Hipertiroidismo subclínico

Hipertiroidismo subclínico

En el hipertiroidismo subclínico, los niveles de T4 y T3 libre son normales y los niveles de TSH están suprimidosAutor: Bernadette Biondi y David S. Cooper N Engl J Med 2018;378:2411-9.

Presentación de un caso Una mujer de 65 años es atendida para una evaluación de rutina. Tiene antecedentes de fibrilación auricular paroxística y osteoporosis, la cual ha sido tratada con un bifosfonato. No tiene antecedentes de enfermedad tiroidea y no reporta síntomas de hipertiroidismo. Su pulso es de 80 latidos por minuto. El lóbulo tiroideo izquierdo está agrandado, pero los resultados del examen físico son por lo demás normales, así como el electrocardiograma. El nivel sérico de tirotrofina (TSH) es 0,2 mU/l (rango de referencia, 0.5 a 4,5) y el nivel de tiroxina libre (T4) 1.2 ng/dl (rango de referencia, 0,8 a 1,8). ¿Cómo se debe evaluar y tratar a esta paciente?

Problema clínico

En el hipertiroidismo manifiesto, los niveles séricos de T4 libre y de triiyodotironina (T3) o los niveles de T3 sola están elevados, mientras que los niveles séricos de TSH están suprimidos.
En el hipertiroidismo subclínico, los niveles de T4 y T3 libre son normales(generalmente están en el rango medio a superior de lo normal), los niveles de TSH están suprimidos.
La prevalencia del hipertiroidismo manifiesto es de 0,7 a 1,8% en poblaciones con suficiente yodo y de 2 a 15% en personas con deficiencia leve de yodo.
Entre el 65% y el 75% de las personas con hipertiroidismo subclínico tienen niveles séricos de TSH de 0,1 a 0,4 mU por litro (referido hasta aquí como hipertiroidismo subclínico leve), y el resto tiene niveles de tirotrofina < 0,1 mU/l (hipertiroidismo subclínico grave).

Conceptos importantes

Hipertiroidismo subclínico • El hipertiroidismo subclínico, en el que los niveles séricos de hormona tiroidea están dentro del rango de referencia pero los niveles séricos de tirotrofina son subnormales (≤0,4 mU/l), puede deberse a una sobreproducción de hormona tiroidea endógena o la ingesta excesiva de hormona tiroidea exógena. • Puede progresar hasta el hipertiroidismo manifiesto, especialmente cuando los niveles séricos de tirotrofina son <0,1 mU/l. • Incluso sin progresión al hipertiroidismo manifiesto, el hipertiroidismo subclínico puede asociarse con resultados adversos, como la enfermedad cardiovascular (por ej., fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria, pérdida ósea, fracturas y demencia, especialmente en personas >65 años con enfermedad grave. • Aunque faltan datos de ensayos clínicos aleatorizados para guiar las decisiones terapéuticas, las organizaciones profesionales recomiendan el tratamiento del hipertiroidismo subclínico en >65 años y mujeres posmenopáusicas, especialmente cuando los niveles séricos de tirotrofina son <0,1 mU/l.

Causas

El hipertiroidismo subclínico exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno

Las causas del hipertiroidismo subclínico son las mismas que las del hipertiroidismo manifiesto. Las causas endógenas comunes son el bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico, y la enfermedad de Graves. Esta la última es responsable del 40% de los casos en las poblaciones con suficiente ingesta de yodo.
El hipertiroidismo subclínico exógeno, resultante de la ingesta excesiva de levotiroxina, liotironina o la tiroides desecada, puede reflejar un sobretratamiento involuntario; el consumo voluntario excesivo (a menudo subrepticio) de parte del paciente o, el uso intencional para suprimir la producción de TSH.
El hipertiroidismo subclínico exógeno es mucho más común que el hipertiroidismo subclínico endógeno. En los casos endógenos, los niveles séricos de T3 son habitualmente normales o en el extremo superior del rango de referencia, mientras que en los pacientes que reciben levotiroxina, los niveles de T3 suelen estar en la parte media o inferior del rango de referencia.
No se sabe si las diferencias en los patrones de niveles de hormona tiroidea entre el hipertiroidismo subclínico endógeno y el exógeno producen efectos dispares en los sistemas cardiovascular y esquelético.

Posibles consecuencias clínicas

Las posibles consecuencias clínicas del hipertiroidismo subclínico son:

• progresión al hipertiroidismo manifiesto
• aparición de enfermedades cardiovasculares
• pérdida ósea
• fracturas
• demencia

> Progresión al hipertiroidismo manifiesto
El mejor predictor de progresión del hipertiroidismo subclínico al hipertiroidismo manifiesto es más el nivel basal de TSH sérica que la causa de la enfermedad.
Los niveles de TSH sérica en los pacientes con hipertiroidismo subclínico leve suelen normalizarse durante el seguimiento, mientras que los pacientes con niveles de TSH <0,1 mU/l generalmente tienen persistencia de la enfermedad o progresión al hipertiroidismo manifiesto.
Los pacientes con enfermedad nodular tiroidea e hipertiroidismo subclínico tienen mayor riesgo de progresión al hipertiroidismo manifiesto después de la exposición a una gran carga de yodo.
El pretratamiento con metimazol puede reducir este riesgo, pero su eficacia es incierta.
> Condiciones cardiovasculares

A mayor supresión de la TSH, mayor es el riesgo cardiovascular, especialmente el de fibrilación auricular

La taquicardia sinusal, los latidos auriculares y ventriculares prematuros y la disfunción diastólica se asocian con el hipertiroidismo subclínico grave.
Los estudios de población, prospectivos y de observación en este grupo de pacientes, así como los metaanálisis, han demostrado un riesgo significativamente mayor de fibrilación auricular, insuficiencia cardíaca, muerte, enfermedad coronaria, fallecimientos por cualquier causa y, la aparición de los principales eventos cardiovasculares adversos, en comparación con los que no sufren la enfermedad.
Algunos estudios indican que a mayor supresión de la TSH, mayor es el riesgo cardiovascular, especialmente el de fibrilación auricular.
Con la edad, aumentan los riesgos absolutos pero no los riesgos relativos. Las dosis de tiroxina que suprimen la TSH a niveles <0,1 mU/l aumentan la enfermedad cardiovascular, la arritmia y la mortalidad cardiovascular.
> Pérdida de hueso y fracturas
El riesgo de fracturas osteoporóticas es significativamente mayor, más aún en los pacientes con hipertiroidismo subclínico endógeno grave.
Algunos estudios también muestran un riesgo mayor de fractura en aquellos con enfermedad leve.
El hipertiroidismo subclínico exógeno en pacientes con niveles séricos de tirotrofina <0,03 mU/l también se ha asociado con mayor riesgo de fracturas y muerte relacionada con fracturas.
El hipertiroidismo subclínico en hombres >65 años se ha asociado con un mayor riesgo de fragilidad.
> Demencia
Se han reportado asociaciones entre del hipertiroidismo subclínico y el deterioro cognitivo o la demencia.
Un estudio prospectivo de cohorte con personas de 70 a 80 años mostró mayor riesgo de demencia en los participantes con hipertiroidismo subclínico grave (pero no en aquellos con hipertiroidismo subclínico leve), comparados con los de función tiroidea normal.

Hipertiroidismo primario manifiesto, hipertiroidismo subclínico y otras causas de niveles bajos de tirotrofina sérica

Hipertiroidismo primario manifiesto. Niveles de tirotrofina suprimidos y de tiroxina libre (T4) y triyodotironina (T3) elevados o niveles elevados de T3 solamente Hipertiroidismo subcíinico * Casos leves: niveles bajos pero detectables de tirotrofina sérica (0,1 a 0,4 mU/l) con niveles de T4 libre y T3 normales. * Casos graves: nivel de tirotrofina sérica no detectable (<0,1 mU/l) con niveles normales de T4 libre y T3. Hipertiroidismo subcíinico  Antes de realizar el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico, se deben descartar las siguientes causas de niveles bajos de tirotropina sérica: • Enfermedad no tiroidea grave • Administración de medicamentos que suprimen los niveles séricos de tirotropina (por ej. dopamina) •  Dosis elevadas de glucocorticoides, dobutamina, análogos de la somatostatina, anfetaminas, bromocriptina y bexaroteno) • Enfermedad hipofisaria o hipotalámica causante de deficiencia de hormona tiroidea o tirotrofina • Enfermedad psiquiátrica • Último trimestre del embarazo • Hiperemesis gravídica • Edad avanzada (es decir, cambios inducidos por la edad en la tiroides-hipotalámo-hipofisario) en regiones con deficiencia de yodo) • Ascendencia africana (los niveles de tirotropina son

Estrategias y evidencia

Evaluación
Los pacientes mayores con hipertiroidismo subclínico suelen ser asintomáticos mientras que las  personas más jóvenes pueden tener síntomas adrenérgicos leves.
El examen puede revelar un agrandamiento o tiroideo nodular o la oftalmopatía de Graves, pero puede no haber taquicardia, temblor y otros signos adrenérgicos provocados por la hiperactividad tiroidea.
El diagnostico de hipertiroidismo subclínico se basa en los resultados de laboratorio, pero existen varias situaciones clínicas comunes que se asocian con hallazgos de laboratorio similares.
En los pacientes con un nivel de TSH sérica <0,1 mU/l se deben evaluar rápidamente los niveles de T4 y T3 libres, para descartar el hipertiroidismo manifiesto.
En ausencia de enfermedad manifiesta, es razonable no repetir las pruebas hasta 2 a 3 meses después; los niveles séricos subnormales de TSH son transitorios hasta en el 50% de los pacientes, sobre todo en aquellos con enfermedad leve.
Si el nivel de TSH sérica subnormal persiste, entonces se requerirán pruebas adicionales para determinar la causa.

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Tratamiento

El objetivo del tratamiento inicial es la normalización de los niveles séricos de TSH

Faltan datos de ensayos aleatorizados respecto de los efectos del tratamiento sobre los síntomas y los resultados adversos en pacientes con hipertiroidismo subclínico previo no tratado.
Estudios no controlados han demostrado mejoras en diversas mediciones cardíacas (por ej., efectos sobre los latidos prematuros y la capacidad de ejercicio después del tratamiento con yodo radioactivo, fármacos antitiroideos o betabloqueantes).
Los betabloqueantes están indicados en pacientes sintomáticos con cáncer de tiroides que están tomando dosis de levotiroxina, supresoras de TSH.
Varios estudios no aleatorizados han mostrado más estabilidad en la densidad mineral ósea con tratamiento que sin tratamiento en mujeres posmenopáusicas con hipertiroidismo subclínico, pero no en las mujeres premenopáusicas.
El objetivo del tratamiento inicial es la normalización de los niveles séricos de TSH. A pesar de no haberse hallado evidencia de algún beneficio importante, los efectos adversos del hipertiroidismo subclínico persistente en las personas mayores ha motivado que las organizaciones profesionales recomienden el tratamiento del hipertiroidismo subclínico grave, y posiblemente también del leve.
Las dosis de levotiroxina se deben reducir en los pacientes con hipotiroidismo y en aquellos con cáncer de tiroides de bajo riesgo sin enfermedad mensurable.
En los pacientes con cáncer de tiroides y enfermedad mensurable, es necesario equilibrar los beneficios de la supresión con los riesgos de la tirotoxicosis iatrogénica.
El hipertiroidismo endógeno subclínico puede ser tratado con metimazol (el propiltiouracilo ya no es un tratamiento de primera línea, debido a su asociación con la rara complicación de hepatotoxicidad), radioterapia con yodo radioactivo o cirugía.
El metimazol es apropiado para adultos <65 años con enfermedad de Graves, ya que esta enfermedad puede remitir después de 12 a 18 meses de terapia, y la remisión es más probable en los pacientes con enfermedad leve que en pacientes con enfermedad más grave.
Algunos especialistas recomiendan el tratamiento definitivo para los pacientes con enfermedad de Graves >65 años, ya que las remisiones no son necesariamente de por vida, y las recaídas pueden ser asintomáticas y, por lo tanto, pasar desapercibidas.
Para los pacientes con hipertiroidismo subclínico causado por bocio multinodular tóxico o adenoma tóxico se prefiere el yodo radioactivo.
La cirugía se reserva para los pacientes con bocios grandes y compresivos o hiperparatiroidismo coexistente, o, aquellos en quienes se sospecha cáncer de tiroides.
Los efectos adversos del metimazol son la agranulocitosis(<0,5% de los pacientes) y la hepatopatía inducida por fármacos (<0,1%). Sin embargo, las dosis pequeñas (por ej., 5-10 mg/día), generalmente administradas a pacientes con hipertiroidismo subclínico, son menos propensas a causar efectos adversos que las dosis elevadas.
Rutinariamente, el yodo radioactivo causa hipotiroidismo en los pacientes con enfermedad de Graves, y con poca frecuencia en aquellos con enfermedad tiroidea, nodular. También puede provocar un empeoramiento transitorio del hipertiroidismo.
Para los pacientes > 65 años se puede considerar el tratamiento previo con fármacos antitiroideos. En los pacientes con enfermedad de Graves, el yodo radioactivo puede empeoran la oftalmopatía y, en general, está contraindicado en los pacientes con enfermedad ocular activa.
La cirugía lleva al hipotiroidismo y puede causar hipoparatiroidismo (<2% de los pacientes) o daño recurrente del nervio laríngeo (<1% de los pacientes). Las tasas son más bajas con la intervención de cirujanos experimentados.

Áreas de incertidumbre

Faltan datos con respecto a la efectividad del tratamiento sobre la reducción del riesgo de efectos adversos asociados al hipertiroidismo subclínico.
Se desconoce si los efectos del tratamiento varían según la causa del hipertiroidismo subclínico, la edad del paciente o el nivel de tirotrofina sérica.

Guías

La evidencia hallada por el U.S. Preventive Services Task Force fue insuficiente para recomendar la detección o el tratamiento de la enfermedad tiroidea subclínica.
La American Thyroid Association y la European Thyroid Association publicaron guías para la evaluación y el tratamiento del hipotiroidismo subclínico, que son las seguidas en este artículo.

Conclusiones y recomendaciones La paciente descrita en la viñeta cumple con los criterios para el diagnóstico de hipertiroidismo subclínico leve, con un nivel sérico de TSH de 0,1 y 0,5 mU/l y un nivel normal de T4 libre.   Tiene antecedentes de fibrilación auricular paroxística y osteoporosis, las que en personas mayores pueden estar causadas o exacerbadas por el hipertiroidismo leve.   Se debe interrogar sobre el consumo de levotiroxina o si ha estado expuesta recientemente a un material de contraste yodado. Debido a que la supresión leve del nivel de TSH sérica suele resolverse con el tiempo, se debe volver a medir a los 2 a 3 meses.   Si el nivel de TSH permanece bajo, los autores recomiendan hacer una ecografía tiroidea, para determinar si hay un nódulo en el lóbulo izquierdo de la glándula. En caso de hallarse un  nódulo, se debe realizar una exploración con radionúclidos, para determinar si el nódulo es funcionante.   Si no se encuentra un nódulo, el diagnóstico más probable es la enfermedad de Graves. Dada la edad de la paciente y el antecedente de fibrilación auricular y osteoporosis, los autores se inclinan por hacer tratamiento, a pesar de que su nivel de TSH está solo levemente suprimido.   Si su función tiroidea empeora y el nivel de TSH sérica cae por debajo de 0,1 mU/l, el tratamiento sería claramente aconsejable. Si se halla un nódulo tiroideo izquierdo funcionante, los autores discutirían con la paciente los beneficios y riesgos de la terapia con yodo radioactivo. Si la paciente presenta enfermedad de Graves, estaría recomendada la administraciòn de dosis bajas de metimazol o yodo radioactivo.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti

Psoriasis: no solo la piel

Psoriasis: no solo la piel

Es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico y enfermedad vascular periférica, enfermedad intestinal inflamatoria, tumores malignos y nefropatíasAutor: Bilal J, Malik SU, Bin Riaz I Kurtzman DJB The American Journal of Medicine (2018)

Resumen La psoriasis es una enfermedad crónica, en la que interviene la inmunidad. Las personas que la sufren puede tener manifestaciones cutáneas, articulares y sistémicas, que generan morbilidad significativa y aumento del riesgo de mortalidad. Además, se afecta la calidad de vida. La psoriasis es un factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, síndrome metabólico y enfermedad vascular periférica, enfermedad intestinal inflamatoria, tumores malignos y nefropatías. Es por eso que es importante que los médicos de atención primaria tengan conocimientos básicos sobre esta enfermedad, así como sobre los principios terapéuticos fundamentales.

Introducción

La psoriasis es una enfermedad crónica en la que interviene la inmunidad. Presenta manifestaciones cutáneas, articulares y sistémicas y se asocia con morbilidad significativa. Su prevalencia es del 0,5-11,4% en adultos y del 0-1,4% en niños en todo el mundo. En los E.E.U.U aproximadamente 7,4 millones de personas sufren psoriasis y su incidencia y prevalencia están en aumento de manera proporcional al aumento de la obesidad.
Un conjunto importante de datos indica que la psoriasis aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular, síndrome metabólico, nefropatía, enfermedades inflamatorias (por ej, enfermedad intestinal inflamatoria), tumores malignos y depresión.
El tratamiento apropiado a fin de mitigar la morbilidad relacionada con esta enfermedad es cada vez más importante. Tanto los médicos de atención primaria como los especialistas tienen funciones específicas. Para los primeros estas son diagnosticar la psoriasis, pesquisar y tratar las enfermedades asociadas, tratar a los pacientes con enfermedad de leve a moderada y efectuar el triage o derivar a aquellos pacientes con enfermedad más avanzada al especialista.
Esta es una revisión práctica de la psoriasis y las enfermedades del espectro psoriásico especialmente para los médicos de atención primaria, a fin de proporcionar un marco teórico básico sobre los aspectos fundamentales de la enfermedad.

Características clínicas de la psoriasis

La psoriasis es una enfermedad heterogénea. La piel es habitualmente el órgano más afectado, pero también puede comprometer las articulaciones, las uñas, los ojos y el sistema cardiovascular. El fenotipo y la gravedad de la enfermedad dependen de una cantidad de factores innatos (por ej. ciertos haplotipos de antígenos de leucocitos humanos) y exógenos (por ej. exposición a medicamentos, infección por Streptocococos, etc.).
> Características cutáneas
La forma más común de psoriasis cutánea, tipo placa crónica, se manifiesta con placas eritematosas gruesas, de bordes netos con escamas plateadas características  (Figura 1).
Figura 1

Las lesiones se encuentran en el cuero cabelludo, la superficie extensora de los miembros (codos y rodillas), el ombligo, el tronco, y el surco interglúteo y suelen ser asintomáticas. En las personas con piel más oscura, la psoriasis puede ser violácea o hiperpigmentada.
Además de las placas crónicas, existen otras varias formas, entre ellas la psoriasis en gota (morfología tipo gotas de lluvia), pustular, eritrodérrmica, palmoplantar, y enfermedad inversa o de la superficie de flexión.
> Psoriasis ungueal
Hasta el 50% de los pacientes con psoriasis cutánea tienen psoriasis ungueal. Además, los cambios de las uñas con frecuencia acompañan a la artritis psoriásica, precediéndola hasta 15 años. Tanto los dedos como la uñas de los pies pueden estar afectados y la morfología varía según su ubicación dentro de la uña.
Con frecuencia se observan depresiones ungueales irregulares, engrosamiento de la placa ungueal y onicolisis (Figura 2). Una característica patognomónica de la psoriasis ungueal es la presencia de manchas amarillas-anaranjadas conocidas como manchas de aceite, que pueden ser útiles para el diagnóstico diferencial con las infecciones por hongos.
Figura 2. Psoriasis ungueal.

> Psoriasis articular

Ciertos subtipos de psoriaris cutánea confieren mayor riesgo de artritis psoriásica

La artritis psoriásica acompaña con frecuencia a la psoriasis cutánea, con una prevalencia estimada del 30%. Hay cinco tipos de artritis psoriásica:
• la oligoartritis asimétrica (50% de los casos),
• la poliartritis simétrica (20%),
• la enfermedad del eje axial (columna vertebral) (20%),
• la artritis interfalángica distal, (5%)
• la artritis mutilante (5%).
Los pacientes con artritis psoriásica tienden a sufrir más de un subtipo simultáneamente. Ciertos subtipos de psoriaris cutánea confieren mayor riesgo de artritis psoriásica: la del cuero cabelludo, la inversa y fenotipos ungueales tienen una asociación desproporcionadamente mayor con la artritis psoriásica.
Se afectan tanto la sinovial como la entesis (el punto en el que el tendón se inserta en el hueso o el ligamento); la afectación de este último se considera patognomónica de la artritis psoriásica.
Otra característica de la artritis psoriásica es la dactilitis, caracterizada por la tumefacción difusa de todo un dedo de la mano o el pie (dedo en salchicha. Se la reconoce como un marcador de enfermedad grave.
La presencia de dactilitis debe motivar al médico a iniciar un tratamiento de modificación de la enfermedad, si aún no se inició. Se estima que hasta el 15% de los pacientes con psoriasis que se ven en los consultorios de dermatología tienen artritis psoriásica no diagnosticada.
Esto representa un problema serio no cubierto, ya que la enfermedad no tratada puede generar cambios erosivos, lesión articular permanente y gran disminución de la calidad de vida.
> Psoriasis ocular
Los pacientes con psoriasis pueden desarrollar una variedad de complicaciones  oculares, entre ellas conjuntivitis, blefaritis, xeroftalmia y uveítis, que pueden generar deterioro visual. Hasta el 67% de los pacientes con psoriasis experimentan algún grado de síntomas oculares.
Los médicos que atienden a pacientes con psoriasis deben interrogar regularmente sobre la presencia de síntomas oculares. Si los pacientes refieren dolor ocular, disminución de la agudeza visual o visión borrosa se recomienda la derivación  urgente al oftalmólogo.
 > Enfermedades cardiometabólicas
Los pacientes con psoriasis tienen aumento considerable del riesgo de enfermedades cardiometabólicas, incluidos el infarto de miocardio, el ACV, la dislipidemia, el síndrome metabólico, la diabetes mellitus y la enfermedad vascular periférica, junto con aumento del riesgo de mortalidad, independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular.

La mayor frecuencia del síndrome metabólico que acompaña a la psoriasis probablemente contribuye a la mala evolución cardiovascular.

Hay evidencia para apoyar que la psoriasis y la aterosclerosis comparten una vía inflamatoria patogenética que produce aumento de la activación de los linfocitos T cooperadores (Th)  y disminución de la función de las células Th reguladoras (antiinflamatorias), que serían responsables de los importantes episodios cardíacos adversos observados en la psoriasis.
En un estudio prospectivo se halló que el aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular asociada con la psoriasis es casi igual al de la diabetes mellitus. Este riesgo no se limita solo a los pacientes con enfermedad grave. Aún no se sabe con certeza si los antirreumáticos tradicionales modificadores de la enfermedad (DMARDs por las siglas del inglés) y los agentes biológicos predirigidos disminuyen el riesgo cardiovascular.
A pesar de todos los datos que indican que los pacientes con psoriasis tienen mayores tasas de enfermedad cardiovascular y mortalidad asociada, solo el 41% de estos pacientes fueron pesquisados para al menos un factor de riesgo de enfermedad cardiovascular, según señaló un estudio.
Los médicos de atención primaria pueden mejorar esto si pesquisan las enfermedades cardiovasculares y se aseguran que los pacientes con psoriasis reciban evaluaciones del riesgo cardiovascular apropiadas para su edad y enfermedad (evaluación de la presión arterial, el IMC, la circunferencia de la cintura y las lipoproteínas de alta densidad, control de la glucemia en ayunas y estratificación del riesgo de tromboembolia). El tabaquismo y la obesidad parecen ser factores de riesgo para la aparición de psoriasis.

Asociaciones

> Enfermedad intestinal inflamatoria
La psoriasis y la enfermedad de Crohn parecen tener una vía inflamatoria común caracterizada por desrregulación de la expresión del factor de necrosis tumoral α (TNF-α). Los tratamientos anti-TNF-α, como infliximab y adalimumab tratan ambas enfermedades, lo que  avala este concepto.
Además, otros mediadores inflamatorios como la interleucina (IL)-12 y -23, han sido implicados en la enfermedad de Crohn y la psoriasis, también apoyados por el empleo exitoso de fármacos (ustekinumab) que alteran las acciones de estas moléculas. Estas observaciones sugieren un fuerte vínculo causal entre ambas enfermedades.
Aunque los tratamientos anti-TNF-α son básicos para tratar tanto la psoriasis como la enfermedad de Crohn, se informaron reagudizaciones paradójicas con el empleo de infliximab, etanercept y adalimumab. No se sabe porqué se produce este fenómeno.
En vista de la asociación entre psoriasis y enfermedad intestinal inflamatoria, la anamnesis detallada y el examen físico en cada encuentro con el paciente son valiosos, ya que pueden conducir a la detección más temprana de alguna de estas enfermedades, lo que es importante para reducir la morbilidad relacionada con ellas.
> Nefropatía
Existe una sólida relación entre la psoriasis y la nefropatía crónica. Un estudio prospectivo sugirió que padecer  psoriasis grave confiere un riesgo independiente de padecer también nefropatía crónica. Este riesgo relativo fue mayor en personas jóvenes con psoriasis que en adultos mayores.
Otro estudio prospectivo demostró que el 38,1% de los pacientes no diabéticos, normotensos, con psoriasis grave, que no recibían medicamentos nefrotóxicos, tenían microalbuminuria. Por último, un estudio demográfico posterior confirmó que la psoriasis grave se asociaba con cuatro veces más riesgo de mortalidad por enfermedad renal.

La nefropatía se puede deber a cambios inflamatorios de la microvasculatura

Los médicos de atención primaria pueden controlar la función renal mediante análisis de orina para descartar microalbuminuria y evaluar la urea y  la creatinina en los pacientes con psoriasis que afecta el 3% o más de su superficie corporal y detectar más tempranamente la nefropatía. Además se debe ser cuidadoso con el empleo de fármacos nefrotóxicos en pacientes con psoriasis de moderada a grave.
> Medicamentos asociados con la psoriasis
Ciertos medicamentos pueden causar el desarrollo o la reagudización  de la psoriasis y se resumen en el cuadro 1.
Cuadro 1. Medicamentos que reagudizan la psoriasis

Clase de medicamento	Comentarios
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina	Captopril, Enalapril y Ramipril
Antidepresivos	Fluoxetin, Bupropión
Antipalúdicos	Hidroxicloroquina, Cloroquina
β-bloqueantes	Propranolol, Metoprolol, Atenolol, Timolol y Nadolo
Bloqueantes de los canales de calcio
Interferón alfa
Litio
Morfina
Antinflamatorios no esteroides
Penicilina
Yoduro de potasio
Corticoides (administración sistémica)	Su suspensión puede causar psoriasis pustular generalizada en pacientes con psoriasis
Terbinafina
Tetraciclinas
Inihibidores del tumor de necrosis tumoral alfa
ACCEPTED MANUSCRIPT

Diagnóstico y derivación

El diagnóstico de psoriasis depende solo de la evaluación clínica, ya que no hay biomarcadores para este fin. En pacientes con psoriasis con placas crónicas, la gravedad de la enfermedad se puede evaluar por: (Cuadro 2):
• cantidad de la superficie corporal afectada (expresada como porcentaje)
• distribución de las  lesiones,
• grado de eritema,
• grosor y escama de cada lesión,
• síntomas relacionados con las lesiones
• impacto de la psoriasis sobre la calidad de vida del paciente.
Cuadro 2 Gravedad de la psoriasis según las recomendaciones de Canadá

Gravedad de la enfermedad	Superficie corporal (SC)*	Calidad de vida (C d V)
Leve	< 3% de la SC	Mínimo impacto sobre la CdV; Se logra control aceptable de los síntomas con tratamiento tópico
Moderado	3% to 10% SC	Enfermedad no controlada adecuadamente con tratamiento tópico o que afecta significativamente la CdV por su envergadura, molestias físicas (dolor o prurito) o por su ubicación en un lugar sensible.(rostro, manos, pies o genitales).
Grave	Grave > 10% de la SC	Enfermedad no controlada con tratamiento tópico y que causa gran degradación de la CdV del paciente

  *La superficie de la palma de la mano plana, el pulgar y los dedos representan el 1% de la superficie corporal
La mayor parte de los médicos de atención primaria se sentirán cómodos tratando pacientes con psoriasis leve. La derivación al dermatólogo se justifica si el paciente no responde al tratamiento o si más del 5-10% de su superficie corporal está afectada.
En pacientes ancianos, la polifarmacia y las múltiples enfermedades concomitantes son consideraciones importantes que a menudo hacen necesaria la coordinación entre el médico de atención primaria y el dermatólogo y/o el reumatólogo.
El diagnóstico de artritis psoriásica a menudo es difícil y si es tardío puede agravar la evolución. Tanto el médico de atención primaria como el dermatólogo son esenciales para la identificación precoz de la artritis psoriásica. En 2015 se creó el siguiente cuestionario para determinar qué pacientes con síntomas articulares necesitan derivación a reumatología:
1. ¿Tiene antecedentes de dolor o hinchazón articular?
2. ¿ Sufre rigidez por la mañana al levantarse?
3. ¿Le han efectuado radiografías de las articulaciones?
4. ¿Padece artritis psoriásica?
Este cuestionario tiene mayor sensibilidad para detectar la artritis psoriásica cuando el paciente tiene cambios en las uñas. Si se hallan 3 o más características incluidos los cambios ungueales, se puede diagnosticar artritis psoriásica con sensibilidad y especificidad del 86,9% y el 71,3%, respectivamente, si el paciente sufre simultáneamente psoriasis cutánea.
Este sencillo cuestionario junto con el examen de las uñas se puede emplear en atención primaria para determinar si el paciente sufre artritis psoriásica y necesita derivación a reumatología.

Tratamiento de la psoriasis y las enfermedades del espectro psoriásico

Las herramientas terapéuticas para tratar la psoriasis son muchas, desde los agentes tópicos hasta la fototerapia con luz ultravioleta, hasta fármacos sistémicos.  En la Figura 3 se encontrará un algoritmo terapéutico breve y fácil para el médico de atención primaria. En general, todos los pacientes con artritis psoriásica se deben derivar al reumatólogo.
Las modificaciones conductuales sencillas también son importantes. Adelgazar, dejar de fumar, adoptar una dieta saludable, son algunas medidas que pueden dar resultados positivos con respecto a la actividad de la enfermedad y empoderar a los pacientes permitiendo que sientan cierto grado de control personal sobre su enfermedad.
Figura 3. Algoritmo para el tratamiento de las placas.

Conclusión

Médicos y pacientes deben comprender que la psoriasis es una enfermedad sistémica y reconocer la gama de complicaciones asociadas con ella, así como las posibles enfermedades concomitantes, a fin de tratar adecuadamente todos los aspectos de la misma.
El médico de atención primaria puede pesquisar y tratar las complicaciones sistémicas asociadas con la psoriasis, así como tratar la enfermedad leve y derivar a los pacientes con enfermedad más avanzada al especialista.
Con los principios básicos de diagnóstico y tratamiento los médicos de atención primaria pueden ser un factor muy importante en la atención de pacientes con psoriasis y enfermedades del espectro psoriásico.

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*Traducción y resumen objetivo Dra. Marta Papponetti