Síndromes neurológicos transitorios

Síndromes neurológicos transitorios

El conocimiento de la etiología de los trastornos neurológicos transitorios y su fenomenología puede ayudar al médico a diagnosticar, clasificar y tratar tales condiciones de manera efectivaAutor: Justin R. Abbatemarco, Alexander D. Rae-Grant Cleve Clin J Med. 2018 Feb;85(2):155-163.

Introducción

Muchos pacientes se presentan en atención primaria, centros de atención de urgencia y salas de emergencia debido a síntomas neurológicos que han durado de segundos a horas. Sus problemas pueden ser motivo de preocupación y un desafío diagnóstico, ya que en muchos casos, en el momento de la evaluación, los síntomas han retornado a la línea base. La derivación a un neurólogo puede no ser práctica para todos estos pacientes, sobre todo teniendo en cuenta que la obtención del turno para la consulta puede tomar un largo tiempo.
El conocimiento de la etiología de los trastornos neurológicos transitorios y su fenomenología puede ayudar al médico a diagnosticar, clasificar y tratar tales condiciones de manera efectiva.

Ataque isquémico transitorio

Aquí se esbozan varios síndromes neurológicos transitorios ? ataque isquémico transitorio (AIT), migraña con aura, convulsiones parciales, encefalopatía hipoglucémica, síndrome de hiperventilación, amnesia global transitoria, narcolepsia, parasomnias y algunas condiciones más raras ? con especial atención en los elementos diagnósticos.
• El gran trío: AIT, migraña y convulsiones
Una mujer de 45 años con antecedentes de consumo de tabaco y cefaleas se presenta en el departamento de emergencias porque desde hace 4 meses sufre entumecimiento episódico y hormigueo en su brazo derecho y cara. La paciente relata un estado prodrómico de ansiedad e irritabilidad en las 24 a 48 horas previas al inicio de los síntomas. Los síntomas sensitivos comienzan en su rostro y progresan gradualmente por el brazo alcanzando finalmente los dedos. Se resuelven completamente en 2 horas, sin secuelas. Los familiares han notado cierta " palabra arrastrada" durante los episodios, los que ocasionalmente están precedidos por cefalea unilateral pulsátil que mejora con el descanso.
• ¿Cuáles son las posibles causas de sus síntomas?

Las manifestaciones del AIT se deben resolver dentro de 1 hora; la mayoría de los estudios indican que los síntomas que se resuelven en 10 minutos son específicos del AIT

Si un paciente informa síntomas neurológicos transitorios y tiene factores de riesgo vascular, el diagnóstico diferencial con frecuencia incluye al AIT. El riesgo de accidente cerebrovascular (ACV) dentro de los 2 días siguientes al AIT es 9,9%; es 13,4% a los 30 días y 17,3% a los 90 días.
El reconocimiento rápido ofrece un período crucial para minimizar la posibilidad de deterioro permanente. Las intervenciones incluyen la modificación de los factores de riesgo (hipertensión, diabetes y tabaquismo) el inicio de un medicamento antiplaquetario o anticoagulante, o ambos, y posiblemente una estatina.
Puede ser difícil determinar si esta visita debe ir acompañada por la hospitalización o la vigilancia ambulatoria. No hay un consenso claro pero el objetivo final es la evaluación oportuna (dentro de las 24 a 48 horas). Para ayudar a la clasificación de los pacientes, se ha desarrollado el calculador de factores de riesgo ABCD2 (Age: Edad; Blood pressure. Presión arterial; Clinical features: características clínicas; Duration o síntomas: duración de síntomas y Diabetes), aunque tiene sus limitaciones.
El antecedente de de con posible AIT en el paciente debe ser evaluado en forma gradual. Primero, se debe analizar la edad del paciente y la demografía de los factores de riesgo vascular conocidos o las fuentes embólicas centrales (por ej., fibrilación auricular). Luego, se deben considerar os síntomas. Los síntomas de AIT tienen un inicio rápido, generalmente en segundos. Los síntomas que aumentan en forma gradual sugieren una causa no vascular.
Las manifestaciones del AIT se deben resolver dentro de 1 hora; la mayoría de los estudios indican que los síntomas que se resuelven en 10 minutos son específicos del AIT. Los síntomas del AIT son fenómenos neurológicos negativos que denotan una pérdida funcional, como la pérdida de visión, la debilidad motora o el entumecimiento sensitivo. Los síntomas también deben correlacionarse con un territorio vascular definido:

• La arteria más comúnmente involucrada es la cerebral media; su bloqueo se asocia con afasia, debilidad de la cara y del brazo, y deterioro del campo visual homónimo (pérdida de la mitad de los campos visuales de en ambos ojos). • El bloqueo en la circulación posterior generalmente causa síntomas localizados en el tallo cerebral, cerebelo y corteza occipital. Los síntomas generalmente se agrupan como "5D": DIZZNESS: mareos, DIPLOPIA: diplopia, DYSARTHRIA, disartria, DYSPHAGIA: disfagia y DYSTAXIA: distaxia/ataxia). El compromiso del tronco cerebral produce clásicamente signos "cruzados", con signos craneanos ipsilaterales y signos sensitivos o motores contralaterales. • Las apoplejías lacunares involucran a la materia blanca subcortical y producen patrones típicos, como los síndromes motores puros o sensoriales.

La pérdida de conciencia rara vez es un síntoma del AIT y debe sugerir otra etiología. La definición de AIT ha evolucionado desde una base operacional, es decir, síntomas que duran menos de 24 horas, a una definiciò0n basada en los cambios tisulares, es decir, isquemia cerebral focal no asociada con infarto cerebral permanente. Aunque es imperfecta, esta fisiopatología debería ayudar a reforzar las características más comunes del AIT, incluyendo la aparición repentina de los síntomas negativos localizados en un determinado territorio vascular.

Migraña con aura

Comúnmente, el período prodrómico de la migraña (2 a 48 horas hasta el inicio de la migraña) pasa desapercibido

La migraña con aura es común en pacientes de 25 a 55 años que tienen una larga historia de cefalea. Se cree que el mecanismo del aura es la difusión de una ola de depresión cortical, consistente en una ola de depresión neuronal autopropagada seguida de activación. En última instancia, esto lleva a una cascada de señales inflamatorias y dolor (cefalea). Este concepto ayuda a explicar los síntomas positivos (superpuestos) asociados al aura. Los síntomas positivos son producidos por las descargas neuronales excesivas (superpuestas) que estimulan la vía visual (luces intermitentes, líneas en zigzag), sensitiva (parestesias) o motora (movimientos de las extremidades).
Los síntomas comunes asociados al aura son: alteraciones visuales, como el escotoma centelleante, cambios sensitivos como el hormigueo o la interrupción auditiva con tinnitus. Los síntomas pueden evolucionar durante 5 a 20 minutos, afectando primero la visión y luego otros sentidos. Por el contrario, en un AIT, los síntomas suelen comienza simultáneamente y están confinados a un territorio vascular.  En general, los síntomas de un aura se resuelven dentro de 1 hora, pero hay pruebas de que en una gran cantidad de pacientes que dura más tiempo.
Durante un aura, la debilidad focal es poco común pero se presenta en condiciones específicas de migraña como la migraña hemipléjica y la migraña con síntomas motores unilaterales. Durante este pródromo, la gran mayoría de los pacientes experimentan otros síntomas neurológicos.
Comúnmente, el período prodrómico de la migraña (2 a 48 horas hasta el inicio de la migraña) pasa desapercibido. Los síntomas más comunes durante este lapso incluyen la fatiga, el cambio de humor y los síntomas gastrointestinales. Un estudio demostró que, generalmente, los pacientes intuían bastante estos síntomas prodrómicos inespecíficos, y en el 72% de los casos podían predecir el inicio de la migraña.
Por otra parte, se puede identificar (y algunas veces evitar) una miríada de posibles factores desencadenantes y exacerbantes como los estímulos visuales, los cambios climáticos, los nitratos, las alteraciones del sueño, la menstruación, los alimentos y los factores estresantes.
Aunque la cefalea suele ser la principal manifestación de la migraña, algunos pacientes experimentan aura sin cefalea ? migraña acefaleica. Esto puede ser un desafío diagnóstico, especialmente en una población de mayor edad con múltiples factores de riesgo vascular.
La migraña acefaleica de reciente comienzo puede ser motivo de preocupación, pero no es infrecuente y no se asocia con mayor riesgo significativo de ACV. Tener enn cuenta el carácter de los síntomas neurológicos en cuanto al momento, la progresión y la resolución ayuda a diferenciar esta enfermedad de otros síndromes neurológicos transitorios.

Convulsiones parciales

La convulsión parcial provoca una amplia gama de síntomas estereotipados debidos a la activación neuronal focal anormal. El disparo aberrante de impulsos eléctricos genera síntomas positivos que involucran la vía motora, sensorial o visual. El antecedente de trauma, intervención neuroquirúrgica, infección del sistema nervioso central, ACV u otros focos de convulsiones puede sugerir este diagnóstico. Otras pistas prodrómicas incluyen el malestar abdominal, la sensación de desapego, el déjà vu o el jamais vu.

Las descargas epilépticas en la corteza sensorial suelen causar parestesias o distorsión de la aferencia sensitiva

Durante una convulsión puede haber una progresión de los síntomas similar a lo que sucede en el aura de la migraña, porque ambos representan la extensión y la depresión cortical.
La participación de la vía motora puede producir movimientos tónicos (rigidez) o clónicos (contracción nerviosa). Otras anormalidades motoras comunes son los automatismos, como lamerse los labios, masticar y gesticular con las manos (hurgar, inquietud, torpeza).
Las descargas epilépticas en la corteza sensorial suelen causar parestesias o distorsión de la aferencia sensitiva. Los síntomas visuales pueden ser más complejos. En la epilepsia occipital, son comunes los fenómenos circulares con un patrón de color, que contrasta con la fotopsia (flashes de luz) o la fortificación (un zigzag de líneas brillantes, parecidas a una muralla o fuerte) observada en las migrañas. También pueden ocurrir síntomas autonómicos o somatosensitivos.
La parálisis de Todd, también conocida como parálisis post ictal transitoria, ocurre solo en el 13% de las convulsiones, pero puede permanecer de 30 m minutos a 36 horas. Esta debilidad es más pronunciada dentro de las regiones afectadas, después de una crisis parcial.
En general, las convulsiones focales a menudo son estereotipadas, con características neurológicas positivas; en general, duran unos minutos y se resuelven por completo. Estos episodios pueden causar una detención de la actividad, pero no suele haber pérdida de conciencia, a menos que la descarga epiléptica secundaria se generalice al hemisferio adyacente. Un diagnóstico diferencial común durante un tratamiento de la epilepsia es la convulsión psicógena no epiléptica.
Las convulsiones no epilépticas consisten en sensaciones, movimientos o cognición anormales, transitorios, que no tienen una expresión ictal en el  electroencefalograma. Esta es específicamente una población de pacientes problemática, con una elevada utilización de la atención médica y un riesgo elevado de daño iatrogénico. Por otra parte, en promedio, el diagnóstico puede tomar años para ser establecido y por lo general requiere la derivación a un centro de atención terciaria.

Consideraciones sobre el caso presentado

Los factores de riesgo vascular de la paciente, el carácter transitorio de los síntomas y la afectación del lenguaje apoyan el diagnóstico de AIT. Una característica que aleja el diagnóstico de AIT es el inicio gradual de los síntomas neurológicos positivos. Este patrón no es consistente con la isquemia neuronal.
Por otra parte, la paciente tuvo un patrón estereotipado repetitivo de los síntomas, lo cual sustenta la inclusión de las convulsiones parciales en el diagnóstico diferencial. Por otro lado, la ausencia de factores de riesgo de convulsión (antecedente de convulsiones febriles, retraso del desarrollo, trauma o infección) hace menos probable este diagnóstico. Asimismo, la falta de síntomas prodrómicos típicos, la duración de los eventos y la aparición posterior de cefalea también aleja el diagnóstico de convulsiones.
Los diagnósticos más probables son la migraña acefaleica y la migraña con aura. El estado prodrómico de ansiedad prepara el escenario para un ataque inminente de migraña. La difusión de los cambios sensitivos positivos de la cara hacia el brazo apoyan el diagnóstico de aura.

Ataque isquémico transitorio, migraña con aura y convulsiones parciales
	Ataque isquémico transitorios	Migraña con aura	Convulsiones parciales
Datos demográficos	>55 años Factores de riesgo vascular Fibrilación auricular	25-55 años Historia de cefalea Puede ocurrir de novo en ancianos	Cualquier edad Historia de trauma, nervioso central, infección del sistema o ACV.
Comienzo y duración	Comienzo súbito Resolución <10 minutos	Gradual, inicio creciente (5-10 minutos) Resuelve dentro de los 60 minutos	Comienzo súbito con resolución en minutos
Progresión	NO Deficits máximos al inicio	Sí Múltiples modalidades: (visual, somato sensitiva)	Variable
Síntomas	Localizado por territorio vascular Síntomas negativos (entumecimiento, debilidad, pérdida de visión) Rara vez se asocia con pérdida de conciencia o confusión.	Síntomas positivos (luces intermitentes o parestesias) Precede cefalea	Patrón estereotipo (cabeceo, postura, lamerse los labios) Pérdida de consciencia Incontinencia Morderse la lengua Confusión post ictal Parálisis persistente (parálisis de Todd)
Pronóstico	Casi 20% de riesgo de ACV en los 90 días siguientes	Evolución crónica recurrente	Evolución crónica sin progresión

• Episodios de confusión
Una mujer de 35 años con antecedentes de depresión, ansiedad y diabetes tipo 1 mal controlada consulta después de varias semanas de episodios de confusión, generalmente acompañados por parestesias en ambas manos, mareos y palpitaciones. En cada episodio, poco después del comienzo de los síntomas, experimentaba calambres dolorosos en la mano.
Los síntomas se resolvían por completo dentro de los 10 minutos, sin secuelas. Un interrogatorio más exhaustivo mostró que la paciente describe a la confusión como una "neblina mental", pero niega una desorientación franca. No se hizo registros de glucemias, pero no ha notado una relación temporal con sus comidas o inyecciones de insulina.
> ¿Cuáles son las causas posibles de estos episodios?

Encefalopatía hipoglucémica

Las personas con diabetes de larga data tienen una respuesta atenuada a la epinefrina, lo que reduce su sensibilidad a la hipoglucemia, lo que los pone en alto riesgo de daño neurológico permanente

La hipoglucemia es común en la mayoría de las personas con diabetes, habiéndose informado que sufren de 62 a 320 episodios de hipoglucemia grave a lo largo de su vida. En estos casos graves, las consecuencias neurológicas pueden ser devastadoras.
Durante los descensos leves a moderados del nivel de glucosa, los síntomas generalizados derivan de la activación simpática; ansiedad, temblor, palpitaciones y sudoración. También se han reportado síntomas focales unilaterales como debilidad.
Lamentablemente, dicen los autores, las personas con diabetes de larga data tienen una respuesta atenuada a la epinefrina, lo que reduce su sensibilidad a la hipoglucemia, lo que los pone en alto riesgo de daño neurológico permanente. Esto puede provocar convulsiones y coma, ya que la hipoglucemia tiene un efecto permanente sobre las estructuras corticales y subcorticales (áreas altamente metabólicas) que sobre el tronco encefálico. Por lo tanto, las funciones respiratoria y cardiovascular se mantienen, pero la función cerebral es anormal Si este estado se prolonga, puede producirse la muerte cerebral.

Síndrome de hiperventilación

El síndrome de hiperventilación no está bien caracterizado. La mayoría lo considera como sinónimo de una psicopatología subyacente, pero hay evidencia que indica que puede ocurrir sin ansiedad subyacente. No se conoce bien el mecanismo, pero se cree que la disminución de los niveles de dióxido de carbono provoca vasoconstricción cerebral, la que puede conducir a la reducción del flujo sanguíneo cerebral, causando mareos, aturdimiento o vértigo. Desde que el síndrome de hiperventilación se describiera por primera vez a principios de 1900, las principales características han sido los síntomas apendiculares ? parestesias, el espasmo carpo pedal o la tetania.
Aunque el trastorno tiene características algo inespecíficas, se puede reproducir fácilmente en el entorno clínico, al pedir al paciente que respira profunda y rápidamente. Esto puede ayudar a confirmar el diagnóstico subyacente y también tranquilizar al paciente de que la patología subyacente no es potencialmente mortal y que puede tener cierto control sobre la enfermedad.

Amnesia global transitoria

La amnesia global transitoria generalmente ataca a pacientes mayores (50 a 70 años) en el entorno de una situación física o emocional aguda estresante. También existe una correlación entre la amnesia global transitoria y la migraña, habiéndose comprobado que los migrañosos tienen un riesgo más elevado que la población general. A pesar de las preocupaciones clínicas comunes, no hay relación entre la amnesia global transitoria y el ACV.
La amnesia global transitoria se define por la amnesia anterógrada transitoria aguda (codificación de recuerdos nuevos). Para intentar reorientarse, los pacientes repetidamente harán preguntas como "¿Qué día es?" o "¿Por qué estamos aquí?" En general, los recuerdos retrógrados, especialmente los de larga data, están bien conservados. La cognición está intacta y no hay otros síntomas neurológicos focales. El evento generalmente dura de 2 a 24 horas y se resuelve sin secuelas. Posteriormente, los pacientes recuerdan el evento parcialmente, lo cual apoya la idea de que no pueden codificar los recuerdos nuevos.

Episodios confusionales: Discusión

La evaluación de los episodios confusionales puede llevar tiempo y ser fastidiosa. La naturaleza subjetiva de los síntomas y el vasto diagnóstico diferencial pueden ser abrumadores. Al realizar la evaluación, pueden ayudar los detalles clínicos sutiles.
La hipoglucemia puede producir síntomas neurológicos extraños. La mayoría de los casos de hipoglucemia provocan una respuesta simpática exagerada, aunque la misma es menor en las personas con diabetes de larga data. Por otra parte, debería haber una asociación temporal con las comidas, la dosis de insulina, o ambas.
La amnesia global transitoria generalmente ocurre con factores estresantes agudos y provoca un estado confusional. Estos episodios rara vez se repiten y el paciente no puede proporcionar mucha información con respecto al episodio secundario a la amnesia anterógrada.

Encefalopatía hipoglucémica, síndrome de hiperventilación y amnesia global transitoria
	Encefalopatía hipoglucémica	Síndrome de hiperventilación	Amnesia global transitoria
Duración	Minutos	Minutos	Horas (usualmente <24 horas)
Desencadenantes	Hipoglucemia Diabetes de larga data	Ansiedad	Estresante reciente
Síntomas	efuso Sudoración, ansiedad, temblor, confusión, coma ?Puede causar debilidad focal	Parestesias difusas, ansiedad, miedo amorir, inestabilidad, aturdimiento ?Reproducible	Amnesia para nuevos eventos, preguntas repetidas, normal hallazgos en neurológicos examen
Recurrencia	Habitual	Habitual	Infrecuente

• Nuevas consideraciones sobre el paciente presentado
En este paciente, el diagnóstico probable es el síndrome de hiperventilación, aunque no sabemos si su frecuencia respiratoria aumenta durante los ataques. Algunos pacientes no tienen percepción de su respiración o, por lo impreciso de sus síntomas, están demasiado distraídos para tener una idea de la verdadera causa. Los calambres y las contracciones en las manos son una característica específica de la enfermedad y pueden acompañarse de confusión.

Trastornos del sueño

El pediatra es consultado por un joven de 17 años con antecedentes de depresión y ansiedad porque ha tenido dificultades para mantenerse despierto en la escuela durante el año anterior. Su somnolencia se ha ido agravando gradualmente en los últimos meses y ha afectado su escolaridad, con la consiguiente discordia en su familia.
El mes anterior tuvo algunas dificultades para mantener erguida su cabeza durante conversaciones con sus amigos. durante estos eventos no pierde el conocimiento, pero su descripción es que se siente "insensible". Relata sueños vívidos al irse a dormir, que a veces lo han despertado sobresaltado. Su historia familiar es positiva para sonambulismo por parte de su padre.
> ¿Este paciente tiene un trastorno del sueño? Y si lo tiene, ¿cuál es?

Narcolepsia

La narcolepsia consiste en la presencia de somnolencia excesiva en el horario diurno, cataplejía, alucinación hipnagógica y parálisis del sueño. Es más común en los hombres, pero su prevalencia varía ampliamente según la región, apoyando una interacción subyacente entre la genética y el medio ambiente.
Las características cardinales de la narcolepsia son los ataques de sueño o somnolencia excesiva diurna. La disociación entre el ciclo de las ondas del sueño se hace evidente durante estos ataques de sueño en la transición rápida al sueño de movimientos oculares rápidos (REM). Esto da como resultado una "siesta refrescante" que comúnmente involucra sueños vívidos. Estos episodios ocurren de 3 a 5 veces por día, variando su duración desde unos minutos hasta horas.
La cataplejía es una característica muy específica de la narcolepsia. Disparada por una fuerte emoción el cuerpo pierde el tono muscular esquelético a excepción del      diafragma y los músculos oculares.
El paciente no pierde el conocimiento y permanece consciente de su entorno. Se destaca que la pérdida del tono no necesariamente es dramática. La hipotonía puede manifestarse como la caída de la mandíbula (“cara de asombro”) o cabeceo. La parálisis está relacionada con la atonía REM prolongada y la alteración de la transición del sueño a la vigilia. Pueden ocurrir alucinaciones hipnagógicas y parálisis del sueño, junto con alucinaciones visuales vívidas.

Parasomnias: sonambulismo y terrores nocturnos

La mayoría de las parasomnias no REM ocurren en la infancia y disminuyen en la edad adulta. Dos de los trastornos más comunes son el sonambulismo y los terrores nocturnos. Ambos se caracterizan por la excitación de las ondas lentas del sueño y comúnmente se asocian con la medicación sedante, la privación del sueño o la psicopatología.
En el sonambulismo, los pacientes presentan un comportamiento motor complejo sin interacción con su entorno. La mayoría tiene poco recuerdo del evento. Los terrores del sueño producen una reacción más intensa. El paciente despierta del sueño con un profundo terror, confusión y cambios autonómicos. Curiosamente, después el evento suele volver a dormirse.

Otras consideraciones sobre el paciente

El sueño excesivo durante el día y la fatiga generalizada comúnmente se hallan en pacientes ambulatorios, pero en muchos casos no se puede descubrir una etiología clara.
Este paciente tiene varios factores de riesgo de parasomnias. Su antecedente de ansiedad y depresión en el contexto de factores estresantes recientes establece el escenario para los terrores nocturnos. Por otra parte, como muchos pacientes con parasomnias, este paciente tiene antecedentes familiares de trastornos del sueño. Sus sueños vívidos hacen posibles los terrores nocturnos, pero si no hay una activación simpática muy manifiesta, el diagnóstico es menos probable. Tampoco explica los otros síntomas que describe el paciente.
La somnolencia diurna excesiva que relata el paciente interfiere con sus actividades diarias y la cataplejía y las alucinaciones hipnagógicas apoyan el diagnóstico de narcolepsia Este caso resalta la debilidad variable experimentada durante un ataque de cataplejía. Puede variar desde una simple caída de la cabeza hasta la parálisis completa. Los hallazgos sutiles requieren un sondeo específico por para del clínico. Típicamente, los pacientes sufren la narcolepsia desde su adolescencia tardía hasta principios de la edad adulta, pero los ataques de cataplexia pueden desarrollarse más tarde en el curso de la enfermedad.

Terrores nocturnos, sonambulismo y narcolepsia
	Terrores nocturnos	Sonambulismo	Narcolepsia
Demografía	Niños	Niños	15 – 25 año Predomina en hombres
Desencadenantes	Medicación Ansiedad Deprivación del sueño	Medicación Ansiedad Deprivación del sueño	Cataplejía desencadenada por emociones intensas
Amnesia	Si	Si	Sin pérdida de conciencia o conocimiento durante el ataque de cataplejía
Características distintivas	Activación simipática	Comportamiento motor complejo Historia familiar Resuelve	Sueño excesivo ?Parálisis del sueño con o sin alucinación hipnagógica

• Causas raras de síntomas neurológicos transitorios

Eventos neurológicos transitorios (paroxísticos) en la esclerosis múltiple

Un fenómeno menos conocido en la esclerosis múltiple es el de los eventos neurológicos "transitorios" (paroxísticos). Estos son típicamente episodios estereotipados que duran segundos, ocurriendo a veces cientos de veces al día. Se cree que surgen de la actividad eléctrica espontánea en un área de desmielinización (transmisión efáptica), creando una amplia gama de síntomas. Algunos eventos comunes incluyen síntomas sensitivos positivos y alteración del sistema motor, como los espasmos o los síntomas del tallo cerebral.

Canalopatías

Se conocen dos canalopatías prototipo, la parálisis periódica hiperpotasémica y la parálisis periódica hipopotasémica. Son condiciones raras, generalmente heredadas con un patrón autosómico dominante. Ambas producen debilidad episódica y flácida durante la actividad o provocada por otros factores estresantes (ayuno, embarazo, un episodio emocionalmente intenso). Los ataques duran de minutos a horas y afectan los músculos esqueléticos proximales, con muy poca participación bulbar.
La parálisis periódica hiperpotasémica también se asocia con miotonía, que es la incapacidad para relajar los músculos voluntariamente después de la estimulación. Esto puede ser evidente cuando se agita la mano del paciente y no puede pendular libremente debido a la activación sostenida. La miotonía es evidente entre los ataques y puede ayudar al diagnóstico médico, incluso si la debilidad ha disminuido.
Como su nombre lo indica, los niveles de potasio pueden variar durante el ataque, aunque la parálisis periódica hipercalémica puede cursar con niveles normales de potasio sérico. La patología subyacente está ligada al sodio regulado por el voltaje del canal o el calcio del canal necesario para la generación potencial de la acción.

Discinesias paroxísticas

Las discinesias paroxísticas abarcan un grupo raro de trastornos del movimiento caracterizados por ataques sin alteraciones de la conciencia. Los pacientes han informado movimientos distónicos, coreoatetósicos o balísticos. Los ataques pueden ser provocados por el estrés, la comida o incluso otros tipos de movimientos.
La mayoría de los casos informados tienen una fuerte historia familiar, y se heredan con un patrón autosómico dominante. La fisiopatología exacta no está clara. Inicialmente, apenas se descubrió la discinesia paroxística, muchos pensaron que era una forma de epilepsia, pero la falta de cambios electroencefalográficos y de eventos post ictales argumenta en contra de esta etiología.

Episodios neurológicos focales transitorios en la angiopatía amiloide cerebral

La angiopatía amiloide cerebral es una enfermedad degenerativa en la que se deposita amiloide en los vasos cerebrales, haciéndolos friables y con riesgo de sangrado. La mayoría de los pacientes no tienen síntomas en absoluto, y el diagnóstico se realiza mediante imágenes de resonancia magnética. Las hemorragias pequeñas son comunes, pero la complicación más temida es la hemorragia intraparenquimatosa lobular.
Los episodios neurológicos focales transitorios, a veces se denominan "crisis amiloides"; son eventos neurológicos recurrentes, estereotipados, estimulados por la siderosis superficial cortical (deposición de hierro). Lamentablemente, estos eventos son difíciles de caracterizar por su manifestación clínica.
Pueden comprometer las vías visual, motora y sensitiva, con síntomas positivos y negativos, dificultando el diagnóstico sin la ayuda de las imágenes. Estos eventos pueden preceder a la hemorragia intraparenquimatosa sintomática, ofreciendo una ventana única para reconsiderar la decisión de continuar con un medicamento antiagregante plaquetario o anticoagulante.
Resumen y comentario objetitvo: Dra. Marta Papponetti

Manejo del Síndrome Antifosfolipídico

Manejo del Síndrome Antifosfolipídico

Se caracteriza por la aparición de trombosis vasculares y abortos recurrentes, relacionadas directamente con la presencia de anticuerpo antifosfolipídico .

Autor: Prof. Dr. José Manuel Porcel 

Generalidades

Los anticuerpos antifosfolipídicos (AAF) son un grupo heterogéneo de autoanticuerpos que se unen a fosfolípidos (p.ej. cardiolipina) o a proteínas plasmáticas que tienen afinidad por superficies fosfolipídicas (p.ej. beta-2-glucoproteína I, protrombina, anexina). Los fosfolípidos están involucrados en la cascada de la coagulación sanguínea. La aparición de manifestaciones clínicas, fundamentalmente trombosis vasculares y abortos recurrentes, relacionadas directamente con la presencia de AAF define el síndrome antifosfolipídico (SAF) o síndrome de Hughes (en honor al reumatólogo inglés que lo describió en 1983).

En la mitad de los casos, el paciente con SAF no tiene evidencia de ninguna otra enfermedad autoinmune (SAF primario –SAFP-), mientras que en la otra mitad el SAF ocurre en asociación con otros trastornos autoinmunes, principalmente lupus eritematoso sistémico (LES) –el 30-50% de sujetos con LES tienen AAF- pero también artritis reumatoide, esclerodermia o enfermedad de Behçet (SAF secundario). Tanto en un caso como en otro, el autoantígeno contra el que van dirigidos los AAF suele ser la beta-2-glucoproteína I y no los fosfolípidos per se (AAF cofactor-dependientes). No obstante, los AAF pueden acompañar a multitud de otros procesos, como infecciones (virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis C, citomegalovirus), trastornos linfoproliferativos, uso de fármacos (clorpromazina, fenitoína, hidralacina, procainamida, tiazidas, anti-TNFα) o hemodiálisis, circunstancias en las que suele tratarse de anticuerpos IgM presentes en bajas concentraciones, dirigidos contra verdaderas estructuras fosfolipídicas (AAF cofactor-independientes) y que no se asocian con eventos trombóticos. También se han descrito AAF en el 5-10% de los donantes de sangre, aunque este porcentaje se reduce a menos del 2% si consideramos sólo a los sujetos con títulos persistentemente positivos.

En un estudio retrospectivo reciente de 128 pacientes con SAFP se observó que sólo el 14% desarrollaron un LES o una enfermedad similar al lupus después de un periodo de seguimiento medio de 8 años.

Detección de anticuerpos antifosfolípido en el laboratorio

En la práctica clínica los AAF que se detectan en todos los laboratorios son los anticuerpos anticardiolipina (ACL) y el anticoagulante lúpico (AL). Probablemente en el futuro inmediato se deba incluir la medición de los anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína I.

Los ACL, bien sean del isotipo IgM o IgG, se detectan mediante una técnica de ELISA. Los resultados se expresan en unidades MPL y GPL, respectivamente, de una forma semicuantitativa como negativos (<10 GPL o MPL), positivos débiles (10-40 GPL o MPL), positivos medios (40-80 GPL o MPL) o positivos altos (>80 GPL o MPL). Sólo los valores a partir de positivo medio (>40 GPL o MPL) se incluyen actualmente en los criterios diagnósticos de SAF. Hay que señalar que todavía existe controversia y falta de consenso sobre qué valores de ACL se deben considerar como positivos a efectos diagnósticos. Cifras que oscilan entre 20 y 40 GPL o MPL obligan a descartar otras causas de trombofilia, antes de aceptarse como diagnósticas.

La detección de AL se efectúa mediante técnicas coagulométricas funcionales que ponen de manifiesto la presencia de anticuerpos dirigidos contra la fracción fosfolipídica del complejo activador de la protrombina. Para asegurar la presencia de AL se deben cumplir las siguientes 4 condiciones (Fig. 1):

Fig. 1: Detección del anticoagulante lúpico en el laboratorio

 

1) Prolongación de al menos un tiempo de coagulación dependiente de fosfolípidos en el plasma del paciente objeto de diagnóstico. Para demostrar este extremo se pueden utilizar diversas pruebas, capaces de evaluar la vía intrínseca de la coagulación (tiempo de tromboplastina parcial activada -TTPA-, tiempo de tromboplastina parcial activada diluida, tiempo de coagulación con caolín), la vía extrínseca (tiempo de protrombina diluido), o la vía final común (tiempo del veneno de víbora de Russell diluido –TVVR-, tiempo de textarina y ecarina, tiempo de veneno de Taipan). La ausencia de una prolongación del TTPA (>10 sg respecto al control), el test más empleado, no excluye la existencia de un AL si se utiliza un reactivo poco sensible a los AAF. En tales circunstancias recurriremos a otra prueba de coagulación que evalúe una porción distinta de la cascada enzimática (p.ej. TVVR).

2) Fallo para corregir el tiempo de coagulación prolongado, después de mezclar el plasma del paciente con plasma normal (relación 1:1). Con ello se excluyen deficiencias de factores de la coagulación, contenidos en el plasma normal.

3) Acortamiento o corrección del tiempo de coagulación prolongado tras la adición de un exceso de fosfolípidos sintéticos o procedentes de un lisado plaquetario (prueba confirmatoria).

4) Exclusión de otras coagulopatías si el test confirmatorio es negativo (p.ej. inhibidores del factor VIII o del factor II). Paradójicamente, el AL prolonga los tiempos de coagulación in vitro, pero promueve la formación de coágulos in vivo.

Dado que en un 35% de los pacientes no coexisten los ACL y el AL (es decir, tienen un subtipo de anticuerpo u otro), es necesaria la realización de ambas pruebas para descartar fehacientemente la existencia de AAF. A diferencia de los ACL, la prueba de AL no es valorable en pacientes que estén sometidos a tratamiento anticoagulante; deberán haber transcurrido al menos 2 semanas desde la finalización de este último. Por otro lado, en algunos sujetos el AL también puede alterar ligeramente el tiempo de protrombina, lo cual repercutiría sobre el valor del INR (parámetro que se evalúa durante el tratamiento con dicumarínicos). También es posible que la existencia de anticuerpos anti-protrombina provoque un déficit funcional de esta proteína, circunstancia que generalmente se observa en asociación con AL. Cuando ello deriva en un sangrado significativo, a esta rara entidad la denominamos síndrome de AL-hipoprotrombinemia. 

Con menor frecuencia, en los pacientes con AAF se puede constatar la existencia de una serología luética falsamente positiva. Esto significa que la prueba reagínica es positiva, debido a que VDRL o RPR utilizan una mezcla de fosfolípidos como substrato, pero la prueba treponémica específica es negativa.

Manifestaciones clínicas

Los AAF, bien por su interacción con el endotelio vascular, con las plaquetas o por interferir con los complejos de proteínas y fosfolípidos que regulan la coagulación, promueven el desarrollo de trombosis. Este riesgo parece mayor en los sujetos que exhiben AL que en aquellos que sólo poseen ACL, especialmente si los títulos no son muy altos. Se ha estimado que el 50% de pacientes con LES y AAF desarrollan un SAF después de un periodo de observación de 20 años.

Trombosis vasculares
El SAF constituye uno de los estados de hipercoagulabilidad en los que puede producirse tanto trombosis venosas como arteriales. Los estudios poblaciones muestran que el SAF y la resistencia a la proteína C activada (factor V de Leiden) son las causas más comunes de trombofilia, representando cada una el 20% de los casos de trombosis recurrente en gente joven. El SAF y las trombofilias genéticas son proporcionalmente menos frecuentes en personas de más de 65 años, donde la edad, la arteriosclerosis y el cáncer son causas más habituales de trombosis.

Las trombosis venosas profundas, especialmente de las extremidades inferiores, son la manifestación más común del SAF y, en la mitad de los casos, se acompañan de embolismos pulmonares. Las trombosis arteriales son menos frecuentes que las venosas; en cerca del 50% de casos afectan a la circulación cerebral (accidente isquémico transitorio o ictus), en el 25% a la coronaria (angina, infarto de miocardio) y en otro 25% a otros territorios como el cutáneo (úlceras, gangrena digital), retiniano o renal. Los episodios trombóticos relacionados con el SAF pueden tener lugar en lechos vasculares que se afectan infrecuentemente en otros estados protrombóticos y tienen tendencia a recurrir en el mismo sistema vascular (arterial o venoso) que el evento original.

Se debe tener en cuenta que no todos los episodios de isquemia arterial o infarto tienen un origen trombótico. Las embolias, procedentes de vegetaciones mitrales o aórticas, también son causa de ictus. De hecho, las anomalías valvulares cardiacas detectadas por ecocardiografía son muy frecuentes en pacientes con SAF (30-70%), aunque la mayoría de ellas tienen escasa trascendencia clínica. Suele tratarse de regurgitaciones que afectan a la válvula mitral o menos frecuentemente, aórtica. Las vegetaciones sobre dichas válvulas sólo se han descrito en el 4% de pacientes con SAF.

Los sujetos con SAF pueden desarrollar trombosis agudas o crónicas en la microcirculación (capilares, arteriolas, vénulas), que ocasionan una pérdida aguda o lentamente progresiva de la función de un órgano (p.ej. riñón). De hecho, en dos terceras partes de los pacientes con SAF asociado a LES se detecta nefropatía microtrombótica, que se manifiesta clínicamente como hipertensión arterial e insuficiencia renal. Una microangiopatía trombótica diseminada es la característica fundamental del llamado SAF “catastrófico”, como se describirá más adelante.

Morbilidad gestacional
Aproximadamente un 15% de las mujeres con abortos durante los períodos preembriónico (< 6 semanas de gestación) y embriónico (6 a 9 semanas de gestación) tienen un SAF. Las pérdidas durante estas fases precoces de la gestación son comunes en la población general. Más características del SAF son las pérdidas fetales (>10 semanas de gestación) y los nacimientos prematuros, que se han relacionado con insuficiencia uteroplacentaria debida a trombosis localizada y quizás a una interferencia de los AAF con la anexina V (proteína anticoagulante placentaria) o con la propia invasión del trofoblasto.

Otras manifestaciones clínicasSon también manifestaciones prominentes del SAF (~20%) la trombocitopenia, la anemia hemolítica y la livedo reticularis. Se utiliza el término de síndrome de Sneddon para designar la combinación de livedo reticularis e ictus, si bien los pacientes con este síndrome pueden no tener AAF. La presencia de livedo reticularis parece relacionarse también con un mayor  riesgo de disfunción cognitiva en sujetos con SAF. La trombocitopenia no protege contra el desarrollo de eventos trombóticos.

Síndrome antifosfolipídico catastrófico
El término SAF “catastrófico” define una forma aguda y devastadora de SAF caracterizada por oclusiones vasculares múltiples y simultáneas que ocasionan un fracaso multiorgánico. Estos pacientes tienen en común: 1) evidencia clínica de afectación de múltiples órganos en un período inferior a una semana, 2) evidencia histopatológica de oclusión de pequeños vasos en al menos un órgano o tejido (una minoría tienen también trombosis de grandes vasos), y 3) confirmación de la presencia de AAF en el laboratorio.

Afortunadamente se trata de una variedad infrecuente de SAF (<1%), con una mortalidad, a pesar del tratamiento, del 50%. En más de la mitad de los casos se identifica un factor precipitante, por lo común una infección y, en menor medida, un procedimiento quirúrgico o el embarazo. La gran mayoría de estos pacientes se encuadran dentro de un SAFP. Los órganos más comúnmente afectados son por orden decreciente: riñón (hipertensión maligna), pulmón (distrés respiratorio, embolias pulmonares), cerebro (encefalopatía, infartos, convulsiones), piel (púrpura, livedo, necrosis cutánea), corazón (infarto, valvulopatía) y glándulas suprarrenales (insuficiencia suprarrenal aguda).  

Diagnóstico

Como en otras enfermedades autoinmunes se han postulado una serie de criterios clínicos y de laboratorio que permiten clasificar a los pacientes con SAF. En la práctica se utilizan los reseñados en la Tabla 1. Sólo en aquellos pacientes con ACL IgG o IgM o AL negativos en los que se sospecha fuertemente un SAF se debería determinar la concentración de anticuerpos anti-beta-2-glucoproteína I o los ACL del isotipo IgA. Los AAF se pueden consumir durante un episodio trombótico agudo, por lo que es prudente medirlos 6 semanas después del mismo si resultaron inicialmente negativos. Asimismo, cualquier resultado positivo de AAF exige una confirmación al cabo de 3 meses para descartar que no se trate de un fenómeno transitorio, como el que se observa en asociación con determinadas infecciones virales.

Tabla 1: Criterios de clasificación del síndrome antiifosfolipídico

Criterios clínicos  Trombosis vascular: • >1 episodios de trombosis arterial, venosa o de pequeño vaso Complicaciones obstétricas:  • >1 muertes fetales después de 10 semanas de gestación • >1 nacimientos prematuros antes de 34 semanas • >3 abortos consecutivos no explicados antes de 10 semanas de gestación

Criterios de laboratorio • Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM en concentraciones superiores a 40 U, • Anticoagulante lúpico, • Anti-b2-glucoproteína I

El diagnóstico de SAF exige al menos un criterio clínico y otro de laboratorio. La presencia de AAF se debe verificar en ³2 ocasiones con un intervalo de al menos 12 semanas

Diagnóstico diferencial

Se deben incluir en el diagnóstico diferencial del SAF otras enfermedades sistémicas (neoplasias, síndrome nefrótico, policitemia, trombocitosis), el uso de anticonceptivos orales o estados de trombofilia congénitos que predisponen al desarrollo de eventos trombóticos. El SAF, la homocisteinemia y la mutación 20210 del gen de la protrombina favorecen tanto las trombosis venosas como arteriales, mientras que el factor V de Leiden o las deficiencias de proteína C, proteína S o antitrombina III generalmente se manifiestan con trombosis venosas.

El diagnóstico diferencial de los abortos recurrentes también es amplio e incluye anomalías anatómicas, infecciones crónicas del tracto reproductor femenino, enfermedades sistémicas, desequilibrios hormonales (defectos de la fase lútea), anomalías cariotípicas maternas o paternas, anomalías genéticas fetales, abuso de substancias u otros estados procoagulantes.

Cuando existe un AL, el tiempo de protrombina es normal o sólo está ligeramente prolongado. Una prolongación manifiesta de este último puede deberse a un déficit de protrombina (factor II), una insuficiencia hepática o un déficit de vitamina K.

Tratamiento

Consideraremos el tratamiento del SAF en varios escenarios clínicos: sujeto asintomático con AAF, trombosis venosa o arterial instaurada, SAF catastrófico y pérdidas fetales recurrentes. Las pautas recomendadas en las tres primeras circunstancias se resumen en la Tabla 2. 

Tromboprofilaxis primaria
Los individuos asintomáticos con AAF habitualmente se identifican al descubrirse un TTPA prolongado en un estudio de coagulación realizado por otros motivos (p.ej. un preoperatorio). Otro escenario frecuente es el paciente diagnosticado de LES, al que sistemáticamente se investiga la existencia de AAF, independientemente de que haya sufrido o no fenómenos trombóticos.

En todo paciente con AAF es importante reducir o eliminar otros factores de riesgo para desarrollar trombosis como la estasis (inmovilización, cirugía), el uso de anticonceptivos orales o los factores tradicionales que favorecen la arteriosclerosis (tabaquismo, hipertensión, dislipemia, diabetes). La hidroxicloroquina podría proteger contra las trombosis en sujetos con LES y AAF. Aunque muchas de las personas con AAF y sin historia de trombosis pueden permanecer asintomáticas durante décadas, los expertos recomiendan administran 75 a 100 mg de aspirina diaria si se detecta AL o ACL a títulos altos de forma persistente.

Trombosis
El tratamiento inicial de una trombosis en sujetos con AAF no difiere del empleado en otras circunstancias (heparina y substitución posterior por anticoagulantes orales). Sin embargo, los pacientes con SAF tienen una alta probabilidad de recurrencia de la trombosis cuando se suspende la anticoagulación (50-70%). Por ello se sugiere prolongar el tiempo de anticoagulación más allá de los 3 a 6 meses estipulados. No obstante, no existe acuerdo sobre la duración exacta de la anticoagulación. Para algunos expertos debería indicarse de por vida tras un primer episodio de trombosis venosa o arterial. Otros, asumen la necesidad de profilaxis secundaria a largo plazo en pacientes que han sufrido una trombosis espontánea, una trombosis con compromiso vital (p.ej. embolia pulmonar, ictus, infarto de miocardio) o que poseen otros factores de riesgo vascular. Sin embargo, cuestionan la anticoagulación permanente si el primer episodio de trombosis venosa ha coincidido con una cirugía, con el uso de anticonceptivos orales u otra circunstancia  protrombótica. Tampoco hay un consenso total sobre la intensidad de la anticoagulación. Probablemente son adecuados los dicumarínicos en régimen de intensidad moderada (INR: 2 a 3), aunque muchos expertos prefieren un régimen de intensidad elevada (INR>3). Al menos este último se debería indicar en pacientes con trombosis venosas recurrentes o con trombosis arteriales. No obstante, algunos estudios indican que tanto la warfarina  en régimen de intensidad moderada (INR de 1,5 a 3) como la aspirina (325 mg/d) son opciones aceptables en pacientes con AAF y un primer episodio de ictus.

Por último, advertir que la monitorización del nivel de anticoagulación en un pequeño grupo de pacientes con AL puede verse complicada por la interferencia que dicho autoanticuerpo tiene, en ocasiones, con el tiempo de protrombina y, en consecuencia, con el INR. Generalmente, este fenómeno se puede evitar seleccionando cuidadosamente el reactivo de tromboplastina empleado para la prueba del tiempo de protrombina.

La normalización de los AAF nunca es una indicación para suspender la anticoagulación, puesto que las concentraciones de estos autoanticuerpos varían ampliamente y los pacientes siguen teniendo riesgo trombótico independientemente de aquéllas.

Tabla 2: Recomendaciones terapéuticas en pacientes con AAF

Situación cínica	Tratamiento
Asintomático	Evitar factores de riesgo vascular; no utilizar inhibidores COX-2; ningún tratamiento o dosis bajas de aspirina; hidroxicloroquina si LES sintomático.
Trombosis venosa o arterial	Anticoagulantes orales durante tiempo prolongado (indefinido); INR>3 en trombosis venosas recurrentes y arteriales1.
Trombosis recurrente a pesar de anticoagulación efectiva	Anticoagulantes orales (INR>3) + aspirina (100 mg/d).
SAF catastrófico	Tratar factores precipitantes (p.ej. antibióticos); heparina + dosis altas de corticoides + IGIV o plasmáféresis

¹Algunos estudios indican que la aspirina puede ser una alternativa a la anticoagulación oral en sujetos que sufren un primer episodio de isquemia cerebral. LES, lupus eritematoso sistémico; IGIV = inmunoglobulinas intravenosas

Tratamiento de otras manifestaciones clínicas
Los recuentos de plaquetas superiores a 50 x 109/μL generalmente no requieren terapia específica en ausencia de complicaciones hemorrágicas. Si aparece sangrado activo como consecuencia de una trombocitopenia intensa se indicarán corticoides (prednisona 1 mg/Kg/d). Si la situación es grave, se pueden administrar inicialmente pulsos intravenosos de metilprednisolona (1g/d durante 3 días). En casos refractarios, las IGIV (2g/Kg administrados en dosis divididas durante 2 a 5 días) pueden complementar la terapia corticoidea. Las trasfusiones de plaquetas en pacientes con SAF no son útiles, puesto que el mecanismo de la trombocitopenia es probablemente un daño plaquetar y se puede incrementar el riesgo de trombosis. Rara vez, la esplenectomía se deberá considerar en los casos refractarios a la corticoterapia.

Tratamiento de la embarazada con anticuerpos antifosfolipídicos
La mayor parte de recomendaciones sobre el tratamiento de la embarazada con AAF están basadas en la experiencia y opiniones de expertos más que en una sólida evidencia científica (Tabla 3). La evolución del embarazo en mujeres con AAF e historia de pérdidas gestacionales previas puede mejorar significativamente con la combinación de dosis bajas de aspirina (75-100 mg/d) y heparina (las de bajo peso molecular –HBPM- son las más utilizadas). El tratamiento se inicia tan pronto como se diagnostique el embarazo (βHCG +), aunque algunos abogan por su prescripción antes de la concepción. Aquellas pacientes que estén tomando anticoagulantes orales por una trombosis previa y quieran quedar embarazadas deberán sustituir lo más precozmente posible el acenocumarol o la warfarina por heparina subcutánea, ya que los primeros son teratogénicos si el feto queda expuesto en las primeras 6-12 semanas de gestación. Toda embarazada que reciba heparina debe prevenir la osteoporosis con la suplementación adecuada de calcio y vitamina D.

La monitorización ecográfica del crecimiento fetal y del flujo sanguíneo uteroplacentario durante la gestación es crucial porque ayuda a decidir el momento del parto. No se conocen anomalías genéticas fetales asociadas a AAF y la probabilidad de que el niño tenga este tipo de autoanticuerpos es baja.

Las IGIV mensuales (2 g/Kg) son un posible tratamiento adicional para las mujeres en las que ha fracasado previamente la combinación de aspirina y heparina.

Tabla 3: Tratamiento de las pacientes embarazadas con AAF

Escenario clínico	Recomendación terapéutica
AAF, sin historia de SAF (no pérdidas gestacionales ni trombosis)	Ningún tratamiento o dosis bajas de aspirina; suspender aspirina 3-5 días antes del parto
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o preeclampsia severa (sin historia de trombosis vasculares)	Dosis bajas de aspirina + HBPM dosis profilácticas (p.ej enoxaparina 1mg/Kg/d)1; suspender aspirina 3-5 días y heparina 6-24 horas antes del parto; reanudar heparina 6-8 horas después del parto y mantener 6 semanas
Historia de abortos recurrentes precoces, pérdidas fetales, neonatales o preeclampsia severa (con historia de trombosis vasculares)	Dosis bajas de aspirina + HBPM dosis terapéuticas (p.ej. enoxaparina 1mg/Kg/12h)2; suspender aspirina 3-5 días y heparina 6-24 horas antes del parto; reanudar de nuevo anticoagulantes orales (o heparina) 6-8 horas después del parto

¹Algunos expertos recomiendan sólo aspirina si la historia es de pérdidas precoces y reservan la combinación para los casos en que ésta fracasa. Asimismo, otros utilizan dosis mayores de enoxaparina (1 mg/Kg/12 h), especialmente si las pérdidas son tardías.
²Si la paciente estaba anticoagulada se debe sustituir la anticoagulación oral por HBPM antes de la concepción o en cuanto se diagnostique el embarazo.  
AAF, anticuerpos antifosfolipídicos; SAF, síndrome antifosfolipídico; HBPM, heparina de bajo peso molecular

Puntos Claves
• Unos anticuerpos anticardiolipina positivos pueden ser un fenómeno transitorio relacionado con una infección aguda u otro proceso.

• Se debe considerar la posibilidad de un SAF en las siguientes circunstancias: trombosis venosa o arterial inexplicada, trombosis en lugares inusuales, trombosis en personas jóvenes, trombosis recurrentes o mujer con pérdidas fetales o preeclampsia.

• Se deben utilizar al menos dos pruebas para detectar AAF: el AL y los ACL, ya que los pacientes pueden tener negativa una de ellas y positiva la otra.

• La terapia anticoagulante puede interferir con la detección de AL.

• Para descartar fehacientemente la existencia de un AL, al menos dos pruebas de la coagulación dependientes de fosfolípidos (p.ej. TTPA y TVVR) deben ser negativas.

• La prolongación del TTPA o el tiempo de protrombina ligeramente prolongado como consecuencia de AAF no supone un riesgo aumentado de sangrado y, por tanto, no son una contraindicación para llevar a cabo procedimientos quirúrgicos.

• Las trombosis en pacientes con AAF tienen una probabilidad elevada de recurrir, por lo que se recomienda anticoagulación prolongada.

• Ni la trombocitopenia ni el TTPA prolongado protegen contra las trombosis.

• La progresión de SAFP hacia LES es infrecuente.

• En mujeres con LES, AAF e historia de abortos recurrentes, un nuevo embarazo se debe abordar con la combinación de aspirina y HBPM.