Obesidad: ¿hacia dónde va el mundo?

Análisis sistemático de sobrepeso y obesidad en personas de 195 países en el transcurso de 25 añosAutor: Ashkan Afshin, MD, Sc.D., Mohammad H. Forouzanfar M.D y colaboradores N Engl J Med 2017; 377:13-27. July 6, 2017

Introducción

La prevalencia de sobrepeso y obesidad está aumentando en todo el mundo.¹ Estudios epidemiológicos identificaron el alto índice de masa corporal (IMC, el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros) como un factor de riesgo de un conjunto en expansión de enfermedades crónicas, incluyendo la enfermedad cardiovascular,^2,3 la diabetes mellitus, la enfermedad renal crónica,² muchos tipos de cánceres,⁴ y una serie de trastornos musculoesqueléticos.^5,6

Como la comunidad mundial de salud trabaja para desarrollar tratamientos y políticas de prevención para tratar la obesidad, se necesita información oportuna sobre los niveles de IMC elevado y los efectos sobre la salud a nivel de la población.

En los últimos años, se incrementaron los esfuerzos para evaluar las tendencias del IMC dentro y fuera de los países.^7,8 Otros estudios cuantificaron los efectos potenciales del IMC alto en una variedad de resultados en salud.^2,4 Estos esfuerzos, si bien fueron útiles, no consideraron la relación del alto IMC con el desarrollo socioeconómico más amplio; también excluyeron muchas fuentes de datos, centrados exclusivamente en adultos, capturaron inadecuadamente la distribución sesgada del IMC, no captaron evidencias emergentes sobre resultados adicionales, y no evaluaron el efecto de la transición epidemiológica y demográfica sobre la carga de la enfermedad. El IMC asociado con el menor riesgo de muerte también ha sido cuestionado.^9,10

Para abordar estas lagunas en el conocimiento, los autores evaluaron las tendencias en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, así como los patrones de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad al IMC elevado, según edad y sexo, en 195 países. Este análisis reemplaza a todos los resultados previos del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad con respecto al alto IMC al reanalizar todos los datos desde 1990 a 2015 utilizando métodos y definiciones consistentes.

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► MÉTODOS

♦ Prevalencia y carga de enfermedad del sobrepeso y la obesidad

Los autores estimaron sistemáticamente la prevalencia de sobrepeso y obesidad entre los niños (<20 años de edad) y los adultos entre 1980 y 2015. Utilizando el enfoque comparativo de evaluación del riesgo del estudio sobre la Carga Global de Enfermedad, también cuantificaron la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC durante el período comprendido entre 1990 y 2015.

La carga de la enfermedad se evaluó por años de vida ajustados por discapacidad, una métrica compuesta calculada como la suma de años vividos con discapacidad y años de vida perdidos debido al alto IMC. En este análisis, los autores utilizaron la distribución del IMC según edad, sexo, país y año; el tamaño del efecto del cambio en el IMC en los puntos finales de la enfermedad; el IMC asociado con el menor riesgo de muerte por todas las causas; y la mortalidad y morbilidad específica por enfermedad de acuerdo a edad, sexo, país y año.

♦ Distribución global del IMC

Los autores realizaron búsquedas sistemáticas en Medline para estudios que representan a nivel nacional o subnacional estimaciones de IMC, sobrepeso u obesidad entre niños o adultos. Los autores incluyeron estudios si utilizaron puntos de corte estándar del IMC para definir el sobrepeso (IMC, 25 a 29) y la obesidad (IMC, ≥ 30) entre adultos o las normas del Grupo Internacional de Trabajo sobre Obesidad para definir el sobrepeso y la obesidad entre los niños.

Además, se realizaron búsquedas en el Global Health Data Exchange (http://ghdx.healthdata.org) para programas de encuestas multinacionales, encuestas nacionales y estudios longitudinales que proporcionan datos auto reportados o mediciones sobre altura y peso en niños o adultos.

Con respecto a los datos relativos a los adultos, los autores identificaron 1276 fuentes de datos únicas (855 medidas y 421 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre IMC, 1333 fuentes (802 medidas y 531 auto reportadas) de 176 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1514 fuentes (713 medidas y 801 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Con respecto a los datos de los niños, los autores identificaron 1211 fuentes de datos únicos (800 medidas y 411 auto reportadas) de 173 países que proporcionan datos sobre el IMC, y 1236 fuentes (832 medidas y 404 auto reportadas) de 174 países que proporcionan datos sobre sobrepeso, y 1437 fuentes (928 medidas y 509 auto reportadas) de 175 países que proporcionan datos sobre obesidad.

Usando modelos de regresión lineal de efectos mixtos, los autores estimaron y corrigieron por separado el auto-reporte entre hombres y mujeres de acuerdo con la región geográfica y el grupo de edad. Los autores caracterizaron la edad y los patrones de sexo por IMC, sobrepeso, y obesidad y aplicaron estos patrones para dividir datos agregados en grupos de 5 años de acuerdo al sexo.

Los autores utilizaron la regresión del proceso gaussiano espaciotemporal para estimar la prevalencia media de obesidad y sobrepeso.¹¹ Para mejorar sus estimaciones en los datos esparcidos de los países, los autores probaron una amplia gama de covariables con relaciones plausibles con sobrepeso y obesidad. Los autores seleccionaron tres covariables a nivel país con mejores ajustes y coeficientes en la dirección esperada, como se utilizó en otros estudios.⁸ 

Estos factores incluyeron la ingesta de energía distribuida en 10 años (es decir, la energía ponderada en función del tiempo del promedio de la ingesta diaria de energía) per cápita, el latitud absoluta del país, y la proporción de las personas que viven en zonas urbanas.

Para estimar la media de IMC, los autores primero utilizaron regresión lineal de efectos mixtos para caracterizar la relación entre el IMC, el sobrepeso y la obesidad en las fuentes que contienen información sobre las tres medidas. Los autores aplicaron los coeficientes de esta regresión a la prevalencia de sobrepeso y de obesidad generada mediante el proceso de regresión espacio-temporal Gaussiano para estimar el IMC medio para cada país, según la edad, el sexo y el año.

Entre los 195 países y territorios que se incluyen en el presente estudio, los datos sobre sobrepeso, obesidad, o IMC no estaban disponibles para sólo 8: Antigua y Barbuda, Bermuda, Brunei, Islas Marianas del Norte, San Vicente y las Granadinas, las Bahamas, Turkmenistán y Venezuela. Las estimaciones en estos países se construyeron puramente de las covariables utilizadas en la estimación del modelo lineal y de los residuos ponderados y suavizados de los datos de los países vecinos.

Para identificar la distribución apropiada del IMC a nivel poblacional, los autores examinaron cómo varias distribuciones (es decir, log-normal, gamma, Gaussiano inverso y beta) se aproximaron a la distribución de los datos reales de las encuestas nacionales de seis países; el mejor ajuste fue proporcionado por la distribución beta.¹² Se caracterizó la forma de la distribución beta basándose en el IMC medio y en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en cada país según edad, sexo y año. Los detalles de este enfoque se describieron anteriormente.¹²

♦ Efecto del alto IMC sobre los resultados en salud

Los autores utilizaron los criterios de Bradford Hill para la causalidad y los criterios de clasificación de las pruebas del Fondo Mundial de Investigación de Cáncer para evaluar sistemáticamente la evidencia epidemiológica que apoya la relación causal entre el alto IMC y varios puntos finales de enfermedades entre adultos de 25 años o mayores.¹³

Encontraron evidencia convincente o probable con una asociación con 20 resultados de salud. Para cada resultado, los autores obtuvieron el riesgo relativo de un metaanálisis dosis-respuesta de estudios prospectivos observacionales.

Utilizando análisis agrupados de estudios de cohorte, estimaron el riesgo relativo asociado con un cambio de cinco unidades de IMC en grupos de 5 años de edad para cardiopatía isquémica, accidente cerebrovascular isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad cardíaca hipertensiva y diabetes mellitus.

Para cáncer de mama, se calculó el riesgo relativo para mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas según la región (según se especifica en el estudio sobre Carga Global de Enfermedad) debido a la evidencia de que el sobrepeso y la obesidad tienen un efecto protector contra el cáncer de mama en las mujeres premenopáusicas en todos los países exceptuando las regiones de Asia y del Pacífico,^14,15 mientras que se observó una asociación positiva entre el alto IMC y la incidencia de cáncer de mama posmenopáusico en todo el mundo.¹⁵

♦ El IMC de menor riesgo

Se utilizó el análisis conjunto más reciente de estudios observacionales para determinar el IMC asociado con el menor riesgo general de muerte.⁹  Para abordar las limitaciones de los estudios previos sobre este tema, que incluyeron confundidores residuales entre los fumadores y la causalidad inversa debido a enfermedades crónicas preexistentes,¹⁰ el análisis se restringió a los nunca fumadores sin enfermedades crónicas identificadas que sobrevivieron 5 años después del reclutamiento. El menor riesgo general de muerte se observó para un IMC de 20 a 25.

♦ Análisis estadístico

Para cuantificar la carga de enfermedad relacionada con el IMC para cada punto final de la enfermedad, los autores calcularon la fracción atribuible a la población según país, edad, sexo y año.¹⁶ Calcularon el número de muertes y los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC para cada país, de acuerdo con la edad, sexo, año y causa, multiplicando la fracción atribuible a la población por el número total de muertes o de años de vida ajustados por discapacidad, según el estudio de la Carga Global de Enfermedad para ese país, edad, sexo, año y causa.

Calcularon la carga total de enfermedad relacionada con el alto IMC como la suma de las cargas específicas de enfermedad. Para comprender en que parte de la distribución del IMC ocurre la mayor carga de enfermedad, los autores estimaron las fracciones atribuibles a la población para tres rangos de IMC (20 a 24, 25 a 29, y ≥ 30) y para cinco grupos de enfermedad final (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, cánceres y trastornos musculoesqueléticos).

Utilizando los métodos desarrollados por Das Gupta,¹⁷ los autores rompieron el cambio en el número de muertes y el número de casos de años de vida ajustados por discapacidad que se atribuyeron al alto IMC entre el crecimiento poblacional, la estructura de edad de la población, el riesgo de la exposición al IMC elevado y las tasas de riesgo eliminado de mortalidad y años de vida ajustados por discapacidad. (Las tasas de riesgo eliminado son la carga de enfermedad en ausencia del factor de riesgo - por ejemplo, las tasas de muerte por enfermedad cardiovascular que podrían observarse si todos estuvieran en el IMC de menor riesgo).

Se calcularon intervalos de incertidumbre del 95% para todos los resultados utilizando simulaciones Monte Carlo, acordando 1000 sorteos de cada cantidad de interés para propagar incertidumbre en las estimaciones finales. El modelo incluía la incertidumbre de las encuestas de exámenes, los riesgos relativos para cada resultado del análisis o del metaanálisis de las cohortes, el IMC de menor riesgo, y el número de muertes y de años de vida ajustados por discapacidad estimados para cada país, edad, sexo, año y resultado del estudio de Carga Global de Enfermedad 2015.

De acuerdo a los métodos en ese estudio, se utilizó un índice sociodemográfico (ISD) - una medida resumida de los ingresos per cápita distribuidos con retraso, logros educacionales promedio entre las personas mayores de 15 años, y la tasa total de fertilidad - para posicionar a los países en el continuo del desarrollo. Entonces los autores generaron quintiles de ISD para categorizar a los países como en un nivel de desarrollo bajo, bajo-medio, medio, alto-medio y alto.¹³

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► RESULTADOS

En 2015, 107,7 millones de niños y 603,7 millones de adultos eran obesos en todo el mundo

♦ Prevalencia de obesidad (1980-2015)

• Nivel global

En 2015, los autores estimaron que 107,7 millones de niños (intervalo de incertidumbre, 101,1 a 115,1) y 603,7 millones de adultos (intervalo de incertidumbre, 592,9 a 615,6) eran obesos en todo el mundo. La prevalencia general de obesidad era del 5% entre los niños y del 12% entre los adultos.

Entre los adultos, la prevalencia de obesidad fue generalmente más alta entre las mujeres que entre los hombres en todos los grupos de edad. El pico en la prevalencia de obesidad se observó entre las edades de 60 y 64 años entre las mujeres y entre los 50 y los 54 años entre los hombres.

Las tasas de aumento de obesidad entre 1980 y 2015 no difirieron significativamente entre las mujeres y los hombres en cualquier grupo de edad; para ambos grupos, las tasas de aumento fueron más altas en la edad adulta temprana.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad en 2015 disminuyó con la edad hasta los 14 años y luego aumentó; no se observaron diferencias entre los sexos en la prevalencia de obesidad antes de la edad de 20 años. Entre 1980 y 2015, las tasas de incremento global de obesidad infantil fueron iguales para niños y niñas en todas las edades.

• Nivel ISD

En 2015, en todos los niveles de ISD y para todos los grupos de edad, la prevalencia de obesidad fue generalmente mayor para las mujeres que para los hombres, con la prevalencia más alta entre las mujeres de 60 a 64 años viviendo en países con un alto ISD. En general, la prevalencia de obesidad tanto entre hombres como entre mujeres aumentó con el aumento del ISD en todos los grupos de edad.

Una excepción fue la prevalencia de obesidad entre mujeres viviendo en países con un ISD bajo, ya que después de los 55 años, la prevalencia fue más alta que la observada para las mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Durante el período de 1980 a 2015, el aumento relativo más rápido de la prevalencia de obesidad ocurrió entre hombres de 25 y 29 años que vivían en países con un ISD bajo-medio, del 1,1% (intervalo de incertidumbre, 0,9 a 1,5) en 1980 a 3,8% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,1 a 4,8) en 2015. Durante el mismo período, la prevalencia de obesidad aumentó en un factor de 1,7 entre hombres y mujeres en los países con un ISD bajo-medio.

Entre los niños, la prevalencia de obesidad fue mayor en los países con mayores niveles de ISD. En la mayoría de los niveles de ISD, la prevalencia de obesidad fue menor entre los niños y las niñas entre las edades de 10 y 14 años. En los países con niveles de ISD alto y alto-medio, la prevalencia fue generalmente mayor entre los niños que entre las niñas, aunque esta diferencia se invirtió al comienzo de la adolescencia tardía.

Entre 1980 y 2015, hubo un aumento relativo significativo del 20% (intervalo de incertidumbre del 95%, de 5,5 a 35,3) en la prevalencia de obesidad en los países con un ISD bajo entre niñas y niños. Durante ese período, las mayores tasas de aumento se observaron en países con un ISD medio entre las niñas y los niños.

• Nivel nacional

La prevalencia de obesidad entre los niños y los adultos se duplicó en 73 países desde 1980 y mostró un aumento continuo en la mayoría de los otros países. Aunque la prevalencia de la obesidad en la infancia fue menor que la prevalencia de la obesidad en la adultez, la tasa de aumento de la obesidad infantil en muchos países fue mayor que la tasa de aumento de la obesidad en los adultos.

Un conjunto completo de datos de todos los resultados para cada país según edad, sexo, y año está disponible en el sitio web de los Datos de Salud Global (http://ghdx.healthdata.org/), y se provee una visualización interactiva de datos de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en línea (https://vizhub.healthdata.org/obesity/). Los autores remarcan los hallazgos relacionados con la obesidad en los países más poblados.

En 2015, entre los 20 países más poblados, el nivel más alto de obesidad en adultos estandarizado por edad se observó en Egipto (35,3%; intervalo de incertidumbre 95%, 33,6 a 37,1), y el nivel más alto de obesidad infantil estandarizado por edad se observó en los Estados Unidos (12,7%;  intervalo de incertidumbre del 95%, 12,2 a 13,2).

La prevalencia fue menor entre los adultos en Vietnam (1,6%; intervalo de incertidumbre del 95%, 1,4 a 2) y entre los niños en Bangladesh (1,2%; intervalo de incertidumbre del 95%, 0,9 a 1,7). Entre 1980 y 2015, la prevalencia estandarizada por edad de la obesidad aumentó por un factor de 2 o más en 13 de los 20 países; sólo la República Democrática del Congo no tenía incremento. En 2015, China e India tenían los mayores números de niños obesos, mientras que Estados Unidos y China tenían los números más altos de adultos obesos.

♦ Carga de enfermedad relacionada con el alto IMC (1990-2015)

• Nivel global

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes

En 2015, el alto IMC contribuyó a 4 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 5,3), lo que representó el 7,1% (intervalo de incertidumbre del 95%, 4,9 a 9,6) de las muertes por cualquier causa; también contribuyó a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 84 a 158), lo que representó el 4,9% (intervalo de incertidumbre del 95%, 3,5 a 6,4) de los años de vida ajustados por discapacidad de cualquier causa entre los adultos en todo el mundo. Un total del 39% de las muertes y del 37% de los años de vida ajustados por discapacidad estaban relacionados con el alto IMC en personas con un IMC inferior a 30.

La enfermedad cardiovascular fue la causa principal de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC y representaron 2,7 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 1,8 a 3,7) y 66,3 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 45,3 a 88,5). A nivel mundial, el 41% de las muertes relacionadas con el IMC y el 34% de los años de vida ajustados por discapacidad del IMC se debieron a enfermedad cardiovascular entre personas obesas.

La diabetes fue la segunda causa principal de muerte relacionada con el IMC en 2015 y contribuyó a 0,6 millones de muertes (intervalo de incertidumbre del 95%, 0,4 a 0,7) y a 30,4 millones de años de vida ajustados por discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95% 21,5 a 39,9); entre todas las muertes relacionadas con el IMC que se debían a la diabetes, el 9,5% se produjo con un IMC de 30 o más y el 4,5% ocurrieron con un IMC menor de 30.

La enfermedad renal crónica fue la segunda causa principal de años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en 2015; el 18% de los años de vida ajustados por discapacidad ocurrieron con un IMC de 30 o más y el 7,2% con un IMC inferior a 30.

La enfermedad renal crónica y los cánceres representaron cada uno menos del 10% de todas las muertes relacionadas con el IMC en 2015, mientras que los cánceres, la diabetes y los trastornos musculoesqueléticos contribuyeron cada uno menos del 10% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC.

El alto IMC también representó 28,6 millones de años vividos con discapacidad (intervalo de incertidumbre del 95%, 17,8 a 41,4), lo que representaron el 3,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 2,7 a 4,6) de años vividos con discapacidad debido a cualquier causa a nivel mundial. La diabetes fue la causa principal de los años vividos con discapacidad relacionados con el IMC (17,1 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 10,6 a 24,4), seguido de los trastornos musculoesqueléticos (5,7 millones, intervalo de incertidumbre del 95%, 3,4 al 8,8) y enfermedad cardiovascular (3,3 millones; intervalo de incertidumbre del 95%, 2 a 4,9).

Desde 1990 hasta 2015, hubo un aumento relativo del 28,3% en la tasa mundial de mortalidad relacionada con un IMC elevado, de 41,9 muertes por 100.000 habitantes en 1990 a 53,7 muertes por 100.000 habitantes en 2015. Sin embargo, no hubo un cambio significativo en las tasas de muerte estandarizadas por edad durante este período, con una tasa de 64 (intervalo de incertidumbre 95%, 41,7 a 89,7) por 100.000 habitantes en 1990 y 60,2 (intervalo de incertidumbre del 95% 41,4 a 81,5) por 100.000 habitantes en 2015.

Del mismo modo, durante el mismo período, hubo un aumento relativo del 35,8% en la tasa de años de vida ajustados por discapacidad relacionado con el IMC, desde 1200 por 100.000 habitantes a 1630 por 100.000 habitantes, considerando que no hubo cambios significativos en las tasas estandarizadas por edad.

Globalmente, los incrementos en las muertes relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad debido al crecimiento de la población, el envejecimiento de la población, y el aumento de la exposición al riesgo fueron parcialmente compensados por las reducciones en las tasas subyacentes de muerte y por los años de vida ajustados por discapacidad.

De los puntos finales de la enfermedad que se consideraron en este estudio, la disminución de las tasas de riesgo eliminado de muerte por enfermedades cardiovasculares fue lo que más contribuyó a este patrón. Los cambios debidos al riesgo de exposición al IMC elevado y el envejecimiento de la población fueron aproximadamente iguales en términos de su contribución al porcentaje de cambios en las muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el IMC en todo el mundo desde 1990 hasta 2015.

Porcentaje de cambios y factores de cambio en los años de vida y defunciones ajustados por discapacidad a nivel mundial, según SDI

• Nivel ISD

En 2015, las tasas estandarizadas por edad de muertes y años de vida ajustados por discapacidad relacionados con el alto IMC fueron mayores en los países con niveles de ISD altos-medianos, con una tasa de muerte de 68,1 (intervalo de incertidumbre 95%, 47,1 a 91,6) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1890 (intervalo de incertidumbre de 95%, 1330 a 2460) por 100.000 habitantes.

Las tasas de ambas medidas fueron menores en países con altos niveles de ISD, con una tasa de muerte de 52,6 (intervalo de incertidumbre 95%, 38,7 a 67,9) por 100.000 habitantes y una tasa de años de vida ajustados por discapacidad de 1530 (intervalo de incertidumbre del 95%, 1160 a 1920) por cada 100.000 habitantes. La tasa de muertes relacionadas con el IMC aumentó entre 1990 y 2015 en todos los niveles de ISD, con la tasa más alta observada de 90,6 (95% de intervalo de incertidumbre 65,8 a 117,3) por 100.000 habitantes en países con un alto ISD en 2005.

Las tasas de muerte estandarizadas por edad en los países con ISD alto o alto-medio disminuyó entre 1990 y 2015; en los quintiles más bajos de ISD, las tasas de muerte relacionadas con el IMC estandarizadas por edad aumentaron. Con el aumento de los niveles de ISD, la contribución de la mortalidad por riesgo eliminado al cambio porcentual en las muertes relacionadas con el IMC aumentó, mientras que la contribución del crecimiento de la población al porcentaje de las muertes relacionadas con el IMC disminuyó. La contribución de la exposición al riesgo al porcentaje de cambio en las muertes relacionadas con el IMC también estuvo inversamente relacionada con el ISD.

Los patrones en el desglose de las fuentes de cambio en los años de vida ajustados por discapacidad fueron paralelos a los observados para la mortalidad. En un desglose específico por enfermedad, el riesgo eliminado de mortalidad y los años de vida ajustado por discapacidad mostró una tendencia decreciente para las causas en todos los niveles de ISD. Las mayores disminuciones en las tasas de riesgo eliminado de muerte y de años de vida ajustados por discapacidad se observaron para la enfermedad cardiovascular, mientras que los cánceres y los trastornos musculoesqueléticos mostraron la menor disminución.

• Nivel nacional

En 2015, entre los 20 países más poblados, las tasas más altas de muerte relacionadas con el IMC y los años de vida ajustados por discapacidad se observaron en Rusia, y las tasas más bajas se observaron en la República Democrática del Congo.

Entre 1990 y 2015, el mayor porcentaje de cambios en las muertes estandarizadas por edad relacionadas con el IMC y años de vida ajustados por discapacidad ocurrió en Bangladesh, con aumentos relativos del 133,6% (intervalo de incertidumbre del 95%, 66,3 a 265,7) y del 139,4% (intervalo de incertidumbre del 95%, 77,2 a 273), respectivamente. Durante el mismo período, Turquía tuvo la mayor disminución significativa en la carga estandarizada por edad relacionada con el IMC, con una disminución del 43,7% (intervalo de incertidumbre del 95%, 36,9 a 49,8) en las muertes y del 37,2% (intervalo de incertidumbre del 95%, 29,9 a 44) en los años de vida ajustados por discapacidad.

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► DISCUSIÓN

En la evaluación sistemática de los autores sobre los efectos del IMC alto sobre la salud, encontraron que el exceso de peso corporal lleva a 4 millones de muertes y a 120 millones de años de vida ajustados por discapacidad en todo el mundo en 2015. Cerca del 70% de las muertes relacionadas al alto IMC se debieron a enfermedad cardiovascular, y más del 60% de esas muertes ocurrieron entre personas obesas. La prevalencia de obesidad aumentó durante las últimas tres décadas y a un ritmo más rápido que la carga de enfermedad relacionada. Sin embargo, tanto la tendencia como la magnitud de la carga de enfermedad relacionada con el IMC varían ampliamente entre los países.

Entre los principales riesgos para la salud que fueron evaluados en el estudio de Carga Global  de Enfermedad 2015, el IMC alto continúa teniendo una de las tasas más altas de crecimiento. A través de los niveles de desarrollo, la prevalencia de la obesidad ha aumentado en las últimas décadas, lo que indica que el problema no es simplemente una función del ingreso o de la riqueza.¹³

Los cambios en el entorno alimentario y en los sistemas alimentarios son probablemente los principales impulsores.18 La mayor disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de alimentos densos en energía, junto con la intensa comercialización de alimentos, podría explicar el exceso de ingesta de energía y el aumento de peso entre diferentes poblaciones.18 La reducción de las oportunidades de actividad física que siguieron a la urbanización y otros cambios en el entorno construido también se consideraron como posibles conductores; sin embargo, estos cambios generalmente precedieron al aumento global de la obesidad y es menos probable que sean los principales contribuyentes.18

Durante la última década, los investigadores propusieron una gama de intervenciones para reducir la obesidad.¹⁹ Entre tales intervenciones están la restricción de la publicidad de alimentos no saludables para los niños, aumentando las comidas escolares, utilizando los impuestos para reducir el consumo de alimentos poco saludables y proporcionar subsidios para aumentar la ingesta de alimentos saludables, y utilizar incentivos en la cadena de suministro para aumentar la producción de alimentos sanos.¹⁹ Sin embargo, la efectividad, la viabilidad de una aplicación generalizada, y la sostenibilidad de tales intervenciones necesitan ser evaluadas en diversos entornos.

En años recientes, algunos países han empezado a implementar estas políticas,¹ pero no se demostró mayor éxito en la población. Muchos de los países con los mayores incrementos en la prevalencia de obesidad son aquellos que tienen un ISD bajo o medio y que simultáneamente tienen altas tasas de otras formas de desnutrición. Estos países suelen tener recursos financieros limitados para programas de nutrición y dependen principalmente de donantes externos cuyos programas a menudo se centran preferentemente en la desnutrición; en consecuencia, la seguridad alimentaria frecuentemente tiene prioridad sobre la obesidad en estos países.²⁰

En 2013, la Organización Mundial de la Salud (OMS) hizo un llamado para el aumento cero de la prevalencia de sobrepeso entre los niños y de la prevalencia de obesidad en los adultos.²¹ Sin embargo, dado el ritmo actual de aumento y los desafíos existentes en la implementación de políticas alimentarias, el logro de este objetivo es poco probable en un futuro próximo.

El estudio de los autores mostró un mayor aumento en la tasa de exposición al IMC elevado que en la tasa de la carga de la enfermedad relacionada. Esta diferencia fue impulsada principalmente por la disminución de la mortalidad eliminada por riesgo, particularmente para enfermedades cardiovasculares; factores como un mejor tratamiento o cambios en los otros riesgos se tradujeron en una disminución de la tasa de enfermedad cardiovascular a pesar del aumento del IMC.

Las políticas existentes basadas en la evidencia, aunque se apliquen plenamente, es poco probable que reduzcan rápidamente la prevalencia de obesidad. Las intervenciones clínicas, sin embargo, demostraron ser eficaces en el control de los niveles de presión arterial sistólica, colesterol y glucosa en plasma en ayunas - los principales factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular.²²

El uso extendido de esas intervenciones entre personas con sobrepeso y obesas podría reducir eficazmente la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC. Un análisis de cohorte reciente de 1,8 millones de participantes mostró que casi la mitad del exceso de riesgo de enfermedades isquémicas del corazón y más del 75% del exceso de riesgo de accidente cerebrovascular que estaba relacionado con el IMC se midió a través de una combinación de aumento de los niveles de presión arterial, colesterol sérico total, y glucemia en ayunas.²³

Juntos, estos hallazgos sugieren que las intervenciones clínicas para reducir la tasa subyacente de enfermedad podría reducir sustancialmente la carga enfermedad relacionada con el alto IMC, aunque un peso corporal normal sigue siendo necesario para lograr el máximo beneficio.

A nivel mundial, el 39% de las muertes y el 37% de los años de vida ajustados por discapacidad que estaban relacionados con un alto IMC ocurrieron entre personas no obesas. A pesar de que algunos estudios sugirieron que el sobrepeso está asociado con un menor riesgo de muerte por cualquier causa como un rango normal de IMC (18 a 25),^2,10 la evidencia reciente de un metanálisis¹⁴ y análisis⁹de grupo de los estudios observacionales prospectivos mostró un incremento continuo en el riesgo de muerte asociada con un IMC de más de 25.

El mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC

Estos estudios son particularmente notables ya que notifican mayores fuentes de sesgo en los estudios previos (es decir, la confusión residual debida al fumar y la causalidad inversa debido a la preexistencia de enfermedad crónica) restringiendo el análisis a personas que nunca habían fumado y que no habían fumado y que no tenían enfermedades crónicas. Además, el análisis de cohorte controlado por el mismo conjunto de covariables, proporcionó riesgos relativos de causa específica, y evaluó la relación entre el IMC y la mortalidad en diferentes regiones.

El balance de la evidencia entonces apoya el mínimo nivel de riesgo propuesto por los autores de 20 a 25 para el IMC. Al mismo tiempo, hasta la fecha, sigue habiendo pruebas insuficientes para apoyar el argumento de que el nivel más beneficioso de IMC debe variar según la ubicación geográfica o el grupo étnico⁹ debido a las diferencias en la relación entre el IMC y la distribución de la grasa corporal.

Los autores encontraron que el 5% de los años de vida ajustados por discapacidad relacionados con un alto IMC fueron por trastornos musculoesqueléticos. Aunque el IMC alto es un importante factor de riesgo que contribuye a los años vividos con discapacidad a nivel mundial, y los costos asociados con el tratamiento son sustanciales,²⁴ estos resultados de salud no mortales pero debilitantes recibieron relativamente poca atención política.

La pérdida de peso es beneficiosa en la prevención y tratamiento del dolor musculoesquelético.²⁵ Una combinación de una modesta pérdida de peso y un ejercicio moderado proporciona una mejoría general del dolor musculo esquelético mejor que cualquier intervención sola²⁶; sin embargo, las intervenciones quirúrgicas pueden ser más efectivas para los obesos mórbidos.²⁷

La evaluación sistemática por parte de los autores de los estudios observacionales prospectivos mostró evidencia suficiente para apoyar una relación causal entre IMC y cánceres de esófago, colon y recto, hígado, vesícula biliar y vía biliar, páncreas, mama, útero, ovario, riñón y tiroides, junto con leucemia.

Una revisión reciente de la Agencia para la Investigación del Cáncer (AIC)⁴ llegó a conclusiones en gran parte similares, excepto respecto a la leucemia. (Los autores incluyeron leucemia en la base de una revisión sistemática y metanálisis de 21 estudios prospectivos de cohortes.²⁸) Además, aunque el informe de la AIC reconoció asociaciones inversas consistentes entre el IMC y el riesgo de cáncer de mama premenopáusico, hallazgos inconsistentes de los estudios que evaluaron el efecto de la circunferencia de la cintura o del peso corporal llevaron a la exclusión del cáncer de mama premenopáusico de su lista.

Sin embargo, el IMC fue la exposición de interés en el análisis de los autores, incluyeron el efecto protector del alto IMC en el cáncer de mama en mujeres premenopáusicas. No evaluaron el efecto del alto IMC en el cáncer gástrico (cardia) y en el meningioma debido a la falta de datos suficientes para estimar por separado incidencia y mortalidad de estos cánceres a nivel de la población.

El estudio de los autores tiene varias fortalezas importantes. Abordaron las principales limitaciones de los estudios previos, incluyendo más fuentes de datos y cuantificando la prevalencia de obesidad entre los niños. También evaluaron sistemáticamente la fuerza de la evidencia de la relación causal entre el alto IMC y los resultados en salud e incluyeron todos los pares de IMC-resultado para los que hubiera suficiente evidencia con respecto a la relación causal.

Utilizaron una distribución beta para caracterizar la distribución del IMC a nivel de la población, método que captura la proporción de la población con mayor IMC con mayor precisión que otras distribuciones.¹² Utilizaron la mejor evidencia disponible para determinar el IMC de riesgo más bajo. Cuantificaron las tendencias del alto IMC y los factores asociados de carga de la enfermedad a través de los niveles de desarrollo y estimaron la contribución de la transición demográfica y de la transición epidemiológica a los cambios en la carga relacionados con el IMC.

Las limitaciones potenciales de este estudio también deberían considerarse. Los autores utilizaron tanto auto-reporte como datos medidos con respecto a la altura y el peso y corrigieron el sesgo en los datos autoinformados usando datos medidos en cada edad, sexo y área geográfica.

Para aplicar una definición coherente para el sobrepeso en la infancia y la obesidad entre las fuentes, usaron la definición del Grupo Internacional de Trabajo de Obesidad y excluyeron los estudios que utilizaron la definición de la OMS. No propagaron la incertidumbre en el patrón de edad y el patrón de sexo que se utilizaron para dividir los datos agregados. No incorporaron la incertidumbre de la regresión de los coeficientes de regresión del IMC en su análisis.

Los datos fueron escasos para algunos lugares, particularmente en los primeros años, y las estimaciones en estos lugares se basaron en covariables a nivel de país y en datos regionales. No identificaron un patrón consistente en la relación entre los datos nacionales representativos y los datos que representan sólo áreas urbanas o rurales y no fue posible corregir esos datos por el sesgo potencial. No evaluaron las tendencias en otras medidas de adiposidad que se pueden relacionar mejor con resultados específicos de salud, incluyendo la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera.

Debido a que los autores obtuvieron el tamaño del efecto del IMC sobre los resultados de salud a partir de estudios observacionales prospectivos, la posibilidad de confundir con los hábitos de estilo de vida no puede excluirse. La estimación de los riesgos relativos no captó las posibles diferencias debido a un grupo étnico y no explicó la posibilidad de la variación geográfica en las curvas de riesgo relativo o en el IMC de riesgo más bajo. Además, estos estudios generalmente excluyeron a las personas con enfermedades crónicas prevalentes a partir del análisis de la estimación del riesgo relativo.

Por lo tanto, las estimaciones de los autores representan el efecto del IMC entre las personas sin enfermedades subyacentes. Esta cuestión puede ser particularmente importante para los grupos de edad avanzada, en los que la enfermedad crónica aumenta. Finalmente, otras probables complicaciones o formas de carga (por ejemplo, la carga de la enfermedad en los niños) no estén incluidas.

En conclusión, el estudio de los autores proporciona una evaluación de las tendencias del IMC elevado y de la carga de enfermedad asociada. Los resultados muestran que tanto la prevalencia como la carga de morbilidad del alto IMC están aumentando globalmente. Estas conclusiones ponen de relieve la necesidad de intervenciones multicomponentes para reducir la prevalencia y la carga de la enfermedad del alto IMC.

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⇒ Comentario

El sobrepeso y la obesidad aumentaron su prevalencia tanto en adultos como en niños en los últimos años siendo un problema de salud pública cada vez más relevante. El presente estudio determina que la carga de enfermedad relacionada con el alto IMC se incrementó desde  1990, con más de dos tercios de las muertes en personas con alto IMC debidas a enfermedad cardiovascular. Se remarca la necesidad de la vigilancia del IMC, y de la implementación y evaluación de intervenciones basadas en la evidencia para el control de esta problemática.

Resumen y comentario objetivo: Dra. Alejandra Coarasa

Obesidad y piel

La obesidad está asociada con varias enfermedades cutáneas, incluyendo psoriasis, infecciones cutáneas, enfermedades vasculares y posiblemente cánceres cutáneos.

Autor: Dres. A.R. Shipman y G.W.M. Millington BJD 2011, 165, pág 743–750

La obesidad (índice de masa corporal mayor a 30), es un problema cuya prevalencia aumenta.  Puede presentarse a cualquier edad desde la infancia, pero es más frecuente en la edad media de la vida.

Una de las consecuencias más comunes de la obesidad es la insulino resistencia y la diabetes mellitus tipo 2 (tabla 1).  La presencia de diabetes amplia los efectos de la obesidad y de otros problemas cutáneos comunes, como retraso en la cicatrización de heridas, úlceras, infecciones cutáneas, psoriasis y los efectos de la androgenización.
Tabla 1 Enfermedades cutáneas asociadas a diabetes mellitus.

- Acantosis nigricans - Infecciones - Ampollas del diabético - Leucoplasia oral - Ulceras neuropáticas - Pigmentación en hemocromatosis - Vitiligo - Porfiria cutánea tarda - Escleredema - Granuloma anular - Necrobiosis lipoidica diabeticorum - Ateroesclerosis, úlceras arteriales y gangrena - Dermopatía del diabético (parches pretibiales pigmentados) - Prurito genital - Acné queloideo de la nuca - Incremento del grosor de la piel - Contractura de Dupuytren - Liquen plano oral - Dermatosis perforante adquirida - Reacciones a hipoglucemiantes orales e insulina

Función fisiológica del tejido adiposo:
En adultos la grasa subcutánea está compuesta por tejido adiposo blanco (WAT, adipositos), que provee aislamiento y actúa como fuente de energía.  Cuando la energía ingerida excede el gasto, éste exceso de energía se almacena en los adipositos, ocasionando la obesidad.  WAT también produce varias hormonas, citoquinas y transmisores paracrinos.
Estos incluyen leptina, factor de necrosis tumoral alfa (TNF)-alfa, factor de crecimiento transformante B, interleuquinas IL-1 y -6, adiponectina, resistina, visfatin, inhibidor del activador del plasminógeno, andrógenos y ácidos grasos no esterificados.
WAT también actúa como una fuente funcional de progenitores de mastocitos.  La hiperinsulinemia asociada a obesidad aumenta la producción de andrógenos de WAT y reduce los niveles de las hormonas sexuales circulantes unidas a globulina (SHBG), lo que incrementa el suministro de andrógenos libres disponibles.

En cambio, la grasa marrón es la más prominente en el recién nacido y el rol es fisiológicamente distinto del de la blanca.
Patofisiología cutánea en obesos:
La obesidad altera la barrera epidérmica de la piel, por lo que los individuos obesos tienen un incremento de la pérdida transepidérmica de agua y piel seca.  El eritema es más pronunciado, comparado con los controles, y hay disminución de la reactividad de microvasculatura.

Los obesos tienen pliegues cutáneos profundos y suelen traspirar más profusamente que las personas no obesas.  La obesidad inhibe el flujo de linfáticos y altera la formación de colágeno.  La hipersensibilidad retardada está incrementada en la obesidad y se reduce con la disminución de peso, que puede relacionarse con la alteración de en el balance de la producción de citoquinas del adiposito.
La forma de los pies cambia con la obesidad.  Por ejemplo, en niños obesos el ángulo del pie es menor y los individuos obesos tienen mayor ancho del antepié y la presión plantar es mayor al caminar y al estar de pie.
Estos efectos de presión pueden eventualmente causar hiperqueratosis plantar, un signo cutáneo de obesidad severa.  No se observan diferencias entre la actividad de glándulas sebáceas, apócrinas o écrinas en obesos comparado con los no obesos, a pesar de la evidencia de cambios en la homeostasis endócrina con incremento en la ganancia de peso.
Obesidad y cicatrización de heridas:
La obesidad predispone a la pobre cicatrización de heridas.  Las hernias incisionales son una de las complicaciones más comunes.
Han sido implicados varios factores clínicos, incluyendo la incidencia de infección de heridas quirúrgicas, falla de técnicas y hemorragias.  La leptina, y adiponectina, promueven la cicatrización de heridas.  La resistencia a la leptina, asociada a la obesidad, puede contribuir a la fisiopatología de la afectación en la reparación de heridas.
Obesidad y psoriasis:
La asociación entre psoriasis y obesidad es objeto de recientes revisiones.  Un interrogante es si la obesidad es causal o consecuencia de la psoriasis.  Puede argumentarse que la falta de actividad física, ya sea por el impacto cosmético de la psoriasis o al efecto locomotor por la artropatía puede predisponer a la obesidad.  La obesidad de inicio en la infancia puede particularmente predisponer a la psoriasis y a la artropatía psoriásica, sugiriendo una relación genética.
La asociación entre psoriasis y obesidad forma parte de una amplia asociación entre psoriasis con factores de riesgo cardiovasculares, llamados aterosclerosis, diabetes mellitus e hipertensión.  Existe evidencia creciente que la pérdida progresiva de peso puede producir mejoría significativas en la severidad de la psoriasis.

Tal vez la evidencia más directa de que la obesidad puede ser causal en psoriasis es el efecto que la cirugía bariática puede producir remisión rápida en psoriasis.  Una variable de confusión es el efecto de que la calidad de vida promedio de un paciente que se somete a cirugía bariática  mejora significativamente, lo que reduciría el estrés psicológico y potencialmente a la psoriasis.
Adipocitoquinas, obesidad y psoriasis:
Los macrófagos en el tejido adiposo producen TNF-alfa, como así también otras citoquinas involucradas en la psoriasis, como IL-1, 6, 17 e interferón gamma.
Estas adipocitoquinas, como así también la leptina, están recluídas y estimuladas en la obesidad y pueden tener un efecto autocrino y paracrino en la piel cercana.  La leptina, producida por los adipositos, disminuye la autorregulación de células T y está involucrada en los procesos inflamatorios que estimulan la liberación de citoquinas, como así también en el rol de la supresión del apetito y del control metabólico.
Se ha relacionado a los niveles de leptina con la correlación con la severidad de la psoriasis.  La resistina también se produce en el tejido adiposo y ocasiona insulino resistencia y up regulation de los procesos inflamatorios incluyendo la secreción del factor del TNF alfa.
Los niveles de resistina están incrementados en los pacientes con psoriasis, correlacionando la obesidad con el incremento de severidad de la psoriasis.  Similarmente, los niveles de adiponectina (un mediador anti-inflamatorio producido por adipositos que reduce el estrés oxidativo) son menores en pacientes obesos con psoriasis comparado con pacientes con psoriasis no obesos.

Por lo que existe evidencia indirecta que las alteraciones inmunológicas y metabólicas asociadas con obesidad pueden relacionarse a la patofisiología de la psoriasis.
Obesidad, diabetes mellitus y la piel:
La obesidad está asociada a insulino resistencia y diabetes mellitus tipo 2.  Por lo tanto, existe una asociación secundaria de obesidad con todas las asociaciones cutáneas de diabetes mellitus.  Las asociaciones dermatológicas específicas con diabetes y obesidad incluyen fibromas blandos, acantosis nigricans y acné queloideo de la nuca, aunque la acantosis nigricans puede ser también familiar o asociada a malignidades y algunos consideran que los fibromas blandos pueden asociarse sólo a diabetes, en ausencia de obesidad.
Obesidad y desórdenes asociados al hiperandrogenismo:
La hiperinsulinemia, aún en ausencia de diabetes, incrementa la producción de andrógenos y reduce la SHBG circulante en obesos.  Esto puede ser un factor contribuyente en la asociación de los desórdenes con incremento del índice de masa corporal (BMI): acné, hirsutismo, alopecia androgenética (en ambos sexos) y síndrome de ovario poliquístico.  La anatomía de las glándulas sebáceas no se alteran por la obesidad.
Obesidad, desórdenes vasculares y ulceración:
El exceso de peso ocasiona un estrés extra en el sistema vascular.  Existe una asociación entre las venas varicosas, posiblemente en parte ocasionada por la falla ocasionada por las presiones intra-abdominales.  La insuficiencia venosa conduce a eccema varicoso y ulceración.  Las personas obesas tienen mayor umbral para el dolor que las no obesas.  Esta disminución en la sensibilidad al dolor puede en parte ser la razón del desarrollo de úlceras venosas distales y por presión en pacientes obesos.

Ocasionalmente, la obesidad severa está asociada con el desarrollo de necrosis masiva de la grasa subcutánea y de la piel suprayacente.  Esto puede ocasionar infección secundaria y formación de úlceras.  Los linfáticos son frágiles y causan morbilidad si fallan, con edema e incremento de infección por colección de fluídos ricos en proteinas en los tejidos.
El linfoedema se presenta como un edema suave más comúnmente en la tibia.  Se asocia frecuentemente a obesidad, particularmente la forma localizada de linfoedema.
Infecciones cutáneas en obesos:
Las infecciones cutáneas, incluyendo el Estafilococo aureus meticilino-resistente, son comunes en los pacientes con BMI elevado.  Esto puede relacionarse con los efectos de los pliegues profundos pero también puede relacionarse con las alteraciones inmunológicas observadas en la piel de los pacientes obesos.

La fricción y el aumento de humedad en la piel conduce a la maceración e inflamación, por lo que el intertrigo es una asociación común con la obesidad.  La escasa movilidad e incapacidad de mantener niveles de higiene adecuados puede exacerbar éste problema.  Por ejemplo, la incontinencia urinaria puede ser más común en mujeres obesas que en no obesas, empeorando la tendencia a infecciones y ulceraciones en ingle y región genital.
La celulitis ocurre particularmente en piernas con linfoedema agregado.  Esta celulitis es difícil de resolver, ya que requiere de dosis iniciales de antibióticos más altas que las utilizadas normalmente (por el BMI elevado) y puede también requerir antibiótico profilaxis para prevenir recurrencia.

Las infecciones bacterianas recurrentes de tejidos blandos en los linfáticos dañados conducen a una condición llamada elefantiasis verrucosa, que es particularmente común en obesos.  Se observa frecuentemente foliculitis, forunculosis y paroniquia e incremento de Cándida albicans asociada a obesidad.
El eritrasma (una infección causada por Corinebacterium minutisimun) ocurre en obesos y las infecciones fúngicas superficiales incluyendo las onicomicosis son un problema, particularmente en paciente con diabetes.  Infecciones menos comunes incluyen fascitis necrotizante y gangrena.
Obesidad y eccema atópico:
La obesidad altera el estado inflamatorio de un individuo, conduciendo a un nivel bajo de respuesta inflamatoria crónica y secreción de IL-6.  Existe una asociación entre obesidad, asma y eccema atópico.  Los mastocitos pueden sintetizarse del WAT, el incremento de los niveles de leptina se correlacionan con la sensibilización de alergenos y la obesidad se correlaciona con las infecciones cutáneas.  Todas éstas observaciones podrían tal vez proveer parte de la relación patogénica entre el BMI incrementado y el eccema atópico.
Obesidad y cáncer:
La obesidad se asocia con un número de cánceres no cutáneos.  Un estudio Canadiense encontró asociación con cánceres de piel no melanoma (NMSCs), mientras que otro Australiano no encontró asociación con carcinoma de células basales.

Varios estudios epidemiológicos han encontrado relación entre el exceso de adiposidad y melanoma (M).  Sin embargo, otros no encontraron asociación significativa con M.  Puede ser que la obesidad sea un factor de riesgo más relevante para cánceres de piel en áreas de menor exposición a radiación ultravioleta (UVR), pero esto necesita se evaluaciones futuras para su confirmación.

Existe alguna evidencia clínica genética entre obesidad y fototipo I con pelo rojo, que son características de un síndrome raro asociado a una mutación en el gen de la proopiomelanocortina (POMC).  La relación entre POMC y otros rasgos sugiere que forman parte de una predisposición genética de obesidad común.

Otras evidencias de experimentos animales sugieren que la alteración en la vía de la leptina, ocasiona obesidad, y se correlacionaría con una respuesta aberrante de las citoquinas a UVR.  Es bastante posible que la alteración en la expresión de adipoquinas asociadas con obesidad, agravado por los efectos de UVR, podrían contribuir a la carcinogénesis cutánea.  Este modelo podría ajustarse mejor con la observación relacionando obesidad con los cánceres en general.
Obesidad y otras condiciones cutáneas comunes:
La obesidad puede ocasionar varias complicaciones respiratorias, que pueden necesitar hasta traqueostomía.  Las complicaciones cutáneas de éste procedimiento incluye erosiones, ulceraciones, e infecciones.

Otras condiciones que pueden asociarse o agravarse por la obesidad incluyen hidradenitis supurativa, psoriasis, queratosis pilar, estrias, dermatitis seborreica, escleredema, livedo reticularis, cutis verticis gyrata, liquen mixoedematoso, lipoesclerosis, liquen escleroso y seno pilonidal.

Sin embargo, otros factores pueden ser relevantes.  Por ejemplo, para que se manifieste la dermatitis seborreica es necesaria la infección por Malassezia furfur.
Obesidad y condiciones cutáneas más raras:
La obesidad se relaciona con un número de condiciones raras.  La queratosis folicular escamosa es una condición que consiste en parches escamosos simétricos distribuídos en el tronco, muslos y glúteos.  El exámen histopatológico muestra folículos pilosos dilatados con taponamiento folicular, rodeado de ortoqueratosis lamelar.  Podría haber una asociación con obesidad.

La paraqueratosis granular es un trastorno de la queratinización recientemente reconocido confinado a los sitios intertriginosos, que pueden explicar la conección con la obesidad.  Las características histológicas son: un estrato córneo paraqueratósico con la presencia de gránulos de queratohialina.  Estos gránulos generalmente están presentes en el estrato granuloso.  El defecto patofisiológico subyacente es una falla en la degradación de profilagrina y responde a los corticoides tópicos.

El depósito de mucina pretibial en la tibia, en asociación con enfermedad de tiroidea autoinmune, se conoce como mixedema pretibial.  Una condición similar (clínica e histológica) en ausencia de enfermedad de tiroides se observa en 2 series de casos de morbilidad de pacientes obesos.  Estos estudios proponen una nueva entidad, mucinosis linfoedematosa crónica de la obesidad, como un subtipo de mixedema pretibial.

La erupción polimorfa del embarazo es una enfermedad autolimitada pruriginosa urticariana del embarazo, que comienza en el último trimestre o inmediatamente postparto.  Los factores de riesgo incluyen mujeres primíparas con excesiva ganancia de peso materna, como así también embarazos múltiples.
La enfermedad de Dercum (adiposis dolorosa) es una enfermedad rara caracterizada por lipomas subcutáneos múltiples dolorosos que generalmente ocurre en mujeres obesas postmenopáusicas.  Pueden tener una base familiar.

La queratodermia del climaterio generalmente ocurre en mujeres postmenopáusicas, sin historia personal ni familiar de enfermedades cutáneas.  Existe una fuerte asociación con la obesidad.  La hiperqueratosis se desarrolla primero en los puntos de presión plantar y luego la hiperqueratosis se extiende en la planta de los pies, con eritema y fisuras, haciendo difícil la deambulación.  El acitretín oral puede reducir los síntomas.
Complicaciones cutáneas de los tratamientos de la obesidad:
Los tratamientos para la obesidad pueden ocasionar complicaciones cutáneas.  Algunos productos comerciales se utilizan para reducir la apariencia de la celulitis usando calor, y el eritema ab igne es una complicación bien conocida ocasionada por la aplicación de calor.

Algunas terapias farmacológicas para la obesidad también demostraron efectos adversos.  Por ejemplo, la dexfenfluramina (actualmente discontinuada por asociarse a enfermedad valvular coronaria e hipertensión pulmonar) se han relacionado con urticaria vasculitis y el orlistat con el desarrollo de una erupción liquenoide por drogas.

El bypass yeyunoileal quirúrgico ya no se realiza con regularidad para bajar de peso, ya que existen nuevas técnicas menos invasivas (ej el banding gástrico) y también una cantidad considerable de pacientes experimentan efectos adversos como poliartritis, tenosinovitis, mialgia, fiebre, anemia y falla renal.  Esta condición, conocida como síndrome de dermatitis artritis- intestinal, que generalmente responde a terapia con antibióticos.

Se encuentran hallazgos cutáneos en cirugía de by pass post yeyunoileal, incluyendo una erupción macular eritemato pustulosa con un infiltrado neutrofílico similar al síndrome de Sweet, una erupción papular no pruriginosa con depósitos de IgG y C3 y eritema nodoso.
Debido a que la incidencia de obesidad continúa en aumento, todas las áreas de la medicina tratarán las complicaciones de los pacientes obesos.  Los dermatólogos se enfrentan al tratamiento de úlceras de piernas e infecciones ocasionadas por linfoedema, diabetes y enfermedad venosa.  El intertrigo y las infecciones fúngicas se presentarán con mayor frecuencia a los clínicos y los casos de psoriasis se incrementarán en frecuencia y en dificultad de tratamiento.
El melanoma puede ser más frecuente, pero también los dermatólogos deben identificar raras enfermedades asociadas con la obesidad.  El mensaje de salud pública es promulgar la disminución de peso, y en esto el dermatólogo tendrá un rol más importante que el actual.
¿Qué se sabe sobre el tema?
La obesidad es un serio problema de salud.  El exceso de peso puede ser un factor en carcinogénesis en general, y contribuir en las enfermedades metabólicas, cardiovasculares y músculo esqueléticas.

La obesidad está asociada con varias enfermedades cutáneas, incluyendo psoriasis, infecciones cutáneas, enfermedades vasculares y posiblemente cánceres cutáneos.  Esta revisión provee una estructura para clasificar los problemas cutáneos asociados a obesidad.
♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodriguez Rivello

Infecciones en pie diabético

Las infecciones del pie diabético se asocian a complicaciones graves y constituyen la principal causa de hospitalización relacionada con diabetes y amputación de miembros inferiores

Autor: Gabriela V. Carro, Elsa Carlucci y colaboradores MEDICINA (Buenos Aires) 2019; 79: 167-173

Introducción
El pie diabético (PD) es definido por la OMS como la ulceración, infección o gangrena del pie. Está asociado a neuropatía diabética y enfermedad arterial periférica, y es el resultado de la interacción compleja de diferentes factores, principalmente metabólicos.
Entre el 19 y el 34% de los pacientes con diabetes mellitus (DM) tienen una úlcera en el pie a lo largo de su vida y entre el 14 y el 24% de dichos pacientes requiere amputación.
Luego de una amputación mayor, la sobrevida del paciente disminuye hasta un 50% a los 5 años, lo cual implica una mortalidad más alta que la de varios tipos de cáncer. Luego de una amputación mayor, la sobrevida del paciente disminuye hasta un 50% a los 5 años, lo cual implica una mortalidad más alta que la de varios tipos de cáncer.
Los gérmenes involucrados en la infección del PD varían de acuerdo a las  características y el tiempo de evolución de la lesión, el lugar de residencia del paciente y el uso previo de antibióticos, entre otros factores.
• En úlceras sin infección no está recomendado el tratamiento antibiótico.
• En lesiones clínicamente infectadas se recomienda la toma de muestra para cultivo y el inicio de tratamiento antibiótico empírico con el fin de evitar la progresión del daño de los tejidos mientras se espera la identificación del agente infeccioso.
Este tratamiento inicial es elegido sobre la base de la severidad de la infección y los datos disponibles acerca de la prevalencia local de patógenos. La identificación del germen en el cultivo demora desde 48 horas hasta varios días, por lo cual el tratamiento empírico deberá ser lo más adecuado posible a los datos microbiológicos del medio en el cual se atiende el paciente.
Durante muchos años, la elección del tratamiento antibiótico empírico en nuestro medio se ha basado en recomendaciones y datos microbiológicos de la bibliografía internacional procedente de países de diferente nivel socioeconómico, clima y ubicación geográfica.
Objetivos
1. Determinar la frecuencia de los diferentes gérmenes en los cultivos de partes blandas tomadas de úlceras de PD clínicamente infectadas en pacientes ambulatorios durante 2018 en consultorio externo del hospital.
2. Describir el porcentaje de cobertura de las diferentes combinaciones de antibióticos.
3. Comparar los resultados con los de un estudio similar realizado en 2015 en el mismo hospital para evaluar si el esquema sugerido como empírico en ese año sigue siendo el de elección en 2018.
Materiales y métodos
Estudio comparativo descriptivo observacional llevado a cabo en pacientes ambulatorios con PD con lesiones clínicamente infectadas asistidos en el período 01/03/18 01/09/18 en el consultorio de pie diabético del Hospital Nacional Prof. Alejandro Posadas.
Las lesiones fueron consideradas clínicamente infectadas cuando cumplían al menos dos de los siguientes criterios:
• Edema o induración local, dolor local.
• Eritema >0.5 cm alrededor de la herida, calor local.
• Descargade material purulento.
Fueron incluidas muestras de partes blandas tomadas mediante punción por piel sana (PPS), previo lavado con solución fisiológica y clorhexidina seguido de antisepsia con iodo-povidona.
La tipificación y la sensibilidad a antibióticos de los gérmenes aislados fueron determinadas por el método automatizado VITEK 2 (Biomerieux). Los resultados fueron comparados con los datos de pacientes ambulatorios obtenidos en 2015 en el mismo hospital.
Resultados
Los autores mencionan que de las 72 muestras analizadas en 2018, 38 (52.8%) fueron positivas, con aislamiento e identificación de 68 gérmenes. Dieciocho cultivos (46.2%) fueron monomicrobianos. Treinta y nueve muestras (54.2%) fueron tomadas de lesiones de pacientes previamente tratados con antibióticos.
El rescate de gérmenes en los cultivos fue similar en presencia y ausencia de tratamiento antibiótico p = 0.50. De los pacientes con tratamiento, 43.6% (17/39) estaban tratados con un solo antibiótico. El resto (56.4%, 22/39) había recibido más de un antibiótico en el esquema.
El porcentaje de cultivos positivos para bacilos Gram negativos, Staphylococcus, Enterococcus y anaerobios no difirió significativamente en presencia y ausencia de antibióticos.

La sensibilidad de los Gram negativos a la ciprofloxacinaaumentó del 25% en 2015 al 62.5% en 2018 (p = 0.03). El resto de las variaciones en la sensibilidad a los antibióticos no fue estadísticamente significativo.

Discusión
La comparación de los resultados de los cultivos de pie diabético por PPS realizados en 2015 y 2018 en pacientes ambulatorios muestra que la frecuencia de gérmenes Gram negativos aumentó en forma estadísticamente significativa en los últimos tres años.
Bacterias como Escherichia coli y Enterobacter cloacae aumentaron mientras que otras como Morganella morganii o Pseudomonas aeruginosa disminuyeron, pero estas variaciones no fueron estadísticamente significativas.
Se ha notado en los últimos años un aumento en la prevalencia de gérmenes Gram negativos como causa de infección en pie diabético, especialmente en climas cálidos y húmedos, y en determinadas condiciones de higiene y socioculturales.
Según los resultados de este estudio: la asociación de amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina pasó a ser el esquema antibiótico con mayor cobertura en pacientes de consultorio, y esto se explicaría por el aumento de los Gram negativos asociado al aumento de su sensibilidad a la ciprofloxacina.
Este aumento podría justificarse si tenemos en cuenta que luego de 2015 se comenzó a utilizar amoxicilina-clavulánico más trimetoprima-sulfametoxazol como esquema empírico de elección, y se abandonó la combinación ciprofloxacina con clindamicina que se empleaba hasta entonces por presentar una menor cobertura. La suspensión del uso de la ciprofloxacina explicaría la disminución observada de la resistencia, ya que su utilización en forma habitual puede generar resistencia en los comensales Gram negativos.
Cuando se elige amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina en forma empírica, debe tenerse en cuenta que para el cálculo de la cobertura se incluyó a los Staphylococcus, que presentaron 100% de sensibilidad a ciprofloxacina. El Staphylococcus aureus es el germen más frecuente en la osteomielitis de pie diabético, aunque suele ser parte de infecciones polimicrobianas.
Cuando el paciente tiene signos compatibles con osteomielitis, la ciprofloxacina no sería el antibiótico de elección, porque suele generar resistencia durante el tratamiento de la osteomielitis por Staphylococcus. En este caso, consideramos aconsejable iniciar tratamiento empírico con amoxicilina clavulánico-trimetoprima sulfametoxazol y luego evaluar el ajuste del esquema según los resultados microbiológicos, tratando de aislar gérmenes en muestra de hueso si el tratamiento de la osteomielitis no fuera quirúrgico y requiriese varias semanas de antibióticos.

Resumen  La elección del tratamiento antibiótico empírico en pie diabético en el hospital donde se realizó el estudio, debería estar orientado a los esquemas con mayor cobertura de gérmenes.   Amoxicilina-clavulánico más ciprofloxacina es la combinación indicada en casos de infecciones de partes blandas y amoxicilina-clavulánico más trimetoprima-sulfametoxazol lo es en caso de sospecha de osteomielitis.   Los autores señalan que la vigilancia de la prevalencia de gérmenes en las infecciones en pie diabético debe ser continua para evaluar eventuales cambios y actuar en consecuencia, dada la gravedad de las complicaciones que esta condición genera, tales como amputaciones menores, mayores y la consecuente invalidez.

Hipertiroidismo

Patogénesis, diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo.Autor: Simone De Leo, Sun Y Lee, Lewis E Braverman. Introducción

El hipertiroidismo es un trastorno patológico en el que se sintetiza un exceso de hormona tiroidea secretada por la glándula tiroides. Se caracteriza por una captación tiroidea normal o elevada de yodo radiactivo (tirotoxicosis con hipertiroidismo o hipertiroidismo verdadero). La tirotoxicosis sin hipertiroidismo se origina en fuentes extratiroideas de hormona tiroidea o por la liberación de hormonas tiroideas preformadas en la circulación, con descenso de la captación de yodo radiactivo por la glándula tiroides.

Mecanismos patogenéticos de las causas de tirotoxicosis
Tirotoxicosis con hipertiroidismo (captación de yodo radiactivo normal o elevada)
Efecto aumentado de estimuladores tiroideos
Anticuerpo receptor de TSH	Enfermedad de Graves
Secreción inapropiada de TSH	Adenoma hipofisario secretor de TSH; resistencia hipofisaria a la hormona tiroidea
Exceso de secreción de GH	Tumores trofoblásticos (coriocarcinoma y mola hidatiforme); hiperemesis gravídica
Función tiroidea autónoma
Activación de mutaciones del receptor de TSH o de la proteína G3α.	Adenoma hiperfuncionante solitario; bocio multinodular; hipertiroidismo familiar no autoinmune Tirotoxicosis sin hipertiroidismo (captación de yodo radioactivo baja)
Tirotoxicosis sin hipertiroidismo (captación de yodo radioactivo baja)
Inflamación/liberación de hormona almacenada
Destrucción autoinmune de la  gl. tiroides	Tiroiditis silente (indolora); tiroiditis posparto
Infección viral*	Tiroiditis subaguda (dolorosa) (tiroiditis de De Quervain)
Efecto tóxico de los fármacos	Tiroiditis inducida por fármacos (amiodarona,, litio, interferón α)
Infección bacteriana o fúngica	Tiroiditis supurativa aguda
Radiación	Tiroiditis por radiación
Origen hormonal extratiroiedeo	Exceso exógeno (iatrogénico o facticio)
Exceso de captación de la hormona tiroidea	Struma ovarii; metástasis funcionante de cáncer de tiroides
Hipertiroidismo ectópico (producción extratiroidea de hormona tiroidea)
Ingestión de alimentos contaminados	Tiroiditis de Hamburger
Exposición al exceso de yodo
Efecto Jod-Basedow	Hipertiroidismo inducido por yodo (yodo, medicamentos que contienen yodo, agentes de contraste radiográfico)

El hipertiroidismo puede ser manifiesto o subclínico. El hipertiroidismo manifiesto se caracteriza por un descenso de la concentración de hormona estimulante de la tiroides (TSH) en el suero y un aumento de las concentraciones séricas de las hormonas tiroideas: tiroxina (T4), triyodotironina (T3), o ambos. El hipertiroidismo subclínico se caracteriza por una disminución de los valores de la TSH, pero con concentraciones séricas de T4, y T3 normales.

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Epidemiología
La prevalencia de hipertiroidismo es 0, 8% en Europa y 1, 3% en EE. UU. El hipertiroidismo aumenta con la edad y es más frecuente en las mujeres. La prevalencia del hipertiroidismo manifiesto es 0, 5-0,8% en Europa y 0, 5% en EE. UU. Los datos sobre diferencias étnicas son escasos, pero parece ser ligeramente más frecuentes en las personas de raza blanca que en otras razas. La incidencia de hipertiroidismo leve también es mayor en ciertas zonas con deficiencia de yodo, pero ha disminuido después de la aplicación de los programas de yodación universal de la sal.

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Etiología
? Tirotoxicosis con hipertiroidismo
La causa más común de hipertiroidismo en las zonas deficientes de yodo es la enfermedad de Graves. En Suecia, la incidencia anual es cada vez mayor, con 15-30 casos nuevos/100.000 habitantes en la década del 2000. Se cree que la causa de la enfermedad de Graves es multifactorial, originada en la pérdida de la inmunotolerancia y el desarrollo de autoanticuerpos que estimulan las células foliculares tiroideas por unión al receptor de TSH. Varios estudios han proporcionado alguna evidencia de la existencia de una predisposición genética a la enfermedad de Graves; sin embargo, la tasa de concordancia en los gemelos monocigotas es solo 17-35%, lo que sugiere una penetrancia baja.

Los genes implicados en la enfermedad de Graves son genes inmunorreguladores (región HLA, CD40, CTLA4, PTPN22 y FCRL3) y autoantígenos de la tiroides como los genes de tiroglobulina y del receptor de TSH. Los factores de riesgo no genéticos para el desarrollo de la enfermedad de Graves incluyen el estrés psicológico, el tabaquismo y el sexo femenino. Dada la mayor prevalencia de la enfermedad en las mujeres, se sospecha que las hormonas sexuales y los factores cromosómicos como así la inactivación sesgada del cromosoma X, son factores desencadenantes.
Otros factores también que también pueden actuar como desencadenantes son la infección (especialmente por Yersinia enterocolitica, debido a un mecanismo de mimetismo molecular con el receptor de TSH), la deficiencia de vitamina D y selenio, el daño tiroideo y los fármacos inmunomoduladores. Se requieren más estudios para determinar mejor el papel de estos factores como causantes de la enfermedad de Graves.
Otras causas comunes de hipertiroidismo son el bocio multinodular tóxico y el adenoma solitario. A pesar de que en las zonas deficientes yodo casi el 80% de los pacientes hipertiroideos padece la enfermedad de Graves, el bocio multinodular tóxico y el adenoma tóxico son responsables del 50% de todos los casos de hipertiroidismo, con mayor predominancia en la edad avanzada. Los nódulos tiroideos se tornan autónomos y producen hormonas tiroideas que son independientes de las señales de la TSH o de los anticuerpos de los receptores de TSH.

Las causas menos comunes de hipertiroidismo son la toxicosis inducida por tirotrofina y los tumores trofoblásticos, en los cuales los receptores de TSH son estimulados por el exceso de TSH y gonadotrofina coriónica humana, respectivamente.
? Tirotoxicosis sin hipertiroidismo
Estas causas de tirotoxicosis son menos comunes y generalmente transitorias. En los pacientes con tiroiditis silenciosa, tiroiditis postparto o tiroiditis subaguda dolorosa, la destrucción de los tirocitos conduce a la liberación de hormona tiroidea preformada a la circulación. La tirotoxicosis inducida por fármacos tiene el mismo mecanismo patogénico que la tiroiditis. El litio, el interferón α y la amiodarona con frecuencia están implicados en la disfunción tiroidea inducida por fármacos.
La  tirotoxicosis facticia es exógena o iatrogénica, se desarrolla después de la ingestión de cantidades excesivas de hormonas tiroideas y se asocia con una concentración baja de tiroglobulina sérica. El hipertiroidismo ectópico es extremadamente raro, incluyendo las metástasis del cáncer de tiroides y del struma ovárii, un tumor del ovario que contiene tejido tiroideo funcionante.

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Presentación clínica y complicaciones

? Signos y síntomas por exceso de hormonas tiroideas
El exceso de hormonas tiroideas afecta a muchos órganos diferentes. Los síntomas más frecuentes son: palpitaciones, fatiga, temblor, ansiedad, trastornos del sueño, pérdida de peso, intolerancia al calor, sudoración y polidipsia. Los hallazgos físicos frecuentes son: taquicardia, temblor de las extremidades y adelgazamiento.
? Signos y síntomas relacionados con las causas subyacentes de hipertiroidismo
Los signos y síntomas incluyen: oftalmopatía, dermopatía tiroidea y acropaquia de la enfermedad de Graves; sensación de globo, disfagia u ortopnea debida a la compresión esofágica o traqueal por el bocio nodular; dolor de cuello anterior en la tiroiditis subaguda dolorosa.
La oftalmopatía, también conocida como orbitopatía de Graves se produce en el 25% de los pacientes con enfermedad de Graves. Los signos principales son: proptosis, edema periorbitario y diplopía. Los médicos sin experiencia en el manejo de la orbitopatía de Graves activa o moderada a severa deben derivar a los pacientes a un ooftalmólogo especializado en la afección ocular de la enfermedad tiroidea para su evaluación y tratamiento.
La dermopatía tiroidea es una manifestación extratiroidea rara de la enfermedad de Graves que ocurre en el 1-4% de los pacientes con oftalmopatía tiroidea. En casi todos ellos coexiste la oftalmopatía. Las lesiones se caracterizan por el engrosamiento de la piel ligeramente pigmentada, que afecta principalmente a la zona pretibial.
La acropaquia es la manifestación extratiroidea más rara de la enfermedad de Graves y se presenta con dedos en palillo de tambor en las manos y los pies.
? Complicaciones observadas en el hipertiroidismo
La manifestación clínica varía dependiendo de varios factores, como la edad y el sexo del paciente, las comorbilidades, la duración de la enfermedad y la causa. Los pacientes mayores se presentan son oligosintomáticos, con síntomas menos pronunciados que los pacientes más jóvenes, pero son más propensos a desarrollar complicaciones cardiovasculares. Cuando se compara con las personas >60 años con una tiroides saludable, los hipertiroideos tienen 3 veces más riesgo de fibrilación auricular.
El accidente cerebrovascular embólico relacionado con la fibrilación auricular secundaria al hipertiroidismo, es significativamente MÁS prevalente que la embolia cerebral relacionada con la fibrilación auricular de causas no tiroideas. Sin embargo, el tratamiento  anticoagulante en los pacientes con fibrilación auricular secundaria al hipertiroidismo sigue siendo tema de debate. También se piensa que la fibrilación auricular es un predictor independiente de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva en los pacientes con hipertiroidismo. Se ha informado un riesgo mayor de mortalidad global en los pacientes con hipertiroidismo, siendo la causa principal la insuficiencia cardíaca.
Otra complicación grave asociada al hipertiroidismo es la parálisis periódica tirotóxica. Es más frecuente en los pacientes asiáticos; su incidencia oscila entre el 0, 2% en América del Norte y el 2% en Japón. Se caracteriza por la tríada de:

1. parálisis muscular
2. hipopotasemia aguda
3. tirotoxicosis

Está causada por un cambio de potasio en las células musculares. Las mutaciones en los canales de potasio, cuya transcripción está regulada por las hormonas tiroideas, podrían ser responsables de la enfermedad. Ante la sospecha de esta enfermedad se debe iniciar cuanto antes el tratamiento con dosis bajas de potasio y bloqueantes ß no selectivos, para prevenir las arritmias y restaurar la función muscular.
Otras complicaciones de la tirotoxicosis de larga data son la osteoporosis y las anomalías del sistema reproductivo, como la ginecomastia en los hombres y la disminución de la fertilidad e irregularidades menstruales en las mujeres.

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Diagnóstico
Inicialmente se debe determinar la  TSH sérica, porque tiene la mayor sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de los trastornos tiroideos. Si las concentraciones séricas de T4 libre o el índice de T4 libre están bajos se debe medir la concentración de T3 libre total, con el fin de distinguir entre el hipertiroidismo subclínico (con hormonas circulantes normales) y el hipertiroidismo manifiesto (con hormonas tiroideas elevadas).
También identifican a los trastornos con concentraciones de hormona tiroidea aumentadas y normales o solamente con concentraciones de TSH levemente aumentadas, como en los pacientes con adenomas hipofisarios secretores de TSH o con resistencia periférica a la hormona tiroidea.

La modalidad preferida para evaluar la causa de las tirotoxicosis varía mucho. Las diferentes características de la población, los antecedentes culturales y las razones socioeconómicas explican en parte estas diferencias. Las guías de la  American Thyroid Association (ATA) y la American Association of Clinical Endocrilologists (AACE) para el hipertiroidismo y la tirotoxicosis recomiendan una prueba de la captación de yodo radiactivo de la tiroides, para los casos en los que no se ha podido establecer clínicamente el diagnóstico de enfermedad de Graves. En Europa, Japón y Corea se prefiere utilizar la ecografía tiroidea y la evaluación de los anticuerpos anti-receptor de TSH (TRAb, es decir, la inmunoglobulina estimulante del tiroides o los anticuerpos tiroideo estimulantes).

Las guías de EE. UU. consideran la medición de los TRAb como una forma alternativa para el diagnóstico de la enfermedad de Graves, especialmente cuando la captación de yodo radiactivo no está disponible o está contraindicada. Esta recomendación es compartida por el Consenso Brasileño de tiroides que tiene en cuenta las pruebas útiles de TRAb solo en casos seleccionados, mientras que para la evaluación inicial de la tirotoxicosis prefieren la captación de yodo radiactivo. En su práctica clínica, los autores siguen el enfoque europeo y de sus colegas asiáticos, utilizando la ecografía y las mediciones de los TRAb.
En los pacientes con enfermedad de Graves, la prueba de captación tiroidea de yodo radiactivo mostraría un aumento difuso de la captación. En cambio, en el bocio nodular tóxico la captación de yodo radiactivo sería normal o elevada con un patrón asimétrico e irregular; en el bocio multinodular se observaría una mayor captación localizada y focal, con una captación  suprimida del tejido tiroideo restante.  En los pacientes con tirotoxicosis por un origen extratiroideo de hormona tiroides o por liberación de hormonas tiroideas preformadas, como en la tiroiditis silente o dolorosa, la captación de yodo radiactivo en será muy baja.
La ecografía tiroidea y la captación tiroidea de yodo radioactivo tienen una sensibilidad similar para el diagnóstico de la enfermedad de Graves (2% y 97,4%, respectivamente). Las ventajas de la ecografía son la ausencia de exposición a la radiación ionizante y una mayor precisión en la detección de los nódulos tiroideos, con un costo más bajo que la captación de yodo radiactivo.
Por otra parte, el eco Doppler de flujo color permite diferencias la enfermedad de Graves (aumento del flujo sanguíneo, hipoecogénica y difusamente agrandada) de la tirotoxicosis inducida por la destrucción tisular (disminución del flujo sanguíneo). Las diferencias en el enfoque entre los endocrinólogos europeos y los americanos podrían resultar de la diferente epidemiología del hipertiroidismo, porque el bocio nodular es la causa predominante de hipertiroidismo en muchas zonas de Europa.
En los últimos años, los ensayos de TRAb se han vuelto más confiables y menos costosos. Por otra parte, las mediciones de TRAb son útiles para predecir cuáles son los pacientes con riesgo de recaída después de la interrupción de los fármacos antitiroideos, y para detectar la tirotoxicosis fetal o neonatal en las mujeres con enfermedad de Graves, ya que estos anticuerpos atraviesan fácilmente la placenta.

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Tratamiento
Las 3 opciones para el tratamiento de los pacientes con hipertiroidismo son: los fármacos antitiroideos (ATD), la ablación con yodo radiactivo y la cirugía. Las 3 opciones terapéuticas son efectivas para el tratamiento de los  pacientes con enfermedad de Graves, mientras que los pacientes con adenoma tóxico o bocio multinodular tóxico deben ser sometidos a la terapia radiactiva con yodo o a la cirugía, ya que rara vez la enfermedad remite. En los pacientes con bocio nodular tóxico, los ATD se utilizan generalmente para restaurar el eutiroidismo previo al tratamiento definitivo con cirugía o yodo radiactivo; en pocos casos se usan como tratamiento a largo plazo, cuando las otras dos terapias están contraindicadas o el paciente tiene una expectativa de vida corta.
La elección del tratamiento para la enfermedad de Graves depende de las regiones geográficas. El tratamiento con yodo radioactivo se utiliza con frecuencia como terapia de primera línea en Norteamérica. Fuera de los EE.UU., como tratamiento inicial se prefieren los ATD, mientras que el tratamiento definitivo es se reserva solo para los pacientes con hipertiroidismo persistente o recurrente. Por otra parte, los pacientes pueden tomar bloqueantes ß para el alivio de los síntomas de hipertiroidismo.
Fármacos antitiroideos? Generalidades
Los fármacos antitiroideos del grupo de las tionamidas son el propiltiouracilo, el tiamazol y el carbimazol y son transportados activamente hacia la glándula tiroides donde inhiben la oxidación y organificación del yoduro mediante la inhibición de la peroxidasa tiroidea y el acoplamiento de las yodotirosinas para sintetizar T4 y T3. El carbimazol está disponible en algunos países de Europa y Asia; se convierte en el forma activa, el tiamazol, con propiedades similares al tiamazol. Las grandes dosis de propiltiouracilo, no así el tiamazol, disminuyen la conversión de T4 a T3 en los tejidos periféricos inhibiendo la deiodinasa del anillo exterior de T4. Estos fármacos también podrían tener efectos antiinflamatorios e inmunosupresores.
La guía de ATA/AACE recomienda al tiamazol como el medicamento de elección para la enfermedad de Graves. Las excepciones son el primer trimestre del embarazo y los pacientes con reacciones adversas al  tiamazol. Este fármaco tiene varias ventajas sobre el propiltiouracilo, entre ellas su mayor eficacia; una vida media y una duración de la acción más largas, lo que permite dosificarlo 1 vez/día, y no 2-3 veces diarias como requiere el propiltiouracilo; además, tiene efectos secundarios no tan graves. Los informes de daño hepático en pacientes en tratamiento prolongado con propiltiouracilo llevaron a la ATA y la  Food and Drug Administration de EE. UU. reevaluara el papel del propiltiouracilo en el tratamiento de la enfermedad de Graves, resultando en que no lo recomiendan como fármaco de primera línea. Aunque se ha sugerido el tratamiento precoz de ATD combinados con yoduro de potasio, en general, no este enfoque no es recomendado.
? Protocolos para la terapia con ATD y el seguimiento 
Hay 2 enfoques para el tratamiento de la enfermedad de Graves: la titulación y, el bloqueo y reemplazo. Con la titulación, la dosis del ATD se valora durante el transcurso del tratamiento para elegir la dosis más baja necesaria que permita mantener un estado eutiroideo. En el régimen de bloqueo y reemplazo se utiliza una dosis mayor de ATD sumado al reemplazo concurrente con levotiroxina. Los dos regímenes son igualmente efectivos pero el bloqueo y reemplazo parece ir asociado con una mayor incidencia de efectos colaterales que la titulación. Por lo tanto, el enfoque de primera línea debe ser la titulación, aunque algunos autores consideran que ambos enfoques son igualmente seguros.
La dosis inicial de tiamazol depende de la gravedad del hipertiroidismo y del tamaño de la glándula tiroides: El hipertiroidismo leve y las glándulas pequeñas necesitan 10-15 mg de tiamazol diarios, y el hipertiroidismo grave y las glándulas tiroides grandes necesitan 20-40 mg/día. La dosis equivalente de carbimazol es el 140% de la dosis del tiamazol.  La dosis inicial de propiltiouracilo es generalmente 50-150 mg y se administra 3 veces/día.

La función tiroidea debe ser verificada  4-6 semanas después del inicio del tratamiento y luego, una vez que el paciente está eutiroideo, cada 2-3 meses, aunque cuando el paciente este eutiroideo la frecuencia de las visitas médicas es cada 4 meses. La TSH podría permanecer suprimida durante varios meses, razón por la cual se debe monitorear la T4 y T3 para evaluar eficacia de la terapia. Una vez logrado el eutiroidismo, la dosis de mantenimiento es 5-10 mg de tiamazol/día o, 50 mg de propiltiouracilo, 2-3 veces/día o inferior, para continuar durante 12-18 meses; algunos sugieren una duración de la terapia aún más prolongada.
Un inconveniente de la terapia ATD es la elevada tasa de recaída de del hipertiroidismo después de haber descontinuado el fármaco. Las recaídas son más frecuentes durante el primer año que en los años posteriores, sobre todo en los primeros 6 meses después de suspender el medicamento, pero es poco frecuente después de 4-5 años. El riesgo de recurrencia varía enormemente entre los pacientes, pero se estima que es del 50-55%, según una revisión de  Cochrane de 266 ensayos clínicos aleatorizados. Los pacientes con mayor riesgo de recurrencia son los que tienen hipertiroidismo grave, bocio grande, relación T3: T4 elevada, persistencia de la TSH suprimida y concentraciones elevadas de TRAb basal.
Las concentraciones de TRAb al final del tratamiento podrían ser útiles para identificar a los pacientes que sufren una recaída del hipertiroidismo después de la interrupción del tratamiento. Un estudio prospectivo sugiere que un segundo curso de fármacos del grupo tionamidas posterior a la recurrencia del hipertiroidismo puede provocar una remisión prolongada. Sin embargo, se necesitan más estudios para confirmar estos datos, y comparar la eficacia y los efectos colaterales del segundo curso del tratamiento con ATD, de la ablación con yodo radiactivo o de la cirugía.
? Efectos secundarios
Los efectos secundarios menores de los ATD ocurren en casi el 5% de los pacientes. Los efectos secundarios incluyen: prurito, artralgias y malestar gastrointestinal. En los pacientes con reacciones cutáneas de menor importancia se puede agregar un antihistamínico o  puede sustituir un ATD por otro.
Los efectos secundarios importantes de los ATD son raros. La agranulocitosis (recuento de granulocitos absoluto <500 células/mm³) es un efecto secundario que puede ser potencialmente mortal. Los pacientes suelen presentar fiebre o dolor de garganta, o ambos, y en ocasiones, otros síntomas menos comunes como escalofríos, diarrea y mialgias. La incidencia anual de agranulocitosis ha sido estimada en 0,1-0,3%, y ocurre generalmente dentro de los 90 días después del inicio de la terapia. Cuando los pacientes que reciben ATD presentan estos síntomas se debe hacer un recuento diferenciado de glóbulos blancos.

Si el recuento de granulocitos es <1.000 células/mm³ el ATD se debe suspender inmediatamente. También podría requerirse el tratamiento de la agranulocitosis y sus infecciones asociadas, con la administración de antibióticos de amplio espectro y el factor estimulante de colonias de granulocitos, que ha demostrado reducir el tiempo de recuperación. La prueba con otro ATD está contraindicada en esta circunstancia debido a la reacción cruzada entre el tiamazol y el propiltiouracilo. La guía de ATA/AACE sugiere hacer un hemograma completo de base a todos los pacientes antes de iniciar el tratamiento, pero no recomienda el monitoreo de rutina durante el curso terapéutico.

Esta práctica también es aceptada fuera de los EE.UU., excepto en Japón, donde se recomienda el control periódico de los leucocitos sanguíneos cada 2 semanas durante los primeros 2 meses de terapia. Los pacientes deben ser instruidos para que reconozcan los síntomas de agranulocitosis (fiebre o el dolor de garganta) ya que deben suspender el fármaco y ponerse en contacto con su médico tan pronto como sea posible. Una encuesta mostró la falta de conocimiento de este efecto colateral potencialmente grave en los pacientes que reciben ATD.  Otros efectos secundarios hematológicos muy raros de los ATD son la anemia aplásica, la trombocitopenia y la hipoprotrombinemia.
Otro efecto secundario importante es la hepatotoxicidad, que ocurre en el 0,1-0,2% de los pacientes. Generalmente se desarrolla dentro de los 3 meses de tratamiento con un pico de incidencia en los primeros 30 días. Las manifestaciones más comunes de la hepatotoxicidad en los pacientes que toman tiamazol o propiltiouracilo es la hepatitis.
La hepatotoxicidad rara vez se puede presentar como insuficiencia hepática aguda, la cual se asocia con más frecuencia con el propiltiouracilo que con el tiamazol, y podría requerir el trasplante de hígado. La guía ATA/AACE recomienda obtener un perfil hepático sérico al inicio del estudio, pero no aprueba el seguimiento periódico a menos que el paciente se queje de síntomas de disfunción hepática, tales como erupción cutánea pruriginosa, ictericia, hippocolia o coluria. En los pacientes que toma tiamazol se puede producir colestasis, la que es infrecuente con el propiltiouracilo: los problemas hepáticos están principalmente relacionados con la necrosis hepatocelular.
La vasculitis es una complicación muy rara que ha sido detectada durante el tratamiento con ATD. La vasculitis se suele acompañar de anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y es más frecuente en los pacientes que toman propiltiouracilo que en los que reciben tiamazol. Los pacientes pueden presentar fiebre, artralgias y alteraciones cutáneas, o pueden tener insuficiencia orgánica, principalmente renal y pulmonar.
Tratamiento con yodo radiactivo? Generalidades
La terapia con yodo radiactivo es segura y rentable, y puede ser el tratamiento de primera línea para la enfermedad de Graves, el adenoma tóxico y el bocio multinodular tóxico. Las contraindicaciones absolutas son el embarazo, la lactancia materna, la planificación de un embarazo y la incapacidad para cumplir con las recomendaciones de seguridad para la radiación. En los pacientes con nódulos tiroideos con histología sospechosa de cáncer de tiroides, el yodo radiactivo está contraindicado; en su lugar, está indicada la cirugía. Se ha demostrado que la terapia con yodo radiactivo es responsable del desarrollo de una orbitopatía de Graves de novo o del empeoramiento de una ya existente, aunque otros autores no coinciden con este concepto.

Un metaanálisis informó un aumento del riesgo de empeoramiento de la orbitopatía de Graves en los pacientes que recibieron tratamiento con yodo radiactivo comparados con aquellos que recibieron ATD, y un riesgo ligeramente mayor en comparación con la cirugía. Por lo tanto, la terapia con yodo radiactivo está contraindicada en los pacientes con orbitopatía de Graves moderada a grave o con peligro de pérdida de la visión. En los pacientes con orbitopatía de Graves activa leve, el tratamiento con yodo radiactivo debe ser seguido por el tratamiento profiláctico con esteroides (0,3-0,5 mg/kg de prednisona/día, comenzando después de 1-3 días del yodo radiactivo y disminuido a lo largo de 3 meses).

Los pacientes con orbitopatía de Graves inactiva pero sin factores de riesgo se pueden tratar con yodo radiactivo sin corticosteroides. Los factores de riesgo de desarrollar y empeorar la orbitopatía de Graves después de la terapia con yodo radioactivo incluye a los fumadores, las concentraciones elevadas de T3 pretratamiento (≥5 nmol/L), títulos elevados de TRAb e hipotiroidismo no tratado después del tratamiento con yodo radiactivo. Todavía se debate la necesidad de profilaxis con glucocorticoides en los pacientes con factores de riesgo pero con orbitopatía de Graves inactiva o no preexistente.
? Tratamiento de pacientes que recibieron yodo radiactivo
Algunos pacientes, especialmente los ancianos y las personas con comorbilidades (en particular con complicaciones cardiovasculares) o tirotoxicosis grave) pueden necesitar un tratamiento previo con ATD. La necesidad de tratamiento previo y el efecto de los ATD sobre la terapia con yodo radiactivo son discutibles. Algunos sostienen que el pretratamiento con tiamazol no tiene efecto sobre la eficacia de la terapia con yodo radiactivo, sino que tiene un efecto protector porque disminuye las concentraciones basales de hormona tiroidea antes de la terapia con yodo radioactivo. Otros sostienen que no protegen contra la exacerbación de la tirotoxicosis.
 Un metaanálisis mostró que el pretratamiento con ATD aumenta el riesgo de fracaso terapéutico y reduce el riesgo de hipotiroidismo después del yodo radiactivo. Cuando antes de la terapia con yodo radiactivo se utiliza un ATD, el medicamento de elección es el tiamazol, ya que el propiltiouracilo ha sido relacionado con tasas más elevadas de fallo terapéutico. Los ATD deben suspenderse 3-5 días antes de la terapia con yodo radiactivo para reiniciarlos 3-7 días más tarde, retirándolos en cuanto se normaliza la función tiroidea.
La dosis óptima de yodo radiactivo se debate entre una dosis fija y una dosis calculada sobre la base de de la captación tiroideas del yodo radiactivo. Varios estudios no hallaron diferencias significativas en los resultados terapéuticos y en las tasas de hipotiroidismo permanente entre los dos regímenes. Cuando se utiliza la dosis fija para el tratamiento de la enfermedad de Graves se recomienda 15 mCi, y para el bocio nodular tóxico, 10-20 mCi.
? Seguimiento de los pacientes tratados con yodo radiactivo 
Se debe supervisar la función tiroidea 1-2 meses después de la terapia con yodo radiactivo. Algunos sugieren la medición de la T4 libre a partir de las 6 semanas de la terapia con yodo radiactivo, para detectar el hipotiroidismo, especialmente en los pacientes con riesgo de desarrollar o empeorar la orbitopatía de Graves. Si 1-2 meses después de la terapia con yodo radiactivo el paciente está todavía tirotóxico, se debe monitorear la función tiroidea cada 4-6 semanas hasta que el paciente esté eutiroideo o hipotiroideo.
El reemplazo con levotiroxina debe ser iniciado tan pronto como se produce el hipotiroidismo. El monitoreo posterior es importante porque algunos pacientes que recibieron yodo radiactivo podrían tener hipotiroidismo transitorio seguido de una recaída del hipertiroidismo. Estos pacientes suelen ser más jóvenes, tienen bocios grandes y fueron tratados previamente con propiltiouracilo. Los pacientes con recaída del hipertiroidismo o hipertiroidismo persistente después de 6 meses pueden recibir yodo radiactivo de nuevo.
? Efectos secundarios
A excepción de la oftalmopatía, los efectos adversos del yodo radiactivo son raros y no están bien establecidos. Un efecto colateral es la tiroiditis aguda. Se produce en el 1% de los pacientes, dura unas pocos semanas y se trata fácilmente con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE), y bloqueantes ß para la exacerbación del hipertiroidismo asociado. Algunos pacientes graves pueden necesitar glucocorticoides. Se han postulado otros efectos adversos del tratamiento  con yodo radiactivo, pero no se ha llegado a un consenso claro al respecto.
Se considera que hay mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y eventos cerebrovasculares pero no está claro si los eventos son causados por el hipertiroidismo en sí o por la terapia con yodo radiactivo. La incidencia de cáncer es ligeramente mayor en los pacientes con hipertiroidismo que en los pacientes eutiroideos, pero no tiene relación con el tipo de terapia tiroidea. Por último, las dosis más elevadas de yodo radiactivo, por lo general utilizado para el tratamiento del cáncer de tiroides, se asocian con el deterioro de la función gonadal, lo que no sucede con las dosis más bajas utilizadas para el hipertiroidismo. No se han informado efectos adversos sobre la salud de la descendencia fuera de los pacientes que recibieron yodo radiactivo para el hipertiroidismo antes del embarazo.
Tiroidectomía? Generalidades
La tiroidectomía es el tratamiento más exitoso para el hipertiroidismo de Graves. Se recomienda la tiroidectomía total porque la frecuencia de resultados exitosos es significativamente mayor que con la tiroidectomía subtotal, sin diferencias en la tasa de complicaciones. La tiroidectomía se recomienda especialmente para los pacientes con las siguientes características: los bocios grandes o la captación de yodo radiactivo baja (o ambas); el cáncer de tiroides sospechado o confirmado; la oftalmopatía moderada a grave, para los que la terapia con yodo radiactivo está contraindicada y, finalmente, la preferencia por la cirugía. Por el contrario, la tiroidectomía debe evitarse en los pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía. Se considera que el embarazo solo es una contraindicación relativa.
? Manejo preoperatorio y seguimiento de los pacientes tiroidectomizados
Antes de la cirugía, los pacientes deben estar eutiroideos. El pretratamiento con ATD reduce el riesgo de tormenta tiroidea precipitada por la cirugía, y los bloqueantes ß para el control de los síntomas de hipertiroidismo. El pretratamiento con yoduro inorgánico, como el yoduro de potasio (50 mg de yoduro, 3 veces/día, durante 7-10 días antes de la cirugía) también puede ser considerado en los pacientes con enfermedad de Graves. El yoduro inorgánico reduce la liberación de hormona tiroidea y la vascularización de la glándula, lo que a su vez disminuye la pérdida de sangre intraoperatoria. Entre 6 y 8 semanas después de la cirugía Después de la cirugía se debe iniciar el reemplazo con levotiroxina y monitorear la concentración de TSH. Se puede utilizar calcio por vía oral y suplemento de calcitriol antes de la cirugía y de acuerdo con las concentraciones  postoperatorias del calcio sérico.
? Efectos secundarios
Las complicaciones quirúrgicas son raras y ocurren en el 1-3% de los pacientes. La complicación más frecuente es la  hipocalcemia debida al hipoparatiroidismo permanente, seguida por la lesión permanente del nervio laríngeo recurrente. El riesgo de estas complicaciones es menor cuando la tiroidectomía es realizada por un cirujano de tiroides experimentado.

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Circunstancias especiales
? Tormenta tiroidea
La tormenta tiroidea es una enfermedad rara con una incidencia de 0,2/100.000 personas-año en Japón y se produce en el 1-5% de los pacientes hospitalizados por tirotoxicosis. Es una emergencia con una tasa de mortalidad elevada (8-25%).
La presentación no depende de las concentraciones séricas de hormonas tiroideas, que son similares a las de la tirotoxicosis compensada. Hasta en el 70% de los casos se puede identificar un disparador aparente: usualmente el uso poco fiable o la interrupción de un ATD, seguido por la infección.  Otros factores de riesgo incluyen la enfermedad aguda, la cirugía tiroidea o no tiroidea (ahora menos común debido a una preparación preoperatoria adecuada), el trauma, el estrés y el embarazo.
La patogénesis de la tormenta tiroidea todavía es poco conocida. El diagnóstico es clínico y se basa en la presencia de hipertiroidismo en un paciente con manifestaciones  graves y peligrosas para la vida. Para hacer el diagnóstico, Burch y Wartofsky propusieron un sistema de puntaje, modificado por Akamizu y col..

Criterios diagnósticos para la tormenta tiroidea
Temperatura  ºC	Puntos
37,2-37,7	5
37,8-38,2	10
38,3-38,8	185
38,9-39,4	20
39,4-39,9	25
>40	30
Efectos en el sistema nervioso central
Ausente	0
Leve (agitación)	10
Moderado (delirio, psicosis,  letargo extremo)	20
Grave (convulsiones, coma)	30
Disfunción hepática y gastrointestinal
Ausente	0
Moderada (diarrea, náusea/vómitos, dolor abdominal)	10
Grave  (ictericia inexplicada)	20
Disfunción cardiovascular
90-109	5
110-119	10
120-129	15
130-139	20
≥140	25
Insuficiencia cardíaca congestiva
Ausente	2
Leve (edema podal)	5
Moderada (estertores bibasales)	10
Grave  (edema pulmonar)	15
Fibrilación auricular
Ausente	0
Presente	10
Historia de precipitantes
Ausente	0
Presente	10
Un puntaje ≥45 es muy sugerente de tormenta tiroidea; un puntaje de 25-44 es sugerente de tormenta tiroidea inminente; un puntaje <25 es poco probable que represente una tormenta tiroidea. Datos son de Burch y Wartofsky.

Se debe utilizar un enfoque terapéutico multidisciplinario. Los objetivos son reducir la síntesis y la secreción y circulación de las hormonas tiroideas, controlar los efectos periféricas de la hormona tiroidea, resolver la manifestación sistémica y el tratamiento de la precipitación de la enfermedad. Después de la mejoría de la función tiroidea, que generalmente se produce en 24 horas, el yodo puede ser discontinuado en forma gradual y los glucocorticoides disminuidos escalonadamente hasta suspenderlos. Los ATD y los bloqueantes ß deben titularse de acuerdo con la función de la tiroides. Después de que el paciente está eutiroideo se sugiere la tiroidectomía definitiva o la ablación con yodo radiactivo.

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Hipertiroidismo en el embarazo y posparto
La causa más común de hipertiroidismo durante el embarazo es la enfermedad de Graves. La incidencia de hipertiroidismo en los EE.UU. es 5,9/1.000 embarazadas/año. Los resultados de un estudio de cohorte de base poblacional realizado en Dinamarca mostró una gran variación en el riesgo de hipertiroidismo durante el embarazo: elevado durante el primer trimestre y muy bajo en el tercero. El riesgo más elevado se observó 7-9 meses después del parto.
Las guías de ATA para el diagnóstico y manejo de la enfermedad tiroidea durante el embarazo y posparto recomienda medir las concentraciones séricas de T4 libre a todas las mujeres con concentraciones de TSH sérica <0,1 mUI/l. Esta recomendación está de acuerdo con la guía de la Endocrine Society, que sugiere medir las concentraciones totales de T3 y de los TRAb.
La evaluación de los TRAb es útil para detectar el riesgo de o hipertiroidismo fetal neonatal ya que los anticuerpos tiroideos cruzan la placenta; las concentraciones de TRAb deben ser evaluadas entre las semanas 20 y 24 de gestación. Las concentraciones séricas de la hormona tiroidea son importantes para distinguir el hipertiroidismo manifiesto del subclínico, porque el hipertiroidismo subclínico generalmente no necesita tratamiento durante el embarazo. Cuando se confirma el hipertiroidismo manifiesto, se debe excluir el síndrome de tirotoxicosis gestacional.
La tirotoxicosis es un trastorno benigno y transitorio que por lo general ocurre en el primer trimestre del embarazo, probablemente debido a las concentraciones elevadas de gonadotrofina coriónica humana o a una variante de la misma. Las características clínicas de la enfermedad de Graves y los TRAb están ausentes.
La tirotoxicosis gestacional solo necesita tratamiento sintomático. Por el contrario, el bocio nodular tóxico o la enfermedad de Graves se deben tratar con ATD. El propiltiouracilo se utiliza generalmente durante el primer trimestre del embarazo y luego se cambia por el tiamazol, en el segundo trimestre, debido al riesgo asociado de embriopatía del primer trimestre inducida por tiamazol.
Aunque algunos autores argumentan que esta asociación podría explicarse por el hipertiroidismo y no por la administración del ATD, los informes sobre las consecuencias del tiamidazol como los defectos de nacimiento, incluyendo la aplasia cutis, la atresia de las coanas, la atresia esofágica y el onfalocele, se han visto en los pacientes que recibieron tiamidazol y no en los hipertiroideos.
Aunque menos común, el propiltiouracilo también se ha demostrado que se asocia con los defectos neonatales en la cara y el cuello, y el sistema urinario. Después del primer trimestre, el ATD preferido es el tiamazol porque el propiltiouracilo tiene mayor riesgo de hepatotoxicidad. La dosis inicial es 5-15 mg/día para el tiamazol y 50-300 mg/día para el propiltiouracilo.
Cuando se cambia un ATD por otro, la dosis de propiltiouracilo equivalente al tiamazol sería 10-15:1. La función tiroidea debe ser evaluada a las 2 semanas de iniciado el ATD. Si las mujeres reciben ATD durante el embarazo, cada 2-6 semanas se deben medir las mediciones de TSH, T4 (normalmente 150% más elevada durante el embarazo) y T4 libre (o el índice de T4 libre). La T4 y la T4 libre (o el índice de T4 libre) deben estar en el límite superior o ligeramente por encima del rango de referencia normal, aunque algunos análisis de T4 libre no son fiables durante el embarazo debido a la presencia de concentraciones elevadas de la globulina de unión de T4.
Si los ATD están contraindicados o el hipertiroidismo no puede ser controlado adecuadamente mediante su administración, una alternativa es la tiroidectomía. La tiroidectomía se debe hacer durante el segundo trimestre del embarazo, para minimizar el efecto teratogénico potencial de los agentes anestésicos.
La terapia con yodo radiactivo está contraindicada en el embarazo, ya que atraviesa la placenta y puede causar hipotiroidismo grave en el feto. En el período posparto, el hipertiroidismo por enfermedad de Graves debe ser diferenciado de la tiroiditis linfocítica posparto. Si la enfermedad de Graves se diagnostica después del parto, las madres lactantes pueden tomar dosis moderadas de ATD en forma segura-es decir, hasta 20 mg/día de tiamazol o 300 mg/día de propiltiouracilo. Se recomienda que las madres lactantes tomen ATD inmediatamente después de la lactancia materna.

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Tiroiditis subaguda dolorosa e indolora
Los pacientes con tiroiditis subaguda dolorosa o indolora (la mayoría de las que ocurren comúnmente durante el período postparto temprano) tiene un curso de tirotoxicosis autolimitado seguido de hipotiroidismo y por lo general con restauración de la función tiroidea. La tiroiditis indolora o tiroiditis linfocitaria posparto suele repetirse durante los embarazos posteriores y resultar en un hipotiroidismo permanente.
En la tiroiditis indolora o tiroiditis linfocítica posparto. casi siempre están presentes los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea. Por lo tanto, estos pacientes necesitan el monitoreo periódico, durante toda su vida, para detectar el desarrollo de hipotiroidismo. Los ATD y la terapia con yodo radiactivo están contraindicados en ambos trastornos debido a que la síntesis de hormona tiroidea no se incrementa y la captación de yodo radiactivo de la tiroides es baja. En general, durante la fase tirotóxica se administran bloqueantes ß. Para aliviar el dolor de la glándula y los síntomas sistémicos en los pacientes con tiroiditis subaguda dolorosa pueden ser útiles  los AINE o los salicilatos.
En los casos más grave se prefieren los glucocorticoides, como la prednisona en dosis de 15-40 mg/día, con una reducción lenta durante 4-6 semanas. Diferente de la conducta que se sigue con los pacientes con tiroiditis linfocítica subaguda indolora, los pacientes con tiroiditis subaguda dolorosa raramente desarrollan hipotiroidismo permanente.

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Amiodarona y tirotoxicosis inducida por yodo
Cuando un paciente desarrolla tirotoxicosis inducida por amiodarona es extremadamente importante distinguir entre las dos formas de la tirotoxicosis inducida por amiodarona, porque el tratamiento es diferente. La tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I suele ocurrir cuando los pacientes con un bocio nodular eutiroideo o enfermedad de Graves latente están expuestos al elevado contenido de yodo de la amiodarona. Esta exposición conduce a un exceso de síntesis y liberación de hormonas tiroideas, como ocurre en el hipertiroidismo inducido por yodo en los pacientes que reciben un exceso de yodo de otro origen.
La tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo II es una tiroiditis destructiva causada por el efecto tóxico directo de la amiodarona en los tirocitos. Esta forma es generalmente autolimitada y, cuando es necesario, se puede continuar la administración de amiodarona. La tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo I se trata con ATD y, en algunos casos, mediante el agregado de perclorato de potasio, un inhibidor del sodio/cotransportador de yoduro, para inhibir la captación de yodo por la tiroides. En la tirotoxicosis inducida por amiodarona tipo II, se utilizan los glucocorticoides para tratar la inflamación e inhibir la conversión de T4 a T3 más activa en los tejidos periféricos, y por lo general se disminuyen en 6-8 semanas. En un paciente ocasional resistente a las otras formas de terapia, el último recurso podría ser la tiroidectomía.

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Investigación futura
El tratamiento del hipertiroidismo no ha cambiado mucho en las últimas décadas. Las opciones varían entre un tratamiento a largo plazo, con el riesgo de recaída o, la ablación de la glándula con el consiguiente hipotiroidismo. Los ATD son una opción conservadora pero tienen una tasa de recaída del 50%. Sin embargo, la tiroidectomía y el tratamiento con yodo radiactivo son terapias definitivas, pero el hipotiroidismo resultante necesita el reemplazo hormonal tiroideo de por vida. Las investigaciones futuras deberían dedicarse a comprender mejor la patogénesis del hipertiroidismo de Graves para orientar el tratamiento a la causa subyacente del hipertiroidismo y obtener una cura segura, conservadora y definitiva.
Dado que las estrategias para evaluar y manejar el hipertiroidismo de Graves son diferentes en las regiones geográficas, serían útiles las guías de sociedades especializadas fuera de los EE. UU. ya que pueden representar mejor las diferentes características culturales y de población, y serían más aptas para la práctica de sus miembros.

Comentario y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti