Autor/a: Sonali D. Advani, David Ratz, Jennifer K. Horowitz, et al. Fuente: JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242283 Bacteremia From a Presumed Urinary Source in Hospitalized Adults With Asymptomatic Bacteriuria
| PUNTOS CLAVE |
> Pregunta ¿Cuál es la prevalencia de bacteriemia de presunta fuente urinaria en pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS)? > Hallazgos En este estudio de cohorte de 5 años de duración en 68 hospitales de 11.590 pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS), sólo el 1,4% desarrolló bacteriemia de una supuesta fuente urinaria, mientras que el 72,2% recibió terapia antibiótica empírica para la infección del tracto urinario. De los 2126 pacientes con bacteriuria con estado mental alterado pero sin signos sistémicos de infección, sólo el 0,7% desarrolló bacteriemia de una presunta fuente urinaria. > Significado Estos hallazgos sugieren que la bacteriemia de una presunta fuente urinaria era rara en pacientes con bacteriuria asintomática (BAS), incluso en aquellos que presentaban un estado mental alterado. |
| Introducción |
La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infecciones más sobrediagnosticadas, especialmente en pacientes hospitalizados, adultos mayores y pacientes cateterizados. Datos recientes muestran que casi el 50% de las prescripciones de antibióticos para las infecciones urinarias ambulatorias son inapropiadas o innecesarias.
El tratamiento de la bacteriuria asintomática (BAS) es aún más común en adultos mayores hospitalizados y en aquellos que presentan demencia y/o estado mental alterado (AMS). El AMS sigue siendo una de las principales indicaciones para el tratamiento de la bacteriuria asintomática (BAS) a pesar de las pautas de la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) que recomiendan suspender el tratamiento con antibióticos en pacientes con bacteriuria asintomática (BAS).
Una razón para el tratamiento excesivo de la bacteriuria asintomática (BAS) es la preocupación de los médicos de que puedan ocurrir malos resultados (p. ej., bacteriemia por ITU) si no se inician los antibióticos tempranamente. La evidencia para guiar el tratamiento en estas situaciones es escasa. Por un lado, los estudios sugieren que los retrasos en el uso de antibióticos en pacientes con bacteriemia o sepsis grave pueden aumentar la mortalidad. Por el contrario, no se ha demostrado que el tratamiento con antibióticos de la bacteriuria asintomática (BAS) mejore los resultados clínicos y, en cambio, se asocia con una mayor utilización de la atención médica, eventos adversos de los medicamentos e infección por Clostridioides difficile (CDI).
Estudios anteriores han sugerido que estimar el riesgo de un paciente de sufrir un resultado (p. ej., bacteriemia) y luego tratarlo con terapia con antibióticos si su riesgo excede el 2% podría equilibrar el posible tratamiento insuficiente o excesivo. Sin embargo, no existe una forma validada de estimar el riesgo de bacteriemia en un paciente hospitalizado con BAS.
Intentamos (1) determinar la prevalencia de bacteriemia de una presunta fuente urinaria en una gran cohorte multihospitalaria de pacientes hospitalizados con BAS y un subgrupo de pacientes con estado mental alterado (AMS); (2) examinar los factores asociados con la bacteriemia de una presunta fuente urinaria en pacientes con bacteriuria asintomática (BAS); y (3) estimar los antibióticos evitados si se utilizara un riesgo de bacteriemia del 2% como umbral para el tratamiento antibiótico empírico de la BAS.
| Importancia |
Las pautas recomiendan suspender los antibióticos en la bacteriuria asintomática (BAS), incluso entre pacientes con estado mental alterado (AMS) y sin signos sistémicos de infección. Sin embargo, el tratamiento de la bacteriuria asintomática (BAS) sigue siendo común.
| Objetivos |
Determinar la prevalencia y los factores asociados con la bacteriemia de una presunta fuente urinaria en pacientes hospitalizados con BAS con o sin estado mental alterado (AMS) y estimar los antibióticos evitados si se utilizara un riesgo del 2% de bacteriemia como umbral para iniciar el tratamiento antibiótico empírico de BAS.
| Diseño, entorno y participantes |
Este estudio de cohorte evaluó a pacientes hospitalizados en cuidados no intensivos con bacteriuria asintomática (BAS) (sin compromiso inmunológico ni infecciones concomitantes) en 68 hospitales de Michigan desde el 1 de julio de 2017 hasta el 30 de junio de 2022. Los datos se analizaron desde agosto de 2022 hasta enero de 2023.
| Principales resultados y medidas |
El resultado primario fue la prevalencia de bacteriemia de una supuesta fuente urinaria (es decir, hemocultivo positivo con organismos compatibles dentro de los 3 días posteriores al urocultivo).
Para determinar los factores asociados con la bacteriemia se utilizaron modelos de regresión logística multivariable. Estimamos el riesgo de bacteriemia de cada paciente y determinamos qué porcentaje de pacientes tratados empíricamente con antibióticos tenían menos del 2% de riesgo estimado de bacteriemia.
| DEFINICIONES |
> Bacteriuria: Se definió bacteriuria o urocultivo positivo si el hospital lo marcó como anormal. Si bien muchos hospitales utilizan un crecimiento bacteriano de 103 o más con no más de 2 organismos o 102 con E. coli, algunos utilizan definiciones alternativas. > Signos y síntomas: Signos o síntomas específicos de ITU: Fiebre >38 C (sin una explicación alternativa), escalofríos, urgencia, frecuencia, disuria, dolor o sensibilidad costovertebral, dolor/sensibilidad suprapúbica y hematuria aguda. > Signos o síntomas inespecíficos Alteración del estado mental con o sin demencia, fatiga, caídas, deterioro funcional, malestar general, cambio de color u olor de la orina, retención urinaria aguda o de nueva aparición, incontinencia urinaria, dolor abdominal, náuseas o vómitos. > Signos o síntomas sistémicos de infección Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) o leucocitosis o hipotensión con presión arterial sistólica menor de 90. > Bacteriemia La bacteriemia de una presunta fuente urinaria se definió si un paciente tenía un hemocultivo positivo en el que crecía al menos un organismo que coincidiera con el urocultivo. Para ser incluido, el hemocultivo debía tener no más de 2 patógenos y obtenerse dentro de los 3 días posteriores al urocultivo positivo (se excluyeron los pacientes con infecciones concomitantes). > Historia urológica Los antecedentes urológicos complicados se definieron como antecedentes de nefrolitiasis (cálculos renales); cirugía urológica en los 30 días anteriores (litotricia, ureteroscopía, cistoscopía); catéter suprapúbico previo o tubo de nefrostomía dentro de los 30 días; antecedentes de obstrucción urinaria, retención urinaria, vejiga neurogénica o incontinencia urinaria en los 30 días anteriores al encuentro hospitalario. > Eventos de infección por Clostridioides difficile (CDI) Los eventos de CDI se definieron en pacientes con diagnóstico de laboratorio (reacción en cadena de la polimerasa de C. difficile positiva y/o nivel de glutamato deshidrogenasa con prueba de inmunoensayo enzimático de toxina) que ocurrieron ≥48 horas después del urocultivo o un nuevo evento de CDI dentro de los 30 días posteriores al alta hospitalaria determinado por vía de registro médico o informe del paciente en una llamada telefónica 30 días después del alta. > Duración La duración de la hospitalización se evaluó a partir del día en que se realizó el urocultivo (análisis de orina o urocultivo). |
| Resultados |
De 11.590 pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS) (mediana de edad [IQR], 78,2 [67,7-86,6] años; 8.595 pacientes mujeres [74,2%]; 2235 pacientes afroamericanos o negros [19,3%], 184 pacientes hispanos [1,6%], y 8.897 pacientes blancos [76,8%]), 8.364 (72,2%) recibieron tratamiento antimicrobiano para la ITU y 161 (1,4%) tuvieron bacteriemia de una presunta fuente urinaria.
Solo 17 de 2126 pacientes con estado mental alterado (AMS) pero sin signos sistémicos de infección (0,7%) desarrollaron bacteriemia.
En el análisis multivariable, sexo masculino (odds ratio ajustado [aOR], 1,45; IC 95%, 1,02-2,05), hipotensión (aOR, 1,86; IC 95%, 1,18-2,93), 2 o más criterios de respuesta inflamatoria sistémica (aOR, 1,72; IC 95%, 1,21-2,46), retención urinaria (ORa, 1,87; IC 95%, 1,18-2,96), fatiga (ORa, 1,53; IC 95%, 1,08-2,17), registro de leucocitosis sérica (ORa, 3,38). ; IC del 95 %, 2,48-4,61) y piuria (aOR, 3,31; IC del 95 %, 2,10-5,21) se asociaron con bacteriemia. Ningún factor se asoció con más del 2% de riesgo de bacteriemia.
Si se hubiera utilizado un riesgo de bacteriemia del 2% o más como límite para los antibióticos empíricos, se habría evitado la exposición a los antibióticos en el 78,4% (6.323 de 8.064) de los pacientes tratados empíricamente con bajo riesgo de bacteriemia.
| Conclusiones y relevancia |
En pacientes con bacteriuria asintomática (BAS), la bacteriemia de una presunta fuente urinaria fue rara y ocurrió en menos del 1% de los pacientes con AMS.
Un enfoque personalizado y basado en el riesgo de la terapia empírica podría disminuir el tratamiento innecesario con ASB.
| Discusión |
En este estudio de 68 hospitales de 11.590 pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS), el 1,4% tenía bacteriemia de una presunta fuente urinaria y sólo el 0,7% de los pacientes con estado mental alterado (AMS) y sin signos sistémicos de infección la tuvieron. Ningún factor de riesgo confirió un riesgo de bacteriemia del 2% o más. Específicamente, la edad avanzada, la demencia y el cambio en el carácter de la orina no se asociaron con la bacteriemia.
Estos datos refuerzan la evidencia previa que destaca el bajo rendimiento de los cultivos de orina y sangre entre los pacientes hospitalizados sin signos sistémicos de infección y respaldan el no tratamiento empírico de pacientes con estado mental alterado (AMS) y sin signos sistémicos de infección.
Nuestro estudio destaca que la bacteriemia en pacientes adultos hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS) es rara, en comparación con estimaciones tan altas como del 24% al 56% en pacientes sintomáticos. La probabilidad de bacteriemia varía ampliamente según los factores de riesgo individuales, la presentación clínica y los hallazgos de laboratorio. Descubrimos que el grupo de mayor riesgo tenía una probabilidad media estimada de bacteriemia del 16,2% en comparación con el 0,09% en el grupo de menor riesgo.
Nuestro estudio también añade datos sobre marcadores de laboratorio que ayudan a identificar a los pacientes con riesgo de bacteriemia. Específicamente, los pacientes sin signos o síntomas específicos de ITU que desarrollaron bacteriemia tenían el doble de probabilidades de tener piuria con 25 o más leucocitos en el análisis de orina y también más probabilidades de tener leucocitosis sérica superior a 10 000/μL. En particular, ninguna característica confirió un riesgo de bacteriemia del 2% o más; más bien, los pacientes con riesgo elevado generalmente tenían múltiples hallazgos diagnósticos, comorbilidades o síntomas.
Las directrices de la IDSA para bacteriuria asintomática (BAS) destacan la escasez de evidencia sobre si la terapia antimicrobiana es beneficiosa para la bacteriuria en pacientes con delirium o AMS en ausencia de signos o síntomas específicos de ITU. Las directrices sugieren una estrategia de espera vigilante en pacientes con AMS y sin signos sistémicos de infección, mientras que recomiendan la terapia antibiótica empírica en pacientes con signos sistémicos de infección. Nuestros hallazgos respaldan esta estrategia, ya que los pacientes con signos sistémicos de posible infección tenían significativamente más probabilidades que aquellos sin signos sistémicos de infección (2,9% frente a 0,7%) de desarrollar bacteriemia.
Para obtener una imagen completa de la condición clínica de un paciente, utilizamos una ventana de infección de 3 días para evaluar los signos y síntomas y capturar datos de hemocultivos de acuerdo con las directrices nacionales. Nuestros datos también resaltan tasas insignificantes de bacteriemia en pacientes con AMS en ausencia de SRIS, hipotensión o leucocitosis, lo que respalda la seguridad de diferir la terapia antibiótica empírica en este grupo.
En el futuro, las intervenciones que proporcionen riesgos absolutos personalizados según los signos y síntomas que presenta un paciente podrían ser una forma de informar el uso empírico de antibióticos (o su evitación) basado en evidencia. En nuestros análisis, un enfoque basado en el riesgo reduciría la exposición innecesaria a antibióticos en casi el 70% de los pacientes con bajo riesgo de bacteriemia.
Existe poca evidencia científica sobre los factores de riesgo y la epidemiología de la bacteriemia de origen urinario, especialmente en adultos mayores. Estudios anteriores han demostrado que la diabetes, la inmunosupresión, el cateterismo y los escalofríos son factores de riesgo independientes para la bacteriemia de origen urinario. En nuestro análisis, los pacientes con diabetes, inmunosupresión y cateterismo no tenían mayor riesgo de bacteriemia en ausencia de signos o síntomas específicos de ITU. Esta discrepancia podría indicar que esos factores de riesgo son más prominentes en pacientes sintomáticos, un grupo que excluimos. Además, ninguno de estos estudios investigó umbrales de piuria específicos en el análisis de orina.
| Trascendencia |
Nuestro estudio tiene implicaciones importantes para la estratificación del riesgo de pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS). En primer lugar, estos datos garantizan que los antecedentes de demencia por sí solos no son un factor de riesgo de bacteriemia, probablemente porque la bacteriuria asintomática (BAS) es muy común en este grupo. En segundo lugar, si los pacientes tienen alteración mental y no pueden dar fe de tener signos o síntomas específicos de ITU, los médicos deben evaluar la respuesta inflamatoria sistémica (SRIS), la leucocitosis y la piuria al decidir quién podría beneficiarse del tratamiento empírico con antibióticos. Si el paciente con BAS no presenta signos sistémicos de infección, tiene un riesgo muy bajo de bacteriemia de origen urinario.
Finalmente, en el futuro, una calculadora de riesgo de ITU validada puede ayudar a determinar la necesidad de terapia antibiótica empírica en pacientes con urocultivos positivos y podría mejorar la precisión de las intervenciones de administración. El uso de estas estimaciones de riesgo personalizadas nos permitiría disminuir el tratamiento innecesario de la bacteriuria asintomática (BAS) sin retrasar sustancialmente la terapia empírica temprana en aquellos con mayor riesgo de bacteriemia.
| Limitaciones |
Nuestro estudio tiene limitaciones. En primer lugar, se trataba de un estudio observacional que dependía de la presencia de un urocultivo positivo y de la documentación de los signos y síntomas en la historia clínica. En segundo lugar, excluimos las infecciones concomitantes y, por lo tanto, es posible que no hayamos capturado el alcance completo de la ASB en pacientes hospitalizados. En tercer lugar, no tenemos datos relacionados con los distintos métodos de diagnóstico de eventos de ICD o los matices de los informes de urocultivos en todos los hospitales. En cuarto lugar, nuestro estudio solo captura la bacteriemia en pacientes con cultivos de sangre y orina que desarrollan el mismo organismo dentro de la ventana de infección de 3 días, por lo que puede pasar por alto a los pacientes para quienes no se obtuvieron cultivos de sangre u orina o se extrajeron después del inicio de los antibióticos. Sin realizar hemocultivos sistemáticamente a todos los pacientes, no es posible determinar la verdadera prevalencia de bacteriemia en esta población, pero nuestros datos reflejan la experiencia clínica. De manera similar, aunque excluimos a los pacientes con infecciones concomitantes documentadas, no podemos estar seguros de que toda la bacteriemia sea de origen urinario.
Además, se excluyeron los pacientes gravemente inmunocomprometidos y los que se encuentran en unidades de cuidados intensivos, donde el cálculo del riesgo o beneficio puede ser diferente. En la vida real, las decisiones a menudo se toman antes de que se conozcan los resultados del urocultivo (p. ej., basándose en análisis de orina); por lo tanto, para una población de todos los interesados, sobrestimamos el riesgo de bacteriemia.
| Mensaje final |
| En nuestra cohorte multihospitalaria de 11.590 pacientes hospitalizados con bacteriuria asintomática (BAS), la bacteriemia de una presunta fuente urinaria fue rara. El riesgo de bacteriemia en pacientes que presentaban estado mental alterado (AMS) era insignificante en ausencia de signos sistémicos de infección (p. ej., leucocitosis o SRIS). Un enfoque personalizado y basado en el riesgo de la terapia empírica con antibióticos en pacientes sin signos o síntomas específicos de ITU podría disminuir el tratamiento innecesario de la BAS sin retrasar la terapia empírica temprana en aquellos con mayor riesgo de bacteriemia. |
