicas relacionadas. La AMPK también es necesaria para mantener la homeostasis de la glucosa.
Metformina tiene pocos efectos secundarios adversos, siendo los más frecuentes los síntomas gastrointestinales (incidencia del 20%–30%), como náuseas y vómitos, y los más graves la acidosis láctica (incidencia 1/30.000), principalmente en pacientes diabéticos con disfunción hepática y renal.
Dado el empleo de metformina en todo el mundo desde hace más de 50 años, surgieron numerosos estudios sobre otras indicaciones posibles, que mostraron que metformina se puede emplear también como tratamiento para el cáncer, para el envejecimiento, como protector cardiovascular, protector neurológico o como fármaco opcional para el síndrome de poliquistosis ovárica.

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Efecto antitumoral de metformina
Se descubrió que metformina es un fármaco antitumoral en un experimento con hamsters en 2001, en el que la administración de metformina de por vida previno la inducción de cáncer pancreático.
Un estudio prospectivo de casos y controles con 800.000 participantes en Escocia mostró por primera vez que metformina reducía el riesgo de cáncer en pacientes con DMT2. En este estudio metformina redujo la incidencia de varios tumores gastroenterológicos malignos en pacientes con diabetes en tratamiento.
Además de reducir la incidencia de cáncer, metformina también se asoció con disminución de la mortalidad por cáncer. Un metaanálisis reciente llegó a la conclusión de que metformina reducía la incidencia de cáncer y la mortalidad en pacientes con diabetes, en el 31% y el 34%, respectivamente.
Además, un metaanálsis sugirió que metformina era muy útil como agente adyuvante en el tratamiento del cáncer colorrectal y prostático, especialmente en los pacientes que recibían radioterapia, si bien es necesario estudiar más la dosis. Hasta ahora, varios estudios epidemiológicos informaron sobre el efecto antitumoral de metformina en diferentes tumores, como el de ovario, mama, próstata y colorrectal.
Sin embargo, algunos estudios también consideraron que metformina no tenía efecto significativo sobre el riesgo de cáncer, el tiempo de supervivencia y el riesgo de mortalidad en pacientes con DMT2, y cáncer pulmonar, mamario o prostático. Un estudio reciente informó que metformina no se asocia con mayor supervivencia en pacientes con cáncer colorrectal y DMT2.
La evidencia acumulada mostró el papel de metformina en la atenuación de la tumorigénesis. Primero se descubrió que las propiedades antitumorales de metformina se deben a dos elementos de una única vía genética – el complejo de poros nucleares (CPN), que permite el pasaje de moléculas dentro y fuera del núcleo y una enzima llamada acyl-CoA deshidrogenasa 10 (ACAD10).
Además, en el melanoma humano y el cáncer de células pancreáticas, los investigadores confirmaron que la aplicación de biguanidas limitaba el tránsito a través de los poros nucleares e inducía la expresión de ACAD10. Experimentos mostraron que metformina no puede bloquear el crecimiento de las células cancerosas si se fuerza al poro nuclear a permanecer abierto o si se cierra permanentemente ACAD10.
Esta vía proporciona un mecanismo unificado por el que metformina puede matar a las células cancerosas y prolongar la duración de la vida y en ambientes específicos el poro nuclear y ACAD10 se pueden manipular para prevenir o incluso tratar ciertos tumores malignos.
Segundo, metformina puede reducir significativamente los factores de riesgo de tumor en pacientes con DMT2, entre ellos la glucosa, la insulina y el factor de crecimiento 1 tipo insulina (IGF-1 por las siglas del inglés).
Para crear un ambiente adecuado para la progresión del cáncer, las células cancerosas habitualmente captan altas concentraciones de glucosa. Metformina, como fármaco que disminuye la glucemia, puede suspender los suministros para las células cancerosas e inhibir el crecimiento del tumor.
La insulina y el IGF-1 pueden actuar como posibles factores de crecimiento que estimulen la supervivencia celular y la mitogénesis, protegiendo a las células de la apoptosis para favorecer el desarrollo y la progresión del cáncer. En este efecto participa el receptor de la insulina y el receptor del factor de crecimiento 1 tipo insulina. (IGF-1R).
Además, la hiperinsulinemia aumenta las concentraciones de IGF-1 libre o bioactivo debido al descenso de la proteína fijadora del factor de crecimiento tipo insulina y activa así al IGF-1R.
El tratamiento con metformina puede reducir las concentraciones de insulina y IGF-1 y reducir de este modo el crecimiento celular. Tercero, la activación de las vías de señales de AMPK es también un importante mecanismo anticáncer de metformina. La AMPK activada genera procesos de conservación de energía para la supervivencia celular a expensas del crecimiento y la proliferación.
Metformina tiene otras acciones en las que interviene AMPK y que pueden estar implicadas en el cáncer, como disminución de la lipogénesis, disminución de la angiogénesis, inhibición de la síntesis de las citocinas proinflamatorias y aumento de la cantidad de linfocitos CD8(+) infiltrantes de tumores.
Pero la mayor parte de la evidencia para el tratamiento con metformina procede de estudios retrospectivos y estudios de casos y controles en lugar de estudios aleatorizados y controlados. Aún falta evidencia clínica para la actividad antitumoral de metformina en pacientes no diabéticos.
Cuadro. Dosis efectiva de metformina en distintos estudios

Tipo de acción	Dosis
Efecto antitumoral	500 mg/día. Cuanto mayor es la exposición a metformina, mayor es la reducción del riesgo.
Efecto antienvejecimiento	0,1% de metformina en los alimentos.
Protección cardiovascular	Iniciar con un comprimido de 850 mg/día, seguido de 850 mg 2 x día, seguido de 1700 mg por la mañana y 850 mg por la noche.
Acción neuroprotectora	Iniciar con 0,5 g 2 comprimidos x día con las comidas. Si la glucemia no desciende al séptimo día de este tratamiento, se aumentará a 1,5 g/día durante 2 semanas.
Síndrome de ovario poliquístico	Dosis entre 850 y 1700 mg/día.

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Efecto antienvejecimiento de metformina

El envejecimiento es un proceso complejo asociado con acumulación de daño, pérdida de funciones y aumento de la vulnerabilidad a las enfermedades, que finalmente lleva a la muerte.

El envejecimiento humano y las enfermedades relacionadas con la edad se están convirtiendo en uno de los mayores desafíos y cargas económicas de los países desarrollados y en desarrollo. Un creciente conjunto de datos mostró que metformina podía retrasar el envejecimiento y aumentar la duración de la vida en nematodos y ratones.
Otras investigaciones hallaron que metformina aumenta la duración de la vida de C. elegans. Martin-Montalvo et al mostraron que metformina a dosis bajas aumentaba la duración de la vida en un 4%–6% en diferentes crías de ratones, mientras que dosis altas eran tóxicas. Un estudio reciente determinó que la duración media de vida podría aumentar en el 14% si el tratamiento con metformina se inicia tempranamente, mientras que en la ancianidad este efecto disminuiría.
Además numerosos estudios se centran en ver si los efectos antienvejecimiento de metformina se pueden demostrar en pacientes con DMT2. En el estudio del reino Unido Prospective Diabetes Study (UKPDS), el empleo de metformina disminuyó el riesgo de enfermedad cardiovascular, la incidencia de cáncer y la mortalidad global, en relación con otros medicamentos antidiabéticos.
Un gran estudio retrospectivo de observación con más de 180.000 participantes mostró que los pacientes con DMT2 que recibían monoterapia con metformina tenían mayor supervivencia que los controles emparejados, no diabéticos; pero en este estudio no se investigó una asociación dosis-respuesta.
Intervenciones dirigidas a las vías relacionadas con el envejecimiento pueden extender considerablemente el tiempo de vida, especialmente el tiempo con salud, es decir el período de vida en que la persona es completamente funcional y no padece enfermedades crónicas.
Estas intervenciones incluyen el ayuno intermitente o prolongado, la restricción calórica leve combinada con una dieta con bajo índice glucémico y la restricción de proteínas, la inhibición del eje GH/IGF-I, la activación de las sirtuinas o de AMPK y el empleo crónico de metformina.
Por un lado, el CPN y el ACAD10 participan en la inhibición del crecimiento y la ampliación del tiempo de vida inducidos por la biguanida. Por el otro, específicamente para el envejecimiento, metformina no solo puede disminuir las concentraciones de insulina y
IGF-1, reducir la producción endógena de especies reactivas del oxígeno (ERO) y activar la AMPK, sino también influir sobre los procesos metabólicos y celulares, como la inflamación y la autofagia. En los E.E.U.U. se planea un gran estudio clínico multicéntrico sobre el efecto antienvejecimiento de metformina con 3000 participantes no diabéticos de 70–80 años.
El seguimiento será de 5–7 años y se estudiará la situación de padecer enfermedad y muerte tras el tratamiento con metformina. El objetivo es demostrar que metformina tiene un impacto positivo sobre el tiempo de vida humano en no diabéticos y en personas sanas.

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Efectos protectores cardiovasculares de metformina
Aproximadamente el 70% de los pacientes diabéticos mueren por enfermedad cardíaca o enfermedad macrovascular cerebral (accidente cerebrovascular). o enfermedad macrovascular cerebral. Varios estudios clínicos mostraron que metformina tiene efectos protectores cardiovasculares y disminuye la incidencia y la mortalidad de episodios cardiovasculares.
En 1998 se publicó UKPDS, el primer estudio que determinó que metformina podía reducir significativamente el riesgo de mortalidad por todas las causas e infarto de miocardio agudo en pacientes con sobrepeso y DMT2. El seguimiento a 10 años de la cohorte superviviente del UKPDS observó que el tratamiento con metformina era de utilidad prolongada para el riesgo cardiovascular en pacientes con sobrepeso.
En relación con la sulfonilurea y la insulina, el tratamiento con metformina reduce eficazmente el riesgo de infarto de miocardio y de muerte. Estudios posteriores llegaron a conclusiones similares. Además comprobaron que metformina tiene efectos protectores cardiovasculares independientemente de sus efectos hipoglucemiantes.
Asimismo, en un estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo se halló que entre pacientes con DMT2 con enfermedad coronaria, comparada con glipizide, el tratamiento con metformina durante 3 años disminuyó considerablemente los episodios cardiovasculares importantes en una mediana de seguimiento de hasta 5 años, lo que indica un posible beneficio del tratamiento con metformina sobre los resultados cardiovasculares en pacientes de alto riesgo.
Metformina es el único antidiabético de utilidad cardiovascular recomendado por las guías de 2013 de la AACE

Metformina puede ejercer efectos favorables para prevenir la enfermedad cardiovascular: Mejora el metabolismo lipídico y reduce la concentración de colesterol LDL mediante la activación de AMPK.   Metformina se asoció con adelgazamiento. Se cree que este efecto se debe a que disminuye la percepción del hambre, lo que produce disminución del consumo de alimentos.    Un metaanálisis reciente sugirió que metformina podía disminuir la presión sistólica en pacientes no diabéticos. Los mecanismos posibles de este descenso tensional son disminución de la resistencia a la insulina y de la insulinemia, inactivación del receptor adrenérgico, reducción del calcio intracitoplásmico, inhibición del tono simpático, especialmente cuando hay alto consumo de sal y aumento de la filtración glomerular y de la excreción de sodio.   Además metformina puede aliviar el estrés oxidativo y la respuesta inflamatoria, así como mejorar la función celular endotelial.

Efecto neuroprotector de metforminaLos estudios clínicos sobre la capacidad de metformina para mejorar la función cognitiva y reducir la incidencia de demencia en pacientes con DMT2 son contradictorios.
Un estudio halló que el tratamiento prolongado (>6 años) con metformina en pacientes con DMT2 se asoció significativamente con el riesgo más bajo de deterioro cognitivo. En otro estudio se señaló que metformina tiene mayor efecto protector sobre la esfera del aprendizaje verbal, la memoria de trabajo y la función ejecutiva, en relación con otros tratamientos antidiabéticos.
Además se comunicó que pacientes con DMT2 con metformina tienen menor riesgo de demencia que aquellos con otras medicaciones para la diabetes. También se publicó que, comparado con el no empleo de metformina, el tratamiento durante 1 año, 2 años, 2–4 años y >4 años entre ancianos con diabetes aumentó el 7% y disminuyó el 29%, 41% y 84%, respectivamente el riesgo de enfermedades neurodegenerativas (ND), entre ellas la enfermedad de Alzheimer, Huntington, Parkinson y la demencia entre ancianos, es decir que el tratamiento prolongado con metformina tiene efecto protector sobre la incidencia de enfermedades ND (American Diabetes Association, 2016).
Sin embargo, otros estudios tienen resultados diferentes. Un estudio de casos y controles del Reino Unido halló que el empleo prolongado de metformina se asoció con un riesgo levemente mayor de enfermedad de Alzheimer Un estudio reciente sugirió que los pacientes con DMT2 tratados con metformina tenían mayor riesgo de deterioro cognitivo, pero que el empleo de vitamina B12 y calcio podría haber aliviado la deficiencia de vitamina 12 inducida por metformina y mejorado los resultados cognitivos.
Se comunicó que AMPK tiene un papel importante en diversas enfermedades ND enfermedades ND. La activación de AMPK a través de un activador (metformina) puede ser neuroprotectora, debido al aumento de la angiogénesis, la neurogénesis y la inducción de autofagia.
Metformina también puede prevenir la disfunción mitocondrial cerebral, disminuir el estrés oxidativo, aumentar las concentraciones de factores neurotróficos provenientes del cerebro, mejorar el deterioro cognitivo y las deficiencias neurológicas.

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Acerca del síndrome de ovario poliquístico (SOPQ)
El síndrome de ovario poliquístico es un trastorno endocrino y metabólico que se halla en mujeres en edad fértil, caracterizado por hiperandrogenismo, disfunción ovulatoria, alteración del índice LH/FSH (.2/3:1), oligomenorrea/amenorrea y ovarios poliquísticos. Aproximadamente el 50%–70% de las pacientes con SOPQ sufren resistencia a la insulina con la consiguiente hiperinsulinemia.
Estas pacientes son proclives a muchas complicaciones, entre ellas enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, hipertensión, síndrome metabólico y DT2M. Metformina se emplea para tratar el SOPQ desde 1994 y con ella se pueden revertir la mayoría de las alteraciones metabólicas.
Se cree que en el mecanismo intervienen el aumento de la sensibilidad a la insulina, el aumento de la secreción ovárica de estrógenos, la disminución de la producción ovárica de andrógenos y el aumento de la producción de globulina fijadora de hormonas sexuales. Un metaanálisis reciente demostró que metformina puede reducir la testosterona y la insulina en mujeres con SOPQ.

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Conclusión Metformina es el tratamiento recetado con mayor frecuencia para los pacientes con DMT2. Es un medicamento seguro y de bajo costo.   Sus indicaciones se han ampliado debido a su efecto antitumoral, antienvejecimiento, de protección cardiovascular y neurológica y como tratamiento opcional para el SOPQ.   Es necesario aclarar muchas preguntas, tales como como si estas posibles indicaciones de metformina se observan también en no-diabéticos y si los factores genéticos influyen sobre el efecto de metformina.

Uso de antibióticos guiado por PCR en las exacerbaciones de la EPOC

Las pruebas de la proteína C reactiva pueden ser una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos sin dañar a los pacientes que tienen exacerbaciones agudas de la EPOC

Autor: Christopher C. Butler, F.Med.Sci., David Gillespie y colaboradores  N Engl J Med 2019;381:111-20

Antecedentes

Los médicos a menudo recetan antibióticos a los pacientes con exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), especialmente aquellos con un aumento del volumen de esputo y la decoloración. Sin embargo, la evidencia que apoya la terapia con antibióticos es mixta.
Los proveedores de atención primaria son responsables de la mayoría de las recetas de antibióticos, y el mayor número general de tales recetas son emitidas por médicos de familia.
Hay razones para creer que muchas de estas recetas podrían evitarse. El uso injustificado de antibióticos impulsa la resistencia a los antimicrobianos, desperdicia recursos, puede causar efectos adversos, afecta negativamente el microbioma de los pacientes y distrae las intervenciones potencialmente más efectivas.
Las pruebas en el punto de atención para infecciones agudas están siendo promovidas por organizaciones gubernamentales, la industria, y las pautas clínicas para enfocar mejor la prescripción de antibióticos, ayudan a contener la resistencia a los antimicrobianos y mejorar los resultados del paciente.
Sin embargo, la mayoría de las evaluaciones de pruebas en el de punto de atención para infecciones agudas solo han examinado el rendimiento analítico; solo unos pocos ensayos han evaluado la efectividad de tales pruebas para mejorar los resultados en los pacientes para quienes las pruebas están destinadas a ser utilizadas.
Las pruebas en el punto de atención de la proteína C reactiva (PCR) pueden ser una forma de reducir el uso innecesario de antibióticos sin dañar a los pacientes que tienen exacerbaciones agudas de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
En este estudio de los EE. UU., los investigadores buscaron determinar si las pruebas para la proteína C reactiva (PCR) podrían disminuir la prescripción de antibióticos sin comprometer los resultados clínicos.

Métodos

Los autores realizaron un ensayo multicéntrico, abierto, aleatorizado y controlado que incluyó pacientes con diagnóstico de EPOC en su registro clínico de atención primaria que consultaron a un médico en alguno de los 86 centros de prácticas médicas generales en Inglaterra y Gales por una exacerbación aguda de la EPOC.
Los pacientes fueron asignados para recibir atención habitual guiada por pruebas en el punto de atención de CRP (grupo guiado por CRP) o atención habitual sola (grupo de atención habitual).
Según los datos publicados anteriormente, se recomendó a los clínicos de los pacientes en el grupo de PCR que recetaran antibióticos cuando los niveles de PCR fueran> 40 mg / L y que no prescribieran antibióticos cuando los niveles eran <20 mg / l.  Los niveles entre 20 y 40 mg / l se consideraron un área gris.
Los centros participantes fueron provistos con unidades de prueba de CRP en el punto de atención que pueden generar resultados en pocos minutos.
Los resultados primarios fueron el uso de antibióticos informados por el paciente para las exacerbaciones agudas de la EPOC dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización (para mostrar superioridad) y el estado de salud relacionado con la EPOC a las 2 semanas después de la aleatorización, medido por el cuestionario clínico de EPOC, una escala de 10 ítems con puntajes que van desde 0 (estado de salud de EPOC muy bueno) a 6 (estado de salud de EPOC extremadamente pobre) (para mostrar no inferioridad).
Se determinaron las decisiones de prescripción de antibióticos tomadas por los médicos en la consulta inicial para todos menos para un paciente, y se determinaron las recetas de antibióticos emitidas durante las primeras 4 semanas de seguimiento para el 96,9% de los pacientes.

Resultados

Un total de 653 pacientes fueron aleatorizados.
Menos pacientes en el grupo guiado por PCR informaron el uso de antibióticos que en el grupo de atención habitual (57.0% vs. 77.4%; odds ratio ajustado, 0.31; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0.20 a 0.47).
La diferencia media ajustada en la puntuación total en el cuestionario clínico de EPOC a las 2 semanas fue de −0,19 puntos (IC del 90%, de −0,33 a −0,05) a favor del grupo guiado por PCR.
Hubo un porcentaje menor de pacientes en el grupo guiado por PCR que en el grupo de atención habitual que recibieron una prescripción de antibióticos en la consulta inicial (47.7% vs. 69.7%, con una diferencia de 22.0 puntos porcentuales; odds ratio ajustado, 0.31; 95% IC, 0.21 a 0.45).
Durante las primeras 4 semanas de seguimiento (59.1% vs. 79.7%, hubo una diferencia de 20.6 puntos porcentuales; odds ratio ajustado, 0.30; IC 95%, 0.20 a 0.46).
Dos pacientes en el grupo de atención habitual murieron dentro de las 4 semanas posteriores a la aleatorización por causas consideradas por los investigadores como no relacionadas con la participación en el ensayo.
La proporción de pacientes que recibieron antibióticos fue significativamente menor en el grupo de PCR que en el grupo de atención habitual (57% frente a 77%).
 Los resultados clínicos, como el estado general de salud y la eventual necesidad de hospitalización, fueron similares en los dos grupos.

Conclusiones

Más de 600 pacientes con exacerbaciones de la EPOC que acudieron a las prácticas de atención primaria fueron aleatorizados para recibir pruebas de PCR en el punto de atención o ninguna prueba de PCR (es decir, la atención habitual).
La proporción de pacientes que recibieron antibióticos fue significativamente menor en el grupo de PCR.
La prescripción de antibióticos guiada por la PCR para las exacerbaciones de la EPOC en las clínicas de atención primaria dio como resultado un menor porcentaje de pacientes que informaron el uso de antibióticos y que recibieron recetas de antibióticos de los médicos, sin evidencia de daño.

Comentario

En este ensayo aleatorizado, las mediciones de la proteína C reactiva en el punto de atención redujeron la prescripción de antibióticos sin comprometer los resultados clínicos en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Este estudio no nos dice si los pacientes que recibieron antibióticos se beneficiaron realmente de ellos, pero sí sugiere que el tratamiento guiado por PCR de pacientes ambulatorios con exacerbaciones de EPOC es una forma segura de limitar el uso de antibióticos; la diferencia absoluta de 20 puntos porcentuales significa que en 1 de cada 5 pacientes se evitó la terapia con antibióticos.
Los médicos con acceso a pruebas de PCR de respuesta rápida deben considerar el uso de esta estrategia.

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(Financiado por el Programa de Evaluación de Tecnología de Salud del Instituto Nacional de Investigación en Salud; número de ensayos controlados actuales de PACE, ISRCTN24346473)

Obesidad: ¿hacia dónde va el mundo?

Análisis sistemático de sobrepeso y obesidad en personas de 195 países en el transcurso de 25 añosAutor: Ashkan Afshin, MD, Sc.D., Mohammad H. Forouzanfar M.D y colaboradores N Engl J Med 2017; 377:13-27. July 6, 2017

Introducción

La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando en todo el mundo.¹ Estudios epidemiológicos identificaron el alto índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) como un factor de riesgo de un conjunto en expansión de enfermedades crónicas, incluyendo la enfermedad cardiovascular,^2,3 la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica,² muchos tipos de cánceres,⁴ y una serie de trastornos musculoesqueléticos.^5,6

Como la comunidad mundial de salud trabaja para desarrollar tratamientos y políticas de prevención para tratar la obesidad, se necesita información oportuna sobre los niveles de IMC elevado y los efectos sobre la salud a nivel de la población.

En los últimos años, se incrementaron los esfuerzos para evaluar las tendencias del IMC dentro y fuera de los países.^7,8 Otros estudios cuantificaron los efectos potenciales del IMC alto en una variedad de resultados en salud.^2,4 Estos esfuerzos, si bien fueron útiles, no consideraron la relación del alto IMC con el desarrollo socioeconómico más amplio; también excluyeron muchas fuentes de datos, centrados exclusivamente en adultos, capturaron inadecuadamente la distribución sesgada del IMC, no captaron evidencias emergentes sobre resultados adicionales, y no evaluaron el efecto de la transición epidemiológica y demográfica sobre la carga de la enfermedad. El IMC asociado con el menor riesgo de muerte también ha sido cuestionado.^9,10

Para abordar estas lagunas en el conocimiento, los autores evaluaron las tendencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como los patrones de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad al IMC elevado, según edad y sexo, en 195 países. Este análisis reemplaza a todos los resultados previos del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad con respecto al alto IMC al reanalizar todos los datos desde 1990 a 2015 utilizando métodos y definiciones consistentes.

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► MÉTODOS

♦ Prevalencia y carga de enfermedad del sobrepeso y la obesidad

Los autores estimaron sistemáticamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños (<20 años de edad) y los adultos entre 1980 y 2015. Utilizando el enfoque comparativo de evaluación del riesgo del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad, también cuantificaron la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC durante el período comprendido entre 1990 y 2015.

La carga de la enfermedad se evaluó por años de vida ajustados por discapacidad, una métrica compuesta calculada como la suma de años vividos con discapacidad y años de vida perdidos debido al alto IMC. En este análisis, los autores utilizaron la distribución del IMC según edad, sexo, país y año; el tamaño del efecto del cambio en el IMC en los puntos finales de la enfermedad; el IMC asociado con el menor riesgo de muerte por todas las causas; y la mortalidad y morbilidad específica por enfermedad de acuerdo a edad, sexo, país y año.

♦ Distribución global del IMC

Los autores realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para estudios que representan a nivel nacional o subnacional estimaciones de IMC, sobrepeso u obesidad entre niños o adultos. Los autores incluyeron estudios si utilizaron puntos de corte estándar del IMC para definir el sobrepeso (IMC, 25 a 29) y la obesidad (IMC, ≥ 30) entre adultos o las normas del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad para definir el sobrepeso y la obesidad entre los niños.

Además, se realizaron búsquedas en el Global Health Data Exchange (http://ghdx.healthdata.org) para programas de encuestas multinacionales, encuestas nacionales y estudios longitudinales que proporcionan datos auto reportados o mediciones sobre altura y peso en niños o adultos.

Con respecto a los datos relativos a los adultos, los autores identificaron 1276 fuentes de datos únicas (855 medidas y 421 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre IMC, 1333 fuentes (802 medidas y 531 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1514 fuentes (713 medidas y 801 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Con respecto a los datos de los niños, los autores identificaron 1211 fuentes de datos únicos (800 medidas y 411 auto reportadas) de 173 países que proporcionan datos sobre el IMC, y 1236 fuentes (832 medidas y 404 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1437 fuentes (928 medidas y 509 auto reportadas) de 175 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Usando modelos de regresión lineal de efectos mixtos, los autores estimaron y corrigieron por separado el auto-reporte entre hombres y mujeres de acuerdo con la región geográfica y el grupo de edad. Los autores caracterizaron la edad y los patrones de sexo por IMC, sobrepeso, y obesidad y aplicaron estos patrones para dividir datos agregados en grupos de 5 años de acuerdo al sexo.

Los autores utilizaron la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para estimar la prevalencia media de obesidad y sobrepeso.¹¹ Para mejorar sus estimaciones en los datos esparcidos de los países, los autores probaron una amplia gama de covariables con relaciones plausibles con sobrepeso y obesidad. Los autores seleccionaron tres covariables a nivel país con mejores ajustes y coeficientes en la dirección esperada, como se utilizó en otros estudios.⁸ 

Estos factores incluyeron la ingesta de energía distribuida en 10 años (es decir, la energía ponderada en función del tiempo del promedio de la ingesta diaria de energía) per cápita, el latitud absoluta del país, y la proporción de las personas que viven en zonas urbanas.

Para estimar la media de IMC, los autores primero utilizaron regresión lineal de efectos mixtos para caracterizar la relación entre el IMC, el sobrepeso y la obesidad en las fuentes que contienen información sobre las tres medidas. Los autores aplicaron los coeficientes de esta regresión a la prevalencia de sobrepeso y de obesidad generada mediante el proceso de regresión espacio-temporal Gaussiano para estimar el IMC medio para cada país, según la edad, el sexo y el año.

Entre los 195 países y territorios que se incluyen en el presente estudio, los datos sobre sobrepeso, obesidad, o IMC no estaban disponibles para sólo 8: Antigua y Barbuda, Bermuda, Brunei, Islas Marianas del Norte, San Vicente y las Granadinas, las Bahamas, Turkmenistán y Venezuela. Las estimaciones en estos países se construyeron puramente de las covariables utilizadas en la estimación del modelo lineal y de los residuos ponderados y suavizados de los datos de los países vecinos.

Para identificar la distribución apropiada del IMC a nivel poblacional, los autores examinaron cómo varias distribuciones (es decir, log-normal, gamma, Gaussiano inverso y beta) se aproximaron a la distribución de los datos reales de las encuestas nacionales de seis países; el mejor ajuste fue proporcionado por la distribución beta.¹² Se caracterizó la forma de la distribución beta basándose en el IMC medio y en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en cada país según edad, sexo y año. Los detalles de este enfoque se describieron anteriormente.¹²

♦ Efecto del alto IMC sobre los resultados en salud

Los autores utilizaron los criterios de Bradford Hill para la causalidad y los criterios de clasificación de las pruebas del Fondo Mundial de Investigación de Cáncer para evaluar sistemáticamente la evidencia epidemiológica que apoya la relación causal entre el alto IMC y varios puntos finales de enfermedades entre adultos de 25 años o mayores.¹³

Encontraron evidencia convincente o probable con una asociación con 20 resultados de salud. Para cada resultado, los autores obtuvieron el riesgo relativo de un metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos observacionales.

Utilizando análisis agrupados de estudios de cohorte, estimaron el riesgo relativo asociado con un cambio de cinco unidades de IMC en grupos de 5 años de edad para cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad cardíaca hipertensiva y diabetes mellitus.

Para cáncer de mama, se calculó el riesgo relativo para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas según la región (según se especifica en el estudio sobre Carga Global de Enfermedad) debido a la evidencia de que el sobrepeso y la obesidad tienen un efecto protector contra el cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas en todos los países exceptuando las regiones de Asia y del Pacífico,^14,15 mientras que se observó una asociación positiva entre el alto IMC y la incidencia de cáncer de mama posmenopáusico en todo el mundo.¹⁵

♦ El IMC de menor riesgo

Se utilizó el análisis conjunto más reciente de estudios observacionales para determinar el IMC asociado con el menor riesgo general de muerte.⁹  Para abordar las limitaciones de los estudios previos sobre este tema, que incluyeron confundidores residuales entre los fumadores y la causalidad inversa debido a enfermedades crónicas preexistentes,¹⁰ el análisis se restringió a los nunca fumadores sin enfermedades crónicas identificadas que sobrevivieron 5 años después del reclutamiento. El menor riesgo general de muerte se observó para un IMC de 20 a 25.

♦ Análisis estadístico

Para cuantificar la carga de enfermedad relacionada con el IMC para cada punto final de la enfermedad, los autores calcularon la fracción atribuible a la población según país, edad, sexo y año.¹⁶ Calcularon el número de muertes y los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC para cada país, de acuerdo con la edad, sexo, año y causa, multiplicando la fracción atribuible a la población por el número total de muertes o de años de vida ajustados por discapacidad, según el estudio de la Carga Global de Enfermedad para ese país, edad, sexo, año y causa.

Calcularon la carga total de enfermedad relacionada con el alto IMC como la suma de las cargas específicas de enfermedad. Para comprender en que parte de la distribución del IMC ocurre la mayor carga de enfermedad, los autores estimaron las fracciones atribuibles a la población para tres rangos de IMC (20 a 24, 25 a 29, y ≥ 30) y para cinco grupos de enfermedad final (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cánceres y trastornos musculoesqueléticos).

Utilizando los métodos desarrollados por Das Gupta,¹⁷ los autores rompieron el cambio en el número de muertes y el número de casos de años de vida ajustados por discapacidad que se atribuyeron al alto IMC entre el crecimiento poblacional, la estructura de edad de la población, el riesgo de la exposición al IMC elevado y las tasas de riesgo eliminado de mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad. (Las tasas de riesgo eliminado son la carga de enfermedad en ausencia del factor de riesgo - por ejemplo, las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular que podrían observarse si todos estuvieran en el IMC de menor riesgo).

Se calcularon intervalos de incertidumbre del 95% para todos los resultados utilizando simulaciones Monte Carlo, acordando 1000 sorteos de cada cantidad de interés para propagar incertidumbre en las estimaciones finales. El modelo incluía la incertidumbre de las encuestas de exámenes, los riesgos relativos para cada resultado del análisis o del metaanálisis de las cohortes, el IMC de menor riesgo, y el número de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad estimados para cada país, edad, sexo, año y resultado del estudio de Carga Global de Enfermedad 2015.

De acuerdo a los métodos en ese estudio, se utilizó un índice sociodemográfico (ISD) - una medida resumida de los ingresos per cápita distribuidos con retraso, logros educacionales promedio entre las personas mayores de 15 años, y la tasa total de fertilidad - para posicionar a los países en el continuo del desarrollo. Entonces los autores generaron quintiles de ISD para categorizar a los países como en un nivel de desarrollo bajo, bajo-medio, medio, alto-medio y alto.¹³

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► RESULTADOS

En 2015, 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos eran obesos en todo el mundo

♦ Prevalencia de obesidad (1980-2015)

• Nivel global

En 2015, los autores estimaron que 107,7 millones de niños (intervalo de incertidumbre, 101,1 a 115,1) y 603,7 millones de adultos (intervalo de incertidumbre, 592,9 a 615,6) eran obesos en todo el mundo. La prevalencia general de obesidad era del 5% entre los niños y del 12% entre los adultos.

Entre los adultos, la prevalencia de obesidad fue generalmente más alta entre las mujeres que entre los hombres en todos los grupos de edad. El pico en la prevalencia de obesidad se observó entre las edades de 60 y 64 años entre las mujeres y entre los 50 y los 54 años entre los hombres.

Las tasas de aumento de obesidad entre 1980 y 2015 no difirieron significativamente entre las mujeres y los hombres en cualquier grupo de edad; para ambos grupos, las tasas de aumento fueron más altas en la edad adulta temprana.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad en 2015 disminuyó con la edad hasta los 14 años y luego aumentó; no se observaron diferencias entre los sexos en la prevalencia de obesidad antes de la edad de 20 años. Entre 1980 y 2015, las tasas de incremento global de obesidad infantil fueron iguales para niños y niñas en todas las edades.

• Nivel ISD

En 2015, en todos los niveles de ISD y para todos los grupos de edad, la prevalencia de obesidad fue generalmente mayor para las mujeres que para los hombres, con la prevalencia más alta entre las mujeres de 60 a 64 años viviendo en países con un alto ISD. En general, la prevalencia de obesidad tanto entre hombres como entre mujeres aumentó con el aumento del ISD en todos los grupos de edad.

Una excepción fue la prevalencia de obesidad entre mujeres viviendo en países con un ISD bajo, ya que después de los 55 años, la prevalencia fue más alta que la observada para las mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Durante el período de 1980 a 2015, el aumento relativo más rápido de la prevalencia de obesidad ocurrió entre hombres de 25 y 29 años que vivían en países con un ISD bajo-medio, del 1,1% (intervalo de incertidumbre, 0,9 a 1,5) en 1980 a 3,8% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,1 a 4,8) en 2015. Durante el mismo período, la prevalencia de obesidad aumentó en un factor de 1,7 entre hombres y mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad fue mayor en los países con mayores niveles de ISD. En la mayoría de los niveles de ISD, la prevalencia de obesidad fue menor entre los niños y las niñas entre las edades de 10 y 14 años. En los países con niveles de ISD alto y alto-medio, la prevalencia fue generalmente mayor entre los niños que entre las niñas, aunque esta diferencia se invirtió al comienzo de la adolescencia tardía.

Entre 1980 y 2015, hubo un aumento relativo significativo del 20% (intervalo de incertidumbre del 95%, de 5,5 a 35,3) en la prevalencia de obesidad en los países con un ISD bajo entre niñas y niños. Durante ese período, las mayores tasas de aumento se observaron en países con un ISD medio entre las niñas y los niños.

• Nivel nacional

La prevalencia de obesidad entre los niños y los adultos se duplicó en 73 países desde 1980 y mostró un aumento continuo en la mayoría de los otros países. Aunque la prevalencia de la obesidad en la infancia fue menor que la prevalencia de la obesidad en la adultez, la tasa de aumento de la obesidad infantil en muchos países fue mayor que la tasa de aumento de la obesidad en los adultos.

Un conjunto completo de datos de todos los resultados para cada país según edad, sexo, y año está disponible en el sitio web de los Datos de Salud Global (http://ghdx.healthdata.org/), y se provee una visualización interactiva de datos de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en línea (https://vizhub.healthdata.org/obesity/). Los autores remarcan los hallazgos relacionados con la obesidad en los países más poblados.

En 2015, entre los 20 países más poblados, el nivel más alto de obesidad en adultos estandarizado por edad se observó en Egipto (35,3%; intervalo de incertidumbre 95%, 33,6 a 37,1), y el nivel más alto de obesidad infantil estandarizado por edad se observó en los Estados Unidos (12,7%;  intervalo de incertidumbre del 95%, 12,2 a 13,2).

La prevalencia fue menor entre los adultos en Vietnam (1,6%; intervalo de incertidumbre del 95%, 1,4 a 2) y entre los niños en Bangladesh (1,2%; intervalo de incertidumbre del 95%, 0,9 a 1,7). Entre 1980 y 2015, la prevalencia estandarizada por edad de la obesidad aumentó por un factor de 2 o más en 13 de los 20 países; sólo la República Democrática del Congo no tenía incremento. En 2015, China e India tenían los mayores números de niños obesos, mientras que Estados Unidos y China tenían los números más altos de adultos obesos.

♦ Carga de enfermedad relacionada con el alto IMC (1990-2015)

• Nivel global

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes

En 2015, el alto IMC contribuyó a 4 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 5,3), lo que representó el 7,1% (intervalo de incertidumbre del 95%, 4,9 a 9,6) de las muertes por cualquier causa; también contribuyó a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 84 a 158), lo que representó el 4,9% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,5 a 6,4) de los años de vida ajustados por discapacidad de cualquier causa entre los adultos en todo el mundo. Un total del 39% de las muertes y del 37% de los años de vida ajustados por discapacidad estaban relacionados con el alto IMC en personas con un IMC inferior a 30.

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 1,8 a 3,7) y 66,3 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 45,3 a 88,5). A nivel mundial, el 41% de las muertes relacionadas con el IMC y el 34% de los años de vida ajustados por discapacidad del IMC se debieron a enfermedad cardiovascular entre personas obesas.

La diabetes fue la segunda causa principal de muerte relacionada con el IMC en 2015 y contribuyó a 0,6 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 0,4 a 0,7) y a 30,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95% 21,5 a 39,9); entre todas las muertes relacionadas con el IMC que se debían a la diabetes, el 9,5% se produjo con un IMC de 30 o más y el 4,5% ocurrieron con un IMC menor de 30.

La enfermedad renal crónica fue la segunda causa principal de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en 2015; el 18% de los años de vida ajustados por discapacidad ocurrieron con un IMC de 30 o más y el 7,2% con un IMC inferior a 30.

La enfermedad renal crónica y los cánceres representaron cada uno menos del 10% de todas las muertes relacionadas con el IMC en 2015, mientras que los cánceres, la diabetes y los trastornos musculoesqueléticos contribuyeron cada uno menos del 10% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC.

El alto IMC también representó 28,6 millones de años vividos con discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 17,8 a 41,4), lo que representaron el 3,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 4,6) de años vividos con discapacidad debido a cualquier causa a nivel mundial. La diabetes fue la causa principal de los años vividos con discapacidad relacionados con el IMC (17,1 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 10,6 a 24,4), seguido de los trastornos musculoesqueléticos (5,7 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 3,4 al 8,8) y enfermedad cardiovascular (3,3 millones; intervalo de incertidumbre del 95%, 2 a 4,9).

Desde 1990 hasta 2015, hubo un aumento relativo del 28,3% en la tasa mundial de mortalidad relacionada con un IMC elevado, de 41,9 muertes por 100.000 habitantes en 1990 a 53,7 muertes por 100.000 habitantes en 2015. Sin embargo, no hubo un cambio significativo en las tasas de muerte estandarizadas por edad durante este período, con una tasa de 64 (intervalo de incertidumbre 95%, 41,7 a 89,7) por 100.000 habitantes en 1990 y 60,2 (intervalo de incertidumbre del 95% 41,4 a 81,5) por 100.000 habitantes en 2015.

Del mismo modo, durante el mismo período, hubo un aumento relativo del 35,8% en la tasa de años de vida ajustados por discapacidad relacionado con el IMC, desde 1200 por 100.000 habitantes a 1630 por 100.000 habitantes, considerando que no hubo cambios significativos en las tasas estandarizadas por edad.

Globalmente, los incrementos en las muertes relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad debido al crecimiento de la población, el envejecimiento de la población, y el aumento de la exposición al riesgo fueron parcialmente compensados por las reducciones en las tasas subyacentes de muerte y por los años de vida ajustados por discapacidad.

De los puntos finales de la enfermedad que se consideraron en este estudio, la disminución de las tasas de riesgo eliminado de muerte por enfermedades cardiovasculares fue lo que más contribuyó a este patrón. Los cambios debidos al riesgo de exposición al IMC elevado y el envejecimiento de la población fueron aproximadamente iguales en términos de su contribución al porcentaje de cambios en las muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en todo el mundo desde 1990 hasta 2015.

Porcentaje de cambios y factores de cambio en los años de vida y defunciones ajustados por discapacidad a nivel mundial, según SDI

• Nivel ISD

En 2015, las tasas estandarizadas por edad de muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC fueron mayores en los países con niveles de ISD altos-medianos, con una tasa de muerte de 68,1 (intervalo de incertidumbre 95%, 47,1 a 91,6) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1890 (intervalo de incertidumbre de 95%, 1330 a 2460) por 100.000 habitantes.

Las tasas de ambas medidas fueron menores en países con altos niveles de ISD, con una tasa de muerte de 52,6 (intervalo de incertidumbre 95%, 38,7 a 67,9) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1530 (intervalo de incertidumbre del 95%, 1160 a 1920) por cada 100.000 habitantes. La tasa de muertes relacionadas con el IMC aumentó entre 1990 y 2015 en todos los niveles de ISD, con la tasa más alta observada de 90,6 (95% de intervalo de incertidumbre 65,8 a 117,3) por 100.000 habitantes en países con un alto ISD en 2005.

Las tasas de muerte estandarizadas por edad en los países con ISD alto o alto-medio disminuyó entre 1990 y 2015; en los quintiles más bajos de ISD, las tasas de muerte relacionadas con el IMC estandarizadas por edad aumentaron. Con el aumento de los niveles de ISD, la contribución de la mortalidad por riesgo eliminado al cambio porcentual en las muertes relacionadas con el IMC aumentó, mientras que la contribución del crecimiento de la población al porcentaje de las muertes relacionadas con el IMC disminuyó. La contribución de la exposición al riesgo al porcentaje de cambio en las muertes relacionadas con el IMC también estuvo inversamente relacionada con el ISD.

Los patrones en el desglose de las fuentes de cambio en los años de vida ajustados por discapacidad fueron paralelos a los observados para la mortalidad. En un desglose específico por enfermedad, el riesgo eliminado de mortalidad y los años de vida ajustado por discapacidad mostró una tendencia decreciente para las causas en todos los niveles de ISD. Las mayores disminuciones en las tasas de riesgo eliminado de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad se observaron para la enfermedad cardiovascular, mientras que los cánceres y los trastornos musculoesqueléticos mostraron la menor disminución.

• Nivel nacional

En 2015, entre los 20 países más poblados, las tasas más altas de muerte relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad se observaron en Rusia, y las tasas más bajas se observaron en la República Democrática del Congo.

Entre 1990 y 2015, el mayor porcentaje de cambios en las muertes estandarizadas por edad relacionadas con el IMC y años de vida ajustados por discapacidad ocurrió en Bangladesh, con aumentos relativos del 133,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 66,3 a 265,7) y del 139,4% (intervalo de incertidumbre del 95%, 77,2 a 273), respectivamente. Durante el mismo período, Turquía tuvo la mayor disminución significativa en la carga estandarizada por edad relacionada con el IMC, con una disminución del 43,7% (intervalo de incertidumbre del 95%, 36,9 a 49,8) en las muertes y del 37,2% (intervalo de incertidumbre del 95%, 29,9 a 44) en los años de vida ajustados por discapacidad.

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► DISCUSIÓN

En la evaluación sistemática de los autores sobre los efectos del IMC alto sobre la salud, encontraron que el exceso de peso corporal lleva a 4 millones de muertes y a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo en 2015. Cerca del 70% de las muertes relacionadas al alto IMC se debieron a enfermedad cardiovascular, y más del 60% de esas muertes ocurrieron entre personas obesas. La prevalencia de obesidad aumentó durante las últimas tres décadas y a un ritmo más rápido que la carga de enfermedad relacionada. Sin embargo, tanto la tendencia como la magnitud de la carga de enfermedad relacionada con el IMC varían ampliamente entre los países.

Entre los principales riesgos para la salud que fueron evaluados en el estudio de Carga Global  de Enfermedad 2015, el IMC alto continúa teniendo una de las tasas más altas de crecimiento. A través de los niveles de desarrollo, la prevalencia de la obesidad ha aumentado en las últimas décadas, lo que indica que el problema no es simplemente una función del ingreso o de la riqueza.¹³

Los cambios en el entorno alimentario y en los sistemas alimentarios son probablemente los principales impulsores.18 La mayor disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de alimentos densos en energía, junto con la intensa comercialización de alimentos, podría explicar el exceso de ingesta de energía y el aumento de peso entre diferentes poblaciones.18 La reducción de las oportunidades de actividad física que siguieron a la urbanización y otros cambios en el entorno construido también se consideraron como posibles conductores; sin embargo, estos cambios generalmente precedieron al aumento global de la obesidad y es menos probable que sean los principales contribuyentes.18

Durante la última década, los investigadores propusieron una gama de intervenciones para reducir la obesidad.¹⁹ Entre tales intervenciones están la restricción de la publicidad de alimentos no saludables para los niños, aumentando las comidas escolares, utilizando los impuestos para reducir el consumo de alimentos poco saludables y proporcionar subsidios para aumentar la ingesta de alimentos saludables, y utilizar incentivos en la cadena de suministro para aumentar la producción de alimentos sanos.¹⁹ Sin embargo, la efectividad, la viabilidad de una aplicación generalizada, y la sostenibilidad de tales intervenciones necesitan ser evaluadas en diversos entornos.

En años recientes, algunos países han empezado a implementar estas políticas,¹ pero no se demostró mayor éxito en la población. Muchos de los países con los mayores incrementos en la prevalencia de obesidad son aquellos que tienen un ISD bajo o medio y que simultáneamente tienen altas tasas de otras formas de desnutrición. Estos países suelen tener recursos financieros limitados para programas de nutrición y dependen principalmente de donantes externos cuyos programas a menudo se centran preferentemente en la desnutrición; en consecuencia, la seguridad alimentaria frecuentemente tiene prioridad sobre la obesidad en estos países.²⁰

En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado para el aumento cero de la prevalencia de sobrepeso entre los niños y de la prevalencia de obesidad en los adultos.²¹ Sin embargo, dado el ritmo actual de aumento y los desafíos existentes en la implementación de políticas alimentarias, el logro de este objetivo es poco probable en un futuro próximo.

El estudio de los autores mostró un mayor aumento en la tasa de exposición al IMC elevado que en la tasa de la carga de la enfermedad relacionada. Esta diferencia fue impulsada principalmente por la disminución de la mortalidad eliminada por riesgo, particularmente para enfermedades cardiovasculares; factores como un mejor tratamiento o cambios en los otros riesgos se tradujeron en una disminución de la tasa de enfermedad cardiovascular a pesar del aumento del IMC.

Las políticas existentes basadas en la evidencia, aunque se apliquen plenamente, es poco probable que reduzcan rápidamente la prevalencia de obesidad. Las intervenciones clínicas, sin embargo, demostraron ser eficaces en el control de los niveles de presión arterial sistólica, colesterol y glucosa en plasma en ayunas - los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.²²

El uso extendido de esas intervenciones entre personas con sobrepeso y obesas podría reducir eficazmente la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC. Un análisis de cohorte reciente de 1,8 millones de participantes mostró que casi la mitad del exceso de riesgo de enfermedades isquémicas del corazón y más del 75% del exceso de riesgo de accidente cerebrovascular que estaba relacionado con el IMC se midió a través de una combinación de aumento de los niveles de presión arterial, colesterol sérico total, y glucemia en ayunas.²³

Juntos, estos hallazgos sugieren que las intervenciones clínicas para reducir la tasa subyacente de enfermedad podría reducir sustancialmente la carga enfermedad relacionada con el alto IMC, aunque un peso corporal normal sigue siendo necesario para lograr el máximo beneficio.

A nivel mundial, el 39% de las muertes y el 37% de los años de vida ajustados por discapacidad que estaban relacionados con un alto IMC ocurrieron entre personas no obesas. A pesar de que algunos estudios sugirieron que el sobrepeso está asociado con un menor riesgo de muerte por cualquier causa como un rango normal de IMC (18 a 25),^2,10 la evidencia reciente de un metanálisis¹⁴ y análisis⁹de grupo de los estudios observacionales prospectivos mostró un incremento continuo en el riesgo de muerte asociada con un IMC de más de 25.

El mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC

Estos estudios son particularmente notables ya que notifican mayores fuentes de sesgo en los estudios previos (es decir, la confusión residual debida al fumar y la causalidad inversa debido a la preexistencia de enfermedad crónica) restringiendo el análisis a personas que nunca habían fumado y que no habían fumado y que no tenían enfermedades crónicas. Además, el análisis de cohorte controlado por el mismo conjunto de covariables, proporcionó riesgos relativos de causa específica, y evaluó la relación entre el IMC y la mortalidad en diferentes regiones.

El balance de la evidencia entonces apoya el mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC. Al mismo tiempo, hasta la fecha, sigue habiendo pruebas insuficientes para apoyar el argumento de que el nivel más beneficioso de IMC debe variar según la ubicación geográfica o el grupo étnico⁹ debido a las diferencias en la relación entre el IMC y la distribución de la grasa corporal.

Los autores encontraron que el 5% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC fueron por trastornos musculoesqueléticos. Aunque el IMC alto es un importante factor de riesgo que contribuye a los años vividos con discapacidad a nivel mundial, y los costos asociados con el tratamiento son sustanciales,²⁴ estos resultados de salud no mortales pero debilitantes recibieron relativamente poca atención política.

La pérdida de peso es beneficiosa en la prevención y tratamiento del dolor musculoesquelético.²⁵ Una combinación de una modesta pérdida de peso y un ejercicio moderado proporciona una mejoría general del dolor musculo esquelético mejor que cualquier intervención sola²⁶; sin embargo, las intervenciones quirúrgicas pueden ser más efectivas para los obesos mórbidos.²⁷

La evaluación sistemática por parte de los autores de los estudios observacionales prospectivos mostró evidencia suficiente para apoyar una relación causal entre IMC y cánceres de esófago, colon y recto, hígado, vesícula biliar y vía biliar, páncreas, mama, útero, ovario, riñón y tiroides, junto con leucemia.

Una revisión reciente de la Agencia para la Investigación del Cáncer (AIC)⁴ llegó a conclusiones en gran parte similares, excepto respecto a la leucemia. (Los autores incluyeron leucemia en la base de una revisión sistemática y metanálisis de 21 estudios prospectivos de cohortes.²⁸) Además, aunque el informe de la AIC reconoció asociaciones inversas consistentes entre el IMC y el riesgo de cáncer de mama premenopáusico, hallazgos inconsistentes de los estudios que evaluaron el efecto de la circunferencia de la cintura o del peso corporal llevaron a la exclusión del cáncer de mama premenopáusico de su lista.

Sin embargo, el IMC fue la exposición de interés en el análisis de los autores, incluyeron el efecto protector del alto IMC en el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. No evaluaron el efecto del alto IMC en el cáncer gástrico (cardia) y en el meningioma debido a la falta de datos suficientes para estimar por separado incidencia y mortalidad de estos cánceres a nivel de la población.

El estudio de los autores tiene varias fortalezas importantes. Abordaron las principales limitaciones de los estudios previos, incluyendo más fuentes de datos y cuantificando la prevalencia de obesidad entre los niños. También evaluaron sistemáticamente la fuerza de la evidencia de la relación causal entre el alto IMC y los resultados en salud e incluyeron todos los pares de IMC-resultado para los que hubiera suficiente evidencia con respecto a la relación causal.

Utilizaron una distribución beta para caracterizar la distribución del IMC a nivel de la población, método que captura la proporción de la población con mayor IMC con mayor precisión que otras distribuciones.¹² Utilizaron la mejor evidencia disponible para determinar el IMC de riesgo más bajo. Cuantificaron las tendencias del alto IMC y los factores asociados de carga de la enfermedad a través de los niveles de desarrollo y estimaron la contribución de la transición demográfica y de la transición epidemiológica a los cambios en la carga relacionados con el IMC.

Las limitaciones potenciales de este estudio también deberían considerarse. Los autores utilizaron tanto auto-reporte como datos medidos con respecto a la altura y el peso y corrigieron el sesgo en los datos autoinformados usando datos medidos en cada edad, sexo y área geográfica.

Para aplicar una definición coherente para el sobrepeso en la infancia y la obesidad entre las fuentes, usaron la definición del Grupo Internacional de Trabajo de Obesidad y excluyeron los estudios que utilizaron la definición de la OMS. No propagaron la incertidumbre en el patrón de edad y el patrón de sexo que se utilizaron para dividir los datos agregados. No incorporaron la incertidumbre de la regresión de los coeficientes de regresión del IMC en su análisis.

Los datos fueron escasos para algunos lugares, particularmente en los primeros años, y las estimaciones en estos lugares se basaron en covariables a nivel de país y en datos regionales. No identificaron un patrón consistente en la relación entre los datos nacionales representativos y los datos que representan sólo áreas urbanas o rurales y no fue posible corregir esos datos por el sesgo potencial. No evaluaron las tendencias en otras medidas de adiposidad que se pueden relacionar mejor con resultados específicos de salud, incluyendo la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera.

Debido a que los autores obtuvieron el tamaño del efecto del IMC sobre los resultados de salud a partir de estudios observacionales prospectivos, la posibilidad de confundir con los hábitos de estilo de vida no puede excluirse. La estimación de los riesgos relativos no captó las posibles diferencias debido a un grupo étnico y no explicó la posibilidad de la variación geográfica en las curvas de riesgo relativo o en el IMC de riesgo más bajo. Además, estos estudios generalmente excluyeron a las personas con enfermedades crónicas prevalentes a partir del análisis de la estimación del riesgo relativo.

Por lo tanto, las estimaciones de los autores representan el efecto del IMC entre las personas sin enfermedades subyacentes. Esta cuestión puede ser particularmente importante para los grupos de edad avanzada, en los que la enfermedad crónica aumenta. Finalmente, otras probables complicaciones o formas de carga (por ejemplo, la carga de la enfermedad en los niños) no estén incluidas.

En conclusión, el estudio de los autores proporciona una evaluación de las tendencias del IMC elevado y de la carga de enfermedad asociada. Los resultados muestran que tanto la prevalencia como la carga de morbilidad del alto IMC están aumentando globalmente. Estas conclusiones ponen de relieve la necesidad de intervenciones multicomponentes para reducir la prevalencia y la carga de la enfermedad del alto IMC.

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⇒ Comentario

El sobrepeso y la obesidad aumentaron su prevalencia tanto en adultos como en niños en los últimos años siendo un problema de salud pública cada vez más relevante. El presente estudio determina que la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC se incrementó desde  1990, con más de dos tercios de las muertes en personas con alto IMC debidas a enfermedad cardiovascular. Se remarca la necesidad de la vigilancia del IMC, y de la implementación y evaluación de intervenciones basadas en la evidencia para el control de esta problemática.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Obesidad y piel

La obesidad está asociada con varias enfermedades cutáneas, incluyendo psoriasis, infecciones cutáneas, enfermedades vasculares y posiblemente cánceres cutáneos.

Autor: Dres. A.R. Shipman y G.W.M. Millington BJD 2011, 165, pág 743–750

La obesidad (índice de masa corporal mayor a 30), es un problema cuya prevalencia aumenta.  Puede presentarse a cualquier edad desde la infancia, pero es más frecuente en la edad media de la vida.

Una de las consecuencias más comunes de la obesidad es la insulino resistencia y la diabetes mellitus tipo 2 (tabla 1).  La presencia de diabetes amplia los efectos de la obesidad y de otros problemas cutáneos comunes, como retraso en la cicatrización de heridas, úlceras, infecciones cutáneas, psoriasis y los efectos de la androgenización.
Tabla 1 Enfermedades cutáneas asociadas a diabetes mellitus.

- Acantosis nigricans - Infecciones - Ampollas del diabético - Leucoplasia oral - Ulceras neuropáticas - Pigmentación en hemocromatosis - Vitiligo - Porfiria cutánea tarda - Escleredema - Granuloma anular - Necrobiosis lipoidica diabeticorum - Ateroesclerosis, úlceras arteriales y gangrena - Dermopatía del diabético (parches pretibiales pigmentados) - Prurito genital - Acné queloideo de la nuca - Incremento del grosor de la piel - Contractura de Dupuytren - Liquen plano oral - Dermatosis perforante adquirida - Reacciones a hipoglucemiantes orales e insulina

Función fisiológica del tejido adiposo:
En adultos la grasa subcutánea está compuesta por tejido adiposo blanco (WAT, adipositos), que provee aislamiento y actúa como fuente de energía.  Cuando la energía ingerida excede el gasto, éste exceso de energía se almacena en los adipositos, ocasionando la obesidad.  WAT también produce varias hormonas, citoquinas y transmisores paracrinos.
Estos incluyen leptina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF)-alfa, factor de crecimiento transformante B, interleuquinas IL-1 y -6, adiponectina, resistina, visfatin, inhibidor del activador del plasminógeno, andrógenos y ácidos grasos no esterificados.
WAT también actúa como una fuente funcional de progenitores de mastocitos.  La hiperinsulinemia asociada a obesidad aumenta la producción de andrógenos de WAT y reduce los niveles de las hormonas sexuales circulantes unidas a globulina (SHBG), lo que incrementa el suministro de andrógenos libres disponibles.

En cambio, la grasa marrón es la más prominente en el recién nacido y el rol es fisiológicamente distinto del de la blanca.
Patofisiología cutánea en obesos:
La obesidad altera la barrera epidérmica de la piel, por lo que los individuos obesos tienen un incremento de la pérdida transepidérmica de agua y piel seca.  El eritema es más pronunciado, comparado con los controles, y hay disminución de la reactividad de microvasculatura.

Los obesos tienen pliegues cutáneos profundos y suelen traspirar más profusamente que las personas no obesas.  La obesidad inhibe el flujo de linfáticos y altera la formación de colágeno.  La hipersensibilidad retardada está incrementada en la obesidad y se reduce con la disminución de peso, que puede relacionarse con la alteración de en el balance de la producción de citoquinas del adiposito.
La forma de los pies cambia con la obesidad.  Por ejemplo, en niños obesos el ángulo del pie es menor y los individuos obesos tienen mayor ancho del antepié y la presión plantar es mayor al caminar y al estar de pie.
Estos efectos de presión pueden eventualmente causar hiperqueratosis plantar, un signo cutáneo de obesidad severa.  No se observan diferencias entre la actividad de glándulas sebáceas, apócrinas o écrinas en obesos comparado con los no obesos, a pesar de la evidencia de cambios en la homeostasis endócrina con incremento en la ganancia de peso.
Obesidad y cicatrización de heridas:
La obesidad predispone a la pobre cicatrización de heridas.  Las hernias incisionales son una de las complicaciones más comunes.
Han sido implicados varios factores clínicos, incluyendo la incidencia de infección de heridas quirúrgicas, falla de técnicas y hemorragias.  La leptina, y adiponectina, promueven la cicatrización de heridas.  La resistencia a la leptina, asociada a la obesidad, puede contribuir a la fisiopatología de la afectación en la reparación de heridas.
Obesidad y psoriasis:
La asociación entre psoriasis y obesidad es objeto de recientes revisiones.  Un interrogante es si la obesidad es causal o consecuencia de la psoriasis.  Puede argumentarse que la falta de actividad física, ya sea por el impacto cosmético de la psoriasis o al efecto locomotor por la artropatía puede predisponer a la obesidad.  La obesidad de inicio en la infancia puede particularmente predisponer a la psoriasis y a la artropatía psoriásica, sugiriendo una relación genética.
La asociación entre psoriasis y obesidad forma parte de una amplia asociación entre psoriasis con factores de riesgo cardiovasculares, llamados aterosclerosis, diabetes mellitus e hipertensión.  Existe evidencia creciente que la pérdida progresiva de peso puede producir mejoría significativas en la severidad de la psoriasis.

Tal vez la evidencia más directa de que la obesidad puede ser causal en psoriasis es el efecto que la cirugía bariática puede producir remisión rápida en psoriasis.  Una variable de confusión es el efecto de que la calidad de vida promedio de un paciente que se somete a cirugía bariática  mejora significativamente, lo que reduciría el estrés psicológico y potencialmente a la psoriasis.
Adipocitoquinas, obesidad y psoriasis:
Los macrófagos en el tejido adiposo producen TNF-alfa, como así también otras citoquinas involucradas en la psoriasis, como IL-1, 6, 17 e interferón gamma.
Estas adipocitoquinas, como así también la leptina, están recluídas y estimuladas en la obesidad y pueden tener un efecto autocrino y paracrino en la piel cercana.  La leptina, producida por los adipositos, disminuye la autorregulación de células T y está involucrada en los procesos inflamatorios que estimulan la liberación de citoquinas, como así también en el rol de la supresión del apetito y del control metabólico.
Se ha relacionado a los niveles de leptina con la correlación con la severidad de la psoriasis.  La resistina también se produce en el tejido adiposo y ocasiona insulino resistencia y up regulation de los procesos inflamatorios incluyendo la secreción del factor del TNF alfa.
Los niveles de resistina están incrementados en los pacientes con psoriasis, correlacionando la obesidad con el incremento de severidad de la psoriasis.  Similarmente, los niveles de adiponectina (un mediador anti-inflamatorio producido por adipositos que reduce el estrés oxidativo) son menores en pacientes obesos con psoriasis comparado con pacientes con psoriasis no obesos.

Por lo que existe evidencia indirecta que las alteraciones inmunológicas y metabólicas asociadas con obesidad pueden relacionarse a la patofisiología de la psoriasis.
Obesidad, diabetes mellitus y la piel:
La obesidad está asociada a insulino resistencia y diabetes mellitus tipo 2.  Por lo tanto, existe una asociación secundaria de obesidad con todas las asociaciones cutáneas de diabetes mellitus.  Las asociaciones dermatológicas específicas con diabetes y obesidad incluyen fibromas blandos, acantosis nigricans y acné queloideo de la nuca, aunque la acantosis nigricans puede ser también familiar o asociada a malignidades y algunos consideran que los fibromas blandos pueden asociarse sólo a diabetes, en ausencia de obesidad.
Obesidad y desórdenes asociados al hiperandrogenismo:
La hiperinsulinemia, aún en ausencia de diabetes, incrementa la producción de andrógenos y reduce la SHBG circulante en obesos.  Esto puede ser un factor contribuyente en la asociación de los desórdenes con incremento del índice de masa corporal (BMI): acné, hirsutismo, alopecia androgenética (en ambos sexos) y síndrome de ovario poliquístico.  La anatomía de las glándulas sebáceas no se alteran por la obesidad.
Obesidad, desórdenes vasculares y ulceración:
El exceso de peso ocasiona un estrés extra en el sistema vascular.  Existe una asociación entre las venas varicosas, posiblemente en parte ocasionada por la falla ocasionada por las presiones intra-abdominales.  La insuficiencia venosa conduce a eccema varicoso y ulceración.  Las personas obesas tienen mayor umbral para el dolor que las no obesas.  Esta disminución en la sensibilidad al dolor puede en parte ser la razón del desarrollo de úlceras venosas distales y por presión en pacientes obesos.

Ocasionalmente, la obesidad severa está asociada con el desarrollo de necrosis masiva de la grasa subcutánea y de la piel suprayacente.  Esto puede ocasionar infección secundaria y formación de úlceras.  Los linfáticos son frágiles y causan morbilidad si fallan, con edema e incremento de infección por colección de fluídos ricos en proteinas en los tejidos.
El linfoedema se presenta como un edema suave más comúnmente en la tibia.  Se asocia frecuentemente a obesidad, particularmente la forma localizada de linfoedema.
Infecciones cutáneas en obesos:
Las infecciones cutáneas, incluyendo el Estafilococo aureus meticilino-resistente, son comunes en los pacientes con BMI elevado.  Esto puede relacionarse con los efectos de los pliegues profundos pero también puede relacionarse con las alteraciones inmunológicas observadas en la piel de los pacientes obesos.

La fricción y el aumento de humedad en la piel conduce a la maceración e inflamación, por lo que el intertrigo es una asociación común con la obesidad.  La escasa movilidad e incapacidad de mantener niveles de higiene adecuados puede exacerbar éste problema.  Por ejemplo, la incontinencia urinaria puede ser más común en mujeres obesas que en no obesas, empeorando la tendencia a infecciones y ulceraciones en ingle y región genital.
La celulitis ocurre particularmente en piernas con linfoedema agregado.  Esta celulitis es difícil de resolver, ya que requiere de dosis iniciales de antibióticos más altas que las utilizadas normalmente (por el BMI elevado) y puede también requerir antibiótico profilaxis para prevenir recurrencia.

Las infecciones bacterianas recurrentes de tejidos blandos en los linfáticos dañados conducen a una condición llamada elefantiasis verrucosa, que es particularmente común en obesos.  Se observa frecuentemente foliculitis, forunculosis y paroniquia e incremento de Cándida albicans asociada a obesidad.
El eritrasma (una infección causada por Corinebacterium minutisimun) ocurre en obesos y las infecciones fúngicas superficiales incluyendo las onicomicosis son un problema, particularmente en paciente con diabetes.  Infecciones menos comunes incluyen fascitis necrotizante y gangrena.
Obesidad y eccema atópico:
La obesidad altera el estado inflamatorio de un individuo, conduciendo a un nivel bajo de respuesta inflamatoria crónica y secreción de IL-6.  Existe una asociación entre obesidad, asma y eccema atópico.  Los mastocitos pueden sintetizarse del WAT, el incremento de los niveles de leptina se correlacionan con la sensibilización de alergenos y la obesidad se correlaciona con las infecciones cutáneas.  Todas éstas observaciones podrían tal vez proveer parte de la relación patogénica entre el BMI incrementado y el eccema atópico.
Obesidad y cáncer:
La obesidad se asocia con un número de cánceres no cutáneos.  Un estudio Canadiense encontró asociación con cánceres de piel no melanoma (NMSCs), mientras que otro Australiano no encontró asociación con carcinoma de células basales.

Varios estudios epidemiológicos han encontrado relación entre el exceso de adiposidad y melanoma (M).  Sin embargo, otros no encontraron asociación significativa con M.  Puede ser que la obesidad sea un factor de riesgo más relevante para cánceres de piel en áreas de menor exposición a radiación ultravioleta (UVR), pero esto necesita se evaluaciones futuras para su confirmación.

Existe alguna evidencia clínica genética entre obesidad y fototipo I con pelo rojo, que son características de un síndrome raro asociado a una mutación en el gen de la proopiomelanocortina (POMC).  La relación entre POMC y otros rasgos sugiere que forman parte de una predisposición genética de obesidad común.

Otras evidencias de experimentos animales sugieren que la alteración en la vía de la leptina, ocasiona obesidad, y se correlacionaría con una respuesta aberrante de las citoquinas a UVR.  Es bastante posible que la alteración en la expresión de adipoquinas asociadas con obesidad, agravado por los efectos de UVR, podrían contribuir a la carcinogénesis cutánea.  Este modelo podría ajustarse mejor con la observación relacionando obesidad con los cánceres en general.
Obesidad y otras condiciones cutáneas comunes:
La obesidad puede ocasionar varias complicaciones respiratorias, que pueden necesitar hasta traqueostomía.  Las complicaciones cutáneas de éste procedimiento incluye erosiones, ulceraciones, e infecciones.

Otras condiciones que pueden asociarse o agravarse por la obesidad incluyen hidradenitis supurativa, psoriasis, queratosis pilar, estrias, dermatitis seborreica, escleredema, livedo reticularis, cutis verticis gyrata, liquen mixoedematoso, lipoesclerosis, liquen escleroso y seno pilonidal.

Sin embargo, otros factores pueden ser relevantes.  Por ejemplo, para que se manifieste la dermatitis seborreica es necesaria la infección por Malassezia furfur.
Obesidad y condiciones cutáneas más raras:
La obesidad se relaciona con un número de condiciones raras.  La queratosis folicular escamosa es una condición que consiste en parches escamosos simétricos distribuídos en el tronco, muslos y glúteos.  El exámen histopatológico muestra folículos pilosos dilatados con taponamiento folicular, rodeado de ortoqueratosis lamelar.  Podría haber una asociación con obesidad.

La paraqueratosis granular es un trastorno de la queratinización recientemente reconocido confinado a los sitios intertriginosos, que pueden explicar la conección con la obesidad.  Las características histológicas son: un estrato córneo paraqueratósico con la presencia de gránulos de queratohialina.  Estos gránulos generalmente están presentes en el estrato granuloso.  El defecto patofisiológico subyacente es una falla en la degradación de profilagrina y responde a los corticoides tópicos.

El depósito de mucina pretibial en la tibia, en asociación con enfermedad de tiroidea autoinmune, se conoce como mixedema pretibial.  Una condición similar (clínica e histológica) en ausencia de enfermedad de tiroides se observa en 2 series de casos de morbilidad de pacientes obesos.  Estos estudios proponen una nueva entidad, mucinosis linfoedematosa crónica de la obesidad, como un subtipo de mixedema pretibial.

La erupción polimorfa del embarazo es una enfermedad autolimitada pruriginosa urticariana del embarazo, que comienza en el último trimestre o inmediatamente postparto.  Los factores de riesgo incluyen mujeres primíparas con excesiva ganancia de peso materna, como así también embarazos múltiples.
La enfermedad de Dercum (adiposis dolorosa) es una enfermedad rara caracterizada por lipomas subcutáneos múltiples dolorosos que generalmente ocurre en mujeres obesas postmenopáusicas.  Pueden tener una base familiar.

La queratodermia del climaterio generalmente ocurre en mujeres postmenopáusicas, sin historia personal ni familiar de enfermedades cutáneas.  Existe una fuerte asociación con la obesidad.  La hiperqueratosis se desarrolla primero en los puntos de presión plantar y luego la hiperqueratosis se extiende en la planta de los pies, con eritema y fisuras, haciendo difícil la deambulación.  El acitretín oral puede reducir los síntomas.
Complicaciones cutáneas de los tratamientos de la obesidad:
Los tratamientos para la obesidad pueden ocasionar complicaciones cutáneas.  Algunos productos comerciales se utilizan para reducir la apariencia de la celulitis usando calor, y el eritema ab igne es una complicación bien conocida ocasionada por la aplicación de calor.

Algunas terapias farmacológicas para la obesidad también demostraron efectos adversos.  Por ejemplo, la dexfenfluramina (actualmente discontinuada por asociarse a enfermedad valvular coronaria e hipertensión pulmonar) se han relacionado con urticaria vasculitis y el orlistat con el desarrollo de una erupción liquenoide por drogas.

El bypass yeyunoileal quirúrgico ya no se realiza con regularidad para bajar de peso, ya que existen nuevas técnicas menos invasivas (ej el banding gástrico) y también una cantidad considerable de pacientes experimentan efectos adversos como poliartritis, tenosinovitis, mialgia, fiebre, anemia y falla renal.  Esta condición, conocida como síndrome de dermatitis artritis- intestinal, que generalmente responde a terapia con antibióticos.

Se encuentran hallazgos cutáneos en cirugía de by pass post yeyunoileal, incluyendo una erupción macular eritemato pustulosa con un infiltrado neutrofílico similar al síndrome de Sweet, una erupción papular no pruriginosa con depósitos de IgG y C3 y eritema nodoso.
Debido a que la incidencia de obesidad continúa en aumento, todas las áreas de la medicina tratarán las complicaciones de los pacientes obesos.  Los dermatólogos se enfrentan al tratamiento de úlceras de piernas e infecciones ocasionadas por linfoedema, diabetes y enfermedad venosa.  El intertrigo y las infecciones fúngicas se presentarán con mayor frecuencia a los clínicos y los casos de psoriasis se incrementarán en frecuencia y en dificultad de tratamiento.
El melanoma puede ser más frecuente, pero también los dermatólogos deben identificar raras enfermedades asociadas con la obesidad.  El mensaje de salud pública es promulgar la disminución de peso, y en esto el dermatólogo tendrá un rol más importante que el actual.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La obesidad es un serio problema de salud.  El exceso de peso puede ser un factor en carcinogénesis en general, y contribuir en las enfermedades metabólicas, cardiovasculares y músculo esqueléticas.

La obesidad está asociada con varias enfermedades cutáneas, incluyendo psoriasis, infecciones cutáneas, enfermedades vasculares y posiblemente cánceres cutáneos.  Esta revisión provee una estructura para clasificar los problemas cutáneos asociados a obesidad.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello