15. Medicina defensiva

Los cambios que ha experimentado la sociedad en los últimos años han desembocado en un papel diferente del paciente en cuanto a la atención de su salud. La tradición hipocrática, sustentada en el paternalismo, dejaba todas las decisiones en manos del médico el que, ciertamente buscando el beneficio del enfermo, dictaba órdenes que el paciente no tenía más remedio que obedecer, independientemente de que le parecieran o no razonables y de que tomaran en cuenta sus deseos y expectativas, sus recelos y temores. El lema de los médicos parecía ser: “todo por el paciente, pero sin el paciente”. Hoy en día la situación ha cambiado, al menos en un grupo significativo de pacientes, los que se han hecho conscientes de sus derechos, exigen intervenir en las decisiones que les conciernen y se han convertido en participantes activos del proceso de atención, ejercen su poder de consumidores y se niegan incluso a seguir las prescripciones del médico si no les parecen apropiadas. Lo cierto es que en la medida en que el paciente participe en su atención las probabilidades de éxito terapéutico se incrementan y que por muchos años se perdió esta oportunidad al comportarse como obedientes procesadores de órdenes. El asunto ha alcanzado niveles aún más críticos. El paciente de hoy en día cuestiona a sus médicos, exige explicaciones (a las que por supuesto tiene derecho), aporta su punto de vista, consulta otras opiniones, cuenta con textos para corroborar la pertinencia de la prescripción o lo consulta en internet y, en el extremo, se queja formalmente, reclama y demanda, a veces penalmente. Todo esto parece saludable en la medida en que se ejerce una regulación social de la práctica médica que no existía en el pasado, asumiendo que se actuaba de buena fe en todos los casos. Pero también se han propiciado algunas situaciones inconvenientes. Por una parte, ha despertado la codicia de ciertos gestores, frecuentemente abogados, que se ubican en las puertas de los hospitales y consultorios para convencer a los pacientes que demanden a sus médicos, no tanto para obtener mejores resultados en términos de salud sino para lograr beneficios económicos que compartirían por supuesto con sus gestores. Se aprovecha el sentimiento natural que se crea a partir de la enfermedad y la muerte para cebarlo en el médico, que representa a todo el sistema de salud y sus deficiencias, propiciando más venganza que justicia. Se va creando una cultura de la demanda que amenaza alcanzar los excesos que han ocurrido en Estados Unidos y que obligan a todos los médicos a contar con seguros de mala práctica, han encarecido la atención de la salud y sólo han beneficiado a los abogados y a las compañías de seguros. La otra consecuencia inconveniente es lo que se ha llamado “medicina defensiva”, que también ha alcanzado su cúspide en Estados Unidos. Ante la creciente amenaza, los médicos se protegen mediante acciones que les permitan enfrentar las demandas, independientemente de que estas acciones sean o no necesarias para la atención del paciente. El pensamiento del médico no está tanto en la resolución de los problemas de los enfermos como en las estrategias para evitar ser procesado por mala práctica. A todos los pacientes con dolor de cabeza (que son millones), por ejemplo, se les realizaría una tomografía o una resonancia magnética decráneo, aunque claramente el dolor de cabeza parezca por tensión o por migraña, ambas situaciones que no se acompañan de anormalidades en esos estudios. La razón de efectuarlos es que en un futuro el paciente podría desarrollar, por ejemplo, un tumor cerebral y demandar al médico que no lo descubrió oportunamente a pesar de que se le consultó por dolor de cabeza. El médico, entonces, se defiende mostrando las pruebas documentales de que en el momento en que él lo atendió no había ningún tumor cerebral. La medicina defensiva es, entonces, la que emplea procedimientos que tienen como único fin evitar las demandas por mala práctica o enfrentarse a ellas. Esta forma de ejercer la medicina ocurre cada vez más frecuentemente y significa un claro dispendio de recursos. En razón de prepararse para enfrentar eventuales demandas y reclamaciones se propicia la participación de muchos especialistas, se efectúan estudios excesivos y hasta se realizan intervenciones quirúrgicas innecesarias; en resumen, se incrementan los costos de la atención médica y las molestias, incomodidades y riesgos para los pacientes, sin que exista un beneficio real para su salud. Entre las definiciones que se han propuesto para la medicina defensiva se encuentran las siguientes: • Empleo de procedimientos diagnósticos o terapéuticos con el propósito explícito de evitar demandas. • Cambios en la práctica del médico para defenderse de controversias y demandas por juicios en su ejercicio profesional. La interacción entre médicos y pacientes se ha sustentado históricamente en la confianza de los pacientes y en la capacidad de autorregulación de los médicos. Hoy las expectativas del público se han excedido y lo menos que se espera de los médicos es que sean infalibles, dado que su materia de trabajo es nada menos que la salud y la vida humanas. En esta época de desconfianzas mutuas el acto médico se identifica como un servicio técnico más, se tiende a convertir en un evento comercial o al menos contractual en que cada quien se cuida del otro, y se vulnera el carácter profundamente humano de esta entrañable relación.
LECTURAS RECOMENDADAS
 • Paredes-Sierra R. Ética y medicina defensiva. En: Seminario: “EL ejercicio actual de la medicina”. Facultad de Medicina UNAM. 2003. Disponible en: http//www.facmed.unam.mx/eventos/seam
 • Sánchez-González JM, Tena-Tamayo C, Mahuina E, Hernández-Gambioa LE, Rivera Cisneros AE. Medicina defensiva en México: una encuesta exploratoria para su caracterización. Cir Ciruj 2005;73:199-206.

Las nuevas responsabilidades de los medicos ante el movimiento emancipador de los pacientes

El cambio de siglo se ha caracterizado, entre otras cosas, por una creciente participación social en todos los ámbitos. Esto no sólo se ha expresado como fuerza política sino también como postura crítica y a veces hasta beligerante en torno a instituciones que habían sido intocables. La práctica médica enfrenta un nuevo tipo de sociedad y un nuevo tipo de paciente. Aunque un sector de ellos sigue prefiriendo el modelo paternalista, hipocrático, tradicional, en el que el médico es el único que toma las decisiones y dicta órdenes, en tanto que el papel del paciente es sólo el de obedecerlas, pues se pondera al cumplimiento de la terapia como la cualidad más preciada, muchos pacientes han adquirido conciencia de sus derechos, entre ellos el de participar en las decisiones médicas que les conciernen, el de negarse a seguir las instrucciones del médico si no les parecen convenientes, el de vigilar la actuación de los profesionales, organizarse, reclamar y demandar. Los pacientes han adoptado conductas de consumidor, crítico, vigilante y participante activo del proceso de atención, en lo que se ha llamado movimiento emancipador de los pacientes en contra de la yatrocracia. Los médicos tenemos que entender este cambio social, que no deriva precisamente de un acuerdo colectivo sino de una evolución, y tenemos que aprender a insertarnos con dignidad dentro de este nuevo marco, no tanto añorando los tiempos pasados como entendiendo mejor los actuales. Esto está ocurriendo también en un momento en que la transición ha generado una mayor proporción de pacientes crónicos, en los que la responsabilidad individual de los pacientes es más grande, en que la relación médico-paciente se encamina hacia una interacción más colegiada y en el que hacen su aparición creciente los terceros pagadores. Tenemos que entender que a las responsabilidades tradicionales vinculadas con el diagnóstico, el pronóstico y el tratamiento se agregan algunas nuevas, por lo menos las siguientes:
• Identificar con claridad las expectativas del paciente, para tener muy claro qué espera de nosotros. Si las expectativas son razonables habría que intentar satisfacerlas; si son excesivas, atendiendo con frecuencia a lo que han escuchado en los medios de comunicación, será necesario acotarlas desde el principio.
 • Enfocar nuestra atención no sólo a las demandas sino también a las necesidades; esto equivale a hacer un diagnóstico de las necesidades de cada paciente, lo cual no es sencillo. Resolver no sólo lo yatrotrópico sino cuanto constituya una necesidad de salud del paciente.
• Identificar las necesidades educativas del paciente con relación a su padecimiento y establecer las estrategias para resolverlas.
 • Incidir en la salud familiar a través de lo que se identifique en el paciente en cuestión.
 • Evaluar la capacidad de cada paciente no sólo para entender sino también para contender con su enfermedad. En virtud de este diagnóstico se tendrán que decidir las encomiendas para que el paciente pueda ejercer su autonomía y para hacerse cargo del manejo de su enfermedad.
• Seleccionar el modelo de relación médico-paciente que conviene según el caso.
 • Entender el más amplio contexto de la práctica profesional incluyendo los aspectos éticos, económicos, organizativos, políticos y sociales.
 • Identificar y respetar los deseos, aprehensiones, temores, creencias y valores de los pacientes, su forma de entender la enfermedad; entender el modelo de saludenfermedad del paciente y trabajar con él en la consecución de los logros en salud.
 • Utilizar las nuevas tecnologías a favor del paciente, con una visión crítica, sin deslumbramientos: consulta telefónica o electrónica, telemedicina, robótica.
 • Perfeccionar las habilidades de comunicación con los pacientes.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Andorno R. Bioética y dignidad de la persona. Madrid: Editorial Tecnos, 1998.
• Charlesworth M. La bioética en una sociedad liberal. Cambridge University Press. 1993. Gran Bretaña.
 • Groopman J. Second opinions. Penguin Books, LTD. 2000. New York, USA.
 • Napodano RJ. Values in medical practice. Human Sciences Press, Inc. 1986. New York, USA.
 • Profesionalidad médica en el Nuevo milenio. Medicina Interna 2003;19:42-5.