Enzimas hepaticas

Enzimas hepáticas

En este artículo se brinda un marco conceptual para el estudio y el tratamiento de las causas frecuentes del aumento de las enzimas hepáticas.Autor: Agganis B, Lee D, Sepe T Cleveland Clinic Journal of Medicine Volume 85 • Number 8 august 2018

Resumen Los médicos de atención primaria están en la vanguardia para pesquisar los aumentos de las enzimas hepáticas e investigar las posibles causas mediante la anamnesis y el examen físico detallados, seguidos por una investigación diagnóstica apropiada.   En esta revisión se resumen las causas más frecuentes de los dos mecanismos principales de lesión hepática: la colestasis y la lesión hepatocelular.   Se exploran asimismo los factores de riesgo asociados, los métodos diagnósticos y el tratamiento, en especial del hígado graso no alcohólico, una de las causas más frecuentes de aumento de las enzimas hepáticas.

Ningún aumento de las enzimas hepáticas es trivial

El aumento de las enzimas hepáticas (transaminasas y fosfatasa alcalina) y la bilirrubina en ausencia de síntomas es frecuente. Ningún aumento de estas sustancias es trivial.
Todos los aumentos persistentes de las enzimas hepáticas necesitan una evaluación metódica y una hipótesis diagnóstica apropiada.

Características del aumento: colestático o hepatocelular

Según sus características, las causas del aumento de las enzimas hepáticas se pueden clasificar en problemas de colestasis y problemas de lesión hepatocelular.
CUADRO 1

Enfermedad hepática y aumento asociado de las enzimas hepáticas > Enfermedad hepatocelular (predominan los aumentos de las transaminasas) Frecuentes • Hepatopatía alcohólica • Hepatitis autoinmune • Hepatitis viral crónica • Hemocromatosis genética (pacientes de Europa del norte) • Efectos tóxicos de medicamentos • Hígado graso no alcohólico Menos frecuentes • Deficiencia de alfa-1 antitripsina • Enfermedad de Wilson > Enfermedades colestáticas (predominan los aumentos de fosfatasa alcalina, bilirrubina, gamaglutamil transferasa) Frecuentes • Obstrucción (por ej cálculos) • Efectos tóxicos de fármacos • Neoplasia • Cirrosis biliar primaria • Colangitis esclerosante primaria Menos frecuentes • Colangiopatía autoinmune • Sarcoidosis Los problemas colestáticos tienden a causar aumentos de la fosfatasa alcalina, la bilirrubina y la gama-glutamil transferasa (GGT). La lesion hepatocelular aumenta la GPT (glutamato-piruvato transaminasa) y la GOT.(glutámico oxalacética transaminasa)

¿Cómo se deben evaluar los resultados patológicos?

Al abordar los aumentos de las enzimas hepáticas, el médico debe elaborar un diagnóstico diferencial basado sobre la anamnesis médica y social y el examen físico.
> Piense en el alcohol, los medicamentos y las grasas
Las causas más frecuentes de aumento de las enzimas hepáticas son los efectos tóxicos del alcohol, la sobredosis de medicamentos y el hígado graso.
Se debe verificar el consumo de alcohol. Se define el consumo “significativo” como más de 21 vasos por semana para los hombres o más de 14 vasos por semana para las mujeres durante un período de por lo menos 2 años.
La patogenia exacta de la hepatitis alcohólica no se conoce totalmente, pero el alcohol se metaboliza principalmente en el hígado y es probable que el daño se produzca durante el metabolismo del alcohol consumido.
La hepatopatía alcohólica puede ser de difícil diagnóstico, ya que muchas personas se resisten a revelar cuánto beben, pero se la debe sospechar cuando el índice GOT: GPT es 2 o mayor.
En un estudio clásico, se halló un índice mayor de 2 en el 70% de los pacientes con hepatitis alcohólica y cirrosis, en el 26% de los pacientes con cirrosis posnecrótica, en el 8% de los que sufrían hepatitis crónica, el 4% de los que sufrían hepatitis viral y en ninguno de los que tenían ictericia obstructiva. La enfermedad con frecuencia se puede corregir si el paciente logra permanecer en abstinencia de alcohol conforme pasa el tiempo.
La anamnesis detallada sobre la medicación es importante y se debe centrar sobre todo en los medicamentos añadidos recientemente, los cambios de dosis, el sobreempleo de medicamentos y el empleo de fármacos de venta libre y de hierbas medicinales.
Entre los medicamentos que afectan las enzimas hepáticas están las estatinas, que causan disfunción hepática sobre todo durante los primeros tres meses de tratamiento, los antiinflamatorios no esteroides (AINE), los antiepilépticos, los antibióticos, los esteroides anabólicos y el paracetamol. Las drogas ilegales y las hierbas medicinales pueden causar hepatitis tóxica.
Si bien en esos casos la inflamación se resuelve si el agente causal se suspende, la recuperación total puede llevar de semanas a meses.
Los antecedentes sociales pertinentes incluyen la exposición a hepatotoxinas ambientales como la amatoxina (presente en algunos hongos) y a riesgos laborales (ej, cloruro de vinilo).
Se deben evaluar los factores de riesgo para hepatitis viral, entre ellos el empleo de fármacos intravenosos, las transfusiones de sangre, el contacto sexual sin protección, el trasplante de órganos, la transmisión perinatal y los antecedentes de trabajo en servicios sanitarios o de viaje a zonas donde la hepatitis A o E es endémica.
Los antecedentes médicos y familiares deben incluir detalles de enfermedades asociadas, como:
• Insuficiencia cardíaca derecha (causa de hepatopatía congestiva)
• Síndrome metabólico (asociado con hígado graso)
• Enfermedad intestinal inflamatoria y colangitis esclerosante primaria
• Enfisema de comienzo temprano y deficiencia de alfa-1 antitripsina
El examen físico debe ser exhaustivo, con hincapié en el abdomen y búsqueda de estigmas de hepatopatía avanzada, como hepatomegalia, esplenomegalia, ascitis, edema, hemangiomas aracniformes, ictericia y asterixis.
Todo paciente con evidencia de hepatopatía crónica debe ser derivado a un subespecialista para más evaluación.
> Otros estudios diagnósticos
Ante el aumento de las enzimas hepáticas o el examen físico patológico se deben pedir nuevos estudios.

Para la colestasis. Se la debe caracterizar como extrahepática ointrahepática. Las causas frecuentes de colestasis extrahepática son la obstrucción del árbol biliar debida a cálculos o tumor maligno. A menudo se la ve como dilatación del conducto biliar en la ecografía del hipocondrio derecho.   Las causas más comunes de colestasis intrahepática son la hepatitis viral o alcohólica, la esteatohepatitis no alcohólica, ciertos fármacos y toxinas, como los esteroides alkilados y algunas hierbas medicinales, enfermedades infiltrativas como la amiloidosis, la sarcoidosis, el linfoma y la tuberculosis, y la colangitis biliar primaria.

Ante resultados patológicos en la ecografía se deben pedir otros estudios por imágenes, por ejemplo colangiopancreatografía por tomografía computarizada o resonancia magnética.
Ante la confirmación de una lesión con frecuencia se pide una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica para obtener muestras para biopsia, eliminar las obstrucciones y colocar los stents terapéuticos. Cuando los intentos endoscópicos no logran aliviar la obstrucción, la derivación quirúrgica puede ser apropiada.
Para problemas no hepatobiliares. Según las manifestaciones clínicas, también puede ser importante considerar las causas no hepatobiliares del aumento de las enzimas hepáticas.
La fosfatasa alcalina se encuentra en muchos otros tipos de tejidos, entre ellos el tejido óseo, renal y placentario y puede estar aumentada durante el embarazo, la adolescencia e incluso tras comidas grasas. Tras investigar estas causas, el aumento aislado de la fosfatasa alcalina se debe evaluar mediante los valores de GGT o 5-nucleotidasa, que son más específicamente de origen hepático.
Si estos están dentro de los límites normales, se debe evaluar para trastornos del crecimiento óseo y el recambio celular como la enfermedad de Paget, el hiperparatiroidismo y tumores malignos. Se debe considerar el síndrome de Stauffer ante el aumento paraneoplásco de la fosfatasa alcalina en el marco del carcinoma renal sin metástasis hepáticas.
Los valores de GOT y GPT también pueden estar aumentados en situaciones clínicas y síndromes no relacionados con enfermedad hepática.
La rabdomiolisis, por ejemplo, se puede asociar con aumentos de la GOT en más del 90% de los casos y de la GPT en más del 75%. Se deben obtener marcadores de lesión muscular, entre ellos la creatina cinasa en sangre, cuando el paciente sufre golpe de calor, debilidad muscular, actividad extenuante o convulsiones, ya que el aumento de la GOT y la GPT no siempre indica lesión hepática.
Dados los numerosos trastornos que pueden aumentar las enzimas hepáticas, la evaluación y el tratamiento se deben centrar en identificar y eliminar los agentes causales y tratar el proceso con el tratamiento médico apropiado.

Hígado graso

Hasta un tercio de la población de los E.E.U.U. (100 millones de personas) quizás padezcan HGNA

Con las tasas de obesidad y diabetes tipo2 en aumento en la población general, identificar el hígado graso no alcohólico (HGNA) y la esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) exige tener en cuenta estas patologías, así como una estrecha coordinación entre los profesionales de atención primaria y los subespecialistas.
Según las estimaciones actuales, hasta un tercio de la población de los E.E.U.U. (100 millones de personas) quizás padezcan HGNA, y del 1% al 3% de la población (4–6 millones) probablemente sufran EHNA, que se define como esteatosis con inflamación. Los pacientes con EHNA tienen riesgo de fibrosis, lesión hepatocelular y cáncer.
El HGNA es más frecuente entre los hombres. Está presente en alrededor del 80%- 90% de los adultos obesos, en los dos tercios de los adultos con diabetes tipo 2 y en muchas personas con hiperlipidemia. También se está volviendo más frecuente entre los niños obesos.
> Diagnóstico de hígado graso
Si bien es más probable que la enzimas hepáticas estén aumentadas en las personas con HGNA, muchos de estos pacientes pueden tener valores enzimáticos normales. La GPT puede estar aumentada en solo hasta el 20% de los casos y no se relaciona con el grado de daño hepático subyacente, aunque la GGT en aumento puede servir como marcador de fibrosis con el tiempo. En contraste con la lesión alcohólica, el índice GOT-GPT habitualmente es <1,0.
Los métodos no invasivos para diagnosticar HGNA son el puntaje de fibrosis HGNA, que incorpora la edad, la hiperglucemia, el índice de masa corporal, el recuento de plaquetas, la cifra de albúmina, el índice GOT-GPT. Este y otros algoritmos pueden ser útiles para diferenciar entre los pacientes con fibrosis mínima de aquellos con fibrosis avanzada.
La ecografía es una prueba diagnóstica de primera línea para el hígado graso, aunque puede demostrar infiltración grasa solo en alrededor del 60% de los casos.
La tomografía computarizada y la resonancia magnética son más sensibles, pero más caras. La elastografía transitoria es ahora más popular y se asocia con los resultados de la biopsia hepática para diagnosticar o descartar la fibrosis hepática avanzada.
El método de referencia para diagnosticar el HGNA y la EHNA es identificar los hepatocitos cargados de grasa o la inflamación portal en la biopsia; aunque la biopsia en general se reserva para los casos en que el diagnóstico está en duda.
> Tratamiento conductual
El tratamiento principal para el HGNA es la modificación de la conducta incluidos el descenso de peso, el ejercicio y el cumplimiento de una dieta hipograsa, además del control estricto de la glucemia y el tratamiento de cualquier alteración lipídica subyacente. Estudios mostraron que el descenso del 7% al 10% del peso se asocia con disminución de la inflamación del HGNA.
Debido a la prevalencia del HGNA y la necesidad de tratamiento longitudinal, los médicos de atención primaria son de importancia significativa para el control y el tratamiento a largo plazo de los pacientes con HGNA.

Otros trastornos de la función hepática

> Hemocromatosis hereditaria
La hemocromatosis hereditaria es el trastorno hepático hereditario más frecuente en adultos de ascendencia europea y se puede tratar con eficacia si se descubre tempranamente.
Su diagnóstico clínico puede ser difícil, ya que muchos pacientes no tienen síntomas al inicio a pesar de tener aumento de las enzimas hepáticas. Los síntomas iniciales pueden ser fatiga intensa, artralgias y, en los hombres, impotencia, antes de la aparición de la triada clásica de “diabetes bronceada” con cirrosis, diabetes y oscurecimiento de la piel.
Si se sospecha hemocromatosis, los estudios complementarios deben incluir el cálculo del porcentaje de saturación de la transferrina. La saturación mayor del 45% justifica la medición de la transferrina plasmática para evaluar la sobrecarga de hierro (ferritina > 200–300 ng/ml en los hombres, > 150–200 ng/ml en las mujeres). Si la sobrecarga de hierro se confirma, se recomienda derivar a un gastroenterológo.
La flebotomía terapéutica es el tratamiento de elección y la mayoría de los pacientes la toleran bien.
> Hepatitis crónica por virus B y virus C
Estas infecciones son frecuentes:
* Infección crónica por el virus de la hepatitis C. Los fármacos antivirales de acción directa revolucionaron el tratamiento de la hepatitis por virus C (HVC) y produjeron una respuesta viral sostenida y presunta cura a las 12 semanas en más del 95% de los casos. Dados los nuevos tratamientos, que son eficaces y bien tolerados, los médicos de atención primaria tienen una función fundamental en la pesquisa de la HVC.
La American Association for the Study of Liver Diseases y la Infectious Diseases Society of America recomiendan la pesquisa de la HVC en las personas con factores de riesgo, por ejemplo:
• Exposición a la HVC
• Infección por VIH
• Riesgos conductuales o ambientales para contraer el virus, como empleo de drogas intravenosas Si la pesquisa de anticuerpos para la HVC es positiva, se debe obtener el ARN del VHC a fin de cuantificar la carga viral y confirmar la infección activa y se deben efectuar las pruebas para el genotipo para orientar el tratamiento.
Aunque las recomendaciones y los tratamientos evolucionan constantemente, la elección y la duración del tratamiento se determinan según el genotipo viral, los
antecedentes de tratamiento previo, la fase de la fibrosis hepática y las posibles interacciones medicamentosas.
* Infección por el virus de la hepatitis B (VHB). El tratamiento para la infección aguda por el VHB es generalmente de apoyo, aunque puede ser necesaria la supresión viral con tenofovir o entecavir para los pacientes con coagulopatía, hiperbilirubinemia, o insuficiencia hepática. El tratamiento de la infección crónica por el VHB puede no ser necesario y en general se lo considera para aquellos con aumento de la GPT, alta carga viral o evidencia de fibrosis hepática en mediciones no invasivas como la elastografía transitoria.
* Hepatitis autoinmune
Las causas autoinmunes de aumento de las enzimas hepáticas también se deben considerar durante la pesquisa inicial. Las pruebas positivas de anticuerpos antinucleares y de anticuerpos antimúsculo liso son comunes en casos de hepatitis autoinmune.
La hepatitis autoinmune afecta más a las mujeres que a los hombres, en proporción de 4:1. La mayor incidencia es en la adolescencia y entre los 30 y 45 años.
* Colangitis biliar primaria
El aumento de la fosfatasa alcalina también debe hacer pensar en colangitis biliar primaria, un trastorno autoinmune que afecta los conductos biliares intrahepáticos pequeños y medianos. El diagnóstico de colangitis biliar primaria se puede efectuar con una prueba positiva para anticuerpos antimitocondriales, presentes en casi el 90% de los pacientes.
* Colangitis esclerosante primaria
El aumento de la fosfatasa alcalina es también patognomónico de la colangitis esclerosante primaria, que se asocia con la enfermedad intestinal inflamatoria. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por inflamación y fibrosis de los conductos biliares intrahepáticos y extrahepáticos, que se visualizan en la colangiopancreatografía por resonancia magnética y se confirma por biopsia de ser necesario.

Derivación

La derivación al subespecialista se debe considerar si la causa sigue siendo ambigua o desconocida, si preocupa la posible existencia de alguna hepatopatía rara, como un trastorno autoinmune, enfermedad de Wilson o deficiencia de alfa-1 antitripsina, o si se halla evidencia de enfermedad hepática avanzada o crónica.
Los médicos de atención primaria están en la vanguardia para detectar y diagnosticar enfermedad hepática y la estrecha coordinación con los subespecialistas es esencial para la atención del paciente.
Resumen y comentario objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

Efectos de la vitamina D en prevención del asma

Efectos de la vitamina D en prevención del asma

Los estudios epidemiológicos sugirieron asociaciones entre la insuficiencia de la vitamina D y el mal control del asma.Autor: Paul E. Pfeffer y Catherine M. Hawrylowicz,  Chest. 2018 May;153(5):1229-1239.

Introducción

La vitamina D ejerce diversas funciones en todo el organismo, incluido el sistema inmunológico. Se sintetiza en la piel expuesta a la luz solar; la menor permanencia al aire libre, una característica de la vida moderna, explicaría en parte la prevalencia en aumento de insuficiencia de vitamina D.
Los estudios epidemiológicos mostraron fuertes asociaciones entre el asma y los niveles séricos reducidos de 25-hidroxitamina D (25[OH]D), el principal precursor en la circulación y el que mejor refleja el estado corporal de la vitamina.
Se observó asma más grave en los pacientes con niveles bajos de vitamina D, pero por el momento se desconoce si las vinculaciones expresan causalidad o causalidad inversa. Es posible que la asociación entre el asma y la vitamina D sea compleja. La información en conjunto avala el papel terapéutico de la vitamina D para la reducción del riesgo de exacerbaciones asmáticas.

Estudios epidemiológicos prospectivos

La mayoría de los estudios tuvieron diseño transversal y compararon la concentración de la vitamina D en relación con el control reciente del asma. Sólo en unos pocos trabajos se evaluaron los efectos de la vitamina D sobre el control futuro del asma.
En el Childhood Asthma Management Program se observó una asociación entre la insuficiencia basal de vitamina D (< 30 ng/ml) y el riesgo de exacerbaciones graves en el transcurso de los cuatro
años siguientes.

Estudios mecanísticos

La vitamina D cumple funciones importantes en la regulación de las respuestas inmunológicas involucradas en la inflamación asmática. 

> Asma desencadenada por alérgenos
La inflamación asmática obedecía esencialmente a reacciones inmunológicas, en respuesta a aeroalérgenos; en este escenario, los linfocitos colaboradores (helper), fenotipo 2 (Th2), los linfocitos B productores de anticuerpos y las células cebadas tenían un protagonismo fundamental.
Los linfocitos Th2 sintetizan diversas interleuquinas (IL), como la IL-4, la IL-5 y la IL-13, involucradas en la etiopatogenia del asma. La IL-4, en particular, induce la síntesis de inmunoglobulina (Ig) E por los linfocitos B.
La IgE se une a las células cebadas y el entrecruzamiento induce la liberación rápida de mediadores proinflamatorios, como leucotrienos e histamina, los cuales provocan obstrucción bronquial y producción de moco.
Las respuestas inmunes adaptativas están reguladas por diversas clases de linfocitos T reguladores (Treg), por ejemplo los linfocitos Treg Foxp3 positivos y los linfocitos Treg que sintetizan IL-10. En los sujetos sanos, ambas subpoblaciones linfocitarias participan en la aparición de tolerancia hacia antígenos no dañinos.
La vitamina D cumple un papel decisivo sobre la función de las respuestas mediadas por linfocitos Treg. En un estudio previo de los autores, el estado de la vitamina D se asoció positivamente con la frecuencia de linfocitos Treg Foxp3 positivos y con los niveles de IL-10 en las vías aéreas de los enfermos con asma.
Asimismo, la estimulación y las señales derivadas de las células dendríticas (CD) determinan la inducción de tolerancia o la aparición de respuestas inflamatorias; la vitamina D regula múltiples funciones de las CD.
In vitro, la vitamina D suprime la síntesis de IgE por los linfocitos B y aumenta la síntesis de IL-10, con inducción de un fenotipo B regulador. En los niños, la deficiencia de vitamina D se asocia con niveles aumentados de IgE específica contra aeroalérgenos.
La vitamina D inhibe la activación de las células cebadas, de modo que reduce la síntesis de histamina y factor de necrosis tumoral alfa; puede aumentar también la producción de IL-10 con propiedades antiinflamatorias.
> Daño epitelial e inflamación asmática mediada por citoquinas
El daño epitelial se acompaña de la liberación de IL-25, IL-33 y linfopoyetina tímica del estroma, que estimulan de manera directa diversos subtipos celulares, entre ellos células linfoides innatas tipo 2 (ILC2) y células cebadas. Las ILC2 sintetizan citoquinas de tipo Th2, por ejemplo IL-5, que inducen inflamación eosinofílica.
La vitamina D modula la respuesta epitelial, en especial mediante la inducción de la síntesis en las células epiteliales bronquiales de ST2 soluble, un supresor de la IL-33, asociada con efectos proinflamatorios sobre las células efectoras, como las células cebadas.
Las infecciones virales inducen la liberación epitelial de IL-33; en el asma, los mecanismos dependientes del fenotipo Th2 alteran las respuestas antivirales. La vitamina D se asocia con aumento de las respuestas inmunológicas antimicrobianas, por medio de diversos mecanismos, entre ellos la mayor producción de péptidos antimicrobianos, como catelicidina, y la autofagia, un mecanismo importante en las infecciones virales y bacterianas.
En un metanálisis, el aporte de vitamina D redujo la incidencia de infecciones agudas del tracto respiratorio, en pacientes seleccionados con asma.
> Asma resistente a esteroides e IL-17
Los mecanismos fisiopatológicos involucrados en el asma resistente a los corticoides serían algo distintos. La colonización de las vías aéreas con bacterias proinflamatorias como Haemophilus influenzae, el estrés oxidativo (asociado con la contaminación del aire) y la deficiencia de vitamina D ejercerían un papel importante en este tipo de asma. La vitamina D aumenta las vías antimicrobianas e induce respuestas antioxidantes.
Los pacientes con asma resistente a los corticoides sintetizan menos IL-10; en estos enfermos, el aporte de calcitriol se asocia con la recuperación de la respuesta clínica e inmunológica de la IL-10. Asimismo, en los pacientes con asma resistente a los corticoides, la IL-17 induciría inflamación neutrofílica patológica, un fenómeno que revierte luego de la administración de vitamina D.
> Vitamina D y remodelado de las vías aéreas
El resultado final de las respuestas inmunológicas anormales en el asma es el remodelado de las vías aéreas, asociado con contracción del músculo liso y secreción de moco a corto plazo, y con remodelado y fibrosis en el largo plazo. La vitamina D evita la proliferación de las células de músculo liso de las vías aéreas.

Trabajos clínicos controlados de vitamina D para el tratamiento del asma

En el Vitamin D Add-on Therapy Enhances Corticosteroid Responsiveness in Asthma (VIDA), la vitamina D no modificó el tiempo hasta la primera exacerbación asmática, pero el análisis realizado con los pacientes que respondieron mostró que por cada 10 ng/ml de aumento en los niveles séricos de 25(OH)D, el índice de fracasos terapéuticos y de exacerbaciones se redujo de manera significativa.
En una revisión y metanálisis Cochrane, los suplementos de vitamina D disminuyeron sustancialmente el índice de exacerbaciones asmáticas graves, en los enfermos con asma.

La heterogeneidad sustancial entre los resultados de los distintos estudios obedecería, sobre todo, a cuestiones metodológicas y, en especial, a los criterios de valoración considerados. En los enfermos con asma, los niveles basales de vitamina D son muy variables.
En los análisis por subgrupos de dos estudios en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el aporte de vitamina D en los enfermos con insuficiencia grave de la vitamina se asoció con efectos beneficiosos.
En otro trabajo se comprobó una interacción significativa entre el estado basal de la vitamina y el beneficio de la vitamina D, en términos de la reducción de las infecciones agudas del tracto respiratorio; sin embargo, los efectos más favorables se observaron en los pacientes con niveles basales de 25(OH)D < 25 nmol/l.
En el estudio VIDA, alrededor de la quinta parte de los participantes asignados al tratamiento con vitamina D3 no lograron niveles séricos de 30 ng/ml o más altos.
Si bien, el índice de exacerbaciones asmáticas no se redujo de manera significativa en la totalidad del grupo asignado a terapia con vitamina D, el análisis exploratorio con la exclusión de los pacientes que no lograron niveles de 25(OH)D3 ≥ 30 ng/ml reveló una disminución significativa en la frecuencia de exacerbaciones en el grupo de tratamiento, respecto del grupo placebo.
Por el momento, no se conoce el esquema óptimo para indicar suplementos de vitamina D. Por ejemplo, en un metanálisis reciente de trabajos en los cuales se aportó vitamina D con el objetivo de evitar infecciones del tracto respiratorio, el tratamiento con dosis regulares se asoció con efectos protectores, mientras que los esquemas con dosis altas en bolo no indujeron protección.
Los dos preparados que se utilizan para corregir los niveles de vitamina D son el ergocalciferol (vitamina D2) y el colecalciferol (vitamina D3); si bien se han realizado pocos estudios con ergocalciferol en el asma, por extrapolación de los hallazgos en otras enfermedades se puede asumir que el colecalcicefol es más eficaz.
Es probable, también, que la corrección del estado de vitamina D mediante la mayor exposición a la luz solar sea más apropiada en el asma, en comparación con los suplementos orales.
El aporte de vitamina D podría ser más útil en los niños respecto de los adultos; por ejemplo, en un estudio se comprobaron asociaciones significativas entre los niveles séricos de 25(OH)D y la sensibilización por IgE hacia múltiples alérgenos en niños y adolescentes, pero no en adultos.
No obstante, una revisión Cochrane reciente no reveló interacciones significativas entre la edad y el beneficio asociado con la vitamina D, en términos de la prevención de infecciones agudas del tracto respiratorio. Es posible que los distintos efectos asociados con la vitamina D en niños y adultos reflejen diferencias inmunopatológicas en el asma de inicio en la niñez, por lo general, asma atópica.
Probablemente, también, algunos efectos favorables de la vitamina D sobre las células y las vías inmunológicas sean de poca relevancia clínica; las terapias con vitamina D podrían ser particularmente útiles en ciertos endotipos de la enfermedad.
Con excepción del asma resistente a los corticoides, los distintos endotipos de asma no han sido estudiados en detalle en los estudios clínicos controlados. Aunque sin duda se requieren más trabajos para responder estos interrogantes, la información en conjunto sugiere que el estado óptimo de la vitamina D es importante en términos de la aparición y la evolución clínica del asma.

Vitamina D en las primeras etapas de la vida y prevención primaria del asma

La deficiencia y la insuficiencia de vitamina D son muy frecuentes en el embarazo y se asocian con preeclampsia, diabetes gestacional y mayor incidencia de infecciones respiratorias y asma en los recién nacidos Se ha sugerido que la vitamina D podría ejercer efectos importantes en la maduración pulmonar durante la vida fetal y neonatal, en la inmunidad y en la protección contra infecciones.
La vitamina D se asocia con la inducción de tolerancia inmunológica, efectos antivirales y antibacterianos y garantiza la maduración pulmonar, de modo que se reduce el riesgo de aparición de enfermedad crónica sintomática de las vías aéreas. Durante la vida intrauterina, la vitamina D regula la expresión de ciertos genes, importantes para el desarrollo pulmonar temprano y tardío.
En el Copenhagen Prospective Studies on Asthma in Childhood (COPSAC), el aporte de 2800 UI/día de vitamina D3 durante el tercer trimestre del embarazo se asoció con reducción de los trastornos pulmonares en los primeros tres años de vida de los niños; sin embargo, el riesgo de sibilancias persistentes no se modificó.
En el Vitamin D Antenatal Asthma Reduction Trial (VDAART), el aporte de 4400 UI/día de vitamina D3 durante los dos últimos trimestres de la gestación se acompañó de una reducción significativa en la sensibilización alérgica y tendió a disminuir la incidencia de sibilancias recurrentes y asma en los niños, hasta los tres años de vida. No obstante, los aspectos metodológicos complican la interpretación de los hallazgos en los estudios de prevención primaria.
En un análisis secundario del VDAART, los niños nacidos de madres tratadas con dosis altas de vitamina D y que presentaron niveles de 25(OH)D de 30 ng/ml o más altos en el momento del reclutamiento tuvieron una reducción significativa de sibilancias recurrentes y asma en el transcurso de los primeros tres años de vida.
En cambio, los niños de mujeres que recibieron suplementos con altas dosis y que tenían deficiencia de la vitamina D al inicio (entre las semanas 10 y 18 de la gestación) no obtuvieron beneficios importantes.
Es posible, también, que la deficiencia materna de vitamina D genere cambios epigenéticos en la descendencia, asociados con resistencia relativa a la vitamina D. Por lo tanto, las medidas destinadas a lograr el estado de suficiencia de la vitamina antes de la concepción deben considerarse una prioridad.
Cabe mencionar que incluso con el aporte de grandes cantidades de vitamina D no todos los pacientes incluidos en los estudios de prevención primaria lograron niveles normales (el 75% en el VDAART y el 81% en el COPSAC). Probablemente, los diferentes individuos requieran dosis distintas para lograr la suficiencia de
la vitamina.
Se requieren estudios a largo plazo para conocer con precisión los efectos del aporte de vitamina D sobre el riesgo de asma, una enfermedad que por lo general se diagnostica después de los primeros tres años de vida.
En una cohorte de alto riesgo de Australia, la deficiencia de 25(OH)D en la primera infancia se asoció con riesgo aumentado de asma persistente, posiblemente como consecuencia de las influencias de la vitamina sobre la susceptibilidad temprana a la sensibilización alérgica, la colonización del tracto respiratorio superior por bacterias patógenas o ambos fenómenos.

Conclusiones

La información epidemiológica global sugiere una asociación deletérea entre la insuficiencia de vitamina D y el asma; la vitamina D ejercería beneficios en la regulación de diversos aspectos de los mecanismos fisiopatogénicos del asma.
Desde el punto de vista clínico, sin embargo, se requieren más investigaciones de buen diseño para establecer conclusiones definitivas sobre los efectos del aporte de vitamina D en prevención primaria y secundaria del asma.

SIIC- Sociedad Iberoamericana de Información Científica