Uso racional de antibióticos

Uso racional de antibióticos

Estrategias para minimizar la resistencia a los antibióticos y maximiza su eficaciaAutor: Cheston B. Cunha, MD*, Steven M. Opal.  Med Clin N Am 102 (2018) 831–843

Una preocupación importante de los programas de administración de antibióticos es la selección del tratamiento antibiótico empírico para la sepsis en el paciente hospitalizado. Aunque la definición de la sepsis continúa evolucionando, los programas de administración de antibiticos necesitan optimizar el tratamiento a la vez que minimizan la resistencia.
El tratamiento de elección para el shock séptico actualmente recomendado es la administración de antibióticos de amplio espectro empíricos, preferentemente dentro de la primera hora del reconocimiento del shock séptico.
En el paciente séptico es difícil hacer una correcta selección del antibiótico para atacar el patógeno más probable relacionado con el sitio de la infección, y minimizar la resistencia.
Obtener el máximo de efectividad de los antibióticos depende de consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas. La resistencia potencial a los antibióticos, que es una característica antibiótica inherente, es independiente de la clase del antibiótico.
Dentro de cada clase de antibióticos hay agentes de bajo y alto potencial de resistencia. Las consideraciones farmacocinéticas y farmacodinámicas optimizan la efectividad, ya que la selección de un antibiótico de bajo potencial de resistencia minimiza el potencial de resistencia.
En los hospitales donde es común que microorganismos bacilares gramnegativos endémicos sean resistentes a los antibióticos, las opciones de antibióticos son limitadas, siendo muy importante elegir cuidadosamente el régimen antimicrobiano inicial para el paciente séptico.
Los mecanismos de acción e inactivación/resistencia no explican por qué los antibióticos en una clase tienen un potencial de resistencia elevado o bajo. Incluso con un volumen de uso elevado o un uso prolongado, los antibióticos con un bajo potencial de resistencia tienen poca o ninguna resistencia, por ejemplo, la ceftriaxona.
Entre las cefalosporinas de tercera generación, solo la ceftazidima, un antibiótico con un potencial de resistencia elevado, ha sido asociada con resistencia de Pseudomonas aeruginosa, incluso con un uso modesto.
Por el contrario, otras cefalosporinas de tercera generación tienen bajo potencial de resistencia y un potencial de resistencia mínimo, incluso con un elevado volumen de uso durante largos períodos de tiempo. Junto al potencial de resistencia antibiótica inherente, la misma dosificación de antibióticos está relacionada, en parte, con la aparición de resistencia.

Resistencia antibiótica

> Pruebas de sensibilidad in vitro frente a la eficacia in vivo
La resistencia a los antibióticos es un concepto complejo. No hay acuerdo internacional sobre los puntos de corte estándar que definen cuáles son los patógenos resistentes y los sensibles a agentes específicos. Las pruebas de sensibilidad se basan en las concentraciones séricas alcanzables mediante el uso de las dosis habituales de los antibióticos recomendados.
Las pruebas de sensibilidad se utilizan para los organismos en crecimiento y, por esta razón, estas pruebas no se realizan para los organismos de crecimiento rápido. La sensibilidad de aislados cultivados de sitios no sanguíneos requiere interpretación y extrapolación.
La prueba de sensibilidad in vitro supone que el antibiótico se usa en la dosis habitual para tratar una infección del torrente sanguíneo, y que las condiciones locales en el sitio real de la infección son similares a las de la sangre.
El paciente séptico puede estar acidótico, pero las pruebas de sensibilidad de laboratorio se realizan a un pH de 7,4. La composición química de los medios de sensibilidad también afecta los resultados. Con algunos organismos, las pruebas de sensibilidad in vitro no predicen la eficacia clínica in vivo.

En el contexto clínico, la acidosis local, la perfusión deficiente, la hipoxia local y los trastornos celulares en la cavidad de un absceso pueden reducir notablemente la actividad de algunos antibióticos, ´por ejemplo, los aminoglucósidos.   Debido a la difícil penetración en los tejidos diana, el médico debe extrapolar las concentraciones séricas alcanzables a las concentraciones tisulares diana probables.   Sin tal extrapolación, ante un informe de que el organismo es sensible, los clínicos incautos pueden concluir que el aislado es sensble al antibiótico en cualquier lugar del cuerpo, independientemente de los factores locales y las concentraciones que el antibiótico alcanza localmente.

En general, si un organismo es reportado como sensible, usualmente los es, dependiendo del organismo y de las concentraciones séricas que se alcanzan clínicamente.
Sin embargo, hay sitios de infección importantes que no son de la sangre y que son difíciles de penetrar, requiriendo una estimación farmacocinética de las concentraciones del antibiótico en el tejido diana/sitio de la infección.
La mayoría de las veces, el antibiograma informa sensible o resistente, pero para algunos casos, por ejemplo, la penicilina y Streptococcus Pneumoniae, se informan 3 puntos de corte diferentes: sensible, intermedio y resistente. Estos puntos de corte también difieren para S. pneumoniae aislado del líquido cefalorraquídeo y el aislado de otros sitios diferentes.
La cefepima también tiene 3 puntos de corte para P. aeruginosa. En tales casos, la pregunta es si la susceptibilidad intermedia se considera como sensible o resistente. En general, si la concentración sérica alcanzable con la dosificación normal o alta excede la concentración inhibitoria mínima (CIM) del organismo intermedio o aun moderadamente resistente (en el sitio de la infección), entonces los aislados deben ser considerados como sensibles y no como resistentes.
Este punto es importante, porque muchos médicos consideran los resultados de la susceptibilidad como absolutos y no toman en cuenta las diferencias en las concentraciones de antibióticos en ausencia o presencia de inflamación/infección en diferentes sitios del cuerpo, por ejemplo, líquido cefalorraquídeo, hueso, próstata u orina.

Tipos de resistencia clínicamente pertinentes

> Resistencia natural o inherente
La resistencia puede ser clasificada por el mecanismo o tipo de resistencia, pero no explica las diferencias importantes en el potencial de resistencia de las diferentes clases de antibióticos. La resistencia a los antibióticos puede ser considerada como intrínseca o adquirida y también puede ser clasificada dentro de una clase o como resistencia cruzada entr
La resistencia antibiótica inherente es la resistencia natural de ciertos organismos, por ejemplo, los enterococos son intrínsecamente resistentes a las cefalosporinas, la P. aeruginosa demuestra una resistencia inherente a la nafacilina, y así otros.
> Resistencia adquirida

La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de antibióticos

Lo opuesto a la resistencia natural es la resistencia adquirida, que se refiere a los organismos que antes eran sensibles a varios antibióticos pero se han vuelto resistentes. La resistencia adquirida puede ser absoluta o relativa, de nivel alto o bajo.
La resistencia de nivel alto/absoluta no se puede superar aumentando la dosis de antibióticos, es decir, la resistencia es independiente de las concentraciones séricas. Ante un elevado nivel de resistencia se debe seleccionar un antibiótico alternativo que sea efectivo contra el organismo.
Del mismo modo, la resistencia de alto nivel adquirida, por ejemplo, la infección por P. aeruginosa con resistencia de alto nivel adquirida que ha sido tratada con un MIC >4000 mg/ml debe tratarse con otra clase de antibiótico al cual el organismo sea sensible.
La resistencia adquirida brinda al clínico la oportunidad de aplicar los principios de farmacocinética para tratar las infecciones en diferentes sitios corporales. Estas estimaciones están basadas en principios farmacocinéticos perol os datos son limitados o no están disponibles para lograr un tratamiento individualizado.
> Resistencia de clase
La resistencia también puede considerarse dentro de una clase de antibióticos. Por ejemplo, P. aeruginosa resistente a la ciprofloxacina también puede ser resistente a la levofloxacina. Esta es una realidad clínica comúnmente reconocida, pero hay excepciones importantes, como los aminoglucósidos.
Por ejemplo, no es infrecuente que P. aeruginosa sea resistente a la gentamicina y la tobramicina, pero sensible a la amikacina. La gentamicina y la tobramicina tienen 6 loci en su estructura que las hace sensibles a las enzimas que inactivan a los aminoglucósidos, mediadoras de la resistencia clínica.
Al contrario, la amikacina tiene uno solo  de esos loci. Por esta razón, la amikacina es el aminoglucósido que tiene más posibilidad de actuar contra P. aeruginosa resistente a la gentamicina y la tobramicina.
> Resistencia cruzada
Al contrario, la resistencia cruzada se refiere a la resistencia a los antibióticos de diferentes clases. Por razones que no son del todo claras, un antibiótico puede inducir resistencia en otra clase de antibiótico, con ≥1 organismos que se manifiestan por un aumento de las CIM, es decir, la “CIM con arrastre”.
Estos problemas a menudo están relacionados con mutantes de permeabilidad o con la presencia de bombas inespecíficas de eflujo que expulsan múltiples clases de antibióticos fuera de la célula.
Por ejemplo, el uso de ciprofloxacina para P. aeruginosa puede inducir CIM con arrastre, que afecta a otros fármacos antipseudomonas dentro de la misma clase, por ejemplo, la levofloxacina, así como a otras clases de antibióticos, (imipenem ceftazidima).
Lo mismo vale para otros antibióticos antipseudomonas de alto potencial de resistencia. Si el imipenem es el principal carbapenem del hospital, entonces la CIM con arrastre puede observarse con otros carbapenems, como el meropenem y el doripenem, así como en otras clases de antibióticos antipseudomonas, como ciprofloxacina, levofloxacina, gentamicina y ceftazidima.
Por esta razón, si una institución tiene un problema de resistencia con un organismo en particular, como P. aeruginosa, una única sustitución en el formulario, de un antibiótico de elevado potencial de resistencia por otro de bajo potencial de resistencia no resolverá el problema.
Para un mejor control de un problema de resistencia de P. aeruginosa, todos los antibióticos antipseudomonas del formulario deben ser de la variedad de bajo potencial de resistencia.
> Potencial de resistencia
Los antibióticos pueden ser clasificados en los que tienen un alto potencial de resistencia o un bajo potencial de resistencia. Históricamente, un antibiótico conbajo potencial de resistencia puede definirse como el que tiene poca propensión al desarrollo de resistencia, independientemente del volumen y duración de su uso, por ejemplo, doxiciclina, minociclina, amikacina o cefepima.
En contraste, es probable que los antibióticos de alto potencial de resistenciase asocien con problemas de resistencia, incluso con un volumen limitado de uso. No se sabe por qué, dentro de cada clases de antibióticos, hay algunos con alto potencial de resistencia. Y otros con bajo potencial de resistencia. Algunos miembros de cada clase de antibióticos no han causado resistencia, mientras que otros sí.
La cefalosporina de tercera generación ceftriaxona es un ejemplo de un antibiótico con bajo potencial de resistencia que, incluso después de décadas de ser usada en gran volumen, muestra muy poca resistencia clínicamente significativa u. Otra cefalosporina de tercera generación, la ceftriaxona, es el único antibiótico con alto potencial de resistencia que se asocia con P. aeruginosaresistente.
Entre las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina es la quinolona con alto potencial de resistencia, mientras que la levofloxacina y la moxifloxacina son antibióticos con bajo potencial de resistencia.

El mensaje para los médicos es claro: para cualquier infección, la forma de prevenir la resistencia es usar preferentemente los antibióticos con bajo potencial de resistencia.

Casi siempre, dentro la misma clase de antibióticos hay otras alternativas que proporcionan una actividad similar o mejor contra el patógeno que los antibióticos con alto potencial de resistencia.
Aunque las consideraciones farmacodinámicas pueden minimizar el potencial de resistencia de los antibióticos con alto potencial de resistencia, el mejor enfoque es preferir los antibióticos con bajo potencial de resistencia.
Puede desarrollarse resistencia si el contexto clínico es incorrecto, por ejemplo, al tratar un absceso incluso con un antibiótico de bajo potencial de resistencia, ya que dentro del absceso, las concentraciones que se logran son bajas y pueden predisponer a la resistencia.
Los patógenos que son activos en forma intermitente, que viven en un biofilm cubriendo la superficie de un cuerpo extraño, crean un ambiente ideal para la aparición de resistencia. En situaciones donde hay un flujo sanguíneo deteriorado o problemas de mala penetración tisular, puede ocurrir resistencia con cualquier antibiótico, pero ciertamente es más frecuente con los antibióticos con alto potencial de resistencia.
Un esfuerzo adicional para limitar la resistencia es aplicar el tratamiento durante el menor lapso posible que la infección permita. Los cursos más largos no son más eficaces y pueden predisponer a la resistencia.

Potencial de resistencia inherente de antibióticos seleccionados

MRSA, S. aureus meticilina-resistente; MSSA, S. aureus meticilina sensible ;TMP-SMX, trimetoprima-sulfametoxazol. Datos de Cunha BA. Effective antibiotic-resistance control strategies. Lancet. 2001;357(9265):1307–8; and Cunha BA, editor. Antibiotic essentials. 12th edition. Sudbury (MA): Jones & Bartlett Learning; 2013.

> Dosificación de antibióticos para optimizar la eficacia y minimizar la resistencia

Se deben considerar los aspectos farmacodinámicos del medicamento, lo que está relacionado con su concentración y distribución en el suero y los fluidos corporales, en función del tiempo. Las concentraciones séricas están relacionadas con las concentraciones séricas máximas, la vida media en el suero, los hallazgos proteicos y la función renal y hepática.

Las características de penetración tisular de los antibióticos están determinadas por parámetros farmacocinéticos, como la concentración sérica pico, la unión a las proteínas y el volumen de distribución. La mejoría clínica debe volver a evaluarse en el día 3. Si hay mejoría clínica, la terapia se completa con el mismo medicamento que se estaba utilizando.

En el tratamiento de la infección, la farmacodinamia está referida a la destrucción bacteriana provocada por los antibióticos y se describe ya sea demostrando la destrucción dependiente de la concentración, la destrucción dependiente del tiempo o, la combinación de ambas.

La cinética de la destrucción bacteriana dependiente de la concentración se refiere a que la destrucción bacteriana aumenta cuando las concentraciones de antibióticos superan la CIM, y se expresa como la concentración de antibiótico (Cmax) en el suero, en relación con una determinada CIM.

Los antibióticos que muestran concentraciones dependientes de la concentración, como los aminoglucósidos, la daptomicina y el metronidazol, suelen mostrar un efecto pos antibiótico, lo que indica que el rebrote del patógeno se retrasa varias horas después de haber desaparecido los niveles adecuados de antibióticos en la sangre.

Los antibióticos que muestran una cinética de destrucción dependencia del tiempo son aquellos en los que un aumento de los niveles séricos no provoca un aumento de la muerte bacteriana sino hasta haber superado 4 a 5 veces la CIM del organismo, y se expresa como la concentración del fármaco dependiente del tiempo que permanece por encima de la CIM durante el período de dosificación (T>CIM), como muestran los antibióticos ß-lactámicos, carbapenems o macrólidos.

Otros antibióticos (por ej., fluoroquinolonas) expresan una cinética de destrucción mejor que se describe por el parámetro farmacodinámico conocido como área bajo la curva del tiempo de concentración durante un período de 24 horas, es decir, el área bajo la curva, AUC_0-24:CIM.

Es interesante que algunos antibióticos muestran ambas cinéticas de destrucción, la dependiente del tiempo y la dependiente de la concentración, por ejemplo, la doxiciclina y la vancomicina.

La cinética de la destrucción dependiente del tiempo describe la farmacodinamia de la vancomicina en presencia de cocos grampositivos, con una CIM <1 mg/ml; sin embargo, con una CIM >1 mg/ml, la vancomicina muestra una cinética de destrucción dependiente de la concentración. Incluso entre los antibióticos que demuestran una función de destrucción dependiente del tiempo no hay ningún inconveniente en usar dosis elevadas de tratamiento antimicrobiano.

En general, los antibióticos bacteriostáticos muestran una cinética de destrucción dependiente del tiempo, mientras que los antibióticos bactericidas muestran una cinética de destrucción dependiente de la concentración, pero algunos antibióticos exhiben ambos tipos de cinética destructiva.

La doxiciclina, por ejemplo, que muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo, cuando se usa en concentraciones elevadas es bactericida contra algunos patógenos, y por lo tanto presenta una cinética de destrucción dependiente de la concentración.

Las penicilinas, monobactams y carbapenems muestran cinéticas de destrucción dependientes del tiempo, pero son bactericidas.

Quinolonas

Las quinolonas muestran principalmente una cinética de destrucción dependiente de la concentración, pero también muestran algunas características cinéticas de la destrucción dependiente del tiempo.

Se ha demostrado que la relación AUC0-24:CIM se correlacionan con los resultados clínicos, es decir, una proporción AUC0-24:CIM >125 suele considerarse predictiva de eficacia en las infecciones gramnegativas. Sin embargo, una proporción AUC0-24:CIM más elevada, >250, puede ser óptima y reducir la resistencia.

Teniendo en cuenta estos factores, se debe optimizar la dosis de quinolona, con el fin de utilizar la dosis más elevada posible, evitando la toxicidad, lo que optimiza no solo la relación Cmax:CIM sino también la relación AUC0-24:CIM, pues puede minimizar el potencial de emergencia de mutantes resistentes.

Las descripciones farmacodinámicas de la vancomicina difieren según la CIM de los estafilococos. Con CIM >1, la vancomicina muestra una cinética de destrucción dependiente de la concentración, mientras que con una CIM <1, su cinética de destrucción es dependiente del tiempo.

Por otra parte, el uso de vancomicina puede aumentar el espesor de la pared celular del estafilocócica, lo que disminuye la permeabilidad de la vancomicina en el organismo, así como la de otros antibióticos. Esta resistencia mediada por la permeabilidad se manifiesta ya sea por un aumento de las CIM de la vancomicina, como las de otros organismos grampositivos.

Los pacientes con osteomielitis pueden tratarse durante meses sin efectos adversos y con resultados óptimos, con dosis elevadas de vancomicina. Debido a que las formulaciones de vancomicina actuales son esencialmente no nefrotóxicas, se prefiere usar dosis elevadas de vancomicina.

La administración de vancomicina en dosis elevadas, por e., 60 mg/kg (intravenosa [IV]) c/24 horas o, 2 g (IV) c/12 horas, es una estrategia razonable en los adultos con función renal normal, porque puede optimizar la eficacia y minimizar la resistencia. Al igual que con otros antibióticos, las dosis bajas de vancomicina se han asociado al desarrollo de resistencia.

> ß-lactámicos

Las ß-lactámicos muestran una cinética de destrucción dependiente del tiempo; la muerte bacteriana óptima ocurre cuando las concentraciones de antibióticos son aproximadamente 5 veces la CIM del organismo.

Por encima de 5 veces la CIM del organismo no hay muerte bacteriana adicional. Mientras las concentraciones séricas permanecen por encima de la CMI, la inhibición de los organismos sensibles se logra durante más del 75% del intervalo de dosificación.

Los ß-lactámicos son bactericidas y, aunque tienen un efecto pos antibiótico mínimo sobre las bacterias grampositivas, ese efecto no se aprecia sobre los organismos gramnegativos.

Debido a que los ß- lactámicos tienen una cinética de destrucción dependiente del tiempo, algunos investigadores han recomendado una dosificación más frecuente o una infusión continua, con el fin de mantener una concentración efectiva durante toda la dosificación.

En la mayoría de los hospitales, la estrategia preferida es aumentar la duración de la dosis o acortar el intervalo de dosificación. Una dosis más elevada también resulta en concentraciones séricas más elevadas durante la mayor parte del período de dosificación.

Por lo tanto, una dosis elevada y una duración de dosificación prolongada (2–3 horas) es una forma óptima de administrar los antibióticos ß-lactámicos, particularmente en el entorno de cuidados intensivos, para maximizar la efectividad y minimizar el potencial de resistencia.

En cuanto a la penetración tisular, son preferibles los niveles séricos más elevados, con antibióticos cuya cinética depende del tiempo, por ejemplo, los ß-lactámicos. Las dosis más elevadas significan mayor nivel en el tejido, porque la penetración tisular es un porcentaje de la concentración sérica máxima; con los antibióticos dependientes del tiempo y de la concentración, cuanto mayor es la concentración sérica, más elevados son los niveles en los tejidos diana.

> Carbapenems

Los carbapenems se parecen estructuralmente a los ß-lactámicos y tienen características farmacodinámicas similares a otros ß-lactámicos, pero difieren en su potencial alérgico. Las concentraciones séricas de carbapenem deben superar 5 veces la CIM y mantenerse durante al menos el 40% del intervalo de dosificación, en contraste con las penicilinas (~60%) y las cefalosporinas (~75%).

El potencial de resistencia de los carbapenems parece que no solo está relacionado con los parámetros farmacodinámicos, sino también con el potencial de resistencia inherente del antibiótico; por ejemplo, el imipenem tiene un elevado potencial de resistencia mientras que el meropenem y el doripenem tienen un potencial de resistencia bajo. Con estos antibióticos, la mejor estrategia también parece ser utilizarlos en dosis elevadas con el fin de optimizar la efectividad, y no solo en tener en cuenta los parámetros farmacodinámicos.

> Daptomicina

La daptomicina, que es bactericida contra los organismos grampositivos, muestra una cinética de destrucción dependiente de la concentración, y tiene un efecto pos antibiótico prolongado (>6 horas). Al igual que con otros antibióticos, la daptomicina muestra características farmacodinámicas duales, es decir, Cmax/CIM y AUC0-24:CIM.

Los regímenes de dosificación recomendados para la daptomicina están relacionados con el sitio de la infección, es decir, 4 mg/kg (IV) c/24 horas para las infecciones cutáneas y tejidos blandos o, 6 mg/kg (IV) c/24 horas para las bacteriemias. Para los organismos relativamente resistentes, se han utilizado exitosamente dosis elevadas de daptomicina, 10 a 12 mg/kg (IV) c/24 horas.

Al igual que con otros antibióticos, las dosis bajas predisponen a la resistencia. La daptomicina es casi la mitad de activa contra los estreptococos del grupo D que contra los estafilococos. No es de extrañar que la dosis habitual pueda dar lugar tanto a enterococos resistentes como sensibles a la vancomicina.

> Linezolida

La linezolida muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo y es bacteriostática contra los estafilococos y enterococos, pero es bactericida contra los estreptococos no pertenecientes al grupo D. Se ha utilizado con éxito en el tratamiento de la endocarditis bacteriana aguda, para la cual, teóricamente se prefieren los antibióticos bactericidas.

En el caso de la endocarditis bacteriana aguda por Staphylococcus aureus, el resultado es comparable al de la terapia con antibióticos antiestafilocócicos bactericidas. El tratamiento prolongado con linezolida ha demostrado estar asociado con resistencia, como ha sucedido con la daptomicina.

> Tigeciclina

Debido a que la tigeciclina es un derivado de la tetraciclina, se considera que muestra una cinética de destrucción dependiente del tiempo, pero su régimen de dosificación óptimo aún no se ha determinado. Para lograr concentraciones séricas terapéuticas, este antibiótico requiere una dosis de carga, pues posee un elevado volumen de distribución (8 l/kg).

Debido a que generalmente se tolera bien, puede ser que para los organismos gramnegativos relativamente resistentes, se necesite una dosis de carga mayor a la habitual (100 mg), por ejemplo, 200 a 400 mg. La dosis de mantenimiento de la tigeciclina que se recomienda es 50 mg (IV) c/12 horas.

Debido a que su vida media es tan larga (42 horas), no tiene sentido administrarla c/12 horas. Desde el punto de vista farmacocinético, después de la carga inicial, la dosis de mantenimiento (mitad de la dosis de carga) debe ser administrada c/24 horas y no en dosis divididas.

La preocupación por los posibles fracasos terapéuticos de la tigeciclina que aparece en la literatura se refiere al tratamiento de organismos resistentes a la tigeciclina de forma innata, por ejemplo, P. aeruginosa, o a la subdosificación.

Resumen Los principales conceptos expresados hasta aquí son: Usar antibióticos en altas dosis, de bajo potencial de resistencia y de la duración más corta posible que consiga resultados clínicos.    Eliminar la infección. La primera dosis de antibiótico es crítica y se debe tener cuidado de alcanzar un nivel adecuado en la sangre y los tejidos, que inhiba al microorganismo infectante y limite el potencial de resistencia.   Usar medidas complementarias cuando sea necesario, es decir, drenaje de abscesos, desobstrucción o eliminación de dispositivos infectados.   Usar la dosis más eleva de un antibiótico sin toxicidad, con el cual la resistencia sea relativamente probable.   Evitar la tentación de iniciar el tratamiento para aislamientos cultivados de sitios colonizados. Los organismos colonizadores son más difíciles de erradicar que los de las infecciones, y el tratamiento de la colonización suele ser prolongado. Esta es una fuente común de desarrollo in vivo de resistencia a los antibióticos por organismos ya relativamente resistentes. La terapia con antibióticos no debe usarse para tratar la fiebre y la leucocitosis inexplicables o que resultan de cuadros seudoinfecciosos.   La terapia innecesaria es costosa y puede dar lugar a efectos secundarios potenciales del fármaco, C. difficile o aumento de la antimicrobianos a los resistencia.   Al seleccionar un antibiótico empírico para el paciente con sepsis, los médicos deben considerar el espectro (apropiado para el sitio de la infección), grado de actividad contra el patógeno hallado en el sitio (habiendo demostrado efectividad clínica), y el potencial de resistencia.    Cuando sea posible, seleccionar un antibiótico de bajo potencial de resistencia, con el espectro correcto y un elevado grado de actividad frente al patógeno.    Hacer todo lo posible para optimizar la dosificación, luego de considerar la relación farmacocinética/farmacodinamia (usar la dosis más elevada, no tóxica, bien tolerada y durante el lapso más corta que erradique la infección.

Resumen y comentario objetivo: Dra: Marta Papponetti

Nuevas pautas para la EPOC

Nuevas pautas para la EPOC

Actualización de la guía GOLD, un instrumento de gran valor para la práctica clínica basada en evidencia

Autor: Shireen Mirza, Ryan D. Clay, Matthew A. Koslow, Paul D. Scanlon Mayo Clin Proc. 2018;93(10):1488-1502

Este año ha sido publicada una nueva actualización de la guía GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease), dividida en 6 ítems:

1. Definición y visión de conjunto
2. Diagnóstico y evaluación inicial
3. Evidencia de apoyo a la prevención y el tratamiento de mantenimiento
4. Manejo de la EPOC estable
5. Manejo de las exacerbaciones
6. EPOC y comorbilidades.

Los autores aclaran que la guía GOLD ha generado controversias desde el principio que y la edición actual no es la excepción. Las modificaciones actuales están basadas en las opiniones de un panel de GOLD compuesto por un grupo de expertos en EPOC.

DESTACADOS DEL ARTÍCULO La EPOC es una enfermedad tratable. La mayoría de los pacientes tienen una enfermedad leve que no requiere otra cosa que dejar de fumar, vacunase y cuando sea necesario hacer tratamiento con broncodilatadores de acción corta. La minoría que requiere más tratamiento, ya sea por síntomas o exacerbaciones, se puede beneficiar enormemente de la atención adecuadamente administrada y el tratamiento médico eficaz.   El informe de de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (actualización importante en 2017 y menor en 2018) modificó ligeramente la clasificación de los pacientes con EPOC. Lo más importante es que el tratamiento recomendado ya no se basa en la función pulmonar ("estadio" de la EPOC), sino exclusivamente en los síntomasy el riesgo de exacerbación.   La Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease continúa clasificando la obstrucción sobre la base de la relación volumen espiratorio forzado en 1 segundo/í capacidad vital forzada en 1 segundo (FEV1/FVC) de 0,.70, una recomendación con la cual los autores están muy en desacuerdo debido a un diagnóstico excesivo inadecuado de obstrucción en los pacientes > 60 años.   Aunque la EPOC es la tercera causa de muerte asociada, las comorbilidades asociadas son particularmente importantes, porque la mayoría de los pacientes muere de cáncer de pulmón o de enfermedad cardíaca, yno por la EPOC en sí mismao.   La EPOC es comúnmente es diagnosticada tanto en exceso como en defecto, debido a que no se indican espirometrías a los pacientes sintomáticos. Esto resulta ena terapia inadecuada para muchos pacientes y retraso en el diagnóstico de otras condiciones tratables. A menudo se dice que "todo es EPOC hasta que se realice el diagnóstico correcto ".

Definición y orientación

El documento de GOLD define a la EPOC como una enfermedad común, prevenible y tratable caracterizada por síntomas respiratorios persistentes y limitación del flujo aéreo, debido a anormalidades de la vía aérea y alveolares, usualmente por exposición significativa a estímulos nocivos.

Lo más importante es que el tratamiento que recomienda ya no está basado en la capacidad pulmonar sino en los síntomas y los riesgos de exacerbación.

Diagnóstico y evaluación

En documento actual, el diagnóstico de EPOC requiere 3 características:

1. Una relación Volumen Espiratorio Forzado en 1 segundo/Capacidad Vital Forzada (FEV_1/FVC) <0,70, nivel éste que confirma la presencia de una limitación persistente del flujo aéreo.
    
2. Síntomas característicos: disnea, tos crónica, producción de esputo, sibilancias.
    
3. Exposición significativa a estímulos nocivos como el tabaquismo (10 paquetes/año) u otras exposiciones ambientales.

Sin embargo, el diagnóstico basado en un valor fijo de FEV1/FVC (0,70), como siempre se ha hecho, genera el problema de sobrediagnóstico en las personas mayores y subdiagnóstico en las más jóvenes.

Ahora, GOLD recomienda repetir la espirometría a los pacientes con una FEV1/FVC inicial de 0,6 a 0, 8 , porque así se puede mejorar la especificidad diagnóstica.

También quedan excluidos los pacientes con síntomas de insuficiencia respiratoria, pero todavía no está claro si una relación FEV₁/FVC >0,70 encajará para estos pacientes, muchos de los cuales tienen evidencia radiológica de enfermedad pulmonar. La respuesta de estos pacientes a los fármacos respiratorios se desconoce.

La mayoría de los individuos con un "patrón inespecífico, ”definido por una relación FEV₁/FVC normal, recuento de leucocitos totales normal y FEV₁ y FVC reducidos, tienen evidencia de obstrucción en un gran laboratorio de función pulmonar, hasta el 10% de los individuos evaluados mostró este patrón.

La propuesta de GOLD de definir la EPOC utilizando una FEV1/FVC <0,70 es un tema de gran controversia. GOLD 2018 discute el uso de un valor inferior pero finalmente reafirma el límite de 0,70.

El documento GOLD pone gran énfasis en la importancia de la espirometría, esencial para el diagnóstico de EPOC, pero los autores sostienen que es subutilizada en la práctica clínica y no está indicada regularmente para los pacientes asintomáticos, aun si presentan factores de riesgo.

Un abordaje racional es utilizar la espirometría para evaluar la gravedad de la EPOC mientras que los síntomas se utilizan para determinar las modificaciones terapéuticas. Sin embargo, la modificación de la definición de la EPOC que GOLD hizo en 2017, agregando el concepto de síntomas persistentes, requiere más debate.

Aunque el requerimiento de la persistencia puede aumentar la especificidad diagnóstica, puede provocar que se pasen por alto a los pacientes asintomáticos o con síntomas intermitentes, como los que tienen obstrucción moderada o aún severa de la vía aérea y exacerbaciones frecuentes, pero que pueden permanecer asintomáticos entre las exacerbaciones.

En los ancianos, el bajo registro de la disnea, intencional o no, se asocia a una mala evolución de la EPOC. Si bien están asintomáticos, los pacientes pueden tener menor tolerancia al ejercicio y mayor hiperinflación dinámica, con una espirometría que muestra obstrucción de la vía aérea.

Estos pacientes adquieren la capacidad de adaptarse a este estado y finalmente enmascaran sus síntomas, lo que impide cumplir con el carácter de persistente de la definición, perdiendo el beneficio de las intervenciones apropiadas.

Evidencia y recomendaciones para el manejo de la EPOC estable

El principal objetivo terapéutico para la EPOC es reducir los síntomas y el riesgo de resultados adversos

Los autores de GOLD introducen los grupos ABCD revisados, que no utilizan más el deterioro del “estadio” de la espirometría para asignar los pacientes a los grupos ABCD.

El nuevo documento publica recomendaciones para el manejo de las exacerbaciones, teniendo en cuenta la identificación y reducción de los factores de riesgo, las modalidades terapéuticas farmacológicas y no farmacológicas y, el monitoreo y seguimiento.

GOLD establece 2 esquemas ABCD para clasificar a los pacientes y tener una guía terapéutica, basados en los síntomas y el riesgo de exacerbación. La modificación más importante de GOLD 2017 es que ya no se usa más la estadificación o el grado de limitación de la vía aérea como orientación de la intensidad de la intervención farmacológica, pero la versión actual no hace comentarios acerca de este cambio.

Los pacientes se agrupan en los grupos A D según la frecuencia de las exacerbaciones, que grafica sobre el eje y de coordenadas, y los síntomas, ubicados en el eje x.

Los grupos A y C tienen una carga de síntomas más baja, correspondiendo al  puntaje <2 del Medical Research Council (mMRC) (disnea con sibilancias en la marcha en plano ascendente) o un puntaje <10 del Test de evaluación de la EPOC (CAT) mientras que los grupos B y D incluyen una mayor carga de síntomas, definida por los puntajes mMRC o CAT.

Los grupos A y B incluyen pacientes con ≤1 exacerbaciones anuales ambulatorias.

Los pacientes de los grupos C y D tienen exacerbaciones más frecuentes (≥2) o ≥1 hospitalizaciones. Los autores proponen incorporar el uso de los puntajes mMRC y CAT y la frecuencia de las exacerbaciones en coordenadas x e y.

La nueva guía 2018 establece que el principal objetivo terapéutico para la EPOC es reducir los síntomas (incluyendo el mejoramiento de la tolerancia al ejercicio y el estado de salud general),  y el riesgo de resultados adversos (progresión de los síntomas, exacerbaciones y mortalidad). Ya no usa el término “estadio” como se hacía en la versión GOLD 2017.

Figura 1

Nueva definición de la evaluación ABCD assessment, según la versión GOLD de 2017. CAT: Test de Evaluación  de la EPOC; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; mMRC: Medical Research Council modificado.

Nueva definición de la evaluación ABCD assessment, según la versión GOLD de 2017. CAT: Test de Evaluación  de la EPOC; GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease; mMRC: Medical Research Council modificado.

Reducción del riesgo. El documento aconseja enfáticamente la cesación de fumar mediante intervención farmacológica y educación, en ese orden. Incluye también consejos sobre los riesgos ambientales en exteriores e interiores. Asimismo, recomienda la vacunación antigripal y antineumocócica.

> Manejo farmacológico

El documento incluye recomendaciones para el escalonamiento y reducción escalonada de los tratamientos según la carga sintomática y las exacerbaciones, y ya no utiliza como base el grado de obstrucción del flujo aéreo.

Se aconseja el tratamiento personalizado, teniendo en cuenta el perfil clínico y otras condiciones, como la disponibilidad, los costos, las preferencias del paciente y su habilidad para utilizar dispositivos, la selección de fármacos y dispositivo específicos (pacientes con limitaciones ortopédicas o musculares respiratorias). En cada visita se debe reevaluar el entrenamiento y el uso apropiado de los dispositivos.

Antes de efectuar grandes cambios derivados de las recomendaciones de este sistema de calificación, los autores esperan datos generados por el uso de las versiones previas al 2017 y las actuales, así como de las terapias recomendadas, basadas en el grado. Las recomendaciones clave basadas en este modelo actual son:

1. Grupo A: un broncodilatador de acción corta para los síntomas intermitentes y otro de acción prolongada para los síntomas persistentes de bajo grado, modificando la dosis o el fármaco según la respuesta.

2. Grupo B: broncodilatador de acción prolongada, en monoterapia, llegando luego a la terapia broncodilatadora dual para los síntomas persistentes.

3. Grupo C: Para los pacientes que sufren exacerbaciones frecuentes con menor carga sintomática, se recomienda el uso de antagonistas muscarínicos de acción larga (LAMA) preferentemente en monoterapia. Para el tratamiento escalonado se prefiere la combinación LAMA/LABA (agonistas ß de acción larga) que la combinación LABA/ICS (corticosteroide inhalado), según en resultados de un estudio que mostró mayor eficacia, pero también mostró preocupación por un mayor riesgo de neumonía asociado a los corticoides.

4. Grupo D: para pacientes con una carga de síntomas elevada y exacerbaciones frecuentes o graves, la terapia de base puede incluir un LAMA, la combinación LABA/LAMA o, LABA/ICS, con escalada a una terapia triple con LABA/LAMA/ICS o, el agregado de roflumilast o una macrólido.

El documento GOLD 2018 incluye nuevos datos que apoyan el uso de la triple terapia con LABA/LAMA/ICS. El agregado de roflumilast o de N-acetilcisteína es apto para los pacientes con bronquitis crónica y exacerbaciones frecuentes.

La azitromicina ha mostrado poca eficacia para la exacerbación con obstrucción moderada a muy grave del flujo de aire, salvo un modesto beneficio solo en los ex fumadores ≥65 años.

Los macrólidos quedan restringidos al grupo D y no al grupo C, aunque mostraron beneficio en una población de pacientes que podría ubicarse también dentro del grupo C.

La teofilina no está recomendada a menos que el acceso o la asequibilidad a los broncodilatadores sea un problema, debido a una relación riesgo-beneficio desfavorable.

Las estatinas y la terapia vasodilatadora no están indicadas para los pacientes con EPOC en ausencia de otras Indicaciones estándar.

Los antitusivos tampoco han mostrado beneficio en la EPOC. La terapia Intravenosa estaría indicada en pacientes con deficiencia de alfa-1 antitripsina y enfisema progresivo.

> Terapia no farmacológica

• Opciones quirúrgicas. Para los pacientes con enfisema avanzado o bullas grandes se puede considerar la bullectomía, la cirugía de reducción del volumen pulmonar o el trasplante de pulmón.

Aunque el documento proporciona un algoritmo útil que tiene en cuenta estas diferentes técnicas, los autores destacan que la reducción del volumen pulmonar mediante una técnica broncoscópica con válvulas y bobinas no tiene evidencia de beneficio sustancial y en EE. UU. no está aprobada para su uso. Pero en junio de este año, la FDA ha aprobado a uno de ellos.

• Rehabilitación Pulmonar/Autogestión. Las pautas recomiendan la rehabilitación pulmonar exhaustiva y discutir los diversos componentes de dichos programas. El documento aborda las barreras para la salud. Hay programas de rehabilitación en instalaciones, hogar o comunidad.

Aunque la educación y los programas de autogestión son componentes fundamentales de cualquier programa de rehabilitación integral, la heterogeneidad en las metodologías de los estudios, los ajustes y las poblaciones hacen difícil definir cuáles son los componentes más rentables de estos programas.

• Oxígenoterapia y ventilación no invasiva

Existe fuerte evidencia a favor del uso de la ventilación no invasiva para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica por exacerbación aguda

Las pautas recomiendan la oxigenoterapia a largo plazo para los pacientes con una saturación de oxígeno en reposo (SaO₂) del 88% o una presión parcial de 0₂arterial ≤55 mm Hg, y para los pacientes con coexistencia de hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca congestiva o policitemia (hematocrito >55%), con una presión parcial de O₂ arterial entre 55 y 60 mm Hg, o una SaO₂ de 88% a 93%.

El objetivo es alcanzar una SaO₂ ≥90% para luego reevaluar la necesidad y la eficacia de la prescripción. Un gran ensayo reciente no halló evidencia de beneficio en términos de mortalidad, tasa de exacerbación, hospitalización, estado funcional o calidad de vida con la prescripción de O₂ continuo o durante el ejercicio y nocturno, en pacientes con desaturación en reposo moderada (SaO₂89%-93%) o inducida por el ejercicio moderada (SaO₂ <90% durante ≥10 segundos y ≥80% durante ≥5 minutos), respectivamente.

Existe fuerte evidencia a favor del uso de la ventilación no invasiva para el tratamiento de pacientes con insuficiencia respiratoria hipercápnica por exacerbación aguda, y también para los pacientes que permanecen hipercápnicos después del alta hospitalaria por una exacerbación.

Hay evidencia inadecuada de beneficio a largo plazo para los pacientes con EPOC estable. También falta evidencia sólida para recomendar la ventilación no invasiva a largo plazo en pacientes con obstrucción por apnea del sueño u obesidad con síndrome de hipoventilación.

Monitoreo y seguimiento. el seguimiento de los pacientes permite abordar los factores de riesgo, los síntomas y las exacerbaciones. Se recomienda una espirometría anual para evaluar la evolución de la EPOC, sin evidencia o justificación para hacerlo.

El seguimiento clínico y la evaluación de los síntomas pueden dar pistas sobre un cambio en el curso de la enfermedad o sobre problemas superpuestos, como una enfermedad pulmonar parenquimatosa, insuficiencia cardíaca o malignidad, que pueden justificar un cambio en la estrategia terapéutica. Sin embargo, el beneficio de la espirometría anual para los pacientes con enfermedad clínicamente estable no está probado.

Manejo de las exacerbaciones

Las pautas actuales de GOLD definen a la exacerbación aguda de la EPOC (EAEPOC) como “un empeoramiento agudo de los síntomas respiratorios, que se traduce en terapia adicional", y un evento que hace una gran impacto en la calidad de vida de los pacientes y los costos de atención.

Aparte de las cargas obvias del impacto económico, la utilización de la asistencia sanitaria y la alteración por las EAEPOC, existe el riesgo de muerte, complicaciones iatrogénicas, deterioro de la calidad de vida y disminución algo más rápida de la función pulmonar.

Dada la elevada prevalencia de comorbilidades en la EPOC, los defensores del GOLD aseguran que los síntomas no son atribuibles a otras etiologías como la insuficiencia cardíaca descompensada, el síndrome coronario agudo, la neumonía o la embolia pulmonar.

Esta última tiene una elevada prevalencia en las EAEPOC; en un análisis agrupado, el 16% de los casos correspondió a exacerbaciones clasificadas como leves, moderadas o graves, en base al grado de requerimiento de la intervención.

La evidencia para el manejo de la exacerbación no ha cambiado significativamente, y tampoco GOLD hace recomendaciones. Una exacerbación leve requiere una intensificación temporaria solo de los broncodilatadores de acción corta; la moderada requiere corticosteroides sistémicos o antibióticos, o ambos y, las graves se definen por la necesidad de tratamiento en el servicio de urgencias o en el hospital.

En las exacerbaciones moderado y graves, los corticosteroides sistémicos se recomiendan en dosis bajas (40 mg) y curso corto (5-7 días) sin escalonamiento o necesidad de administración intravenosa.

La mayor parte de las exacerbaciones de la EPOC (80%) pueden y deben ser tratadas exitosamente en el ámbito ambulatorio.

Un buen plan de acción es una terapia dual con corticosteroides orales y antibióticos. Los corticosteroides sistémicos son la columna vertebral de la terapia de las EAEPOC, en términos de duración del tratamiento y promoción de la resolución.

Para la mayoría de las exacerbaciones de la EPOC, la evidencia apoya una dosis moderada de prednisona durante 5 días y no dosis más elevadas y prolongadas, como fueron usadas en los primeros ensayos para establecer su eficacia. Esto limita la exposición de los pacientes a los esteroides sin sacrificar la eficacia. Se recomienda un curso de antibióticos de 5 a 7 días para las exacerbaciones con esputo purulento o con necesidad de ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) .

La terapia antibiótica reduce la mortalidad por EAEPOC, requiriendo cuidados intensivos, reduce la falla terapéutica en el contexto hospitalario, con beneficios más modestos en el contexto ambulatorio.

No se recomienda un antibiótico específico, sino más bien la selección se basará en los patrones de resistencia locales y la preferencia por la administración por vía oral a intravenosa. La evidencia respecto del beneficio de la procalcitoninapara reducir el uso de antibióticos no es concluyente.

La oxigenoterapia está indicada para alcanzar una saturación de O₂ del 88% al 92%, con exceso de oxigenación asociada a mayor hipercapnia y mortalidad.

Se recomienda la ventilación no invasiva con presión positiva (VPPN) (PCO₂ >45 mm Hg y pH arterial ≤7,35) como terapia de primera línea en casos de insuficiencia respiratoria hipercápnica. Sus contraindicaciones incluyen la emesis, la incapacidad para proteger las vías respiratorias y la necesidad de intubación urgente.

Cuando se usa apropiadamente, la NIPPV mejora francamente la oxigenación, el pH y el trabajo respiratorio, con gran disminución de las tasas de mortalidad e intubación. Para el tratamiento de EAEPOC con insuficiencia respiratoria hipoxémica se recomienda el uso de O₂ de alto flujo mediante cánula nasal.

El documento GOLD alerta contra actitudes nihilistas comunes pero inapropiadas acerca de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica invasiva para los pacientes con EPOC, haciendo notar que los pacientes con EPOC que requieren intubación tienen mayor supervivencia en la unidad de cuidados intensivos que los pacientes con otras causas de falla respiratoria.

Las exacerbaciones recurrentes o persistentes, particularmente las que resultan en readmisión hospitalaria dentro de los 30 días, han recibido gran atención, pero siguen siendo un gran desafío y una carga económica nacional. El documento GOLD apunta adecuadamente a prevenir las recurrencias de las EAEPOC, que en EE. UU. son utilizadas para evaluar la calidad de la atención de la salud.

Se recomienda la planificación organizada del alta, que incluye paquetes de atención que abordan diferentes combinaciones de educación, técnicas de autocuidado, manejo de los medicamentos, rehabilitación temprana y contacto continuo y acceso a la atención médica, hasta tanto se tenga mayor evidencia al respecto.

La estrecha asociación de los trastornos psicológicos con las reinternaciones y la utilización de la asistencia sanitaria en el contexto de la EPOC, y la mala respuesta a la farmacoterapia en este grupo de pacientes, se han redactado programas de rehabilitación pulmonar integrales que incluyen componentes como el entrenamiento motivacional de la salud basado en entrevistas.

EPOC y comorbilidades

El capítulo de las comorbilidades destaca su impacto en los pacientes con EPOC. De hecho, la mayoría de estos pacientes muere por las comorbilidades relacionadas con el tabaquismo.

El cáncer de pulmón y la mortalidad cardiovascular son la causa de la mayoría de las muertes de los pacientes con EPOC. Los síntomas de la EPOC, como la disnea, pueden ser la manifestación de comorbilidades como la insuficiencia cardíaca congestiva, el cáncer de pulmón, la embolia pulmonar e, incluso, la depresión y el desacondicionamiento.

El documento GOLD destaca 2 características en los pacientes que consultan por EPOC y sus comorbilidades. Primero, la presencia de comorbilidades no altera el tratamiento recomendado para la EPOC. Segundo, las comorbilidades deben ser tratadas de acuerdo con su estándar habitual de atención a pesar de la coexistencia de la EPOC.

Por ejemplo, los broncodilatadores no deben ser suspendidos durante una la EAEPOC por causa de la insuficiencia cardíaca. Quizás, más importante aún, a los pacientes con insuficiencia cardíaca o cardiopatía isquémica no se les debe negar el tratamiento con beta-bloqueantes selectivo por la coexistencia de EPOC.

El documento GOLD aborda brevemente las comorbilidades pertinentes en pacientes con EPOC; sin embargo, no menciona el accidente cerebrovascular, que es la cuarto causa de muerte en EE. UU. de las cuales, el 40% es atribuible al tabaquismo.

Por otra parte, no menciona otros tipos de cáncer además del cáncer de pulmón. Al menos otros 11 cánceres son atribuibles al tabaquismo  incluidos los cánceres de vejiga (45%), cérvix (22%), colon y recto (10%), esófago (51%), riñón (17%), laringe (77%), hígado (24%), leucemia mieloide (15%), cavidad bucal y garganta (47%), páncreas (12%), y estómago (20%).

Tabla de comorbilidades importantes de la EPOC.

• Asma y EPOC superpuestas

La guía actual reconoce la dificultad de distinguir entre asma y la EPOC en algunos casos pero, curiosamente, no profundiza más en un tema polémico a pesar de que la Global Initiative on Asma de 2015 y 2017 hablaba del síndrome de superposición asma-EPOC.

• Uso del cigarrillo electrónico

Respecto de uso del e-cigarrillo, la evidencia de beneficio existente no es convincente y despierta dudas en cuanto a la regulación y el atractivo para las personas jóvenes. Hay evidencia creciente de que su uso es una “puerta de entrada” para el hábito de fumar, y el daño potencial por el uso de dispositivos no estandarizados. Los autores creen que el documento GOLD debe desaconsejar su uso.

Conclusiones

• El documento GOLD 2018 presenta una revisión basada en evidencia autorizada y guía para el diagnóstico, manejo y prevención de la EPOC, desarrollada por un distinguido panel de expertos. La importancia de la EPOC es magnificada por la creciente carga global de esta enfermedad.
   
• Las nuevas pautas reconocen una evolución importante en la selección primaria y el uso de broncodilatadores de acción prolongada vs. los corticosteroides inhalados para la prevención de las exacerbaciones.
   
• Aunque propone un cambio crucial al incorporar los síntomas y la frecuencia de las exacerbación como determinantes principales de la prescripción de medicamentos inhalados en lugar de basarse en la gravedad de las obstrucción del flujo aéreo, los datos obtenidos recientemente muestran la poca utilidad predictora de los resultados de este sistema en la EPOC.
   
• Persiste la controversia en cuanto a que la Comisión de GOLD continúa afirmando de que la presencia de obstrucción del flujo de aire debe definirse por una relación fija, contrariamente a la opinión de muchas otras autoridades. Por otra parte, la incorporación a la nueva definición de EPOC de la característica persistente de los síntomas requiere de la presencia de síntomas para hacer el diagnóstico y excluye a los pacientes cuyos síntomas varían de un día para otro.
   
• Los autores sugieren que en las investigaciones futuras se aborden nuevas y refinadas estrategias de manejo, revisión de los fármacos nuevos, discusión adicional del fenotipo de superposición asma-EPOC, discusión de riesgos, beneficios y recomendaciones sobre so del cigarrillo electrónico, y más orientación para la derivación para el trasplante de pulmón.
   
• Los autores también esperan que GOLD colabore con grandes sociedades médicas para lograr una mayor orientación consensuada para el cuidado de los pacientes con EPOC.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Pesquisa de la hipertensión endócrina

Pesquisa de la hipertensión endócrina

Análisis de las diferentes formas de hipertensión endócrina, su prevalencia y el cuadro clínico de cada una de ellasAutor: Young Jr WF , Calhoun DA, Lenders JWM Endocrine Reviews 38: 103–122, 2017

La hipertensión arterial (HTA) afecta al 28,6% de los adultos en los EEUU.(1-3) En la mayoría de los casos la HTA es primaria, pero un subgrupo de aproximadamente el 15% sufre hipertensión secundaria (4,5) y más del 50% de los niños con hipertensión tienen una causa secundaria (6). En los adultos jóvenes, < de 40 años, la prevalencia es de aproximadamente el 30% (7). Las causas secundarias de hipertensión son renales o endócrinas. Suele ser la primera manifestación en numerosos trastornos endócrinos.

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II. FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMA
A. Introducción y prevalencia
Los feocromocitomas y paragangliomas (FCPG) son tumores neuroendócrinos de células cromafines raros que habitualmente producen catecolaminas. El 80% -85% provienen de la médula  suprarrenal y el 15% - 20% de los ganglios paravertebrales simpáticos (10, 11). La prevalencia es muy baja: 1,6 por 10.000 personas, pero es mayor en pacientes que consultan con hipertensión (20-60 por 10000 pacientes).

Existen dos fenotipos bioquímicos: los tumores adrenérgicos que producen epinefrina, metanefrina (el principal metabolito de epinefrina) y norepinefrina.   los tumores noradrenérgicos que producen norepinefrina y normetanefrina, el principal metabolito de la norepinefrina.(15, 16)

El fenotipo bioquímico es importante porque puede indicar el tipo de mutación de las células germinales (los tumores noradrenérgicos se suelen asociar con mutaciones de la vía de señales hipóxicas y los adrenérgicos con mutaciones de la vía de señales de la cinasa). Los pacientes con tumores adrenérgicos pueden tener más síntomas paroxísticos que los otros. (17, 18).B. Cuadro clínico
Varía desde la ausencia de síntomas (10% de los casos) hasta episodios graves que ponen en riesgo la vida del paciente (10, 19). Uno de cada 10 pacientes es totalmente asintomático.
Cuando hay síntomas éstos son la clásica triada de cefalea, sudoración profusa y palpitaciones que duran de pocos minutos a una hora. Durante los intervalos hay total ausencia de síntomas.
La frecuencia de los episodios varía desde varias veces al día hasta algunas veces por mes y se presentan espontáneamente o desencadenados por estímulos físicos o químicos (anestesia, micción, inhibidores beta-adrenérgicos, antidepresivos tricíclicos y glucocorticoides). (20,21)
Alrededor del 35% de los pacientes sufren hipertensión paroxística. El cuadro se puede transformar en una crisis hipertensiva y estos episodios son responsables de la alta frecuencia de urgencias cardiovasculares, tales como infarto de miocardio, accidente cerebrovascular e insuficiencia cardíaca (22, 23).
C. ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se investigarán los pacientes que presentan signos o síntomas paroxísticos y la menor sospecha debe ser estudiada debido al riesgo de complicaciones graves e incluso mortales. Se realizarán las investigaciones ante la presencia de:

Signos o síntomas paroxísticos, que sugieren exceso de catecolaminas Respuesta paradojal de la presión arterial a fármacos, cirugía o anestesia. HTA resistente al tratamiento. Presencia de masa suprarrenal con síntomas o sin ellos. Antecedentes de feocromocitoma o paraganglioma. Predisposición hereditaria.

D.  Estudios para la detección de casos
Los análisis de laboratorio deben preceder a los estudios por imágenes y consisten en:
Determinación plasmáticas libres o metanefrinas urinarias fraccionadas.(25) Son pruebas de alta sensibilidad y muy confiables, pero no son específicas, por lo que no prueban que el paciente tenga un FCPG. La determinación de catecolaminas urinarias o plasmáticas, ácido vainillilmandélico y cromogranina es de valor diagnóstico inferior a las anteriores.
Varias precauciones son necesarias para los análisis bioquímicos. Se debe evaluar que el paciente no sufra trastornos asociados con aumento de la actividad simpática, como insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal o hipoglucemia, ya que en este caso se pueden producir resultados falso positivos. Es frecuente que las muestras de sangre se tomen de pacientes en sedestación. Para reducir al mínimo los resultados falso positivos  de la metanefrinas plasmáticas libres se deben obtener las muestras de un catéter permanente tras por lo menos 30 minutos de reposo en decúbito supino.
♦ Interpretación de los resultados
Si el resultado de las metanefrinas plasmáticas libres  o de las metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs en un paciente sintomático está dentro de los límites normales se puede descartar FCPG. En pacientes asintomáticos, como los portadores de uno de los genes de susceptibilidad, un solo análisis normal no puede excluir definitivamente estas enfermedades; se deberá esperar y repetir los estudios.
Valores de metanefrinas plasmáticas libres de más de tres veces el límite superior de referencia o valores de metanefrinas libres fraccionadas en orina de 24 hs de más del doble de límite superior de referencia son factores pronósticos muy fiables de la presencia de FCPG. Los pacientes que están en la unidad de cuidados intensivos en general tienen resultados falso positivos (34). En estos casos no se deben efectuar los análisis para FCPG. Se deben verificar primero las enfermedades concomitantes asociadas con la actividad simpática causada por estrés en todos los pacientes con valores levemente altos de metanefrinas plasmáticas libres  o de metanefrinas fraccionadas en orina de 24 hs.
Con más frecuencia los valores levemente aumentados de metanefrina plasmática son por tomar la muestra de sangre con el paciente en sedestación, cuando se debe hacer después de 30 minutos de reposo en decúbito supino. De ser posible, se deben suspender los medicamentos que causan resultados falso positivos (por ej., los antidepresivos tricíclicos) antes de obtener la sangre o la orina. (36).

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III. ALDOSTERONISMO PRIMARIO

El aldosteronismo primario se considera como la forma más frecuente de HTA tratable y potencialmente curable

En el aldosteronismo primario, la producción de aldosterona excede los requerimientos del organismo y escapa al control de su regulador normal: el sistema renina angiotensina (37, 38). El resultado es el aumento de la reabsorción de sodio en el nefrón distal produciendo HTA y supresión de renina angiotensina II. La pérdida de potasio y de hidrogeniones a cambio de sodio produce hipopotasiemia y alcalosis metabólica (37, 38).
A. Prevalencia
El aldosteronismo primario (AP) se considera como la forma más frecuente de HTA tratable y potencialmente curable, responsable de por lo menos el 5% - 10% de los pacientes hipertensos. En poblaciones con HTA resistente la prevalencia de aldosteronismo primario es de alrededor del 20% (41, 42). Casi todos los pacientes con AP se diagnostican entre la tercera y la sexta década de vida (43).
B. Cuadro clínico
La HTA del aldosteronismo primario rara vez es maligna (44, 45). Los valores tensionales varían ampliamente según el paciente tenga un adenoma productor de aldosterona o hiperplasia suprarrenal (46). En el hiperaldosteronismo familiar tipo I la hipertensión se suele demorar, pero puede ser de inicio temprano y llegar a causar la muerte, especialmente debido a accidente cerebrovascular (ACV) hemorrágico
Un porcentaje de estos pacientes tienen hipopotasiemia y no se diferencian de los que tienen hipertensión esencial a menos que se dosen la renina y la aldosterona. (39, 40, 52). Estos pacientes sufren nicturia, poliuria, debilidad muscular, calambres, parestesias y palpitaciones y tienen mayor tendencia a sufrir apnea obstructiva del sueño (AOS) (53).
Durante el embarazo la hipertensión y los síntomas pueden mejorar o empeorar. La mejoría se debe al efecto antimineralocorticoide de la progesterona circulante producida por la placenta.
C. ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se recomienda pesquisar a la mayoría de los pacientes con HTA, en parte porque la HTA en el AP responde satisfactoriamente a tratamientos que normalizan el exceso de aldosterona. La adrenalectomía laparoscópica unilateral en pacientes con AP unilateral cura la HTA en el 50% al 60% de los casos y mejora significativamente los restantes (58–60). Para los pacientes no operados la espironolactona, la eplerenona y la amilorida son muy eficaces para controlar la HTA l (61, 62).
Existen evidencias de que el exceso de aldosterona produce inflamación, remodelado y fibrosis en los tejidos cardiovascular y renal e induce efectos metabólicos adversos de maneras parcialmente independientes de su efecto sobre la presión arterial (63-66). Como resultado, las tasas de episodios cardiovasculares (arritmias, infartos de miocardio, ACV y mortalidad cardiovascular) son mayores en los pacientes con AP que en aquellos con hipertensión esencial emparejados para el nivel tensional (67–69). El exceso de morbilidad cardiovascular se revierte con el tratamiento. (67)

La Endocrine Society recomienda pesquisar el AP en los siguientes casos: HTA sistólica ≥ 150 mm Hg o 100 mm Hg de presión diastólica. HTA > 140/90 mm Hg resistente a 3 antihipertensivos convencionales, incluyendo un diurético. PA normalizada, < 140/90mmHg con 4 o más antihipertensivos. HTA e hipopotasiemia espontánea o inducida por diuréticos. HTA asociada con AOS. HTA y antecedentes familiares de HTA o ACV tempranos.

D. Estudios para la detección de casos

• Potasio plasmático: tiene valor cuando existe hipopotasiemia.
   
• Relación aldosterona/renina: constituye la prueba más confiable (52), pero puede haber falsos negativos y positivos en las siguientes circunstancias: hipopotasiemia, mujeres premenopáusicas durante la fase luteínica del ciclo menstrual, tratamiento con anticonceptivos, deterioro de la función renal, edad avanzada e HTA hiperpotasiémica familiar, embarazo y tratamiento con antihipertensivos (70, 75, 77, 79). Se deben suspender los antihipertensivos y reemplazarlos por verapamilo o prazosin 4 semanas antes de efectuar este estudio. Asimismo, se debe corregir la hipopotasiemia. Las muestras se tomarán a media mañana, con el paciente en sedestación.

La relación aldosterona/renina se debe considerar como una prueba de pesquisa y repetirla varias veces antes de confirmar o descartar el diagnóstico. Las concentraciones plasmáticas de aldosterona > 10 ng/dl, asociadas con actividad de renina < 1 ng/ml/h tienen valor diagnóstico (9).

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IV. OTRAS FORMAS DE EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES
A. Hiperplasia suprarrenal congénita
Se trata de un grupo de trastornos autosómicos recesivos causados por defectos enzimáticos que producen deficiencia de la secreción de cortisol (82, 83). Aproximadamente el 90% de estos casos son causados por deficiencia de 21-hidroxilasa que no genera HTA, a diferencia de la deficiencia de 11 beta-hidroxilasa o de 17 beta-hidroxilasa que sí causan HTA. Estas mutaciones son autosómicas recesivas y se detectan en la infancia, aunque los defectos enzimáticos parciales causan HTA en adultos.
⇒  Deficiencia de 11 beta-hidroxilasa
♦ Prevalencia 
Causa aproximadamente el 5% de todos los casos de hiperplasia suprarrenal congénita
♦ Cuadro clínico
La deficiencia de 11 beta-hidroxilasa en las niñas produce HTA, hipopotasiemia, acné, hirsutismo y virilización. En los niños produce HTA, hipopotasiemia y seudo pubertad precoz. Unos dos tercios de los pacientes tienen hipertensión de leve a moderada.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se deben pesquisar los niños, adolescentes y adultos jóvenes con HTA, hipopotasiemia espontánea y bajos valores de aldosterona y renina.
♦ Estudios para la detección de casos
Los análisis son: valores en sangre de DOC, androstenediona, testosterona y sulfato de dehidroepiandrostenediona (DHEA-S), que deberían estar todos aumentados por arriba del límite superior de los valores de referencia.
⇒  Deficiencia de 17a-hidroxilasa
♦ Prevalencia
La deficiencia de 17a-hidroxilasa es una causa muy rara de hiperplasia suprarrenal congénita.
♦ Cuadro clínico
Se caracteriza por producción disminuida de cortisol y esteroides sexuales, HTA, hipopotasiemia espontánea y bajos valores de aldosterona y renina. Los pacientes 46,XY genéticamente varones se manifiestan con pseudohermafroditismo o fenotípicamente como mujeres y las pacientes mujeres, 46 XX tienen amenorrea  primaria.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se debe pesquisar a los niños, adolescentes y adultos con HTA, hiperpotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.
♦  Estudios para la detección de casos
Los análisis son: valores en sangre de androstenediona, testosterona, DHEA-S, 17-hidroxiprogesterona, aldosterona y cortisol, que deben estar todos bajos. Las concentraciones de DOC y de corticosterona deben estar por encima del límite superior de los valores de referencia.

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B. Tumor productor de desoxicorticosterona)
♦ Prevalencia
Los tumores suprarrenales que solo producen DOC son muy raros, generalmente de gran tamaño y malignos.
♦ Cuadro clínico
Algunas de estas neoplasias suprarrenales segregan andrógenos y estrógenos además de DOC, que pueden causar virilización en las mujeres o feminización en los varones. La manifestación típica es el inicio relativamente rápido de gran hipertensión asociada con hipopotasiemia y valores bajos en sangre de aldosterona y renina.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se debe pesquisar a los pacientes que consultan con hipertensión, hipopotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.
♦ Estudios para la detección de casos
Valores altos de DOC plasmático o tetrahidrodesoxicorticosterona urinaria y un gran tumor suprarrenal en la tomografía computarizada (TC) confirman el diagnóstico. La secreción de aldosterona en estos pacientes está suprimida.

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C. Resistencia primaria al cortisol
♦ Prevalencia
Los pacientes con resistencia primaria al cortisol (glucocorticoide), un síndrome familiar raro, pueden tener aumento de la secreción de cortisol y de los valores plasmáticos del mismo sin evidencia de síndrome de Cushing (90, 91). Defectos genéticos en el receptor de glucocorticoides y el complejo receptor de esteroides causan resistencia primaria al cortisol.
♦ Cuadro clínico
El síndrome se caracteriza por al alcalosis hipopotasiémica, hipertensión, aumento de la DOC en plasma y aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se debe pesquisar a los pacientes (principalmente niños) que consultan con hipertensión, hipopotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.
♦ Estudios para la detección de casos
Las pruebas iniciales son los valores en sangre de cortisol, DOC, 11-desoxicortisol, androstenediona, testosterona y DHEA-S—todas están por encima del límite superior de los valores de referencia, al igual que la excreción urinaria de cortisol de 24 horas. El ACTH plasmático no está suprimido. Las pruebas confirmatorias incluyen las pruebas de mutación de la línea germinal.

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D. Síndrome de exceso aparente de mineralocorticoides
Es el resultado de la actividad insuficiente de la enzima microsomal HSD11B2, que normalmente inactiva el cortisol en el riñón al convertirlo a cortisona (92). El cortisol puede ser un potente mineralocorticoide y cuando HSD11B2 es insuficiente o su actividad está bloqueada los valores de cortisol en el riñón aumentan.
♦ Prevalencia
Puede ser hereditario o secundario a la inhibición farmacológica de la actividad de la enzima por el ácido glicirrízico [el principio activo de la raíz de regaliz)] (93). Se identificaron menos de 50 casos de las formas congénitas en todo el mundo (94).
♦ Cuadro clínico
El exceso congénito aparente de mineralocorticoides se manifiesta en la infancia con hipertensión, hipopotasiemia, bajo peso al nacer, retraso del desarrollo y del crecimiento, poliuria y polidipsia (86). El exceso adquirido aparente de mineralocorticoides debido al consumo de raíz de regaliz se manifiesta con hipertensión e hipopotasiemia. Cuando la hipersecreción masiva de cortisol asociada con el síndrome de Cushing debida al síndrome de ACTH ectópico sobrepasa al HSD11B2, la hipertensión hipopotasiémica puede ser uno de los resultados (95).
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se debe pesquisar a los pacientes con exceso aparente de mineralocorticoides debido a deficiencia congénita o inhibición de HSD11B2; estos pacientes pueden tener hipertensión, hipopotasiemia, alcalosis metabólica, renina y aldosterona bajas y cortisol normal.
♦ Estudios para la detección de casos
El diagnóstico se puede confirmar si se demuestra un índice de cortisol/cortisona 10 veces superior al valor normal en orina de 24 horas. (92).

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E. Síndrome de Liddle: alteración del transporte iónico por los túbulos renales
Es un trastorno autosómico dominante descrito por Grant Liddle en 1963 con cuadro clínico similar al AP: hipertensión, hipopotasiemia y potasiuria inapropiada (96). Como los valores plasmáticos de aldosterona y renina eran muy bajos, los investigadores lo llamaron seudoaldosteronismo.
♦ Prevalencia
Es sumamente raro, con menos de 30 familias estudiadas en todo el mundo (97).
♦ Cuadro clínico
Esta mutación produce aumento de la actividad del canal epitelial de sodio y los pacientes llegan a la consulta con aumento de la reabsorción renal de sodio, pérdida de potasio, hipertensión e hipopotasiemia, pero con valores bajos de aldosterona y renina.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
Se debe pesquisar a los niños y adultos que consultan con hipertensión, hipopotasiemia espontánea y valores bajos de aldosterona y renina.
♦ Análisis de laboratorio para la detección de casos
Cuando el paciente hipertenso hipopotasiémico tiene valores bajos de aldosterona y renina se debe considerar el síndrome de Liddle. Una vez excluidas las demás causas de este cuadro clínico se tratará al paciente con amilorida o triamterene. Es posible distinguir con facilidad el síndrome de Liddle del exceso aparente de mineralocorticoides sobre la base de la gran mejoría de la hipertensión cuando la amilorida o el triamterene se combinan con una dieta baja en sodio. También hay pruebas genéticas para el diagnóstico.

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V. ALDOSTERONISMO SECUNDARIO E HIPERTENSIÓN RENOVASCULAR

El hiperaldosteronismo secundario asociado con hipovolemia o insuficiencia cardíaca o hepática no se asocia típicamente con hipertensión

A. Definición y prevalencia
Estudios fundamentales de hace más de 80 años determinaron que la reducción del flujo sanguíneo renal podía iniciar el aumento de la presión arterial sistémica, definido como hipertensión renovascular (HRV).
El hiperaldosteronismo secundario refleja valores patológicamente altos de aldosterona debido a la activación del eje renina-angiotensina; la RVH es un ejemplo de esto. Otras situaciones asociadas con exceso secundario de aldosterona son el infarto renal, la hipovolemia con administración de diuréticos o sin ella, la hipoperfusión renal relacionada con insuficiencia cardíaca o hepática.
El hiperaldosteronismo secundario asociado con hipovolemia o insuficiencia cardíaca o hepática no se asocia típicamente con hipertensión.
La prevalencia real de HRV es considerablemente menor que la de estenosis de la arteria renal.
La mayor parte de las estenosis de la arteria renal en  los EEUU son causadas por enfermedad aterosclerótica (alrededor del 85%) o por alguna forma de displasia fibromuscular (alrededor del 15%). La prevalencia de estenosis aterosclerótica de la arteria renal aumenta con la edad. Estudios demográficos indican que el 6,8% de las personas >65 años tienen estenosis de la arteria renal con más del 60% de oclusión de la luz.
B. Cuadros clínicos
La enfermedad renovascular oclusiva que genera la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) puede producir un gran espectro de manifestaciones, entre ellas HRV, hipertensión acelerada o maligna, afectación de la función cardíaca, congestión circulatoria y, a la larga, lesión del parénquima renal con pérdida irreversible de la función renal.
C. ¿A quiénes se debe pesquisar?
La presión para identificar la estenosis de la arteria renal disminuyó en años recientes y un motivo es que el tratamiento médico es notablemente eficaz para bloquear el SRAA, sin necesidad de revascularización endovascular o quirúrgica.

Se debe pesquisar en los siguientes casos: Inicio de la HTA antes de los 30 años. HTA de evolución rápida, resistente y maligna. Deterioro de la función renal en respuesta al tratamiento antihipertensivo. Aparición de HTA después de los 50 años. Asimetría renal. Edema pulmonar súbito y sin causa determinada.

D. Estudios para la detección de casos♦ Estudios por imágenes
La ecografía duplex de la arteria renal que mide la velocidad sistólica máxima a lo largo del vaso tiene una sensibilidad >85% y una especificidad del 92% para la enfermedad aterosclerótica con más del 60% de oclusión de la luz (99, 100).
La arteriografía por TC tiene una sensibilidad >90% y una especificidad del 97%, similar a la arteriografía por catéter y a la arteriografía por resonancia magnética de alta resolución. El inconveniente es que es relativamente cara y la sustancia de contraste yodada puede tener efectos tóxicos. La arteriografía por resonancia magnética proporciona imágenes detalladas e imágenes de pruebas funcionales de oxigenación, pero también es relativamente cara y el gadolinio puede tener efectos tóxicos.
♦ Estudios endocrinológicos
Se emplean la determinación de la actividad de la renina en sangre periférica, mediciones directas de la masa de renina y los valores de aldosterona plasmática para definir el exceso secundario de aldosterona. Sin embargo, estas mediciones son inespecíficas y muy influenciables por las condiciones de la prueba, entre ellas el equilibrio sódico y el tratamiento farmacológico.

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VI. OTROS TRASTORNOS ENDOCRINOS ASOCIADOS CON HIPERTENSIÓN
A. Síndrome de Cushing
♦ Prevalencia
El síndrome de Cushing iatrogénico es relativamente frecuente. El síndrome de Cushing endógeno, en cambio, es raro (103). La secreción excesiva de ACTH por un tumor hipofisario es la causa del síndrome de Cushing endógeno en el 85% de los pacientes y se lo llama “enfermedad de Cushing.” Es cinco veces más frecuente en las mujeres que en los hombres y su mayor incidencia es entre los 20 y los 50 años.
Las neoplasias ectópicas que segregan  ACTH y las formas de síndrome de Cushing independientes del ACTH (por ej, adenoma o carcinoma suprarrenal, e hiperplasias nodulares suprarrenales) son responsables del 15% de los casos endógenos. Se produce hipertensión en el 75% - 80% de los pacientes con síndrome de Cushing (104, 105).
♦ Cuadro clínico
La signosintomatología típica del síndrome de Cushing es la siguiente: aumento de peso con obesidad central (extremidades delgadas), cara de luna llena y plétora, almohadillas de grasa supraclavicular y dorsocervical, contusiones “espontáneas”, piel fina y disminución del grosor de los pliegues cutáneos, mala cicatrización de las heridas, estrías color rojo vinoso, debilidad de los músculos proximales, trastornos cognitivos y emocionales (irritabilidad, llanto, depresión, inquietud corporal), hirsutismo, hiperandrogenismo (por ej, acné), hipertensión, osteopenia y osteoporosis, intolerancia a la glucosa, diabetes, poliuria, hiperlipidemia, infecciones oportunistas, alteraciones de la menstruación y de la función reproductiva y litiasis renal.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
A todo paciente con HTA que también presenta los síntomas mencionados.
♦ Estudios para la detección de casos
El laboratorio muestra hiperglucemia, hiperlipidemia, hipopotasiemia y leucocitosis con linfopenia relativa.
La prueba para determinar el exceso de cortisol incluye la prueba nocturna de supresión de dexametasona, cortisol en la saliva y la recolección de orina de 24 horas.

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B. Disfunción tiroidea
⇒ Hipertiroidismo
♦  Prevalencia
 Es más común en las mujeres con una frecuencia del 0,5% - 1,0% (107–109). La prevalencia en ancianos es del 0,4% - 2,0% (111–113). Las causas más comunes incluyen la enfermedad de Graves, el bocio tóxico multinodular, el adenoma tóxico y la tiroiditis.
♦  Cuadro clínico.
Cuando existe aumento de hormonas tiroides circulantes, interactúan con los receptores específicos en los tejidos periféricos y aumentan la actividad metabólica y la sensibilidad a las catecolaminas circulantes. El resultado es taquicardia, aumento del volumen minuto, disminución de la resistencia periférica e HTA sistólica (114). Pese al aumento de apetito, el paciente pierde peso, tiene intolerancia al calor, debilidad muscular e hiperhidrosis. Puede haber exoftalmia.
♦  ¿A quiénes se debe pesquisar?
A todo paciente con hipertensión que presenta el cuadro clínico mencionado.
♦ Estudios para la detección de casos
Valores en sangre de tirotropina y de tiroxina libre. Es necesario realizar un exhaustivo examen clínico que incluye la palpación de la glándula. Se realizarán estudios por imágenes y autoanticuerpos tiroideos.
El tratamiento incluye bloqueantes beta adrenérgicos para el tratamiento de la hipertensión, el temblor y la taquicardia. El tratamiento definitivo del hipertiroidismo está enfocado a la causa específica (115).
⇒  Hipotiroidismo
♦ Prevalencia:

La prevalencia de hipotiroidismo subclínico es de 4,3% - 8,5% (110, 116) y de hipotiroidismo evidente es del 0,3%- 0,4%. La frecuencia de HTA (En general diastólica) se triplica en los pacientes con hipotiroidismo y representa el 1% de los casos de HTA diastólica (117, 118). Los pacientes se encuentran letárgicos y todas sus funciones cognitivas son más lentas. Además presentan intolerancia al frío, constipación y bradicardia. Pueden presentar edema facial y palpebral. La lengua está engrosada produciendo alteración de la voz. Pueden tener disnea de esfuerzo debido al bajo volumen minuto.
♦ ¿A quiénes se debe estudiar?
A todos los pacientes con hipertensión y los signos clínicos mencionados.
♦ Análisis de laboratorio para la detección de casos
Determinación de tirotropina y tiroxina libre en plasma; la primera se encuentra sobre la segunda por debajo de los valores normales. La administración de hormona tiroidea (levotiroxina sintética) regulariza la presión arterial en la mayoría de los casos (119).

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C. Hipercalcemia e hiperparatiroidismo primario
♦ Prevalencia
La principal causa de hipercalcemia es el hiperparatiroidismo primario. La prevalencia es del 0,20% en las mujeres y del 0,09% en los hombres, aumenta con la edad y es causa frecuente de HTA. (121).
♦ Cuadro clínico
La mayoría de los pacientes son asintomáticos, otros presentan síntomas relacionados con hipercalcemia, como poliuria, polidipsia, constipación, osteoporosis, litiasis renal, úlcera péptica e hipertensión.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
A todos los pacientes con HTA e hipercalcemia.
♦ Estudios para la detección de casos
Hormona paratiroidea plasmática y excreción urinaria de calcio de 24 horas.
El tratamiento es quirúrgico y la HTA puede remitir o no después de la paratiroidectomía (123, 124).

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D. Acromegalia
♦ Prevalencia
La acromegalia es una afección rara con una prevalencia de 40 a 70 casos por 1 millón de personas (125, 126).
♦ Cuadro clínico
La enfermedad se caracteriza por mandíbula prominente, artrosis degenerativa debido al crecimiento excesivo del cartílago y el tejido sinovial, voz grave, sudoración excesiva y piel aceitosa, síndrome del túnel carpiano, disfunción cardíaca e HTA (127). La HTA se asocia con retención de sodio y expansión del volumen extracelular (128, 129).
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
A los pacientes con hipertensión con tumores hipofisarios descubiertos incidentalmente y a los pacientes con manifestaciones típicas de acromegalia.
♦ Estudios para la detección de casos
La determinación en plasma del factor de crecimiento1 tipo insulina es el análisis de elección (130). Se debe derivar a los pacientes a un endocrinólogo cuando el  factor de crecimiento1 tipo insulina está por encima del límite superior de referencia ajustado para edad y sexo. El tratamiento más eficaz de la hipertensión asociada con acromegalia es disminuir el exceso de hormona de crecimiento. (129). Si no es posible la curación con cirugía la hipertensión responde bien a los diuréticos.

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E. Apnea obstructiva del sueño
La apnea obstructiva del sueño (AOS) es el cierre repetido parcial (hipopnea) o completo (apnea) de las vías respiratorias durante el sueño. Se caracteriza por interrupción del sueño, hipoxemia e hipercapnia intermitentes y cambios en la presión intratorácica. Los efectos fisiológicos de la AOS, entre ellos los efectos sobre las vías endocrinas, son múltiples y complejos. Estudios experimentales y clínicos indican que la AOS induce numerosos efectos adversos, entre ellos disfunción endotelial, inflamación, estrés oxidativo, rigidez vascular, estimulación del SRAA, trastornos metabólicos, alteraciones de la estructura y de la función cardíaca y activación del sistema nervioso simpático (131).
La AOS está muy asociada con hipertensión; esto es especialmente así con la hipertensión resistente (132–140). Estudios sugieren que intensificar el tratamiento diurético (incluidos los antagonistas del receptor de los mineralocorticoides) puede reducir la gravedad de la AOS en pacientes con hipertensión resistente (147–150).
♦ Prevalencia
Aproximadamente el 20% de los adultos tienen por lo menos apnea leve del sueño (índice apnea-hipopnea, 5 - 14 episodios por hora), y uno en 15 tiene AOS de moderada a grave (índice apnea-hipopnea ≥15 episodios por hora) (134).
La AOS es de 2 a 3 veces más frecuente en los hombres que en las mujeres (151, 152), aunque su prevalencia parece aumentar en las mujeres posmenopáusicas (153). Hay una fuerte relación entre la AOS y el sobrepeso o la obesidad, con prevalencia del 60% - 80% en obesos (154, 155). También se asocia con la diabetes tipo 2 (156). La prevalencia de la AOS aumenta con la edad, siendo de 2 a 3 veces más frecuente en > 65 años.
La AOS y la hipertensión con frecuencia coexisten. Aproximadamente el 50% de las personas con AOS son hipertensas y un 30% - 40% de pacientes con hipertensión padecen AOS (131, 136–138). La AOS es especialmente frecuente en personas con hipertensión resistente, con prevalencia del 70% - 90% (140–142, 146). Sin embargo, la presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP) en pacientes con AOS e hipertensión resistente, aunque beneficiosa, no produjo gran mejoría de la presión arterial.
♦ Cuadro clínico
Las personas con AOS refieren antecedentes de fuertes ronquidos, que molestan a los demás, episodios de apneas o respiración caótica presenciados por otros o somnolencia durante el día, a veces intensa. Otros síntomas son sueño fragmentado con despertares frecuentes, despertares por los ronquidos con jadeo o sensación de ahogo, nicturia, boca seca y cefaleas matinales, cansancio diurno, disfunción cognitiva, con trastornos de la memoria o dificultad para concentrarse y síntomas de enfermedad por reflujo gastroesofágico. Enfermedades asociadas que aumentan cuando hay AOS son hipertensión, cardiopatía, fibrilación auricular, enfermedad por reflujo gastroesofágico y disfunción sexual.
♦ ¿A quiénes se debe pesquisar?
A todos los pacientes hipertensos sobre la base de antecedentes de signosintomatología pertinente
♦ Estudios para la detección de casos
Polisomnografía. Es necesaria para el diagnóstico definitivo de AOS. El laboratorio del sueño permite el registro continuo de numerosos parámetros, entre ellos la etapa del sueño mediante el electroencefalograma; los movimientos oculares mediante el electrooculograma; la posición del cuerpo mediante el video; los movimientos de las extremidades mediante el electromiograma; la respiración y los ronquidos.

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VII. RESUMEN DEL ENFOQUE TOTAL PARA TENER EN CUENTA Y DETECTAR LA HIPERTENSIÓN ENDOCRINA
El contexto clínico es importante. Por ejemplo, la pesquisa de hipertensión endocrina quizás no sea significativa en el paciente anciano con numerosas enfermedades concomitantes. Sin embargo, esta pesquisa puede ser clave para mejorar y prolongar la vida en la mayoría de los pacientes con hipertensión, especialmente los más jóvenes.
Resumen y comentario: Dr. Ricardo Ferreira