Presentación de un caso
Una mujer de 65 años es atendida para una evaluación de rutina. Tiene antecedentes de fibrilación auricular paroxística y osteoporosis, la cual ha sido tratada con un bifosfonato.
No tiene antecedentes de enfermedad tiroidea y no reporta síntomas de hipertiroidismo.
Su pulso es de 80 latidos por minuto. El lóbulo tiroideo izquierdo está agrandado, pero los resultados del examen físico son por lo demás normales, así como el electrocardiograma.
El nivel sérico de tirotrofina (TSH) es 0,2 mU/l (rango de referencia, 0.5 a 4,5) y el nivel de tiroxina libre (T4) 1.2 ng/dl (rango de referencia, 0,8 a 1,8).
¿Cómo se debe evaluar y tratar a esta paciente? |
En el
hipertiroidismo manifiesto, los niveles séricos de T4 libre y de triiyodotironina (T3) o los niveles de T3 sola están
elevados, mientras que los niveles séricos de TSH están
suprimidos.
En el
hipertiroidismo subclínico, los niveles de T4 y T3 libre son
normales(generalmente están en el rango medio a superior de lo normal), los niveles de TSH están
suprimidos.
La prevalencia del hipertiroidismo manifiesto es de 0,7 a 1,8% en poblaciones con suficiente yodo y de 2 a 15% en personas con deficiencia leve de yodo.
Entre el 65% y el 75% de las personas con hipertiroidismo subclínico tienen niveles séricos de TSH de 0,1 a 0,4 mU por litro (referido hasta aquí como hipertiroidismo subclínico leve), y el resto tiene niveles de tirotrofina < 0,1 mU/l (hipertiroidismo subclínico grave).
| Conceptos importantes |
Hipertiroidismo subclínico
• El hipertiroidismo subclínico, en el que los niveles séricos de hormona tiroidea están dentro del rango de referencia pero los niveles séricos de tirotrofina son subnormales (≤0,4 mU/l), puede deberse a una sobreproducción de hormona tiroidea endógena o la ingesta excesiva de hormona tiroidea exógena.
• Puede progresar hasta el hipertiroidismo manifiesto, especialmente cuando los niveles séricos de tirotrofina son <0,1 mU/l.
• Incluso sin progresión al hipertiroidismo manifiesto, el hipertiroidismo subclínico puede asociarse con resultados adversos, como la enfermedad cardiovascular (por ej., fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, pérdida ósea, fracturas y demencia, especialmente en personas >65 años con enfermedad grave.
• Aunque faltan datos de ensayos clínicos aleatorizados para guiar las decisiones terapéuticas, las organizaciones profesionales recomiendan el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en >65 años y mujeres posmenopáusicas, especialmente cuando los niveles séricos de tirotrofina son <0,1 mU/l. |
El hipertiroidismo subclínico exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno
Las causas del hipertiroidismo subclínico son las mismas que las del hipertiroidismo manifiesto. Las causas
endógenas comunes son el bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico, y la enfermedad de Graves. Esta la última es responsable del 40% de los casos en las poblaciones con suficiente ingesta de yodo.
El hipertiroidismo subclínico
exógeno, resultante de la ingesta excesiva de levotiroxina, liotironina o la tiroides desecada, puede reflejar un sobretratamiento involuntario; el consumo voluntario excesivo (a menudo subrepticio) de parte del paciente o, el uso intencional para suprimir la producción de TSH.
El hipertiroidismo subclínico exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno. En los casos endógenos, los niveles séricos de T3 son habitualmente normales o en el extremo superior del rango de referencia, mientras que en los pacientes que reciben levotiroxina, los niveles de T3 suelen estar en la parte media o inferior del rango de referencia.
No se sabe si las diferencias en los patrones de niveles de hormona tiroidea entre el hipertiroidismo subclínico endógeno y el exógeno producen efectos dispares en los sistemas cardiovascular y esquelético.
| Posibles consecuencias clínicas |
Las posibles consecuencias clínicas del hipertiroidismo subclínico son:
- progresión al hipertiroidismo manifiesto
- aparición de enfermedades cardiovasculares
- pérdida ósea
- fracturas
- demencia
> Progresión al hipertiroidismo manifiesto
El mejor predictor de progresión del hipertiroidismo subclínico al hipertiroidismo manifiesto es más el
nivel basal de TSH sérica que la causa de la enfermedad.
Los niveles de TSH sérica en los pacientes con hipertiroidismo subclínico leve suelen normalizarse durante el seguimiento, mientras que los pacientes con niveles de TSH <0,1 mU/l generalmente tienen persistencia de la enfermedad o progresión al hipertiroidismo manifiesto.
Los pacientes con enfermedad nodular tiroidea e hipertiroidismo subclínico tienen mayor riesgo de progresión al hipertiroidismo manifiesto después de la exposición a una gran carga de yodo.
El pretratamiento con
metimazol puede reducir este riesgo, pero su eficacia es incierta.
> Condiciones cardiovasculares
A mayor supresión de la TSH, mayor es el riesgo cardiovascular, especialmente el de fibrilación auricular
La taquicardia sinusal, los latidos auriculares y ventriculares prematuros y la disfunción diastólica se asocian con el hipertiroidismo subclínico grave.
Los estudios de población, prospectivos y de observación en este grupo de pacientes, así como los metaanálisis, han demostrado un riesgo significativamente mayor de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, muerte, enfermedad coronaria, fallecimientos por cualquier causa y, la aparición de los principales eventos cardiovasculares adversos, en comparación con los que no sufren la enfermedad.
Algunos estudios indican que a mayor supresión de la TSH, mayor es el riesgo cardiovascular, especialmente el de fibrilación auricular.
Con la edad, aumentan los riesgos absolutos pero no los riesgos relativos. Las dosis de tiroxina que suprimen la TSH a niveles <0,1 mU/l aumentan la enfermedad cardiovascular, la arritmia y la mortalidad cardiovascular.
> Pérdida de hueso y fracturas
El riesgo de fracturas osteoporóticas es significativamente mayor, más aún en los pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno grave.
Algunos estudios también muestran un riesgo mayor de fractura en aquellos con enfermedad leve.
El hipertiroidismo subclínico exógeno en pacientes con niveles séricos de tirotrofina <0,03 mU/l también se ha asociado con mayor riesgo de fracturas y muerte relacionada con fracturas.
El hipertiroidismo subclínico en hombres >65 años se ha asociado con un mayor riesgo de fragilidad.
> Demencia
Se han reportado asociaciones entre del hipertiroidismo subclínico y el deterioro cognitivo o la demencia.
Un estudio prospectivo de cohorte con personas de 70 a 80 años mostró mayor riesgo de demencia en los participantes con hipertiroidismo subclínico grave (pero no en aquellos con hipertiroidismo subclínico leve), comparados con los de función tiroidea normal.
| Hipertiroidismo primario manifiesto, hipertiroidismo subclínico y otras causas de niveles bajos de tirotrofina sérica |
Hipertiroidismo primario manifiesto.
Niveles de tirotrofina suprimidos y de tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3) elevados o niveles elevados de T3 solamente
Hipertiroidismo subcíinico
* Casos leves: niveles bajos pero detectables de tirotrofina sérica (0,1 a 0,4 mU/l) con niveles de T4 libre y T3 normales.
* Casos graves: nivel de tirotrofina sérica no detectable (<0,1 mU/l) con niveles normales de T4 libre y T3.
Hipertiroidismo subcíinico
Antes de realizar el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico, se deben descartar las siguientes causas de niveles bajos de tirotropina sérica:
• Enfermedad no tiroidea grave
• Administración de medicamentos que suprimen los niveles séricos de tirotropina (por ej. dopamina)
• Dosis elevadas de glucocorticoides, dobutamina, análogos de la somatostatina, anfetaminas, bromocriptina y bexaroteno)
• Enfermedad hipofisaria o hipotalámica causante de deficiencia de hormona tiroidea o tirotrofina
• Enfermedad psiquiátrica
• Último trimestre del embarazo
• Hiperemesis gravídica
• Edad avanzada (es decir, cambios inducidos por la edad en la tiroides-hipotalámo-hipofisario) en regiones con deficiencia de yodo)
• Ascendencia africana (los niveles de tirotropina son |
Evaluación
Los pacientes mayores con hipertiroidismo subclínico suelen ser asintomáticos mientras que las personas más jóvenes pueden tener síntomas adrenérgicos leves.
El examen puede revelar un agrandamiento o tiroideo nodular o la oftalmopatía de Graves, pero puede no haber taquicardia, temblor y otros signos adrenérgicos provocados por la hiperactividad tiroidea.
El diagnostico de hipertiroidismo subclínico se basa en los resultados de laboratorio, pero existen varias situaciones clínicas comunes que se asocian con hallazgos de laboratorio similares.
En los pacientes con un nivel de TSH sérica <0,1 mU/l se deben evaluar rápidamente los niveles de T4 y T3 libres, para descartar el hipertiroidismo manifiesto.
En ausencia de enfermedad manifiesta, es razonable no repetir las pruebas hasta 2 a 3 meses después; los niveles séricos subnormales de TSH son transitorios hasta en el 50% de los pacientes, sobre todo en aquellos con enfermedad leve.
Si el nivel de TSH sérica subnormal persiste, entonces se requerirán pruebas adicionales para determinar la causa.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento inicial es la normalización de los niveles séricos de TSH
Faltan datos de ensayos aleatorizados respecto de los efectos del tratamiento sobre los síntomas y los resultados adversos en pacientes con hipertiroidismo subclínico previo no tratado.
Estudios no controlados han demostrado mejoras en diversas mediciones cardíacas (por ej., efectos sobre los latidos prematuros y la capacidad de ejercicio después del tratamiento con yodo radioactivo, fármacos antitiroideos o betabloqueantes).
Los betabloqueantes están indicados en pacientes sintomáticos con cáncer de tiroides que están tomando dosis de levotiroxina, supresoras de TSH.
Varios estudios no aleatorizados han mostrado más estabilidad en la densidad mineral ósea con tratamiento que sin tratamiento en mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico, pero no en las mujeres premenopáusicas.
El objetivo del tratamiento inicial es la normalización de los niveles séricos de TSH. A pesar de no haberse hallado evidencia de algún beneficio importante, los efectos adversos del hipertiroidismo subclínico persistente en las personas mayores ha motivado que las organizaciones profesionales recomienden el tratamiento del hipertiroidismo subclínico grave, y posiblemente también del leve.
Las dosis de levotiroxina se deben
reducir en los pacientes con hipotiroidismo y en aquellos con cáncer de tiroides de bajo riesgo sin enfermedad mensurable.
En los pacientes con cáncer de tiroides y enfermedad mensurable, es necesario equilibrar los beneficios de la supresión con los riesgos de la tirotoxicosis iatrogénica.
El hipertiroidismo endógeno subclínico puede ser tratado con
metimazol (el propiltiouracilo ya no es un tratamiento de primera línea, debido a su asociación con la rara complicación de hepatotoxicidad), radioterapia con yodo radioactivo o cirugía.
El metimazol es apropiado para adultos <65 años con enfermedad de Graves, ya que esta enfermedad puede remitir después de 12 a 18 meses de terapia, y la remisión es más probable en los pacientes con enfermedad leve que en pacientes con enfermedad más grave.
Algunos especialistas recomiendan el tratamiento definitivo para los pacientes con enfermedad de Graves >65 años, ya que las remisiones no son necesariamente de por vida, y las recaídas pueden ser asintomáticas y, por lo tanto, pasar desapercibidas.
Para los pacientes con hipertiroidismo subclínico causado por bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico se prefiere el
yodo radioactivo.
La
cirugía se reserva para los pacientes con bocios grandes y compresivos o hiperparatiroidismo coexistente, o, aquellos en quienes se sospecha cáncer de tiroides.
Los efectos adversos del metimazol son la agranulocitosis(<0,5% de los pacientes) y la hepatopatía inducida por fármacos (<0,1%). Sin embargo, las dosis pequeñas (por ej., 5-10 mg/día), generalmente administradas a pacientes con hipertiroidismo subclínico, son menos propensas a causar efectos adversos que las dosis elevadas.
Rutinariamente, el yodo radioactivo causa hipotiroidismo en los pacientes con enfermedad de Graves, y con poca frecuencia en aquellos con enfermedad tiroidea, nodular. También puede provocar un empeoramiento transitorio del hipertiroidismo.
Para los pacientes > 65 años se puede considerar el tratamiento previo con fármacos antitiroideos. En los pacientes con enfermedad de Graves, el yodo radioactivo puede empeoran la oftalmopatía y, en general, está contraindicado en los pacientes con enfermedad ocular activa.
La cirugía lleva al hipotiroidismo y puede causar hipoparatiroidismo (<2% de los pacientes) o daño recurrente del nervio laríngeo (<1% de los pacientes). Las tasas son más bajas con la intervención de cirujanos experimentados.
Faltan datos con respecto a la efectividad del tratamiento sobre la reducción del riesgo de efectos adversos asociados al hipertiroidismo subclínico.
Se desconoce si los efectos del tratamiento varían según la causa del hipertiroidismo subclínico, la edad del paciente o el nivel de tirotrofina sérica.
La evidencia hallada por el U.S. Preventive Services Task Force fue insuficiente para recomendar la detección o el tratamiento de la enfermedad tiroidea subclínica.
La American Thyroid Association y la European Thyroid Association publicaron guías para la evaluación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico, que son las seguidas en este artículo.
Conclusiones y recomendaciones
- La paciente descrita en la viñeta cumple con los criterios para el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico leve, con un nivel sérico de TSH de 0,1 y 0,5 mU/l y un nivel normal de T4 libre.
- Tiene antecedentes de fibrilación auricular paroxística y osteoporosis, las que en personas mayores pueden estar causadas o exacerbadas por el hipertiroidismo leve.
- Se debe interrogar sobre el consumo de levotiroxina o si ha estado expuesta recientemente a un material de contraste yodado. Debido a que la supresión leve del nivel de TSH sérica suele resolverse con el tiempo, se debe volver a medir a los 2 a 3 meses.
- Si el nivel de TSH permanece bajo, los autores recomiendan hacer una ecografía tiroidea, para determinar si hay un nódulo en el lóbulo izquierdo de la glándula. En caso de hallarse un nódulo, se debe realizar una exploración con radionúclidos, para determinar si el nódulo es funcionante.
- Si no se encuentra un nódulo, el diagnóstico más probable es la enfermedad de Graves. Dada la edad de la paciente y el antecedente de fibrilación auricular y osteoporosis, los autores se inclinan por hacer tratamiento, a pesar de que su nivel de TSH está solo levemente suprimido.
- Si su función tiroidea empeora y el nivel de TSH sérica cae por debajo de 0,1 mU/l, el tratamiento sería claramente aconsejable. Si se halla un nódulo tiroideo izquierdo funcionante, los autores discutirían con la paciente los beneficios y riesgos de la terapia con yodo radioactivo.
- Si la paciente presenta enfermedad de Graves, estaría recomendada la administraciòn de dosis bajas de metimazol o yodo radioactivo.
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Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti
