EPOC guías GOLD 2023 - Dra. Camila Guerrero

Diabetes Mellitus en el embarazo

 

Introducción

La prevalencia de diabetes mellitus (DM) que complica el embarazo sigue aumentando en todo el mundo, afectando actualmente a más de 21 millones de nacimientos al año.1 La prevalencia varía según la demografía de la población evaluada. Por ejemplo, las personas embarazadas de diversos orígenes raciales y étnicos tienen un riesgo desproporcionado de DM gestacional (DMG) y DM previa al embarazo.2

La incidencia de diabetes mellitus tipo 1 (DM-1) ha aumentado a 3% a 4% durante los últimos 30 años, con los factores ambientales jugando un papel principal.3 Las tasas son más altas en áreas con acceso disminuido a espacios verdes y menos transitabilidad.4 Entre las mujeres que dieron a luz a un bebé nacido vivo en los Estados Unidos entre 2012 y 2016, 0,9% fueron diagnosticadas con DM pre gestacional (DMPG) y 6% fueron diagnosticadas con DMG.5

Para la DMG, la incidencia puede variar de 5% a 16% dependiendo de la prueba diagnóstica utilizada.6 El índice de masa corporal (IMC) de la población también afecta significativamente la incidencia reportada; las poblaciones con un IMC alto tienen un riesgo mucho mayor de DMG (15%) en comparación con aquellas con un IMC normal (4%).7,8

Clasificación, fisiopatología y diagnóstico de DM en embarazadas

Como parte de los cambios fisiológicos normales que acompañan cualquier embarazo, la sensibilidad a la insulina aumenta temprano durante la gestación para permitir un aumento en el almacenamiento de grasa materna.9 Esto está mediado principalmente por el lactógeno placentario humano, pero también por estrógeno, progesterona y cortisol.

A medida que avanza el embarazo, hay un aumento de 2 a 3 veces en la resistencia periférica a la insulina, lo que conduce a un estado de disminución relativa de la sensibilidad a la insulina, acompañado de un aumento correspondiente en la producción de insulina. Todos estos cambios fisiológicos están diseñados para proporcionar un sustrato energético en forma de glucosa que atraviesa la placenta y suple al feto en desarrollo.9,10,11

> Diabetes gestacional

La DMG, definida como DM diagnosticada durante el embarazo, no se reconoció como una condición única hasta la década de 1960.12 La DMG resulta esencialmente de una respuesta secretora de insulina inadecuada en combinación con la resistencia periférica a la insulina que ocurre naturalmente en el embarazo. Los enfoques para el diagnóstico de DMG varían ampliamente, aunque en los embarazos las pruebas de rutina generalmente se realizan entre las 24 y 28 semanas de gestación.

En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) adoptó los criterios de DMG de 2010 de la Asociación Internacional de Diabetes en el Embarazo (IADPSG, por sus siglas en inglés).13,14 Los criterios de la IADPSG utilizan una prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG) de 2 horas administrando una dosis única de 75 g de glucosa. Esto contrasta con el enfoque tradicional de 2 pasos de Carpenter y Coustan de realizar una PTOG con 50 g de glucosa en la primera hora, seguida de una PTOG diagnóstica de 3 horas con 100 g, que el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (CAOG) recomienda en base a un resumen de consenso de los Institutos Nacionales de Salud.15,16

La Tabla 1 resume estos 2 tipos de enfoques de detección y los criterios diagnósticos correspondientes.15,16,17El enfoque diagnóstico de 2 pasos no ha sido validado contra el enfoque diagnóstico de la IADPSG. Aunque el CAOG apoya el uso del enfoque de 2 pasos, reconoce que el enfoque de 1 paso puede ser apropiado para ciertas poblaciones. La Asociación Americana de Diabetes (ADA, por sus siglas en inglés) apoya los enfoques de 1 y 2 pasos descriptos en la Tabla 1 para el diagnóstico de DMG.17 Independientemente del enfoque que se utilice, la DMG se separa en 2 tipos: DMGA1, que se maneja con modificaciones en la dieta y la actividad física, y DMGA2, que requiere medicación.

Es controvertido si la DMG es únicamente una enfermedad de la última etapa del embarazo y necesita ser investigado más a fondo.18 Algunos expertos abogan por las pruebas antes de las 24 semanas de gestación para aquellas con factores de riesgo como IMC alto o historia de DMG, aunque no se ha establecido consenso sobre los criterios diagnósticos en el embarazo temprano. Si se diagnostica DM temprano en el embarazo según los criterios de la Tabla 1, las pacientes afectadas se designan como con DM manifiesta (según la IADPSG) o simplemente se etiquetan como con DM gestacional (según la OMS).

> DM pre gestacional (DM-1 y DM-2)

El diagnóstico de DM pre gestacional se basa en los criterios ADA como sigue:

• Hemoglobina A1C (HbA1C) ≥ 6,5% o glucemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7 mmol/l) o
• Glucemia a las 2 horas post ingesta ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l) o
• Cetoacidosis diabética (CAD) o síntomas de CAD con una glucemia aleatoria ≥ 200 mg/dl (11,1 mmol/l)19,20

Las pacientes con DM-1 no pueden aumentar su secreción de insulina, que es una respuesta necesaria durante el embarazo.

Las pacientes con DM-2 enfrentan resistencia a la insulina antes del embarazo, que empeora durante el mismo.

La DM-1 se debe a la destrucción de las células B de los islotes pancreáticos a través de una respuesta mediada por inmunidad. Los autoanticuerpos contra las células B de los islotes pancreáticos se pueden encontrar hasta 20 años antes del comienzo clínico de la enfermedad.21 Sin embargo, la etiología de la DM-1 es heterogénea.

La predisposición genética y la respuesta a mediadores inflamatorios, así como a factores ambientales como infección, mala nutrición, microbioma intestinal estresado, respuesta tóxica a la medicación, o alguna combinación de las mismas, contribuyen al desarrollo de la enfermedad. Uno o una combinación de tales factores afectan el sistema inmunitario en desarrollo, lo que resulta en una respuesta anormal a los mediadores inflamatorios.21

Una respuesta sinérgica a factores de riesgo ambientales genéticos y epigenéticos resulta en DM-1.22

La historia de un padre con DM-1 impone un mayor riesgo de que su descendencia herede el cuadro clínico que si la madre está afectada.23

Similar a la DM-1, la DM-2 resulta de una respuesta sinérgica a exposiciones y factores de riesgo ambientales genéticos y epigenéticos. Sin embargo, los pacientes con DM-2 tienen una adecuada secreción de insulina con una mayor resistencia a la insulina.22 En última instancia, en respuesta a este aumento de la resistencia a la insulina, hay una pérdida progresiva de la secreción de insulina.

Realmente no hay un estándar para diagnosticar DM-2 durante el embarazo y las pacientes son tradicionalmente no etiquetadas como tales hasta la confirmación posparto. Bengtson y col. desarrollaron un modelo que tiene una sensibilidad del 80% para predecir que pacientes diagnosticadas con DM durante el embarazo tienen más probabilidades de ser diagnosticadas con DM-2 después del parto.

Este modelo se basa en una combinación de indicadores clínicos como los niveles de HbA1C, IMC, antecedentes familiares de diabetes y un diagnóstico temprano de DMG (<24 semanas de gestación).24 Si se valida, este enfoque puede ayudar a los esfuerzos de prevención de la diabetes entre las personas con DMG.

Impacto de la DM en las embarazadas

Las comorbilidades como la obesidad y la hipertensión juegan un papel en el impacto de la DM durante el embarazo.

Además, el impacto es transgeneracional como se discutirá más adelante. La DM es un factor de riesgo para las complicaciones de la hipertensión gestacional, y la hipertensión crónica agrava ese riesgo. La DM se asocia con un mayor riesgo de infecciones y pobre cicatrización de heridas durante el embarazo como ocurre en las no embarazadas.

Los niveles de glucosa en pacientes con DM también son más erráticos durante el embarazo, con niveles pico de glucosa tradicionalmente más altos y niveles mínimos de glucosa más bajos, respectivamente. Los niveles mínimos de glucosa más bajos plantean un mayor riesgo de CAD con un umbral menor de glucosa para desencadenar esta complicación.

Los problemas de salud pública asociados con la DM durante el embarazo incluyen peores resultados en las pacientes afectadas que están socialmente desfavorecidas.25 Además, la DM en el embarazo se correlaciona con riesgo de enfermedad cardiovascular y metabólica a largo plazo en las embarazadas y su descendencia.26 Un buen control de la glucosa debería disminuir este efecto, aunque actualmente se desconoce el impacto del tratamiento durante el embarazo en la salud metabólica a largo plazo de la descendencia.18

Impacto de la DM en el feto

En general, la DM durante el embarazo se asocia con un riesgo 2 a 5 veces mayor de anomalías fetales, muerte fetal y muerte neonatal, con el 50% de los bebés experimentando complicaciones como ingreso en la UCIN, prematuridad y/o macrosomía.1,25,27 Existe un mayor riesgo de aborto espontáneo y anomalías estructurales en embarazos complicados por diabetes pre gestacional.

El mal control glucémico (como se refleja en los niveles elevados de HbA1C en la concepción y en el comienzo del primer trimestre) se asocia con un mayor riesgo de aborto espontáneo y anomalías importantes.28 Los riesgos de anomalías son complejos y multifactoriales. Las anomalías del crecimiento también pueden afectar los embarazos complicados ya sea por DMG o DM pre gestacional.

Los estudios en animales han identificado los mecanismos moleculares de los defectos de nacimiento inducidos por la hiperglucemia, que incluyen un impacto negativo en el metabolismo de los lípidos, el exceso de generación de radicales libres y muerte de células aberrantes.29 Las anomalías fetales y las alteraciones del crecimiento son el resultado de alteraciones epigenéticas (con cambios en la expresión génica), así como del estrés oxidativo.6 El riesgo de anomalías aumenta en general, pero en particular para los defectos cardíacos y del tubo neural.6

En un estudio de cohorte de pacientes embarazadas con DM-1, una HbA1C del 8,5% o superior conllevó un riesgo del 33% de aborto espontáneo o anomalías.28 Una HbA1C superior al 10,4%, independientemente de la DM tipo 1 o 2, se ha asociado a un riesgo de anomalías superior al 10%.6,29 Las pacientes con DMG no son inmunes al mayor riesgo de anomalías si tienen valores elevados de glucemia en ayunas, IMC alto y/o un diagnóstico temprano de embarazo.9 Si la HbA1C de la paciente es inferior al 6,9%, el nivel de riesgo se aproxima al de la población general.6

Las anormalidades del crecimiento también son más comunes en embarazos complicados por DM, particularmente cuando el control de la glucemia es deficiente, pero esto no siempre es cierto. La comprensión causal de los determinantes y la evaluación del crecimiento y el desarrollo en embarazos complicados por DM siguen siendo limitadas. Por ejemplo, la HbA1C del primer trimestre es un buen predictor de macrosomía fetal, como lo es el índice glucémico dietético (calculado en base a la ingesta de carbohidratos) y la carga glucémica en el embarazo temprano, pero no se sabe exactamente por qué este es el caso.30,31

Se sabe que la hiperinsulinemia fetal se desarrollará temprano en el embarazo si se expone a una alta carga de glucosa, lo que resulta en un exagerado fenómeno de robo de glucosa fetal y macrosomía, lo que explica por qué incluso un buen control de la glucemia materna en el tercer trimestre todavía puede asociarse con macrosomía fetal. La hiperinsulinemia aumenta la actividad de la lipoproteína lipasa, resultando en una mayor incorporación de lípidos en los adipocitos fetales.32

La macrosomía, definida por el CAOG como un peso al nacer superior a 4500 g, se correlaciona con el grado de control diabético durante el embarazo33; sin embargo, esto es difícil de separar de la obesidad, que a menudo se asocia con DM.34

La macrosomía impone mayor riesgo de lesión al nacimiento, cesárea, hemorragia posparto y trauma materno, así como morbilidad y mortalidad perinatal general.35 El riesgo de crecimiento fetal acelerado persiste incluso cuando existe enfermedad microvascular, pero los embarazos diabéticos complicados por enfermedad vascular grave y/o preeclampsia tienen un riesgo asociado de restricción del crecimiento intrauterino (RCIU).36,37

La tasa de parto prematuro espontáneo o indicado aumenta en personas embarazadas con DM-1.38

El parto prematuro iatrogénico puede deberse a preeclampsia y/o RCIU. Hay un riesgo 5 veces mayor de muerte fetal intrauterina (MFIU) debido a la hiperglucemia y la hiperinsulinemia fetal, que conducen a un mayor consumo de oxígeno fetal que puede a su vez llevar a hipoxemia y acidosis fetal.39 La enfermedad microvascular adicional en pacientes diabéticas embarazadas puede afectar la perfusión útero-placentaria, lo que aumenta aún más el riesgo de MFIU.

El polihidramnios puede complicar los embarazos diabéticos. La etiología de esta asociación no está claramente definida, pero puede ser explicada por la poliuria fetal secundaria a hiperglucemia materna y/o fetal. Sin embargo, debido a que las anomalías congénitas aumentan en los embarazos diabéticos en general, es importante una evaluación de la causa específica del polihidramnios.

Impacto de la DM en el neonato/lactante

Los embarazos complicados con DM suponen un riesgo para el recién nacido como consecuencia de anomalías fetales, lesiones de nacimiento y prematuridad.

La macrosomía se asocia con un mayor riesgo de trastornos electrolíticos e hipoglucemia en el recién nacido. Sin embargo, la hipoglucemia, la hipocalcemia, la hipomagnesemia, la policitemia y la hiperbilirrubinemia indirecta del recién nacido aumentan en todos los embarazos diabéticos, incluso si no hay macrosomía. Además, estos riesgos, así como el riesgo de síndrome de distrés respiratorio (SDR) pueden ocurrir a pesar de un excelente control de la glucemia durante el embarazo.

El control inadecuado de la glucemia durante el embarazo y la obesidad contribuyen a la obesidad infantil. La adiposidad neonatal se correlaciona con la adiposidad de la embarazada (en base al IMC y los niveles de triglicerol en plasma) pero se correlaciona negativamente con el triglicerol en el suero del cordón umbilical, lo que sugiere un aumento de la captación de lípidos en el tejido fetal.18

Tanto la DM pre gestacional como la DMG se correlacionan con riesgos metabólicos y riesgos cardiovasculares a largo plazo tanto para las personas embarazadas como para sus hijos.26 Un buen control de la glucemia debería disminuir este impacto, pero se desconoce el efecto de la terapia durante el embarazo en la salud metabólica de la descendencia a largo plazo.18 La DM en el embarazo también puede tener un impacto negativo en la capacidad cognitiva de la descendencia y aumentar potencialmente el riesgo de trastorno por déficit de atención/hiperactividad y trastornos del espectro autista; sin embargo, otros factores de confusión pueden estar afectando estos riesgos.40

Manejo preconcepción y gestacional de pacientes con DM

No se puede subestimar la necesidad de promover la buena salud y el bienestar antes, durante y después del embarazo. El asesoramiento sobre estilo de vida, la optimización del control de la glucosa y el manejo de las comorbilidades, junto con el autocontrol frecuente de los niveles de glucemia, son esenciales para todos los pacientes con DM.

> Preconcepción

Las principales causas actuales de mortalidad perinatal en el embarazo complicado por DM-1 o DM-2 son las malformaciones fetales, y el nivel de control de la glucemia durante el período peri concepción se correlaciona directamente con el riesgo de malformaciones. Dado que la mayoría de los embarazos no son planeados, es difícil optimizar la salud pre concepción. Entonces, en lugar de esperar hasta que una persona esté pensando en quedar embarazada, es crítico educar a las pacientes con DM sobre la importancia de un buen control glucémico; este enfoque no solo disminuye los riesgos en un futuro embarazo, sino que también se correlaciona con mejores resultados generales para la paciente.

Promover la conciencia, aumentar la educación, mejorar el acceso a la atención y empoderar a los pacientes con DM es imprescindible para mejorar los resultados en embarazos complicados por DM.

Hasta la fecha, lograr un excelente control de la glucosa antes del embarazo ha sido el medio mejor validado para mejorar los resultados de embarazos con DM. De hecho, se ha descubierto que la optimización de la glucemia pre concepción reduce el riesgo de anomalías fetales y disminuye la mortalidad perinatal en pacientes con DM-1 y DM-2, además de ser rentable.41

Un buen control de la glucemia en pacientes con DM en el primer y segundo trimestre reduce el riesgo de preeclampsia, macrosomía y prematuridad.25,42 El nivel ideal de HbA1C es de menos del 6,5% al principio del embarazo. Una HbA1C elevada en el primer trimestre se correlaciona fuertemente con malos resultados en el embarazo, el feto y el lactante.43,44

El enfoque ideal para las pacientes con DM es proporcionar asesoramiento pre concepcional sobre riesgos potenciales, ofrecer la oportunidad de tomar decisiones compartidas con respecto a continuar con el embarazo, y enfocarse en lograr el mejor control glucémico posible antes de continuar con el embarazo. Las pacientes con DM-1 y DM-2 pueden tener compromiso orgánico por lo que es importante que sean evaluadas para nefropatía, retinopatía, enfermedad cardíaca aterosclerótica, neuropatía y gastroparesia. Además, es esencial una evaluación de otras comorbilidades relacionadas como hipertensión, obesidad, y enfermedad tiroidea.

Además de optimizar el control glucémico y evaluar las comorbilidades y las complicaciones diabéticas, el cuidado pre concepción también debe incluir el inicio del ácido fólico y la revisión de la medicación, con la interrupción de aquellos medicamentos que sean potencialmente dañinos para un feto en desarrollo. La suplementación con ácido fólico a una dosis de 400 mg/día antes de la concepción durante 2 a 3 meses con continuación durante el resto del embarazo, además de una dieta equilibrada que incluya alimentos que contienen folato, es importante ya que se ha encontrado que disminuye el riesgo de anomalías.45

Se aconseja la suspensión de medicamentos que sean teratogénicos (como los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina) y la sustitución por otros que tengan mejores perfiles de seguridad durante el embarazo.

La insulina es el tratamiento médico de primera línea para la DM durante el período previo a la concepción y durante el embarazo.

Ni la insulina ni los análogos de insulina que se introdujeron a fines de la década de 1990 cruzan la placenta.9

La metformina es el hipoglucemiante oral más estudiado y no se ha encontrado que aumente las anomalías fetales.6 La gliclazida es una sulfonilurea para pacientes con DM-2, pero los datos de seguridad sobre su uso en el embarazo son limitados. Sin embargo, un pequeño estudio que comparó la gliclazida con la metformina no mostró ninguna diferencia en la hipoglucemia, las anomalías fetales o el peso al nacer.6,46 Debido a datos de seguridad limitados, se recomienda la suspensión de la gliclazida antes de la concepción.

El IMC debe optimizarse antes de cualquier embarazo, idealmente a un nivel por debajo de 30. La obesidad está aumentando en todo el mundo47 y potencia de forma independiente el riesgo de cesárea, prematuridad, anomalías fetales, muerte fetal, y macrosomía.48 Los cambios en el estilo de vida, con más ejercicio y optimización del peso, tienen que estar bien pensados y ser a largo plazo, ya que los cambios a corto plazo antes del embarazo no han mejorado los resultados hasta la fecha.49

> Tratamiento médico antes del parto

Como resultado del aumento del riesgo de las pacientes embarazadas con DM con complicaciones hipertensivas, se recomienda administrar aspirina en dosis bajas (81 mg diarios) después de las 12 semanas de gestación, comenzando idealmente entre las semanas 13 y 16, y continuando hasta el parto.16,17

Para pacientes con DMG, los riesgos generales incluyen un 30% de riesgo de parto por cesárea, 50% de riesgo de hipertensión, 70% de riesgo de prematuridad y 30% de riesgo de macrosomía.1

El tratamiento de la DMG para lograr el control de la glucemia disminuye el riesgo de distocia de hombros, macrosomía, cesárea e hipertensión.50 Por lo tanto, se recomienda el cribado universal entre las 24 y 28 semanas de gestación para tener un tiempo razonable para iniciar el tratamiento para el control de la glucemia. Un tercio de los pacientes con DMG necesitará medicamentos para el control adecuado de la glucosa.6,51 ADA y CAOG recomiendan la insulina como medicamento de primera línea para aquellas que necesitan tratamiento.

La mitad de las pacientes con DMG tratadas con hipoglucemiantes orales como gliburida o metformina logran un control adecuado de la glucosa y luego requieren un cambio a insulina.52

Las pacientes tratadas con metformina tienen el doble de probabilidades de necesitar insulina en comparación con las pacientes tratadas con gliburida. Sin embargo, debido a las preocupaciones sobre el aumento del riesgo de macrosomía e hipoglucemia neonatal con gliburida, la Sociedad de Medicina Materno-Fetal opinó que, aunque la insulina se considera el tratamiento de primera elección, la metformina es una alternativa razonable y segura.52 Sin embargo, Barbour y col. no coinciden con la adopción generalizada de metformina dado que las concentraciones fetales de metformina son equivalentes en la embarazada y el feto.53

La metformina podría imponer modificaciones epigenéticas en la expresión génica y también afecta las respuestas gluconeogénicas posnatales.53

Para personas con DM-1 o DM-2, la insulina o un análogo de insulina es el tratamiento de primera línea durante el embarazo. Las sulfonilureas atraviesan la placenta y se asocian con hipoglucemia neonatal.19 Ya no se recomienda la gliburida dadas las tasas más altas de hipoglucemia neonatal y macrosomía en comparación con metformina o insulina.54

Para pacientes con DM-2 que han sido tratadas con metformina antes del embarazo, se recomienda suspender la metformina al menos durante el primer trimestre. Una excepción a este enfoque es cuando la resistencia a la insulina de una paciente es tan importante que se requieren grandes cantidades de insulina, y se considera razonable la adición de metformina después de asesorar a la paciente sobre los riesgos.

> Atención prenatal adicional

Un enfoque de equipo multidisciplinario para el cuidado de las embarazadas con DM es ideal e incluye un educador en diabetes certificado, endocrinólogo, nutricionista, obstetra y neonatólogo; sin embargo, a menudo no es factible. La telemedicina ha sido extremadamente útil en este enfoque.

Para la DM pre-concepción o manifiesta, se recomienda un enfoque de manejo como se describe en la Tabla 2.16,17,39,48,55,56,57,58,59,60 La DM no aumenta el riesgo de aneuploidía, pero debe ofrecerse la detección no invasiva de aneuploidías a todas las embarazadas.

La ecografía debe ser realizada en el primer trimestre no solo para fechar y evaluar la viabilidad, sino también para detectar anomalías que puedan observarse en este período (ej., agrandamiento de la translucencia nucal, anencefalia, defecto de la pared abdominal anterior). Esto debe continuarse con una exploración anatómica detallada aproximadamente a las 20 semanas de gestación y una ecocardiografía fetal entre las 22 y las 24 semanas de gestación.

Evaluar el crecimiento fetal con ultrasonografía es un desafío, particularmente en presencia de obesidad cuando la sensibilidad de las estimaciones de peso se desvía en hasta un 20%. El volumen fraccional del muslo en 3D sería el mejor predictor de las reservas de grasa corporal neonatal en aquellos con sospecha de macrosomía fetal, pero esta técnica no está ampliamente disponible fuera de los centros médicos académicos.57

La resonancia magnética fetal es más específica pero no más sensible que la ecografía 2D para predecir la macrosomía y es mucho más costosa.58 Por lo tanto, los neonatólogos deben comprender las limitaciones de las evaluaciones prenatales del peso fetal y que la única medida verdadera para la macrosomía será la evaluación/medida del recién nacido.

La frecuencia de evaluación del crecimiento fetal en embarazos complicados con DM se basa en la opinión de expertos; algunos recomiendan controles seriados (cada 3 o 4 semanas) si se necesitan medicamentos como insulina o metformina independientemente de si la paciente tiene DMG, DM manifiesta o DM pre gestacional, aunque este enfoque a menudo no es práctico en áreas de bajos recursos. Para pacientes con DMG que no requieren medicación, la recomendación actual es un escaneo ecográfico del crecimiento en el tercer trimestre. (17)

Las recomendaciones para la vigilancia prenatal también varían para pacientes embarazadas con DM. El enfoque más común es realizar pruebas prenatales a partir de las 32 semanas de gestación para aquellas que requieren medicación para el control de la glucosa; esto se logra con pruebas sin estrés bisemanales o perfiles biofísicos semanales. Para pacientes con DMG que no requieren medicación, no se recomienda la evaluación prenatal para ese diagnóstico solo.17

Monitoreo de glucosa y control glucémico/ tratamiento durante el embarazo

El objetivo de las pacientes embarazadas con DM es evitar la CAD y la hipoglucemia, que conducen a riesgos sustanciales para la embarazada y el feto en desarrollo. Tradicionalmente, se recomienda que las pacientes con DM-1, DM-2 o DMG obtengan una medición de glucemia en ayunas y una medición de glucosa 1 o 2 horas postprandial mediante punción digital todos los días con los siguientes objetivos:

• Glucemia en ayunas = 70–95 mg/dl (3,9–5,3 mmol/l)
• Glucemia 1 hora posprandial = 110–140 mg/dl (6,1–7,8 mmol/l), o
• Glucemia 2 horas posprandial = 100–120 mg/dl (5,5–6,6 mmol/L)

Todas las personas embarazadas pueden tener náuseas, vómitos y pérdida del apetito en el primer trimestre. Además, la sensibilidad a la insulina aumenta y, por lo tanto, el riesgo de hipoglucemia también aumenta en el primer trimestre en todos los embarazos.11 Por lo tanto, para las pacientes con DM, es posible que sea necesario relajar los niveles objetivo de glucosa en el primer trimestre hasta que se resuelvan los síntomas gastrointestinales. A partir de entonces, las pacientes con DM deben alcanzar sus niveles objetivo de glucosa.

El tipo de insulina que se usa en el embarazo depende de la experiencia y preferencia del médico e incluye un enfoque de inyección subcutánea de mezcla dividida o una bomba de insulina. No hay pruebas claras de que la bomba de insulina sea superior al enfoque de mezcla dividida.19 Con el enfoque de insulina subcutánea de mezcla dividida se utiliza una insulina de acción intermedia o prolongada en combinación con insulina lispro o insulina aspart, esta última para cubrir las comidas. Es necesario validar la seguridad y la eficacia de los nuevos análogos de insulina y las preparaciones concentradas de insulina.

El monitoreo continuo de la glucemia, con un rango de glucosa objetivo de 63 a 140 mg/dl (3,5–7,8 mmol/l) con más del 70% de las medidas en el rango objetivo, parece prometedor para su uso en el embarazo. Sin embargo, esto no está regular o fácilmente disponible hasta la fecha. Un reciente ensayo clínico aleatorizado y controlado que comparó la monitorización de glucosa continua con la capilar en pacientes embarazadas con DM-1 mostró que la monitorización continua aumentó el porcentaje de tiempo en que la glucemia estuvo en el rango objetivo y redujo las complicaciones neonatales (50% de reducción de la macrosomía, las admisiones en la UCIN y la hipoglucemia neonatal).61

La combinación de una bomba de insulina con el control continuo de la glucemia también ha mostrado ser prometedora en determinadas pacientes embarazadas, con mediciones de glucosa más estables observadas en la embarazada y el recién nacido.62

Para las embarazadas con DM que son candidatas a recibir corticosteroides antes de las 34 semanas de gestación para mejorar la madurez pulmonar fetal, es importante tener en cuenta que este medicamento puede resultar en hiperglucemia severa incluso si el control de la glucosa está bien.

Si ocurre, la hiperglucemia suele durar 5 días. Debido a que las pacientes diabéticas embarazadas se consideraban de alto riesgo, no se incluyeron en el único ensayo en el que se administraron corticosteroides en la edad gestacional pretérmino tardía (es decir, 34-37 semanas de gestación) y, por lo tanto, la administración de corticosteroides en pacientes embarazadas con diabetes no se recomienda durante este período.63,64

Modalidad y momento del parto de embarazadas con DM

Para embarazadas con DM bien controlada, se recomienda el parto entre las 39 0/7 y las 39 6/7 semanas de gestación.16,17

No se recomienda el manejo expectante más allá de las 39 6/7 semanas de gestación.

Si hay preocupación por una inminente macrosomía, no se ha demostrado ningún beneficio adicional para el parto antes de las 39 0/7 semanas de gestación y este enfoque puede imponer un mayor riesgo de SDR debido al retraso de la madurez pulmonar fetal como resultado de la hiperglucemia fetal y su impacto en la maduración y función celular.65,66

El momento del parto ante hiperglucemia no controlada, falta de cumplimiento, muerte fetal previa, y/o enfermedad vascular en pacientes con DM debe considerarse de forma individual.15,59,67

Se recomienda la cesárea para el feto con peso estimado mayor o igual a 4.500 g en pacientes embarazadas con diabetes porque el riesgo de distocia de hombros es del 20% al 50%.68 Para pacientes diabéticas embarazadas con un peso fetal estimado entre 4.000 y 4.499 g, el riesgo de distocia de hombros es más bajo, pero aún sustancial, hasta en un 15%, por lo tanto, la consejería con toma de decisiones compartida es importante y la atención debe ser individualizada.68

> Enfoque intraparto

Lo ideal es programar cesáreas o inducciones para pacientes embarazadas con DM temprano en la mañana porque la euglucemia es mucho más fácil de lograr cuando una paciente está en un estado de ayuno. Por lo general, el día antes del parto, la dosis nocturna de insulina se reduce a la mitad y se mantiene la dosis de insulina de la mañana; si se necesita insulina durante el parto, se proporciona a través de un goteo de insulina.

Para pacientes en trabajo de parto activo, la glucemia objetivo debe ser de 70 a 125 mg/dl (3,9–6,9 mmol/l) porque los niveles de glucemia más altos se han asociado con acidemia fetal e hipoglucemia neonatal.17,69

Las pacientes que están siendo tratadas con metformina no deben recibir metformina durante el trabajo de parto, y si es necesario, se puede administrar insulina intravenosa. Es importante darse cuenta de que los requerimientos de insulina disminuyen drásticamente después de la expulsión de la placenta y, por lo tanto, cualquier infusión de insulina debe detenerse después del parto. No existen contraindicaciones para la anestesia regional, aunque se deben utilizar soluciones sin dextrosa para bolos intravenosos.

> Enfoque posparto

La cantidad de insulina subcutánea que necesita una paciente es típicamente mucho más baja en las primeras 48 horas del período posparto, y esto puede continuar indefinidamente, particularmente si la paciente está amamantando.

Para aquellas que tenían DM antes del embarazo, un enfoque razonable es reiniciar su régimen de insulina subcutánea a la mitad de la dosis previa al parto, con ajustes según necesidad. Debe fomentarse la lactancia materna, ya que los requisitos de insulina son aproximadamente un 20% más bajos en comparación con las mujeres que no amamantan.70,71 Tanto la insulina como la metformina son consideradas seguras para la lactancia. Después del parto, las pacientes con DMG a menudo tienen valores de glucosa normales sin tratamiento con insulina, incluso si requirieron una cantidad sustancial de insulina antes o durante el parto.

Otras morbilidades están asociadas con la DM en el embarazo. La depresión posparto es más común en pacientes con DM pre gestacional y DMG. Los pacientes con DMG tienen un mayor riesgo de desarrollar diabetes más adelante en la vida (riesgo >50% en comparación con el 20% en pacientes sin DMG) y deben ser nuevamente evaluadas formalmente 6 semanas después del parto.72

El Estudio de Resultados del Programa de Prevención de la Diabetes (un ensayo multicéntrico que evaluó los efectos de un programa intensivo de estilo de vida o tratamiento con metformina para prevenir o retrasar la DM-2 en pacientes de alto riesgo) encontró que el tratamiento con metformina redujo el riesgo de DM-2 en un 35% en comparación con placebo para aquellas en riesgo.1,9,73,74 Por lo tanto, se debe considerar comenzar con metformina en pacientes con DMG después del parto dado ese beneficio potencial.

Epigenética y DM

La epigenética está implicada en la exposición intrauterina a la hiperglucemia, lo que podría afectar la salud metabólica a largo plazo de los niños nacidos de embarazos complicados por DM.1,75 La DM puede cambiar los genes involucrados en las vías esenciales para la embriogénesis, incluyendo estrés oxidativo, apoptosis, metabolismo del folato, y proliferación.6 Con el estrés oxidativo, existe un desequilibrio entre el óxido nítrico y las especies reactivas de oxígeno, lo que lleva a un mayor riesgo de desarrollar anomalías en el feto.6 El estrés oxidativo daña directamente el ADN, causando oxidación de lípidos/proteínas.6

La evidencia sugiere que la exposición al tabaquismo, ciertas infecciones y los disruptores endocrinos (que se analizan a continuación) pueden conducir a una programación del desarrollo en el feto que lleva a obesidad y a DM-2 más adelante en la vida.76 De hecho, modificaciones epigenéticas de la metilación del ADN e interacciones de microARN se han relacionado casualmente con la obesidad y la DM-2.76 Las intervenciones como la dieta y el ejercicio pueden revertir los cambios epigenéticos y, por lo tanto, afectar a las generaciones futuras.

Un disruptor endócrino es una sustancia que puede interferir con la acción de una hormona, con 15 de estos disruptores definidos hasta la fecha. Los ejemplos incluyen al bisfenol-A (BPA) y los ftalatos, que son contaminantes de los alimentos y el agua que se encuentran en los plásticos y que se absorben fácilmente y pueden aumentar el riesgo de obesidad y DMG.77 El mecanismo exacto no está definido pero parecen alterar las células adiposas y las células B de los islotes pancreáticos, causando disfunción y daño transgeneracional.77 Los disruptores endocrinos alteran el desarrollo de órganos, la inmunidad, el metabolismo y el comportamiento.78

Interfieren con el epigenoma en desarrollo del feto, lo que resulta en condiciones tales como obesidad, diabetes, y enfermedades cardiovasculares más adelante en la vida.78 También afectan la salud placentaria en el embarazo actual, lo que representa un riesgo para DMG, preeclampsia y RCIU.78

Un niño que estuvo expuesto a disruptores endócrinos en el útero puede estar en mayor riesgo de disfunción cognitiva y trastornos por déficit de atención.79

Por lo tanto, la eliminación de dichas exposiciones es una importante medida sanitaria. Los datos sobre el impacto del BPA en las embarazadas son conflictivos. Un meta-análisis reciente de Taheri y col, por ejemplo, no encontró una asociación entre la exposición al BPA y el riesgo de DMG en un embarazo concurrente.80

La exposición al arsénico durante el embarazo se ha asociado con DMG, pero la evidencia no apunta claramente a un impacto adverso sobre la resistencia a la insulina posparto de la función de las células B de los islotes pancreáticos.81 Se ha demostrado la asociación entre la exposición ambiental a fenol y parabeno y la DMG, pero el impacto de una mezcla de dichos productos químicos en las exposiciones no se ha delineado claramente.82

En resumen, el impacto epigenético de la DM en el embarazo incluye una mayor incidencia de obesidad infantil, resistencia a la insulina/diabetes y problemas neurocognitivos en la descendencia, que parece extenderse a todas las formas de DM que complican el embarazo.1,73,83 Los cambios epigenéticos son modificables y reversibles, ya que no cambian la secuencia de ADN innata, sino más bien cambian la forma en que el cuerpo lee una secuencia de ADN y cómo se expresan los genes. Esta es un área de investigación activa, así como una oportunidad para modificar los resultados y mejorar la salud durante el embarazo.

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Tabla 1. Criterios para el diagnóstico de DMG

Screening	Diagnóstico de DMG
Enfoque de la IADPSG (apoyado por la OMS)
PTOG de 2 horas con 75 g	Se requiere uno de los siguientes: ⸱Glucemia en ayunas ≥ 92 mg/dl (5,1 mmol/l) ⸱Glucemia a la hora ≥180 mg/dl (9,9 mmol/l) ⸱Glucemia a las 2 horas ≥153 mg/dl (8,5 mmol/l)
Enfoque de dos pasos (apoyado por el CAOG)a
1. Bebida de 50 g de glucola oral en 1 hora	Glucemia ≥135-140 mg/dl (7,5–7,7 mmol/l)b
2. PTOG de 3 horas con 100 g	Al menos 2 valores anormales: ⸱Glucemia en ayunas ≥ 95 mg/dl (5,3 mmol/l) ⸱Glucemia a la hora ≥ 180 mg/dl (9,9 mmol/l) ⸱Glucemia a las 2 horas ≥155 mg/dl (8,6 mmol/l) ⸱Glucemia a las 3 horas ≥140 mg/dl (7,7 mmol/l)
aAunque el CAOG apoya el enfoque de 2 pasos, reconoce que el enfoque de 1 paso puede ser apropiado para ciertas poblaciones. bLa mayoría de los centros utilizan un nivel de glucemia superior o igual a 135 mg/dl (7,5 mmol/l), pero este límite está asociado con una tasa de falsos positivos más alta.16 CAOG = Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos, DMG = diabetes mellitus gestacional, IADPSG = Grupos de Estudio de la Asociación Internacional de Diabetes en el Embarazo, PTOG = prueba de tolerancia oral a la glucosa, OMS = Organización Mundial de la Salud

Tabla 2. Manejo clínico de pacientes con diabetes pre concepción o DM manifiesta durante el embarazo

Evaluación inicial	Relevancia e informe clínico
Nivel de HbA1C	Refleja el nivel promedio de glucemia durante los 3 meses anteriores. Se utiliza para evaluar el grado de control de la glucosa, así como el riesgo de anomalías, preeclampsia y otras complicaciones. Disminuye naturalmente en todos los embarazos, por lo que puede ser un desafío determinar los riesgos si se obtiene más adelante en el embarazo.55
Genética	Ofrecer cribado de aneuploidía.
Otras pruebas de referencia	Función renal y excreción de proteínas en orina Nivel de hormona estimulante de la tiroides (dado el riesgo de disfunción tiroidea autoinmune) Urocultivo y sensibilidad (mayor riesgo de bacteriuria asintomática y, si no se trata, mayor riesgo de pielonefritis, sepsis, parto prematuro y CAD) Electrocardiograma de 12 derivaciones (detección de compromiso cardíaco) Ecocardiografía (si hay hipertensión o antecedentes de enfermedad cardíaca)
Examen físico	IMC Examen oftalmológico Presión arterial (PA): ⸱Objetivo de PA sistólica <140 mmHg y PA diastólica <40 mmHg (similar a embarazos no complicados por DM); reduce el riesgo de preeclampsia, parto prematuro antes de las 35 semanas de gestación y muerte fetal o neonatal.56 ⸱Los medicamentos antihipertensivos incluyen labetolol (Nota: esto puede tener un impacto negativo en el control de la glucemia) o nifedipina
Ecografía	Primer trimestre para fecha, viabilidad, detección de anomalías. Exploración detallada de la anatomía fetal aproximadamente a las 20 semanas de gestación. El tiempo recomendado para las exploraciones de crecimiento varía: Ante DM tratada con insulina  ⸱ Sin afectación vascular: Exploración de crecimiento en el tercer trimestre a partir de las 28 semanas de gestación y cada 4 semanas  ⸱ Con afectación vascular u otras comorbilidades: Considerar la exploración del crecimiento antes, posiblemente después de la exploración anatómica a las 20 semanas de gestación
Vigilancia prenatal	Comenzar a las 32 semanas de gestación hasta el parto (se puede considerar antes en la gestación según otras comorbilidades o complicaciones en el embarazo, como la restricción del crecimiento fetal).16,17,59 Pruebas sin estrés dos veces por semana o perfiles biofísicos semanales.
Ecocardiografía fetal	Imágenes aproximadamente a las 22-24 semanas de gestación Las anomalías cardíacas representan el 50% de las anomalías fetales.48 El riesgo se correlaciona con la HbA1C (>8% de riesgo si HbA1C ≥8,5% vs. 3,9% de riesgo si HbA1C < 8,5%).28 Defectos más comunes: Defectos del tabique ventricular y defectos cono-troncales. Potencial de hipertrofia septal si la hiperglucemia no está controlada.60 Si el control de la glucemia es deficiente, algunos recomiendan un segundo ecocardiograma en el tercer trimestre.
IMC = índice de masa corporal, PA = presión arterial, CAD = cetoacidosis diabética; DM = diabetes mellitus, HbA1C = hemoglobina A1C

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Comentario

La prevalencia de la diabetes mellitus como una complicación en el embarazo continúa aumentando en todo el mundo, con los factores ambientales jugando un rol principal.

Debido a los problemas que la diabetes gestacional puede generar en la embarazada y el feto en desarrollo, así como las consecuencias a corto y largo plazo en el niño luego del nacimiento, es fundamental llevar un buen control de los niveles de glucemia durante todo el período gestacional y aplicar el tratamiento adecuado según necesidad. Sin embargo, no se debe olvidar que la acción más importante es la prevención de este cuadro en el período pre concepción, para optimizar la salud de la futura madre y proteger a su descendencia.

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Taducción, resumen y comentario objetivo: Dra. María Eugenia Noguerol